| 1. |
永吉絹子, 藤本崇聡, 田村公二, 水内祐介, 堀岡宏平, 進藤幸治, 池永直樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 潰瘍性大腸炎に対する経肛門的直腸授動操作併用腹腔鏡下大腸全摘術の有用性, 第124回日本外科学会定期学術集会, 2024.04. |
| 2. |
持田 郁己, 大内田 研宙, 孫紀和, 片山 直樹, 堤 親範, 久野 恭子, 寅田 信博, 阿部俊也, 池永直樹, 仲田 興平, 中村 雅史, 膵癌をhot tumorに誘導する遺伝子群の検討, 第124回日本外科学会定期学術集会, 2024.04, 【はじめに】
膵癌は予後不良な疾患であり、その一因としてT細胞浸潤が乏しい抑制性免疫微小環境、いわゆるcold tumorであることが知られている。他癌腫ではcold tumorをT細胞浸潤のあるhot tumorへと誘導することで免疫チェックポイント阻害剤が奏功したという報告もあり、免疫細胞浸潤機序の解明が待たれている。膵癌組織において、癌細胞のどのような因子が免疫細胞浸潤を促進するのかについては、いまだ明らかになっておらず、本研究ではその解明を目的とした。
【方法】
膵癌自然発癌マウス由来の膵癌細胞株を複数樹立し、それぞれ免疫のあるマウスの膵臓に同所移植した。3週後の膵癌組織を免疫染色し、CD8 T細胞浸潤の程度からhot/cold TIME(腫瘍免疫微小環境)に分類した。各TIMEを誘導する膵癌細胞株を3種類ずつ選出し、RNAシークエンスを行い、hot TIMEを誘導する膵癌細胞の発現変動遺伝子を同定した。さらにヒト膵癌のpublic data (Peng et al, 2019)をシングルセルRNA解析し、発現変動遺伝子のうちよりCD8 T細胞浸潤に関与する可能性のある遺伝子を同定した。
【結果】
マウス移植実験により、細胞数や移植後の観察期間に関わらず、常にhot TIME(腫瘍内にCD8 T細胞浸潤が多い)もしくはcold TIME(T細胞浸潤が乏しいもしくは辺縁にのみ集族する)を呈する細胞株をそれぞれ3種類ずつを同定した。これらの癌細胞株のRNAシークエンスにより、hot TIMEとなる癌細胞株群で22の発現変動遺伝子を抽出した。シングルセルRNA解析を行い、CD8 T細胞の細胞数などから抑制性免疫微小環境を呈する患者群では、これらの遺伝子群の発現が低いことを確認した。また発現変動遺伝子のうちCSF1の発現が高い患者ではCD8T細胞発現細胞数が有意に低いことを明らかにした。
【まとめ】
異なる遺伝子発現の膵癌細胞株の移植では異なる免疫微小環境を呈することを明らかにした。さらにhot TIMEの誘導に関与する可能性のある遺伝子を同定した。
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| 3. |
進藤幸治, 大内田研宙, 堀岡宏平, 藤本崇聡, 田村公二, 永吉絹子, 水内祐介, 井手野昇, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 当科において根治術前に化学療法を行った進行胃癌症例の成績, 第124回 日本外科学会, 2024.04. |
| 4. |
水内祐介, 田辺嘉高, 永吉絹子, 田村公二, 藤本崇聡, 進藤幸治, 仲田興平, 大内田研宙, 久保真, 中村雅史, 家族性大腸癌と予後の関係についての検討―単施設後ろ向き観察研究―, 第124回日本外科学会定期学術集会, 2024.04. |
| 5. |
孫起和, 大内田研宙, 堤親範, 片山直樹, 久野恭子, 林田さゆり, 寅田信博, 堀岡宏平, 進藤幸治, 藤本崇聡, 田村公二, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 食道癌の免疫微小環境サブタイプのシングルセル解析からみた機能的不均一性の解明, 第124回日本外科学会定期学術集会, 2024.04, 【背景】
食道癌を含む固形癌では腫瘍浸潤リンパ球（TIL）が良好な予後や免疫療法の効果と相関していることが多く報告されている。さらに、腫瘍微小環境（TME）におけるTILの局在と密度によっていくつかの分類法が存在し、より正確な予後因子、治療効果予測マーカーとなっている。しかし、これらのTMEによる分類の分子生物学的な意義は十分には理解されておらず、その臨床的な意義につながるメカニズムに関しては不明である。
【目的】
食道癌のTMEサブタイプにおける腫瘍免疫を中心とした機能的な不均一性を解明する
【対象と方法】
2019年5月～2023年5月までにsingle-cell RNA sequencing を行った切除食道扁平上皮癌27例に対して免疫組織化学染色を行った。腫瘍部におけるCD8陽性細胞の局在と密度を定量的に評価し、”hot”, “excluded”, “cold”の3つに分類した。それぞれ3例ずつ、計9例を対象としてsingle-cell RNA解析を行った。
【結果】
全9例の統合解析を行い、Quality Checkおよびdoublet cellの除去後、39790細胞が得られた（hot:13840 cells, excluded:11168 cells, cold:14782cells）。8つのクラスター（T cell, Myeloid cell, B cell, Plasma cell, Fibroblast, Endothelial cell, Epithelial cell, MAST cell）に分類され、”excluded”ではFibroblastの割合が多く、T cellの割合が少なかった。続いてCD8陽性T細胞を抽出し、4155細胞が得られた。全細胞に占めるCD8陽性T細胞の割合は”hot”, “cold”, “excluded”の順に多かった。TME分類ごとに遺伝子発現解析を行った。”hot”ではIFNGが最も高発現であり、細胞障害性を示す”cytotoxic score”は最も低く、疲弊化を示す”exhaustion score”は最も高かった。
【結語】
hot tumorのCD8陽性T 細胞はIFNGが高発現であることに伴い、疲弊化が進んでおり、細胞障害性が低下していることが示唆される。
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| 6. |
池永直樹, 仲田興平, 阿部俊也, 渡邉雄介, 井手野昇, 永吉絹子, 水内祐介, 野口浩司, 加来啓三, 岡部安博, 進藤幸治, 大内田研宙, 中村雅史, ロボット手術の特性からみた低侵襲膵切除の出血コントロール
－inflow-outflow controlによるトラブルシューティング－
, 第124回日本外科学会 , 2024.04. |
| 7. |
堤 親範, 大内田 研宙, 孫 起和, 林田 さゆり, 片山 直樹, 寅田 信博, 堀岡 宏平, 進藤 幸治, 水内 祐介, 仲田 興平, 中村 雅史
, , , , , , , シングルセル解析による免疫細胞プロファイリングに基づいた胃癌個別化治療のための標的分子探索, 第124回日本外科学会定期学術集会, 2024.04, 【背景】シングルセル解析は腫瘍微小環境 (TME)に存在する全ての細胞種を1細胞毎に網羅的遺伝子発現解析を行うことが可能であり、同時にそれらの細胞間相互作用を評価できる画期的な手法である。近年、この手法により複雑なTMEの解明が急速に進んでおり、シングルセル解析を用いた新規治療標的分子の同定が期待されている。
【方法】当科で胃切除術を施行した12例の胃癌患者から採取した胃癌組織のシングルセル解析を行い、各種免疫細胞に注目し個々の症例のTMEを評価した。また、術後再発症例のTMEに着目し、細胞間相互作用の解析から新規治療標的分子候補を探索した。
【結果】細胞障害性CD8陽性T細胞・免疫抑制細胞の割合に基づきTMEを評価したところ、TME内の各種免疫細胞の存在率は症例毎に不均一であった。術後再発症例は2例で、術後再発した1例 (G42T)は骨髄由来抑制細胞(MDSC)が多く、もう1例 (G41T)は樹状細胞が少ない症例であった。一方、他施設における27症例の胃癌シングルセル解析データを用いた検討では細胞障害性CD8陽性T細胞が少ない症例で免疫抑制細胞が多い傾向を認めた。免疫抑制細胞間で免疫抑制機能関連遺伝子の発現を評価したところ、単球系MDSCで最もその発現が高かったことから、単球系MDSCと他の免疫細胞との細胞間相互作用に着目して治療標的分子を探索した。その結果、単球系MDSCにおけるIER3と制御性マクロファージのTNFの細胞間相互作用が予測され、IER3陽性単球系MDSCがM2-likeマクロファージの誘導に関わる可能性が示唆された。さらに胃癌におけるIER3は独立した予後不良因子であり、IER3発現が高い症例は低い症例と比較して有意に予後不良であった (P = 0
.0003, P = 0.0290)。単球系MDSC・IER3陽性単球系MDSCは正常部よりも胃癌部で有意に多かった (P = 0.0177, P = 0.0006)。
【結論】シングルセル解析による免疫細胞プロファイリングは胃癌新規治療標的分子候補の探索に有用である可能性が示された。
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| 8. |
田村公二, 藤本崇聡, 清水透, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, ロボット支援直腸切除手術における皮下気腫発生リスクと臨床的問題点, 第124回日本外科学会定期学術集会, 2024.04. |
| 9. |
藤本崇聡, 田村公二, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, ロボット支援下低位前方切除術における手術難易度予測因子の検討～骨盤内解剖に注目して～, 第124回日本外科学会定期学術集会, 2024.04. |
| 10. |
堀岡宏平, 大内田研宙, 進藤幸治, 藤本崇聡, 田村公二, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 当科における高リスク胃GISTに対する治療成績の検討, 第124回日本外科学会定期学術集会, 2024.04. |
| 11. |
後藤文佳, 堀岡宏平, 大内田研宙, 進藤幸治, 藤本崇聡, 田村公二, 永吉絹子, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史, 胸部食道癌に対するFOLFOX療法導入後に高アンモニア血症による意識障害をきたした一例, 第60回日本腹部救急医学会総会, 2024.03. |
| 12. |
王佳雄, 進藤幸治, 大内田研宙, 堀岡宏平, 藤本崇聡, 田村公二, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 当院の十二指腸腹腔鏡内視鏡合同手術(D-LECS)2症例における十二指腸の縫合方向の検討, 第60回九州外科学会, 2024.03. |
| 13. |
後藤文佳, 進藤幸治, 大内田研宙, 堀岡宏平, 藤本崇聡, 田村公二, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 食道癌術術中に造設した腸瘻により腸重積をきたし、再手術を行った一例, 第60回九州外科学会, 2024.03. |
| 14. |
松田洋直, 藤本崇聡, 田村公二, 堀岡宏平, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 早期診断と手術加療により消化管穿孔を回避し、化学療法を導入した単形性上皮向性T細胞リンパ腫の1例, 第60回九州外科学会, 2024.03. |
| 15. |
進藤幸治, 大内田研宙, 堀岡宏平, 田村公二, 永吉絹子, 水内祐介, 井手野昇, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 腹腔鏡下胃切除における患者個別に対応したポート配置の工夫, 第96回日本胃癌学会総会, 2024.02. |
| 16. |
大内田研宙, 進藤幸治, 堀岡宏平, 田村公二, 永吉絹子, 水内祐介, 井手野昇, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 鏡視下噴門側胃切除後の逆蠕動性ダブルトラクト再建の工夫と術後成績, 第96回日本胃癌学会総会, 2024.02. |
| 17. |
堤親範, 大内田研宙, 孫起和, 林田さゆり, 片山直樹, 久野恭子, 寅田信博, 堀岡宏平, 進藤幸治, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史
, , , , , , scRNA-seqを用いたNivolumab不応胃癌微小環境の解明, 第96回日本胃癌学会総会, 2024.02, 【背景・目的】近年、免疫療法は胃癌治療に革新をもたらしたが、Nivolumabの奏効率は約40%であり、半数以上で奏功しない症例が存在する。Nivolumab不応症例における腫瘍微小環境については未だ不明な点が多く、本研究では、Nivolumab不応症例の腫瘍微小環境内に存在するCD8陽性T細胞と骨髄由来抑制細胞(MDSC)の機能関連遺伝子の発現を明らかにすることを目的とした。
【方法】当科で胃切除術を施行した胃癌患者から正常粘膜部3サンプル、未治療腫瘍部3サンプル、化学療法後腫瘍部(PR) 2サンプル、化学療法+Nivolumab治療後(PD)腫瘍部2サンプルを採取し、single-cell RNA sequencingを行い、各群で機能関連遺伝子の発現を比較検討した。
【結果】CD8陽性T細胞は遺伝子発現の特徴から7つのクラスターに分類された。腫瘍抗原特異的細胞障害性機能が高いと報告されている、Progenitor exhausted CD8陽性T細胞のクラスターでは化学療法+Nivolumab治療後(PD)腫瘍部の細胞障害性機能関連遺伝子発現が他の群と比較して有意に高値であった。さらにProgenitor exhausted CD8陽性T細胞のクラスターの割合は未治療腫瘍部・化学療法後腫瘍部よりも多く、正常粘膜部とほぼ同じであった。次に免疫抑制細胞であるMDSCに着目して検討したところ、単球系MDSCで化学療法+Nivolumab治療後(PD)腫瘍部の免疫抑制性機能関連遺伝子発現が他の群と比較して有意に高値であった。一方、多形核系MDSCでは化学療法+Nivolumab治療後(PD)腫瘍部の免疫抑制性機能関連遺伝子発現は未治療腫瘍部・化学療法後腫瘍部と比較して有意な差は認めなかった。
【結論】単球系MDSCにおける免疫抑制機能の上昇がNivolumab不応の一因である可能性が示唆された。. |
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堀岡宏平, 大内田研宙, 進藤幸治, 藤本崇聡, 田村公二, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 当科におけるHigh risk 胃GISTに対する治療成績, 第96回日本胃癌学会総会, 2024.02. |
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水内祐介, 永吉絹子, 田村公二, 藤本崇聡, 進藤幸治, 森山大樹, 池永直樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, ロボット支援下直腸手術におけるSSI対策, 第36回日本外科感染症学会総会学術集会, 2023.12, 大腸手術におけるSSIはその他の消化管手術に比較してリスクが高く、SSIの発生が癌の予後に影響するという報告もあり、SSIの予防は大腸外科医にとって非常に重要な命題である。特に直腸手術では縫合不全などの臓器/体腔SSIも含めてリスクが高い。ロボット支援下手術は多関節機能・手振れ防止機能のロボットアームと安定した視野を生む3Dカメラにより、特に骨盤のような狭い空間での操作性・安定性が可能でより精緻な手術が可能になる。ロボット支援下手術における当科でのSSI予防のためのケアバンドルについて概説する。周術期支援センターにて術前禁煙指導、栄養指導や運動指導、糖尿病患者には血糖コントロール、歯科と連携した口腔ケアを行う。低侵襲手術を励行し、腸管前処置及び術前化学的腸管処置、などを術前に施行する。手術室では直前に最低限の除毛を行い、予防的抗菌薬を執刀前に投与し、皮膚消毒を施行する。術中は手袋交換(３時間ごと、閉創前)、ウォーマーを使用して十分な保温を行い、ダブルリング創縁保護、モノフィラメント抗菌縫合糸を使用する。ｷ)ﾀﾀ旅估睚Ⅴ膸楾垰・砲歪牡紐・鋠・屬浪椎修文造蠱擦・靴謄・璽爾箋朧悊覆匹魘郢箸靴督夏睛栃・任留・・鮑把禪造砲垢襦２椎修文造螢疋譟璽鵑倭淨・擦此∧珍倭阿砲牢鏗８魎垢掘∧珍六・砲倭論・・擇喊身號ス腓鮖楾圓垢襦・儻紊魯疋譟璽鵑篩鷲瑤亙頂織疋譽奪轡鵐阿鮖楾圈▲疋譟璽鵑浪椎修文造蠢甦釮鉾患遒垢襦SSIのサーベイランスを行って当科におけるSSI発生状況を監視する、などのSSI対策をバンドルとして施行している。当科にて2018年10月から2023年8月に施行したロボット支援下大腸手術症例135例におけるSSIリスク因子の検討を行い、SSI予防に有効な対策を明らかにする。. |
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水内祐介, 永吉絹子, 田村公二, 藤本崇聡, 進藤幸治, 池永直樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 直腸癌術前化学放射線療法の功罪 ―会陰部壊死性筋膜炎の経験―, 第36回日本外科感染症学会総会学術集会, 2023.12, 大腸手術におけるSSIはその他の消化管手術に比較してリスクが高く、SSIの発生が癌の予後に影響するという報告もあり、SSIの予防は大腸外科医にとって非常に重要な命題である。特に直腸手術では縫合不全などの臓器/体腔SSIも含めてリスクが高い。ロボット支援下手術は多関節機能・手振れ防止機能のロボットアームと安定した視野を生む3Dカメラにより、特に骨盤のような狭い空間での操作性・安定性が可能でより精緻な手術が可能になる。ロボット支援下手術における当科でのSSI予防のためのケアバンドルについて概説する。周術期支援センターにて術前禁煙指導、栄養指導や運動指導、糖尿病患者には血糖コントロール、歯科と連携した口腔ケアを行う。低侵襲手術を励行し、腸管前処置及び術前化学的腸管処置、などを術前に施行する。手術室では直前に最低限の除毛を行い、予防的抗菌薬を執刀前に投与し、皮膚消毒を施行する。術中は手袋交換(３時間ごと、閉創前)、ウォーマーを使用して十分な保温を行い、ダブルリング創縁保護、モノフィラメント抗菌縫合糸を使用する。ｷ)ﾀﾀ旅估睚Ⅴ膸楾垰・砲歪牡紐・鋠・屬浪椎修文造蠱擦・靴謄・璽爾箋朧悊覆匹魘郢箸靴督夏睛栃・任留・・鮑把禪造砲垢襦２椎修文造螢疋譟璽鵑倭淨・擦此∧珍倭阿砲牢鏗８魎垢掘∧珍六・砲倭論・・擇喊身號ス腓鮖楾圓垢襦・儻紊魯疋譟璽鵑篩鷲瑤亙頂織疋譽奪轡鵐阿鮖楾圈▲疋譟璽鵑浪椎修文造蠢甦釮鉾患遒垢襦SSIのサーベイランスを行って当科におけるSSI発生状況を監視する、などのSSI対策をバンドルとして施行している。当科にて2018年10月から2023年8月に施行したロボット支援下大腸手術症例135例におけるSSIリスク因子の検討を行い、SSI予防に有効な対策を明らかにする。. |
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田村公二, 藤本崇聡, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 大内田研宙, 中村雅史, 超高齢・サルコペニア大腸癌患者に対する腹腔鏡下大腸切除術の安全性と術後感染症リスク, 第36回日本外科感染症学会総会学術集会, 2023.12. |
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宇都宮貴史, 進藤幸治, 大内田研宙, 堀岡宏平, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 多発性食道平滑筋腫に対して経口内視鏡併用による胸腔鏡下食道腫瘍核出術を施行した 1 例, 第36回日本内視鏡外科学会総会, 2023.12. |
| 23. |
永吉絹子, 水内裕介, 井手野昇, 進藤幸治, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史
, Beyond a Role model ～理想と現実のギャップを埋めるキャリア継続支援への取組～
, 第36回日本内視鏡外科学会総会, 2023.12. |
| 24. |
永吉絹子, 藤本崇聡, 田村公二, 水内祐介, 進藤幸治, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史
, 広範囲進展を伴う肛門管癌に対する他臓器合併切除を含む低侵襲手術戦略, 第36回日本内視鏡外科学会総会, 2023.12. |
| 25. |
王佳雄, 田村公二, 藤本崇聡, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 右腎摘出術後の上行結腸癌に対する十二指腸前面先行アプローチによる腹腔鏡下右結腸切除術の1例, 第36回日本内視鏡外科学会総会, 2023.12. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 堀岡宏平, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 当科における局所進行胃癌に対する低侵襲手術の工夫と成績, 第36回日本内視鏡外科学会総会, 2023.12. |
| 27. |
水内祐介, 永吉絹子, 田村公二, 藤本崇聡, 久野恭子, 進藤幸治, 池永直樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 経肛門内視鏡アプローチ併用腹腔鏡下大腸全摘術 -潰瘍性大腸炎と家族性大腸腺腫症の比較-, 第36回日本内視鏡外科学会総会, 2023.12, 大腸全摘は潰瘍性大腸炎(UC)及び家族性大腸腺腫症(FAP)の標準術式である。手術行程が多く、手術時間も長時間となり低侵襲性から腹腔鏡手術が導入されつつある。経肛門的内視鏡手術は経肛門/会陰的に逆行性に直腸固有筋膜レベルでの剥離を行うアプローチ方法で、腹腔操作と同時に行うことにより手術時間短縮だけでなく、双方向からの確認が可能となり、安全な手術の一助となる。FAPでは炎症もなく授動操作は比較的容易だが、UCでは随伴する炎症により剥離に難渋することもある。なお当科ではUCとFAPで手術手順は変えていない。2020年より大腸全摘術に経肛門内視鏡手術併用を開始した。
現在までに当科では経肛門的内視鏡手術併用大腸全摘術をUC７症例及びFAP３症例に施行した。年齢はFAP23.7歳、UC55.9歳と明らかな差があった(P=0.012)。性別はFAP男性1、女性2、UC男性5、女性2とUCで男性が多い傾向にあった。FAPは全例IAAを施行、UCでは3例がIACA、1例がIAA、2例が全摘、回腸人工肛門造設であった。手術術式の違いは罹患範囲や患者年齢が関与していると考えられる。手術時間は中央値でFAP423分、UC410分であり、出血量はそれぞれ168g、170gであった(p=0.643、p=0.766)。1例UCで出血による開腹移行を経験した。術後Clavien-Dindo Grade 2の腸閉塞と会陰部SSI、腹腔内膿瘍をそれぞれ1例に認め、全てUC症例であった。UCとFAPでは切除範囲、再建の有無などに違いがあり、一概には言えないが、炎症の影響により、UCの方が術後合併症が多く、手術難易度は高い。
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| 28. |
大内田研宙, 進藤幸治, 堀岡宏平, 大園慶吾, 永吉絹子, 水内祐介, 井手野昇, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, , , 食道癌手術上縦隔郭清における左反回神経麻痺の原因となる手技の検討, 第36回日本内視鏡外科学会総会, 2023.12. |
| 29. |
池永直樹, 仲田興平, 阿部俊也, 渡邉雄介, 井手野昇, 田村公二, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 大内田研宙, 中村雅史, 膵体尾部切除術において手術支援ロボットのメリットが最大限生かされるシチュエーションとは？, 第36回日本内視鏡外科学会総会, 2023.12. |
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仲田興平, 阿部俊也, 渡邉雄介, 井手野昇, 池永直樹, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 大内田研宙, 中村雅史, 膵癌に対する低侵襲膵頭十二指腸切除術-precision anatomyを意識したmesenteric approach-, 第36回日本内視鏡外科学会総会, 2023.12, ＜背景＞
当科では現在までに95例のMIPD＜LPD（28例）、RPD(67例)＞を行っている、MIPDに必要な解剖を紹介、当院で行っている膵癌に対する術式に関して紹介する。
＜方法>
門脈に接する膵癌に対してはmesenteric approachを行うことがある。本操作では中結腸動脈をメルクマールとしてSMAを同定する。SMA周囲を根部に向かって剥離を行い、その後treitz靭帯を切離する。Treitz靭帯は半数以上が十二指腸背側にも付着しており前方のみならず、背側からも確実に切離する。可能であればSMA,SMVの間でIPDAもしくは1st JAを切離するがこの時注意すべきは1st JVである、1stJVは殆どがSMA背側を走行しているため、出血に注意する。膵を離断後は、Hanging maneuverを利用してSMV右側から腹側を展開して剥離を行う。
＜結果＞
95例のMIPD中、膵癌に対するRPD は現在までに27例 施行した（stage 0 10例、IA 6例、IIA 5例、IIB 6例）。手術時間中央値および出血量中央値はそれぞれ733分（437分－863分）、235g （0－1050g）であった。長期成績に関しては、観察期間中央値21ヶ月（1－59ヶ月）であり、1例に再発を認めたが、そのほかの症例に関しては無再発生存中である。
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| 31. |
田村公二, 藤本崇聡, 永吉絹子, 水内祐介, 堀岡宏平, 進藤幸治, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史
, 高難度鏡視下手術におけるナビゲーションテクノロジー：蛍光尿管カテーテルの有用性, 第36回日本内視鏡外科学会総会, 2023.12. |
| 32. |
藤本崇聡, 田村公二, 永吉絹子, 水内祐介, 堀岡宏平, 進藤幸治, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 縫合不全を0に！！ 低位前方切除術における当科の周術期管理, 第36回日本内視鏡外科学会総会, 2023.12, 【背景・目的】
直腸癌手術後の縫合不全(AL)は頻度の高い合併症の一つである。当科におけるALを0にするための取り組みについて検討し、その有用性を明らかにすることを目的とした。
【当科の周術期管理】
前日より絶食にし、成分栄養剤を内服する。2020年4月より機械的腸管処置に化学的腸管処置を追加し、ICG 蛍光造影法により術中腸管血流評価を行っている。経肛門ドレーン留置や経肛門的に吻合部補強を行い、術前治療症例や吻合部が低い症例は一時的回腸人工肛門造設術を行う。近年はロボット支援下手術で全例行っている。
【対象・方法】
対象は、2016年1月から2023年3月にDST/SST吻合を施行した直腸癌115例。化学的腸管処置、ICG蛍光造影法を開始した2020年4月以降の52例(N群)と、以前の63例(O群) で比較検討した。
【結果】
年齢、性別、BMI、ASA-PS、腫瘍占拠部位、術前CAR、PNI、手術時間、出血量、腫瘍最大径、最終Stage、術後在院日数において両群間で差を認めなかった。ロボット支援下手術はN群45例、O群9例であった(p【結語】
現在当科で施行している直腸癌手術の縫合不全への対策は有用であると思われた。. |
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水内祐介, 永吉絹子, 田村公二, 藤本崇聡, 久野恭子, 進藤幸治, 池永直樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 肉眼的R0切除Stage IV大腸癌における薬物療法の役割, 第85回日本臨床外科学会総会, 2023.11, 大腸癌治療ガイドラインではStage IV大腸癌は遠隔転移/原発巣が切除可能な場合、原発巣の根治切除とともに遠隔転移の切除が強く推奨されている。しかし、Conversion surgeryについては、遠隔転移臓器の切除前後の化学療法施行の是非などに一定の見解はなく、再発巣切除のタイミングの判断や再発や予後の予測は難しい。
今回、Stage IV大腸癌に対してR0切除術を施行した85症例において、遠隔転移切除前後の化学療法施行の予後への影響を検討した。遠隔転移の同時切除が39症例、異時切除が46症例であった。初発時の遠隔転移臓器は肝47例、肺11例、播種20例、リンパ節14例、卵巣2例で同一臓器の多発症例は肝で22例、肺2例、2臓器以上にわたって転移巣が多発するものは10例であった。異時切除症例では肝34例、肺11例、播種4例、リンパ節1例であり、薬物治療施行のタイミングは原発巣切除前17例、転移巣切除前27例、R0達成後60例であった。異時性に転移巣を切除する症例では(1)転移巣切除前薬物療法を行わない16症例(肝7、肺8、播種1)、(2)原発巣切除を先行し、Conversionが出来るタイミングまで行う分子標的薬を併用した14症例(肝12、播種2)、(3)原発巣切除を先行し、切除可能な遠隔転移を切除する前に施行した16症例(肝15、肺3、播種1ｷ)ﾀ氈｣螢鵐兩1)、がある。(2)については今回解析した症例以外にConversionを目指していたが転移巣制御できず手術不能となった症例も10例認めた。2臓器以上にわたって転移巣が多発するものは(3)に多く、R0切除が達成できた2臓器以上の遠隔転移症例の遠隔転移は切除可能で微小転移制御のために遠隔転移切除前に化学療法を施行している症例が多かった。予後について解析を行ったところ、(1)と(3)では薬物療法を行わない方がCSS不良の傾向があり(P=0.109)、(2)と(3)ではConversion症例の方がわずかにCSS不良であったものの有意差は認めなかった(P=0.302)。Conversion症例でもR0切除が達成できれば切除可能症例と予後に明らかな差は認めず、Conversion surgeryについては積極的に検討すべきである。
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大内田研宙, 進藤幸治, 堀岡宏平, 大薗慶吾, 永吉絹子, 水内祐介, 井手野昇, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 低侵襲食道癌手術における左反回神経麻痺の原因検討とその回避の工夫, 第85回日本臨床外科学会総会, 2023.11. |
| 35. |
田中星羽, 水内祐介, 田村公二, 佐田政史, 進藤幸治, 池永直樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 消化管出血を契機に手術を施行し診断された小腸動静脈奇形（AVM）の１例, 第85回日本臨床外科学会総会, 2023.11. |
| 36. |
Chika Iwamoto, Kenoki Ohuchida, Chikanori Tsutsumi, Koji Shindo, Koki Oyama, Masataka Hayashi, Akihiro Kubo, Nobuhiro Higashijima, Toshiya Abe, Yusuke Watanabe, Noboru Ideno, Naoki Ikenaga, Kohei Nakata, Masafumi Nakamura, MHC class I mutation in CTCs is an indicator of early detection of PDAC and at the same time a possible target of anti-cancer immune reaction., 54th American Pancreatic Association 2023 Annual Meeting, 2023.11, Background: Pancreatic cancer is known to accumulate many mutations, such as KRAS and TP53, in carcinogenesis, but early detection using liquid biopsy is still difficult. We aimed to analyze genetic alternations that accumulate from the precursor lesion to tumorigenesis and cancer progression, including liquid biopsy, and to find key genetic mutations at each stage. We also attempted to investigate effect of those key mutations on tumor microenvironment.
Methods: Peripheral blood (PB) was collected once a week from KPC mice older than 7-weeks of age until sacrifice and genomic DNA was extracted after hemolysis. For sorting of circulating tumor cells (CTCs) in PB and hemorrhagic ascites of sacrificed KPC mice, anti-mouse CD45 MicroBeads was used. Genomic DNA was extracted from CTCs, and FFPE samples of primary pancreas and liver metastases. We performed exome sequencing with NovaSeq.
Results: KPC mice were divided into three groups (no primary, primary/no metastasis, and primary/metastasis), and histological images were observed at each stage of cancer progression. When genetic mutations were compared between chronological CTCs of PB and FFPE samples of primary pancreas, we found two mutations, one of which was related to MHC class I. On the other hand, no MHC I mutation were found in the no primary group. When the effect of MHC I mutation on immune cells was evaluated, primary pancreatic tissue showed CD8+ T cell cluster in the regional lymph node compared with no primary group. Two mutations, including MHC I mutation, that appeared at early tumorigenesis were dominant in PB and hemorrhagic ascites, while were not detected in liver metastasis.
Conclusions: The present data suggest that MHC I mutation which circulate in blood from early carcinogenesis can be an indicator of early detection and that the immune response may eliminate cancer cells with MHC I mutation in liver metastases.. |
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Haizhen Luo, Naoki Ikenaga, Kohei Nakata, Masataka Hayashi, Pingshan Zhong, Date Satomi, Koki Oyama, Nobuhiro Higashijima, Akihiro Kubo, Chika Iwamoto, Kenoki Ohuchida and Masafumi Nakamura
, Tumor neutrophils achieve the pro-tumor ability through the interaction with pancreatic cancer cells, Annual meeting of American Pancreatic Association 2023, 2023.11. |
| 38. |
Masataka Hayashi, Naoki Ikenaga, Kohei Nakata, Haizhen Luo, PingShan Zhong, Koki Oyama, Nobuhiro Higashijima, Akihiro Kubo, Satomi Date, Chika Iwamoto, Kenoki Ohuchida, Masafumi Nakamura, BIOLOGICAL EFFECTS OF INTRATUMOR PERIODONTAL PATHOGENS IN PANCREATIC CANCER, 54th Annual American Pancreatic Association Meeting, 2023.11. |
| 39. |
P.S.Zhong, Kohei Nakata, Date Satomi, H.Z.Luo, Koki Oyama, Masataka Hayashi, Nobuhiro Higashijima, Akihiro Kubo, C.Y.Wu, H.Shan, Chika Iwamoto, Naoki Ikenaga, Kenoki Ohuchida, Koji Shindo, Masafumi Nakamura, , , Blockade of Histamine receptor H1 elevates the effect of immunotherapy in pancreatic cancer cells, Annual meeting of American Pancreatic Association 2023, 2023.11. |
| 40. |
佐田政史, 水内祐介, 藤本崇聡, 田村公二, 永吉絹子, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史
, 潰瘍性大腸炎に対する回腸嚢肛門・肛門管吻合術と吻合部狭窄の検討
, 第78回日本大腸肛門病学会学術集会, 2023.11. |
| 41. |
田村公二, 藤本崇聡, 永吉絹子, 水内祐介, 久野恭子, 進藤幸治, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史
, 鏡視下大腸切除術におけるICG蛍光Navigation Surgery：マーキング用蛍光クリップと蛍光尿管カテーテルの使用経験と有用性, 第78回日本大腸肛門病学会学術集会, 2023.11. |
| 42. |
Nan Sheng, Koji Shindo, Kenoki Ohuchida, Tomohiko Shinkawa, Bo Zhang, Taiki Moriyama, Naoki Ikenaga, Kohei Nakata, Masafumi Nakamura, Effect of TAK1 Interference in CAFs in the Tumor Microenvironment, 第31回日本消化器関連学会週間（JDDW 2023）, 2023.11, [Background] Pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) is a highly aggressive tumor with a complex microenvironment. Within this microenvironment, cancer-associated fibroblasts (CAFs) directly and indirectly interact with various immune cells, stromal cells, and cancer cells. CAFs can be classified into different subtypes, including myofibroblastic CAFs (myCAFs) and inflammatory CAFs (iCAFs). Transformed growth factor-beta 1 activated kinase-1 (TAK1) serves as a critical cellular hub for several cytokine-mediated signaling pathways that regulate inflammatory responses, such as NF-κB. However, the precise role of TAK1 in CAFs remains unclear. [Purpose]To explore TAK1 functions in CAFs in the PDAC microenvironment.[Materials and Methods] CAFs were primarily cultured from fresh resected pancreatic cancer specimens. Three-dimensional directly/indirectly co-culture models of PDAC tumors and CAFs were made to explore how tumor growth and mi
gration are influenced by TAK1+ CAFs. Then we checked the functions of the TAK1 in CAFs by cytokine array and western blotting (WB) using TAK1 inhibitor and siRNA of TAK1. Next, C57BL/6 mice were subcutaneously injected with organoids mixed with CAFs from KPC mice. [Results]Interference with TAK1 in CAFs inhibited tumor cell EMT and outgrowth in vitro. As well, TAK1 inhibitors decreased tumor growth and increased immune cell infiltration in the stroma in vivo.[Conclusions]TAK1 has a possibility to be a therapeutic target focusing on the CAFs which is a new direction for combined immunotherapy in PDAC.. |
| 43. |
永吉絹子, 田村公二, 佐田政史, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史
, 潰瘍性大腸炎に対する患者背景の変化と外科治療の変遷, 第31回日本消化器関連学会週間（JDDW 2023）, 2023.11. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永吉絹子, 水内祐介, 荻野治栄, 長末智寛, 鳥巣剛弘, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 十二指腸腫瘍に対する内視鏡的切除(EMR/ESD)と比較したDLECSの有効性, 第31回日本消化器関連学会週間（JDDW 2023）, 2023.11. |
| 45. |
水内祐介, 永吉絹子, 田村公二, 佐田政史, 久野恭子, 山田裕, 進藤幸治, 池永直樹, 仲田興平, 大内田研宙, 小田義直, 中村雅史, 神経内分泌腫瘍成分を伴う潰瘍性大腸炎症例の検討, 第31回日本消化器関連学会週間（JDDW 2023）, 2023.11, 【緒言】潰瘍性大腸炎(UC)は大腸粘膜にびらんや潰瘍ができる原因不明の大腸炎症性疾患である。発症は20代に多く、発症後10年以上の持続する炎症によりDysplasiaから腺癌の発生を見ることがあるが稀に神経内分泌腫瘍の発生を認める。
【方法】当科において2001年から2016年に手術を施行した潰瘍性大腸炎患者136例のうち神経内分泌腫瘍成分を伴う6例についてその臨床病理学的因子を検討した。
【結果】性別は男性2名、女性4名、平均年齢は47.1歳であった。罹患期間は全例10年を超えており、全例全大腸炎型であった。緊急手術をステロイド抵抗性の穿孔性腹膜炎、中毒性巨大結腸症のそれぞれ1例ずつに施行した。術前の薬物療法としてはステロイドは3例に使用されており、3例に免疫抑制剤使用歴があった。手術適応としては2例が緊急手術、2例が難治性もしくはステロイド依存性、残り2例は併存するUC関連大腸癌によるものであった。手術は全例大腸全摘で緊急手術の一例の開腹手術以外は腹腔鏡手術であった。術後病理組織診断では全例に活動性炎症を伴う活動期UCであり、2例はNET G1、2例は微小な内分泌細胞胞巣、1例は神経内分泌癌、1例は神経内分泌分化を伴う腺癌であった。全例背景粘膜にDysplasiaを認め、神経内分泌分化を伴う腫瘍の発生に潰瘍性大腸炎が関与している可能性が示唆された。
【結語】潰瘍性大腸炎において神経内分泌分化を伴う腫瘍の発生がまれにあり、それらを念頭においた診療が必要である。
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池永直樹, 仲田興平, 阿部俊也, 井手野昇, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 村上正俊, 植田圭二郎, 藤森尚, 大内田研宙, 中村雅史, 集学的治療の時代において、切除すべきではない局所進行膵癌とは？, 第31回日本消化器関連学会週間（JDDW 2023）, 2023.11. |
| 47. |
中村祥一, 大内田研宙, 堤親範, 久野恭子, 奥田翔, 大坪慶志輝, 寅田信博, 水内祐介, 進藤幸治, 仲田興平, 森山大樹, 中村雅史, single cell RNA sequenceを用いた食道癌浸潤Bリンパ球における化学療法後の機能変動の詳細な解明, 第31回日本消化器関連学会週間（JDDW 2023）, 2023.11, 【目的】近年、食道癌において免疫チェックポイント阻害薬(ICB)と化学療法の併用療法の有効性が示され化学療法に伴う腫瘍免疫微小環境の変化が注目されている。また腫瘍局所に存在する腫瘍浸潤Bリンパ球(TIL-B)は複数の癌腫の予後良好因子であることが報告されているが、腫瘍局所での機能的な役割に関しては不明である。今回TIL-Bの化学療法に伴う機能変動を評価するため食道癌検体を用いたシングルセル解析を行った。
【方法】食道扁平上皮癌10検体（化学療法施行群５検体、未施行群５検体）、正常粘膜部7検体の計17検体を用いてシングルセル解析を行った。また、食道扁平上皮癌166検体を対象に抗体産生細胞マーカーの抗IGKC抗体を用いた免疫組織化学染色(IHC)を行い、その臨床的意義を検討した。
【成績】17検体を対象にシングルセル解析を行い、81,246細胞を同定し24のクラスターに分類した。次にTIL-Bクラスターのみを抜き出し、12の詳細な分化サブタイプを同定した。さらに化学療法施行の有無に着目した検討ではTIL-B全体におけるCD40シグナル関連遺伝子の発現が化学療法施行群で増強していた(P＜0.0001)。ナイーブBリンパ球は化学療法施行群でBリンパ球活性化関連遺伝子の発現が増強し細胞数が減少していた(P=0.0064)。一方で抗体産生細胞は化学療法施行群において遊走能が低下しており(P＜0.0001)、腫瘍局所の細胞数が増加し(P=0.0134)、さらに抗体産生能も増強していた。IHCにてIGKC陽性細胞の出現頻度はRFS・OSの延長と有意に相関しており、多変量解析においても独立した予後良好因子であることが示された(RFS: HR: 0.23, P＜0.0001; OS: HR: 0.20, P=0.0002)。
【結論】本検討により化学療法に伴うTIL-Bの機能的不均一性の変動が明らかになり、消化器癌の腫瘍免疫微小環境のより詳細な理解につながるものと期待される。
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| 48. |
堤親範, 大内田研宙, 片山直樹, 奥田翔, 久野恭子, 大坪慶志輝, 寅田信博, 進藤幸治, 森山大樹, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史
, , , 胃癌免疫抑制性微小環境における腫瘍浸潤多形核系骨髄由来抑制細胞の重要性, 第31回日本消化器関連学会週間（JDDW 2023）, 2023.11, 【背景】近年、腫瘍免疫抑制性微小環境における多形核系骨髄由来抑制細胞 (PMN-MDSC)が着目されており、担癌患者の末梢血、リンパ組織、転移組織におけるPMN-MDSCの報告が増加している。しかし、胃癌浸潤PMN-MDSCの役割や機能については未だ不明な点が多い。
【目的】胃癌浸潤PMN-MDSCの機能や臨床的予後との相関を明らかにする。
【対象・方法】
(1) 当科で胃切除術を施行した症例から採取した胃癌組織12例と隣接正常組織10例のsingle-cell RNA sequencing (scRNA-seq)を行い、PMN-MDSCにおける免疫抑制機能関連遺伝子を比較検討した。
(2) 胃癌組織12例と隣接正常組織10例のPMN-MDSCを多重免疫染色で評価した。
(3) 既に報告されている胃癌27例のscRNA-seqで細胞障害性CD8陽性T細胞とPMN-MDSCを含めた複数の免疫抑制細胞との相関を検討した。
(4) 細胞間相互作用解析でPMN-MDSCと複数の免疫細胞との相互作用を評価した。
(5) 胃切除術を施行した胃癌患者52例における胃癌浸潤PMN-MDSCの細胞数と臨床的予後の相関を評価した。
【結果】
(1) PMN-MDSCにおける免疫抑制機能関連遺伝子の発現は正常隣接組織と比較して胃癌組織で有意に高値であった (P (2) 胃癌組織では隣接正常組織よりもPMN-MDSCが有意に多かった (P = 0.0169)。
(3) 細胞障害性CD8陽性T細胞数が少ない症例で最も多い免疫抑制細胞はPMN-MDSCであった。
(4) PMN-MDSCにおけるIL1Bと細胞障害性CD8陽性T細胞におけるIFNGは細胞間で相互作用がある可能性が示唆された。
(5) 胃癌浸潤PMN-MDSCが多い群26例と少ない群26例に分類した。PMN-MDSCが多い群はPMN-MDSCが少ない群と比較して無再発期間と術後生存期間が有意に短かった (P = 0.0003, P = 0.0132)。
【結論】胃癌浸潤PMN-MDSCは免疫抑制性微小環境の形成に重要である可能性が示された。
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田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 高難度大腸切除症例における蛍光尿管カテーテル(NIRC)の使用経験, 第31回日本消化器関連学会週間（JDDW 2023）, 2023.11. |
| 50. |
Fumika Goto, Koji Shindo, Kenoki Ohuchida, Kohei Horioka, Tomohiro Nagasue, Satoshi Miyazono, Takaaki Fujimoto, Koji Tamura, Kinuko Nagayoshi, Yusuke Mizuuchi, Kohei Nakata, Masafumi Nakamura, A case of duodenal perforation and postoperative papillary obstruction due to hematoma that was saved by emergency surgery and endoscopy., IASGO-CME 2023, 2023.11, A 57-years-old female underwent operation for ovarian cancer seven years ago, and chemotherapy and radiation therapy were performed for the liver metastasis and recurrence around the round ligament. She was undergoing additional chemotherapy for the increasing dissemination in the splenic hilum, but she had epigastralgia and melena just before the chemotherapy. An upper gastrointestinal endoscopy showed duodenal ulcer scar without bleeding, then chemotherapy was started. However, she had abdominal pain three days after chemotherapy and enhanced CT scan revealed copious ascites with free air around the duodenum.
We performed operation for this patient on emergency. A hole of duodenal located in the bulbus, and it was a half circumferential, but the edge of duodenal wall had enough thickness to close, then simple closure using Gambee method with pedicled fat covering was performed. Naso-gastric tube was placed in the duodenum for decompression, and air leak test was negative. Moreover, we added Billroth-II type gastrojejunostomy in the case of duodenal stenosis after suturing. She was in good course, but a large amount of melena was occurred on POD6. Laboratory data showed elevated hepatobiliary pancreatic enzymes (AMY: 870 U/L AST: 90 U/L ALT: 49 U /L LDH: 253 U /L γ-GTP: 1656 U /L, Total Bilirubin 7.7U/L ), and decreased Hb (7.8 g /dl). CT revealed huge hematoma in the second portion of duodenum with dilated bile duct. An emergency endoscopy showed huge hematoma but the sutured site was intact, and there was no active bleeding at this point. Hematoma was removed endoscopically, and i
t took approximately 5 hours. Thereafter, hepatobiliary pancreatic enzymes improved. Oral intake was started on POD13, but the next day, she had melena again with a decrease in Hb. An endoscopy was performed again. There was an exposed vessel within a duodenal ulcer near the third portion of duodenum, and hemostasis was achieved by ablation. The endoscope could not pass through the sutured bulbus due to stenosis, but the bypass route was very supportive for this procedure. After that, the patient's course was generally stable, and she was discharged on POD25.
[Discussion]
This is a rare case of papillary obstruction due to hematoma in duodenum. The performed operation was on emergency to save the life, but we added the bypass of gastrojejunostomy just in case. Eventually, this bypass route was very effective for endoscopic hematoma removal with hemostasis and oral intake after surgery.
[Conclusion]
We report a case of duodenal perforation and postoperative papillary obstruction due to hematoma that was saved by emergency surgery and endoscopy.
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Takahito MatsuyoshiI, Naoki Ikenaga, Kohei Nakata, Toshiya Abe, Yusuke Watanabe, Noboru Ideno, Kenoki Ohuchida, Mmasafumi Nakamura, Preoperative vascular embolization for giant hypervascular pancreatic tumor contribute to safe pancreaticoduodenectomy.: A case report., IASGO-CME 2023, 2023.11, Serous cystic neoplasms (SCNs) are pancreatic tumors characterized by clusters of small cysts filled with serous fluid. The majority of them are benign, however, surgical resection of them may be considered in cases where the tumors are increasing in size, causes any symptoms, or where malignancy is suspected. SCNs are highly vascular tumors due to numerous blood vessels around the cystic legions. In addition, larger tumors cause obstructive pancreatitis and vascular adhesion with inflammation, therefore surgery is often difficult. Here we report a case of pancreatic resection for a giant hypervascular pancreatic serous cystic tumor in which the tumor feeding vessels were embolized preoperatively.
The patient is a 60-year-old male. An 8-cm tumor was found in the body of the pancreatic head on CT and was diagnosed as a SCN by endoscopic ultrasound guided tissue acquisition. The tumor was a microcystic type, exhibiting extremely abundant vascular development within the tumor, and vein expansion around the tumor was observed. We decided to perform surgical resection due to its enlargement by 16mm over the course of 7 years. To control intraoperative bleeding, the distal end of the gastroduodenal artery (anterior and posterior supra pancreaticoduodenal artery) and the dorsal pancreatic artery branching from the superior mesenteric artery, which are tumor feeding vessels, were embolized using Interventional Radiology on the day before surgery. The pancreatoduodenectomy was completed with an operating time of 5 hours and 15 minutes and a blood loss of 763 ml, with no uncontrolled bleeding. The postoperative course was uneventful and the patient was discharged without complications.
Although reports of preoperative vascular embolization for pancreatic tumors are extremely rare, this strategy was considered to be extremely useful for safe surgery.. |
| 52. |
Takashi Utsunomiya, Koji Shindo, Kenoki Ohuchida, Kohei Horioka, Kinuko Nagayoshi, Yusuke Mizuuchi, Naoki Ikenaga, Kohei Nakata, Masafumi Nakamura, A case of gastric NEC combined with MALT lymphoma who obtained radical resection and CR by chemotherapy, 第61回日本癌治療学会学術集会, 2023.10, Background: Gastrointestinal neuroendocrine carcinoma (NEC) is a rare tumor originated from neuroendocrine cells. Multidisciplinary treatment centered on chemotherapy is performed, but NEC is highly malignant and the prognosis is extremely poor. Treatment strategies of gastric MALT lymphoma differ depending on the positivity of Helicobacter pylori. If eradication is unsuccessful, the treatment shifts to chemotherapy and radiation, but if the patient is asymptomatic, keeping observation is also considered. Herein, we report a case of gastric NEC combined with MALT lymphoma who underwent preoperative chemotherapy and was successfully resected.
Clinical course: A 69-year-old woman who had a chief complaint of epigastralgia visited our hospital. Endoscopy showed an ulcerative lesion in the lesser curvature of the lower gastric body, and a biopsy revealed NEC. On the other hand, she had an edematous mucosa from the upper to the lower gastric body, and biopsy revealed MALT lymphoma. As for tumor markers, NSE and ProGRP levels were elevated, and CT showed enlarged perigastric lymph nodes, suggesting lymph node metastasis. Eradication therapy was unsuccessful. The primary tumor and metastatic lymph nodes were shrunk by 3 courses of chemotherapy of etoposide and cisplatin (EP therapy). Then, we performed laparoscopic distal gastrectomy with D2 lymph nodes dissection as radical resection for the gastric NEC. On pathological examination, there was no tumor cells in either the primary tumor or lymph nodes, and was diagnosed with complete remission (CR). Moreover, no MALT component was observed in the specimen. Two courses of EP ther
apy were added as adjuvant chemotherapy, and no recurrence has been observed.
Conclusion: In this case, chemotherapy for NEC was highly effective, and a radical resection and CR were obtained. It is necessary to accumulate more cases to provide the evidence of adequate treatment for NEC.. |
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Yoshio Oh, Koji Tamura, Takaaki Fujimoto, Kinuko Nagayoshi, Yusuke Mizuuchi, Koji Shindo, Kohei Nakata, Kenoki Ohuchida, Masafumi Nakamura
, Effectiveness of Fluorescent Ureteral Catheter for Metachronous Residual Sigmoid Colon Cancer after Laparoscopic Sigmoidectomy, 第61回日本癌治療学会学術集会, 2023.10, Introduction:
Ureteral injury in colorectal surgery is sometimes diagnosed postoperatively and could be fatal,
which may cause a decreased quality of life. Although anatomical recognition during surgery is
important, it is difficult to identify the accurate anatomy on intraabdominal severe adhesions.
Fluorescent ureteral catheter (NIRC) could make the ureteral recognition easy during laparoscopic
surgery with its fluorescent dye like indocyanine green (ICG). We herein report a case with
laparoscopic surgery for metachronous residual sigmoid colon cancer in which NIRC was useful to
identify the ureter.
Case report:
A 74-year-old man underwent laparoscopic sigmoidectomy with D2 lymph node dissection by
medial approach for sigmoid colon cancer (pStage I) 3 years ago. The colonoscopy for postoperative
surveillance revealed advanced cancer in the residual sigmoid colon. We planned to perform a
laparoscopic high-anterior resection including previous anastomotic site. There was concern about
left ureteral injury because of the previous left-side colon mobilization, thus we inserted a NIRC to
left ureter just before the operation. Intraoperative findings showed adhesion between the left-side
mesocolon and retroperitoneum as expected, while visualization of the ureter by NIRC lead us to
recognize the ureter and dissection layer as appropriate, and NIRC made possible to mobilized the
colorectum from splenic flexure to peritoneal reflection by medial approach again. The operation
time was 211 minutes and blood loss was minimal. There was no adverse event associated with
ureteral catheter insertion. The patient was discharged on the 15th hospital day without any
complication.
Summary:
Recently, ICG-based navigation techniques have been shown to be effective in endoscopic surgery.
Although there are some issues to solve such as postoperative hematuria, prolonged operation time,
and higher cost, NIRC was considered useful for intraoperative identification of the ureter during
endoscopic surgery.. |
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水内祐介, 永吉絹子, 佐田政史, 田村公二, 進藤幸治, 池永直樹, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 久保真, 中村雅史, 当院におけるスペーサー留置術―重粒子線治療を目指して―, 第61回日本癌治療学会学術集会, 2023.10, Due to its high effectiveness, heavy ion radiotherapy in particular has been applied to advanced medical
treatment since 2003, covered by insurance for some cancers since 2016, and has expanded further since 2022,
becoming one of the pillars of cancer treatment. Due to its high dose distribution during heavy ion radiotherapy,
a distance is required between adjacent organs, and a spacer may be required. We investigated the spacer surgery
performed in our department. From 2013 to 2023, we investigated 40 patients who underwent spacer placement
for the indication of heavy ion radiotherapy. Fourteen males and 26 females. Their average age is 58.3 (22-85).
Two cases were resectable based on intraoperative findings. Thirteen patients of recurrence of rectal and uterine
cancer, 17 patients of sarcoma, and eight patients of sarcoma recurrence underwent spacer placement. The
procedure was Gore-Tex sheet placement in 23 patients, absorbable pacer placement in 9 patients, omental filling
in 3 patients, and pelvic floor reconstruction in 3 patients, and spacer placement was possible in all patients. As a
short-term complication, one patient had an intractable pelvic abscess with a Gore-Tex sheet, and one patient had
a duodenal perforation due to the Gore-Tex sheet. No such postoperative complications were observed with
resorbable spacers. We experienced a case in which an absorbable spacer was placed at the same time as
ileocecal resection because of obvious and inseparable adhesion between tumor and ileocecum. Although no
infection was observed in this case, there are reports of cases in which an absorbable spacer has become infected,
so placement of a spacer should be avoided in contaminated surgery. Number of the patients of spacer placement
will increase further with insurance coverage for x-ray radiation therapy using absorbable spacers. It is very
important to determine whether the spacer can be placed safely and the tumor can be resected.. |
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宇都宮貴史, 進藤幸治, 大内田研宙, 堀岡宏平, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史, 食道平滑筋腫3例のTECSに関する検討, 第33回九州内視鏡・ロボット外科手術研究会, 2023.09, 食道平滑筋腫は良性腫瘍のため経過観察されることが多いが、サイズが大きくなるとつかえ感などの症状が出現し、手術適応となる。標準術式は腫瘍核出術であり、低侵襲である鏡視下手術が考慮される。さらなる低侵襲手術として経口内視鏡的腫瘍核出術(POET)が開発されたが、腫瘍径による制限がある。我々は食道平滑筋腫に対するPOET併用による胸腔鏡下手術（TECS）を3例経験した。年齢は32歳から48歳であり、男性1名、女性2名であった。１例目は胸部下部食道に亜全周性の60mm大。２例目は胸部中部食道に70mm大。３例目は門歯27cmから34cmまでの胸部食道に最大径40mmの平滑筋腫を３個認めた。いずれの症例も、全身麻酔下仰臥位にてまず経口内視鏡を用いて腫瘍に至る粘膜下トンネルを作成し、腫瘍周囲の剥離を完了させた。続いて腹臥位にて腫瘍周囲の食道を剥離受動し、外膜筋層を切離して腫瘍を核出した。筋層の欠損部を縫合閉鎖し、内視鏡にてentry holeをクリップ縫合し手術を終了した。手術時間は273分から392分で、出・ｵ樊ﾌ未1gから25gであった。いずれの症例も術中・術後合併症なく経過良好であった。また狭窄や機能障害もなく外来経過観察中である。本手術は、内視鏡的に腫瘍周囲剥離を先行することで、サイズが大きく不整形な食道粘膜下腫瘍や多発例に対しても、安全かつ確実な手技であると考え、発表する。. |
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岩本千佳, 大内田研宙, 堤親範, 進藤幸治, 阿部俊也, 渡邉雄介, 井手野昇, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, CTCsにおけるMHCクラスI変異はPDACの早期発見の指標であると同時に抗腫瘍免疫応答の標的となりうる, 第50回日本膵切研究会, 2023.08, 【目的】膵癌はKRASやTP53など多くの変異が蓄積していることが知られているが、リキッドバイオプシーを用いた早期発見は未だ困難である。発癌から癌進展に至るまでの遺伝子変異をリキッドバイオプシーを含め解析し、各段階での重要な遺伝子変異を見つけようと考えた。また、これらの重要な変異が腫瘍微小環境に与える影響についても検討する。
【方法】KPCマウスの末梢血を毎週採取しゲノムDNAを抽出した。Sacrifice時には末梢血と血性腹水からCTCsを分離しゲノムDNAを抽出した。膵原発および肝転移のFFPEからも同様にゲノムDNAを抽出した。各ゲノムDNAを用い、NovaSeqでエクソームシークエンスを行った。
【結果】解析に用いたKPCマウスを、原発なし、原発あり/転移なし、原発あり/転移ありの3群に分けた。経時的な末梢血中のCTCsと膵原発のFFPEとで遺伝子変異を比較したところ、2つの変異が検出され、そのうち1つはMHCクラスIに関連していた。一方、原発なし群ではMHC I変異は認められなかった。原発あり群の膵原発組織では原発なし群と比較してCD8+T cellsクラスターが領域リンパ節に見られた。発癌初期から現れたMHC Iを含む2つの変異は末梢血と血性腹水において優位であったが、肝転移では検出されなかった。
【結論】MHC I変異は発癌初期から血中を循環しており、早期発見の指標となる可能性がある。免疫応答によりMHC I変異を持つ癌細胞が肝転移において除去される可能性が示唆された。. |
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水内祐介, 永吉絹子, 田村公二, 藤本崇聡, 久野恭子, 進藤幸治, 池永直樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 結腸膀胱瘻を伴う憩室炎に対する鏡視下手術, 第48回日本大腸肛門病学会九州地方会, 2023.07, 憩室炎は良性疾患であり低侵襲手術が望ましいが腹腔内の炎症や癒着などを伴う複雑性憩室炎に対する鏡視下手術の安全性及び妥当性はいまだ明らかでない。膀胱との瘻孔を伴う憩室炎に対する腹腔鏡手術の短期成績を検討し、安全性及び妥当性を検証する。2012年~2022年に手術施行した膀胱瘻を伴う憩室炎15症例を対象とした。男性7例女性8例、年齢60.5(35-74)歳、罹患範囲はS状結腸8例、下行~S状結腸6例、全結腸1例であった。術前検査の瘻孔診断能はそれぞれCT 8/15 (53.3%)、消化管造影3/11 (27.3%)、MRI 7/7 (100%)とMRIが瘻孔診断能に優れていた。全身状態から人工肛門造設のみ行った1例を除いた全例において腹腔鏡で手術を開始したが2症例において腹腔内の著明な炎症癒着により開腹に移行した。人工肛門は回腸3例、Hartmann２例造設したが全例で閉鎖可能であった。鏡視下手術における術中の工夫としては腹腔鏡の下からのぞき込むように見ることができる視野を利用して瘻孔部の周囲、特に背側や奥の剥雷ｵ档C鮴莵圓靴峠侏茲襪世閏・阿鮃圓辰晋紊磨餽ι瑤鮴擲・垢襪海箸煤餽Δ魴狙・靴紳ヾ錣梁蚕・鮑脳・造砲任④襪隼廚錣譴襦. |
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伊達聡美, 仲田興平, 林昌孝, 小山虹輝, 岩本千佳, 池永直樹, 大内田研宙, 中村雅史, ERAP２は膵癌進展に関わるオートファジー制御遺伝子である, 第54回日本膵臓学会大会, 2023.07, 【背景・目的】膵癌は非常に予後不良な癌の一つであり、過剰な間質増生とオートファジー依存的な腫瘍増殖が特徴である。膵癌ではオートファジーの亢進が化学療法抵抗性や予後の悪化と相関していると報告されているが、膵癌のオートファジーを制御する有効な治療法は見つかっていない。我々は膵癌微小環境を構成する膵星細胞のオートファジーが膵癌の浸潤・増殖に与える影響について報告してきた。本研究では膵星細胞の研究で得られた知見をもとに、膵癌細胞のオートファジーを制御する遺伝子を明らかにし、膵癌の浸潤、増殖に与える影響について検討する。
【方法】膵臓癌、慢性膵炎患者より得られる手術切除標本からそれぞれ膵星細胞を樹立した。これらをマイクロアレイに提出し両者の遺伝子発現を比較した。膵臓癌患者の膵星細胞に高発現する標的遺伝子の中から膵癌細胞にも発現する遺伝子を同定し、膵癌細胞におけるオートファジーや浸潤・増殖に与える影響について検討した。
【結果】遺伝子発現解析の結果、膵癌患者から樹立した膵星細胞にはendoplasmic reticulum aminopeptidase 2(ERAP2)が高発現しており、オートファジーを制御する遺伝子と考えられた。ERAP2はSUIT-2やBxPC-3などの膵癌細胞株にも発現していた。ERAP2をノックダウンするとこれらの膵癌細胞株のオートファジーが阻害され、増殖能が抑制された。ヒト膵癌手術検体FFPEの免疫染色では、腫瘍内ERAP2の高発現は予後不良と関連していた。
【考察】膵癌細胞内に発現するERAP2はオートファジーを制御しており、膵癌の浸潤・増殖に関与していることが示唆された。これらの結果よりERAP２は膵癌における新たな治療標的となり得ると考えられた。
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小山虹輝, 仲田興平, 林昌孝, 伊達聡美, 持田郁己, 岩本千佳, 池永直樹, 大内田研宙, 中村雅史, 膵癌細胞のAutophagyを標的とした 新たな抗腫瘍免疫増強メカニズムの解明, 第54回日本膵臓学会大会, 2023.07, 【背景と目的】
難治性腫瘍の代表である膵癌において抗腫瘍免疫療法の有効性は示されていない。近年、膵癌の免疫抑制性微小環境を形成する重要なファクターとしてDC (Dendritic cell) の機能低下が報告されている。我々は、細胞内小器官を分解する代謝機構であるAutophagyに着目し、Autophagy活性が持続的に高い膵癌細胞では、抗原となり得るタンパクが分解されることがDCの機能低下につながっているのではないかと考えた。DCの活性化に着目したAutophagy抑制による新たな腫瘍免疫増強のメカニズムを解明し、Autophagyを標的とした新規複合免疫療法の可能性を追求することが本研究の目的である。
【方法】
1. 膵癌自然発癌マウスモデル(KPCマウス)より樹立した膵癌細胞株を用いてAutophagy関連遺伝子であるATG7をノックダウンした細胞株、KPC shATG7(Autophagy抑制細胞株)を作成した。KPC shNC(コントロール)とKPC shATG7をそれぞれC57BL/6マウスに皮下移植し、腫瘍形成の比較と腫瘍内免疫細胞の解析を行った。同様の実験をBALB/c-nuマウス(T細胞欠損免疫不全マウス)でも行った。
2. KPCshNC、KPCshATG7の膵同所移植腫瘍における免疫微小環境をSingle-cell RNA-seqにより解析した。
3. KPC由来膵癌細胞とマウス骨髄由来DCを共培養し、癌細胞のAutophagyを抑制した際のDCの活性化と抗原提示能の変化をFACSで検証した。
【結果】
1. KPC shATG7群で有意に腫瘍縮小を認め、腫瘍内CD8+Tcellの増加とDCの活性化マーカーの発現上昇を認めた。さらに、BALB/c-nuマウスでも、活性化したDCが増加しており、Tcellによる細胞障害性とは独立して、癌細胞のAutophagyとDC活性化の直接的な関係が示唆された。
2. scRNAseq解析の結果、shATG7群ではDC2, migratoryDCのクラスターにおいて抗原提示能、DC成熟化、遊走能に関連する遺伝子群の発現が上昇していた。
3. Autophagy を抑制した癌細胞と共培養したDCはCD80, CD86, MHC class ?/?の発現が上昇した。さらにAutophagy抑制癌細胞と共培養したDCは、CD8+T細胞との共培養で、T細胞の増殖を促進させた。
【考察】
膵癌細胞のAutophagyを抑制することでDCの機能が増強され、T細胞primingが促進されることがin vitro, in vivoの実験から示唆された。
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井手野昇, 仲田興平, 中村聡, 阿部俊也, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 大内田研宙, 中村雅史, 先天性胆道拡張症に対するロボット胆管切除術：胆管壁の層構造に着目した膵内胆管剥離, 第78回日本消化器外科学会総会, 2023.07, 背景：膵・胆管合流異常を伴う先天性胆道拡張症に対する手術は，発癌母地である拡張胆管を切除して膵液逆流を防止し，症状と発癌を予防することが目的である．遺残した膵内胆管は膵石や癌が発生することがあるものの，膵管損傷などの重大な合併症を生じることがあるため，術前に合流形態を診断し剥離範囲を決めておく必要がある．また，局所解剖がわかりにくい場合にはLillyら (Surg Gynecol Obstet. 1978; 146: 254-6)が推奨した拡張胆管壁内での剥離が安全であり，ロボット胆管切除術でも有用か検証した．
患者と方法：2006年4月から2022年11月までに当科で先天性胆道拡張症に対して鏡視下胆管切除を行った39例を対象とした．膵内胆管では胆管壁内で剥離を行うことを基本とし，ERCP/MRCP画像を元に，膵・胆管合流異常を分類し（Type A 狭窄型，Type B 非狭窄型，Type C 共通管拡張型，Type D 複雑型，膵・胆管合流異常研究会診断基準検討委員会による分類)，膵内胆管の完全切除が可能と考えられるType A 狭窄型における遺残胆管の有無を術中所見・術後フォローアップCT, MRIで確認し，術式（腹腔鏡 vs ロボット）ごとの結果を検証した．
結果：鏡視下胆管切除術の術式は腹腔鏡28例，切除腹腔鏡/再建ロボットが4例，完全ロボットが7例であった．Type A 狭窄型は腹腔鏡で胆管切除を行った32例中，16例 (50%)，完全ロボット胆管切除では5例中7例 (70%)であった．Type A狭窄型の内，膵内に遺残胆管を認めなかったのは腹腔鏡切除で6例 (6/16, 38 %)，ロボット切除で1例 (1/5, 20 %)であった(P=0.62)．主膵管損傷はなく，術後膵液瘻は腹腔鏡切除の1例 (1/16, 6.3%)で認められた．
結論：Type A 狭窄型の膵・胆管合流異常における膵内胆管の遺残は腹腔鏡，ロボット切除で有意差を認めなかったものの，ロボットの多関節機能は胆管壁内での剥離を容易にし，安全な膵内胆管切除に有用であると考えている．腹腔鏡・ロボットでのそれぞれの手技をビデオで供覧する．
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中中村雅史, ロボット支援食道亜全摘術における中下縦隔リンパ節郭清の手技, 第78回 日本消化器外科学会, 2023.07. |
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水内祐介, 永吉絹子, 佐田政史, 田村公二, 進藤幸治, 池 直樹, 森山大樹, 仲 興平, 大内田研宙, 中村雅史, , , , , , , , 婦人科臓器への瘻孔を伴う大腸憩室炎に対する手術療法 , 第78回日本消化器外科学会総会, 2023.07, 食生活の変化などによって本邦では大腸憩室疾患が増加している．憩室の原因として腸管や膀胱は比較的多く経験する
が，憩室炎が原因の子宮や膣などの婦人科臓器への瘻孔は比較的少なく，その臨床病理学的特徴及び腹腔鏡手術に対す
る安全性については明らかでない．今回我々は2007年から2021年に手術を施行した瘻孔を伴う憩室炎症例22例のうち婦
人科臓器への瘻孔を認める5例について検討した．同時期の瘻孔を伴う憩室炎では13例の膀胱瘻，4例の小腸瘻を認め
た．5例全例でS状結腸の憩室が瘻孔の原因となっており，瘻孔の形成先は4例が膣，1例が子宮であった．膣への瘻孔を
認めた4例は全例で子宮全摘後の膣断端に瘻孔部を認め，子宮全摘後のS状結腸憩室は同部への瘻孔のリスクが高いこと
が示唆された．画像による診断では結腸膣瘻の正診率はCT2/5 (40.0%), 注腸 1/4 (25.0%)であった．以前の我々の検討で
は結腸膀胱瘻の瘻孔同定にはMRIが最も鋭敏な検査であることが示されているが今回の結腸膣瘻症例に対してはMRIは
1例も施行されていなかった．術式はS状結腸切除1例，前方切除2例，Hartmann手術1例，ストーマ造設1例でそのうち2
例に対して腹腔鏡手術を施行した．手術時間は365分，出血量は55mlであった．CD2以上の術後合併症は脳梗塞1例，腹
腔内膿瘍1例であった．全例に術中内診を施行して瘻孔部を確認した．消化管再建はDST2例，手縫い1例で施行した．
膣の欠損部は全例単純閉鎖を行った．切除標本は組織学的には全例活動性炎症を認め，1例に膿瘍を認めた．2例
(50.0%)で組織学的に結腸膣瘻が証明された．今回の結果で憩室炎による結腸膣瘻などの婦人科臓器への瘻孔に対する
腹腔鏡手術は腹腔鏡手術に習熟したチームでは安全に施行できることが示唆された．. |
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池永直樹, 仲田興平, 阿部俊也, 井手野昇, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 大内田研宙, 中村雅史, 膵機能と予後を両立させた膵体尾部切除術の至適膵切離ラインとは？, 第78回日本消化器外科学会総会, 2023.07. |
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中村聡, 仲田興平, 阿部俊也, 井手野昇, 池永直樹, 水内祐介, 大内田研宙, 中村雅史, 腹腔鏡下膵体尾部切除術における膵上縁からのアプローチ, 第78回日本消化器外科学会総会, 2023.07, ＜はじめに＞
膵癌に対する治療は膵癌診療ガイドラインが2019年に改訂されて以降、術前・術後補助化学療法が標準治療となった。膵癌患者の予後改善には、集学的治療が不可欠であり、できるだけ少ない侵襲で手術を行い、速やかに術後補助化学療法につなげることが重要である。そのため、膵癌に対する低侵襲手術（MIS）が期待されており、腹腔鏡下膵体尾部切除術（LDP）は保険収載されて以降、広く普及しつつある。それに伴い、肥満や進行癌など、困難症例に出会うこともある。そのような場合、一つではなく様々なアプローチに精通することで対応が可能となる。当科では、LDPを施行する際、膵後方の剥離を頭側からアプローチすることが多い。当科におけるLDPの手術手技を供覧しながら概説する。
＜手術手技＞
総肝動脈を確保後、左胃動脈左側から胃膵ヒダ背側を剥離する。Gerota筋膜前面の疎な層は容易に剥離可能である。胃膵ヒダを脾上極に向けて切離する。助手の左右の鉗子で切離した胃膵ヒダを足側に牽引すると安定した視野でGerota筋膜および同膜に覆われた左副腎を透見できる。Gerota筋膜を切開し、膵尾側へ向けて膜を意識しながら剥離を続ける。腹腔鏡の鉗子の軸がGerota筋膜切開の方向に一致するため、展開を変えずに膵尾部まで進むことができる。剥離が進むと脾動脈根部を切離し、助手がGerota筋膜を把持して足側へ牽引することで、さらに膵の授動を行うことが可能となり、視野を変えることなく左副腎静脈、左腎静脈前面を露出、さらには膵下縁付近まで剥離可能である。
＜結果＞
2016年から2022年の間に浸潤性膵管癌に対して施行したLDPは36例であった。手術時間中央値、出血量中央値はそれぞれ303分（180 - 535分）、200ml（0 - 1900ml）であった。R0切除率は97%であった。膵液瘻（Grade B/C）、胃内容排出遅延（Grade B/C）、Clavien-Dindo III以上の合併症頻度は、それぞれ19%、6%、16%であり、術後在院日数中央値は16日（10 ? 120日）であった。
＜結語＞
頭側からのアプローチは膵癌に対するLDPにおけるアプローチの一つとして有用であると思われる。. |
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仲田興平, 中村聡, 阿部俊哉, 井手野昇, 池永直樹, 水内祐介, 永吉絹子, 進藤幸治, 大内田研宙, 中村雅史, ロボット支援下膵頭十二指腸切除術の導入後と今後の展望
―左側アプローチ法と定型化―
, 第78回日本消化器外科学会総会, 2023.07, ＜目的＞
2020年に保険収載されたロボット支援下膵頭十二指腸切除術（RPD）は多くの施設が未だ、導入期であると思われる。2020年に開催されたコンセンサスミーティング（PAM meeting）では右側からのアプローチが基本的手技として知っておくべきであるというコンセンサスが得られた一方、様々な症例に対応するためにもアプローチ方法に関してはvariationを持っておくべきであるとの意見もあった。右側からのアプローチでは空腸も右側から引き抜く事は可能であるが、Treitz靭帯がその妨げとなることが多く、当科では左側からのアプローチも行なっている。今回、当科におけるRPDの視野展開、手術手技をビデオで供覧し、また、RPDの安全性と有用性を検証する。
＜方法＞
当科では2018年に臨床試験下にRPDを開始、当科では以前より開腹手術同様、左側からのアプローチも併用している。手術開始後体位は頭高位10度、必要に応じて右側に5度傾ける。空腸を足側、右側に展開しTreitz靭帯、切離、このとき十二指腸水平脚に付着するTreitz靭帯は背側から切離を行うことで完全に切離を行うことが可能となる。必要に応じて左側から膵頭部背側の剥離も行う。本操作によりRPDでも右側から空腸を抵抗無く容易に引き抜くことが可能となる。その後右側からのアプローチを行い、膵頭部をSMA、SMVから切離し標本を摘出する。
＜結果＞
2022年11月までに行った54例のRPDを解析対象とした。手術時間は1-10、11-20、21-30、31-40例目の手術時間および出血量中央値はそれぞれ、776分（689-846分）、746分（665-881分）、784分（542-998分）、679分（581-830分）であり、出血量中央値は354g（80-1550g）、294g（124-1950g）、290g（17-1330g）、175g（50-612g）であった。一方-41例目以降の手術時間中央値、出血量中央値は581分（437-855分）であり、201g（0-1050g）であった。また、膵液瘻発生率に関しては10例（21.3%；全例soft pancreas）であり、周術期死亡は認めていない。
＜結語＞
当科では症例の拡大に伴い手技の変遷を行い、現在までにRPDを安全に導入できていると考える。
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阿部俊也, 仲田興平, 中村聡, 井手野昇, 池永直樹, 水内祐介, 大内田研宙, 中村雅史
, 切除可能膵癌における術前治療の適応とは？-予後予測因子を用いた検討-, 第78回日本消化器外科学会総会, 2023.07, 【背景と目的】
切除可能膵癌(R膵癌)に対して術前治療（NAT）を行うことが提案されている一方で、R膵癌患者全てにおいてNATが有効であるかなど不明な点も多く、今回R膵癌に対するNATの意義や適応に関して検討することを目的とした。
【方法】
2012年から2021年に術前にR膵癌と診断、手術を施行し最終病理で浸潤性膵管癌と診断された、切除先行群（UF群）：195例、NAT群:83例を対象として臨床病理学的因子や長期予後に関して後方視的に検討を行った。さらに術前に得られる因子から予後予測因子を検討し、NATがより有効と思われる患者の検討を行った。
【結果】
R膵癌全体において、2年生存率（UF群 vs NAT群: 65.4% vs 74.6%, p=0.137）や2年無再発生存率 (UF群 vs NAT群: 48.7vs 61.5%, p=0.119）には両群で有意差は認めなかった。術後病理学的因子に関してR0切除率はNAT群で高い傾向（UF群 vs NAT群: 89 vs 95%, p=0.094）にあった。術後合併症率（CD≧3）（UF群 vs NAT群: 11 vs 13%, p=0.557）は有意差を認めず、術後補助化学療法の施行率（UF群 vs NAT群: 81 vs 88%, p=0.173）に関しても両群において有意差は認めなかった。
R膵癌切除症例における術前に同定可能な因子における多変量解析では、腫瘍径≧2cm、CA19-9>100、アルブミン/グロブリン比【結論】
R膵癌に対するNATの意義に関して、highリスク症例においてはNATが有効である可能性が示唆されるが、lowリスク症例におけるNATの意義を含めて今後のさらなる検討が必要である。
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新垣滉大, 大内田研宙, 中村雅史, HER2陽性胃癌に対して周術期抗HER2療法を施行した2例の検討, 第78回日本消化器外科学会総会, 2023.07, 【緒言】
切除不能胃癌に対してTrastuzumabを併用した化学療法が適応となり, 化学療法が奏功しConversion surgeryを行った報告が散見されるようになった. しかし, 周術期の抗HER2療法においては複数の臨床試験が進行中であり, 未だcontroversialである. 今回我々は遠隔転移を伴うHER2陽性胃癌に対して抗HER2療法が奏功しConversion surgeryを行った症例及び術後化学療法で抗HER2療法を行った症例を経験したため若干の文献的考察を踏まえて考察する.
【症例1】
患者は55歳男性. 多発の腹膜播種を伴った切除不能胃癌に対してHER＋SP[Herceptin＋S-1＋Cisplatin]療法を7コース施行したのち, 画像上で播種病変が消失したため審査腹腔鏡を施行したところ腹膜に瘢痕組織を複数認めた. 複数箇所生検を行うも全て瘢痕組織であり, 化学療法が奏功したと判断して後日腹腔鏡下胃全摘術[D2, Roux-en Y再建]を施行した[Type4, ypT3, N3a, M, ypStage?B]. 術後補助化学療法としてS-1＋DTX[S-1＋Docetaxel]療法を約1年施行したが, 術後2年で多発リンパ節転移を認めた. その後Herceptinを含めたレジメンを各種行うもPDとなり, 最終的に骨髄癌腫症を発症し術後約3年で逝去した.
【症例2】
患者は75歳男性. 進行胃癌に対して腹腔鏡下胃全摘術[D2/下縦隔郭清, Roux-en Y再建]を施行した[Type3, pT4a, N3a, M0, pStage?B]. 免疫染色ではHER2（3＋）であり, 術後化学療法としてHER＋XP[Herceptin＋Capecitabine＋Cisplatin]療法（有害事象のため2コース目以降はcisplatin中止）を8コースとCapecitabineを16コース施行した. 術後2年で単発性の脳転移を認め,開頭腫瘍摘出術を施行した. 術後病理結果ではHER2の発現はequivocal[2＋]と原発巣と比較して低かったが, 原発巣の病理像に類似しており胃癌の転移性腫瘍と判断した. 今後は頭蓋内奏効率など考慮しニボルマブ単独投与で再発治療を行う方針となり, 現在無再発経過中である.
【考察】
HER2陽性の切除不能胃癌の全生存期間は約16ヶ月とされており, 症例1ではConversion surgeryを行えたことが約4年という予後に寄与した可能性がある. また, 症例2では術後の抗HER2療法を含めた化学療法により頭蓋内以外の病勢はコントロール良好であったが, 予後不良とされる胃癌脳転移で再発し, 頭蓋内における病勢コントロールは不良であったと考えられる. 抗HER2療法を含めた集学的治療に関しては今後のさらなる症例の蓄積が必要である. . |
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大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 池永直樹, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史
, 噴門側胃切除後の逆蠕動性ダブルトラクト再建と食胃吻合の個別選択と工夫, 第78回日本消化器外科学会総会, 2023.07. |
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中村祥一, 大内田研宙, 奥田翔, 大坪慶志輝, 寅田信博, 水内祐介, 進藤幸治, 仲田興平, 森山大樹, 中村雅史, 食道扁平上皮癌における3次リンパ組織様構造の臨床病理学的意義, 第78回日本消化器外科学会総会, 2023.07, 【背景】食道扁平上皮癌 (ESCC)は予後不良な消化器癌の一種であるが、免疫チェックポイント阻害薬 (ICB)の有効性が報告され腫瘍免疫微小環境の理解が急務となっている。近年、TIME内の3次リンパ組織様構造 (TLS)と呼ばれる構造物が注目されている。TLSは腫瘍局所などに後天性に形成される二次リンパ組織と類似した構造物でありTリンパ球、Bリンパ球、樹状細胞、マクロファージなどの免疫細胞や、細網線維芽細胞などの間質細胞から構成される。またTLSの内部には胚中心が形成され活発な免疫応答が行われていると考えられている。腫瘍内のTLSの存在はICBの奏効率を予測し、乳癌・肝細胞癌など多くの固形癌の良好な予後と相関していることが報告されているがESCCにおける報告は少なくその臨床的意義は不明な点が多い。
【目的】ESCCにおけるTLSの臨床病理学的意義を明らかにする。
【対象】2008年4月～2020年11月の期間に当科で切除術を行った食道扁平上皮癌180例を対象にTLSと臨床病理学的因子や予後との関連を評価した。TLSはH&E染色と抗CD20抗体を用いた免疫組織化学染色で評価した。統計解析はLog-rank test、生存時間分析はKaplan-Meier法を用いた。
【結果】年齢中央値は63歳(41-83歳)、男性は153例 (85%)、女性は27例 (15%)であった。TLS+群は144例 (80%)、TLS-群は36例 (20%)であった。臨床病理学的因子に関して、TLSの存在とT1/2 (p = 0.0196)、所属リンパ節への転移がないこと(p = 0.0294)、pStageI/II (p = 0.0029)は有意に相関していた。一方で年齢や性別には有意な相関は認められなかった (p = 0.795、p = 0.877)。またTLS+群はTLS-群と比較して、recurrence free survival/overall survivalの延長に有意に相関していた(p 【結語】ESCCにおけるTLSの存在は良好な予後予測因子と考えられた。TLSは抗腫瘍免疫を増強している可能性が示唆され今後ICBをはじめとした個別化治療を発展させるための重要な知見となりうると考えられる。
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堤親範, 大内田研宙, 片山直樹, 大坪慶志輝, 寅田信博, 進藤幸治, 森山大樹, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史
, , por2胃癌・食道胃接合部癌における癌関連線維芽細胞とCD8陽性T細胞の相互作用の解明, 第78回日本消化器外科学会総会, 2023.07, 【背景】胃癌・食道胃接合部癌において、非充実型低分化型腺癌 (por2)は予後不良であり、一般的に豊富な繊維化組織を伴うことが多い。近年、膵癌や乳癌でcancer-associated fibroblast (CAF)のheterogeneityがシングルセルRNAシーケシング (scRNA-seq)によって解明されているが、por2胃癌・食道胃接合部癌微小環境におけるCAFとCD8陽性T細胞の相互作用をscRNA-seqを用いて解明した報告はない。
【対象】当科で根治切除術を施行した全21例から採取した胃癌19例 (por2: 9例)と食道胃接合部癌2例 (por2: 1例)を対象とした。
【結論】全21症例の統合解析を行った結果、quality check後の癌関連線維芽細胞 (CAF)の細胞数は3338であり、遺伝子発現が異なる5つの集団に分類された。Por2以外の胃癌・食道胃接合部癌と比較してpor2胃癌・食道胃接合部癌で多いCAFの細胞集団はACTA2・TAGLN・MMP11の発現が高値であること、Gene Ontology解析で「actin filament-based process」「Smooth Muscle Contraction」のアップレギュレートを認めたことから、Myofibroblastic CAFと判断した。また、CD8陽性T細胞はPor2以外の胃癌・食道胃接合部癌と比較してpor2胃癌・食道胃接合部癌で有意に少なく(P = 0.03)、細胞障害機能関連遺伝子の発現も有意に低値であった (P 【結論】 por2胃癌・食道胃接合部癌のCAFにはheterogeneityがあり、Myofibroblastic CAFが腫瘍内へのCD8陽性T細胞浸潤を抑制している可能性が示唆された。
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田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 仲田興平, 森山大樹, 大内田研宙, 中村雅史, ハイリスク超高齢大腸癌患者に対する腹腔鏡下大腸切除術の適応と安全性, 第78回日本消化器外科学会総会, 2023.07. |
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片山直樹, 大内田研宙, 堤親範, 奥田翔, 久野恭子, 中村祥一, 進藤幸治, 森山大樹, 水内祐介, 中村雅史
, , scRNA-seqを用いた胃癌におけるCPSとCD8陽性T細胞との関連と意義, 第78回日本消化器外科学会総会, 2023.07, 【背景】胃癌治療において免疫チェックポイント阻害薬の導入はこれまでの治療に画期的な変化をもたらした．抗PD-1抗体による治療において，免疫染色で評価されるCPSは薬剤投与の指標として期待されている．しかし，腫瘍免疫におけるCPSの意義は未だ明らかではない．
【目的】胃癌症例において，CPS 高低値に分類しシングルセル解析を用いてCD8陽性T細胞の機能を詳細に解析し，微小腫瘍免疫環境におけるCPSの意義を明らかにする．
【方法】当外科で胃切除手術を施行した11症例の胃癌患者から腫瘍部11サンプルを採取し，各症例の切除組織を対象に抗PD-L1抗体及び抗CD8抗体を用いて免疫染色を行い，CPS分類及びCD8陽性細胞数の計測を行った．また，single cell RNA-sequence解析を行い，CD8陽性T細胞をサブセットとして抽出し，CPSによって低中高値の３分類に分け， CD8陽性T細胞の遺伝子発現から推測される機能との関連性を評価した．
【結果】胃癌全11症例の免疫染色においてCPSとCD8陽性T細胞数は正の相関を認めた．各々の症例に対してシングルセル解析データの統合解析を行い，CD8陽性T細胞を抽出した．対象細胞数は，10610細胞で，5つのサブクラスターに分類できた。CPS高値群では、CD8陽性T細胞の総数は他の群と比較して多く，NaiveT細胞の割合は低く，疲弊化マーカーを発現したCD8陽性T細胞の割合が高かった．また，CPS高値の群では，CD8陽性T細胞において，低酸素関連遺伝子が有意に発現していた．
【結語】腫瘍免疫におけるCD8陽性T細胞の機能は、腫瘍や免疫細胞のPD-L1発現相関していることがわかった。また、CPS高値の腫瘍ではCD8陽性T細胞は疲弊化しており，低酸素環境に置かれていることが示唆された.. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, バレット食道癌に対する最適術式の検討, 第77回 日本消食道学会, 2023.06. |
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Yusuke Mizuuchi1, Yoshitaka Tanabe, Kinuko Nagayoshi, Masafumi Sada, Koji Tamura, Kyoko Hisano, Yusuke Watanabe, Kohei Nakata, Kenoki Ohuchida, Toru Nakano, Masafumi Nakamura
, Revisiting the prognostic impact of family history in colorectal cancer patients undergoing surgical resection by retrospective propensity score matching , The 2023 American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) Annual Scientific Meeting, 2023.06, Purpose
Familial colorectal cancer (CRC) is a risk factor for CRC in certain families. However, its prognostic impact in CRC patients remains controversial.The study aimed to clarify the prognostic impact of CRC family history.
Methods
We retrospectively reviewed the database from 1978 until 2018 and enrolled 3,655 consecutive CRC patients in this study. We investigated the clinicopathological factors of CRC patients with and without family history. After propensity score matching, we performed a survival analysis of CRC patients with and without a family history.
Results
CRC patients with a CRC family history had a young onset (63.2 and 65.9; PConclusion
CRC patients with a CRC family history had specific clinicopathological features including younger onset, female sex, proximal colon location, fewer symptoms, smaller number of distant metastases, likely to be a multiple disease and earlier cancer stage. Family history of CRC in CRC patients was not prognostic factor itself.
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永吉絹子, 田村公二, 佐田政史, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 解剖学的ランドマークを認識した定型手技によりロボット支援下直腸癌手術は安全に施行可能となる, 第77回手術手技研究会, 2023.05. |
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森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 中村雅史, 腹腔内で食道切離を行わずに鏡視下食道癌手術を行う意義, 第77回手術手技研究会, 2023.05. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, ロボット手術の利点を最大限に活用したデルタ吻合, 第77回手術手技研究会, 2023.05. |
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仲田興平, 中村聡, 阿部俊也, 井手野昇, 池永直樹, 水内祐介, 永吉絹子, 進藤幸治, 大内田研宙, 中村雅史, 膵癌に対するロボット支援下膵頭十二指腸切除術
左側アプローチおよびHanging maneuver-
, 第77回手術手技研究会, 2023.05, 本邦ではロボット支援下膵頭十二指腸切除術（RPD）、尾側膵切除術（RDP）が2020年に保険収載され、全国的にも症例数徐々に増加傾向である。当科では2018年に倫理委員会承認のもとRPDを開始、2021年1月までに102例のロボット支援下膵切除術を行ってきた（RPD;60例、RDP;42例）。適応に関しても当初は良性～低悪性腫瘍に対して行なってきたが、徐々に適応を拡大し、現在ではRDP,RPD共に浸潤性膵癌に対してもおこなっている。今回膵癌に対するRPDの手技をビデオで供覧し、手術成績を報告する。膵癌に対するRPDでは随伴性膵炎および上腸間膜動脈や門脈周囲への癌の進展により手技的に難易度が高いと考えられている。我々は安全に行うために徐々に手技を変遷させてきた。SMA左側はSMA右側に比べて炎症の程度は低いと考えている、そのため、膵癌に対してはSMA左側からのアプローチを先行して行なっている。左側からのアプローチでは始めに横行結腸間膜を頭側に翻転、空腸を扇状に展開、空腸起始部でTreitz靭帯を完全に遂ｵ椌ﾌイ靴討・・△修慮紂・・牡嵋譴鮴擲1st JA、2nd JAさらには1st JVを確認する。その後これらの血管をSMA左側で切離したのちに小腸間膜を切開する。その後、膵上縁、肝十二指腸間膜の処理をおこなったのちに、右側からのアプローチによりSMA右側の処理を行う、この時膵頭背側にテープをかけ、hanging maneuverの要領で膵頭部の血流をコントロールしながらSMA右側を切離する。なお、膵実質はScissorsを用い、少しずつ膵実質を離断し、膵管はクリップを行い膵液の漏出を防止している。再建は胃膵吻合で行なっている。RPDに関しては適応の拡大に伴い手術手技を変化させ安全に遂行できていると考える。今後もさらに改変を加え、安全にRPDを遂行できるよう定型化を進めていく
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井手野昇, 仲田興平, 中村聡, 阿部俊也, 池永直樹, 水内祐介, 大内田研宙, 中村雅史, 膵管内乳頭粘液性腫瘍に対する低侵襲膵切除術の腫瘍学的長期治療成績, 第123回日本外科学会定期学術集会, 2023.04, 【背景と目的】ロボット支援下手術，膵癌に対する低侵襲膵切除術の保険収載に伴い，IPMNを対象とした低侵襲膵切除術の数は増加している．一方，全国調査で膵管内乳頭粘液性腫瘍 (IPMN) 切除後再発例 (14.4%)の内，34%は5年以上の経過観察後に再発を認めたことから (Hirono S. et al, J Gastroenterol. 2020)，IPMNに対する腹腔鏡下膵切除の長期予後の検証が必要である．本研究では当院で行ったIPMNに対する開腹手術 (OP)とロボット手術を含む低侵襲膵切除術 (MIP)の長期予後と再発形式を比較検討した．
【患者と方法】2010年1月から2020年11月までに当院でIPMNに対して膵切除術を行った182例 (OP 78例，MIP 104例)を対象とし，臨床病理学的因子，手術成績，再発と全生存期間を２群間で比較した．病変部位 (Ph vs Pbt), 悪性度 (IPMN-LG vs IPMN-HG/invasive IPMN), 主膵管径 (10mm【結果】MIPにおいて膵炎の既往が少なく (OP: 28/108, 27%, MIP: 9/78, 11%, P=0.015)，尾側膵切除が多く (OP: 26/104, 25%, MIP: 54/78, 74%, P【結論】IPMNに対する低侵襲膵切除術は開腹手術との比較では，腫瘍学的に負の影響は認められない．. |
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永吉絹子, 田村公二, 佐田政史, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, , , クローン病治療における生物学的製剤治療が及ぼす外科治療への影響, 第123回日本外科学会定期学術集会, 2023.04. |
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久野恭子, 水内祐介, 大内田研宙, 片山直樹, 堤親範, 中村祥一, 奥田翔, 大坪慶志輝, 寅田信博, 佐田政史, 田村公二, 永吉絹子, 中村雅史, FAP発癌過程におけるTregの免疫抑制能の変化, 第123回日本外科学会定期学術学会, 2023.04, 大腸癌を含む多くの癌において、Tregは他のTcellのはたらきを抑制することで癌の免疫回避に関わっていることが知られている。家族性大腸腺腫症(FAP)患者にはAPC遺伝子の生殖細胞系列遺伝子変異の影響で大腸癌が高頻度に生じ、様々な段階の前癌病変も存在する。FAPは正常部から前癌状態、発癌後の変化を連続的に解析する対象として有用である。また近年、single cell RNA sequence (scRNA-seq)による癌組織のheterogeneity解明が盛んに行われるようになったが、FAPについての解析は上皮細胞中心のものが多く、免疫微小環境については明らかになっていないことが多い。
今回我々は、当科にてFAPに対し手術を行った4人の患者に対し、10X chromium systemを用いてscRNA-seqを施行した。全部で56225個の細胞の遺伝子発現データが得られた。Seurat上で解析を行い、UMAPを作成したところ，26個のクラスターが得られた。FOXP3+ CD4+ TcellをTregとして抽出し、免疫抑制能に関わる遺伝子の発現を3部位で比較した。FOXP3, BATF, IL2RA, TNFRSF18の発現は発癌に伴い徐々に上昇することが明らかになった。
今回の検討で示された結果に基づきFAPの各発癌過程におけるTregの免疫抑制能の変化について考察を加えて報告する。
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 食道扁平上皮癌手術患者の異時性頭頸部癌、遺残食道癌発生, 第123回日本外科学会定期学術集会, 2023.04. |
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水内祐介, 久野恭子, 野口浩司, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 加来啓三, 仲田興平, 大内田研宙, 岡部安博, 久保真, 中村雅史, 腎移植後患者における大腸癌の特徴と治療成績, 第123回日本外科学会定期学術集会, 2023.04, 腎移植は末期腎不全に対する血液・腹膜透析の代替手段であり、本邦でも生体腎移植が増加している。移植により透析離脱が可能なだけでなく、移植により長期予後の改善も期待できる。腎移植増加による末期腎不全患者の予後改善により腎移植後で免疫抑制剤内服状態の大腸癌患者は今後も増えてくると考えられる。長期間使用する免疫抑制剤による大腸癌の発生・進展に与える影響が懸念される。今回我々は2008年～2022年に当院で大腸癌に対する外科手術を施行した腎移植後大腸癌9例について治療成績と臨床病理学的因子を検討した。男女比は4：5で年齢は60.7 (42-75)歳、腎移植から大腸癌手術までの期間は95.5 (24-180)ヶ月、移植までの透析期間は17.2 (0-36)ヵ月であった。免疫抑制剤は
ミコフェノール酸モフェチルを8例、タクロリムス5例、メトロプレドニゾロン9例、シクロスポリン2例、アザチオプリン1例を使用していた。癌の局在は右側結腸4例、横行結腸3例、直腸2例と右側結腸に多い傾向であった。クローン病に合併する痔瘻癌と高度の腹膜播種を認めた2例は人工肛門造設施行してそれぞれ放射線化学療法、化学療法を施行したが早期にBSCに移行した。残り7例は腹腔鏡で根治手術が可能であった。術後合併症は1例に縫合不全、脳梗塞を発症した。病理組織診断では分化型腺癌が7例、印環細胞を伴う低分化腺癌が1例、扁平上皮癌が1例であった。切除可能であった7例ではT3例、T4例であり、リンパ節転移陽性を1例に認めた。長期予後としては切除不能な2例については非常に予後不良であり、切除可能な症例では4例中1例で早期の肺転移再発を来していた。小数例の検討であり十分な検討ができているとは言い難いが移植後大腸癌は非常にAggressiveなものが多くことが示唆された。
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大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 田村公二, 佐田政史, 井手野昇, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 江藤正俊, 中村雅史, 食道胃接合部癌に対する再建法の選択と逆蠕動性ダブルトラクト再建の術後成績, 第123回日本外科学会定期学術集会, 2023.04. |
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池永直樹, 仲田興平, 中村聡, 阿部俊也, 井手野昇, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 大内田研宙, 村上正俊, 藤森尚, 中村雅史, 術後早期再発のリスクから見たBR/UR-LA膵癌の切除タイミング, 第123回日本外科学会定期学術集会, 2023.04. |
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中村祥一, 大内田研宙, 堤親範, 久野恭子, 奥田翔, 大坪慶志輝, 寅田信博, 水内祐介, 進藤幸治, 仲田興平, 森山大樹, 中村雅史, シングルセル解析を用いた食道癌における制御性B細胞の検討, 第123回日本外科学会定期学術集会, 2023.04, 【背景】腫瘍の縮小・進展において多種多様な免疫細胞から構成される腫瘍免疫微小環境の不均一性が大きく関与していることが知られている。B細胞は液性免疫の中心的な役割を担っているが、近年、「制御性B細胞 (regulatory B cell: Breg)」と呼ばれる免疫抑制的な機能を持つ特殊な細胞集団が存在することが報告されており、抗腫瘍免疫においても重要な働きをもつと考えられている。今回シングルセル解析を用いて食道癌における制御性B細胞に関する解析を行った。
【対象】食道正常粘膜部・扁平上皮癌部の計17検体を対象にシングルセル解析を実行した。シングルセル解析はDrop-seq技術を用いた。
【結果】計17検体から得られたシークエンスデータに対しUMAPを用いた次元圧縮を行った後にクラスター分類を実行しB細胞集団を同定した。B細胞は5,338個検出され、詳細な12のB細胞クラスターへ分類された。各クラスターの発現変動遺伝子解析を行ったがBregクラスターは明確には同定されなかった。BregはIL-10, IL-35などを産生し免疫抑制性の働きを持つことが知られているが、それらを基にgene signatureを作成し各B細胞クラスター間で評価すると各クラスターで発現を認め、特にナイーブB細胞クラスターでの発現が他のクラスターと比較し有意に高値であった。Bregと食道癌の予後との関連を評価するため、食道癌のTCGAデータセットを用いて生存分析を行うと、signature低発現群で有意に無再発生存率が延長していた (p = 0.039)。以上により、Bregは明確な分化サブタイプではなく非常に不均一な細胞集団を表現していることが示唆され、食道癌においてBreg signatureは予後不良因子であり抗腫瘍免疫においては負の働きをしている可能性が考えられた。(
B
【結語】シングルセル解析を用いて微細なBreg関連遺伝子の発現をとらえることができた。今後は術前化学療法の関連に着目しつつ詳細な解析を行う。
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中村聡, 仲田興平, 阿部俊也, 井手野昇, 池永直樹, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 大内田研宙, 中村雅史, 高齢者におけるIPMN治療方針の検討, 第123回日本外科学会定期学術集会, 2023.04, 【背景・目的】高齢化社会において偶発的に膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）が診断される機会が多くなっている。IPMNは国際診療ガイドラインに沿って手術適応を検討されるが、膵切除術は高侵襲であるため、高齢者に対しては特に慎重な判断が求められる。今回、高齢者におけるIPMN切除例の特徴と膵切除術の安全性について評価した。
【方法】2017年1月から2021年12月までに当科でIPMNに対して膵切除術を施行した75例を対象とし、高齢者群と若年者群で患者背景および周術期短期成績を後方視的に比較検討した。今回の検討では75歳以上を高齢者と定義し、併存膵癌症例は除外した。
【結果】高齢者群は22例、若年者群は53例であった。年齢の中央値は79（75 - 90）歳と68（52 - 74）歳であった。High-risk stigmataを認めた症例はそれぞれ17例（77%）と39例（74%）、術前膵液細胞診で悪性の確定診断を得た症例は8例（36%）と20例（38%）で有意差は認めなかった（P=0.69、P=0.91）。最終病理診断はlow-grade dysplasia: 7例（32%）と16例（30%）、high-grade dysplasia: 8例（36%）と16例（30%）、IPMN with an associated invasive carcinoma: 7例（32%）と21例（40%）であった（P=0.80）。術式は若年者群（26%）よりも高齢者群（45%）で尾側膵切除（DP）が有意に多く（P=0.03）、高齢者群に対して膵全摘は施行されなかった。周術期については、膵頭十二指腸切除術（PD）とDPともに2群間でCD分類IIIa以上の合併症頻度に有意差は認めず（P=0.27、P=0.22）、術後在院日数も同等であった（
P=0.23、P=0.37）。
【結語】高齢者IPMNに対して安全に膵切除術が施行できることが示唆される一方で、高齢者には低侵襲な術式が選択される傾向があった。
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仲田興平, 中村聡, 阿部俊也, 井手野昇, 池永直樹, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 大内田研宙, 中村雅史, R0切除を目指した浸潤性膵癌に対するロボット支援下膵切除術の工夫および長期成績の検討
, 第123回日本外科学会定期学術集会, 2023.04, ＜目的＞
ロボット支援下膵切除術(RP)は保険収載後いまだ2年が経過しておらず、多くの施設が導入初期の段階であり浸潤性膵管癌（inv-PDAC）に対しては少ない未だ症例は少ないと思われる。当科では2018年7月よりロボット支援下膵頭十二指腸切除術（RPD）を臨床試験下に開始し、2020年8月からロボット支援下尾側膵切除（RDP）を導入、inv-PDACに対しては2021年からRDP,RPD共に開始している。今回当科での膵癌に対するロボット支援下手術の手術手技の提示および長期成績に関して報告を行う
＜方法＞
2018年7月から2022年6月の間に当科で行ったロボット支援下手術78例（RPD47例
、RDP 31例）を対象とした。inv-PDACに対するロボット支援下手術の適応は術前画像で門脈へ直接接していない症例や他臓器浸潤を認めないものを基本としている
RPD.RDP共にR0切除を重要視した手術を行なっている
＜結果＞
51例中膵癌症例はRPD 19例（inv-PDAC ；12例）、RDP 9例（同；9例）であった。術前診断がinv-PDACである症例に対してはRPD導入後2年8ヶ月後（20例目）に、RDPは導入後5ヶ月後（6例目）に開始された。
手術時間および、出血量をinv-PDAC 群とその他の症例群で比較したところRPDでは（756min; 667min-863min）vs (735min;492min-998min)、（175g;37-476g）vs (300g;17g-1950g)であり、RDPでは（410min; 213min-577min）vs (398min;232min-683min)、（85g;0-440g）vs (258g;0g-1070g)であり手術時間、出血量ともに両群間で有意差は認めなかった。全例R0切除術を達成しており、長期成績に関しては観察期間範囲（3-51ヶ月）において全例無再発生存中である。
＜結語＞
今後の長期観察が必要であるが、inv-PDACに対するロボット支援下手術は安全に導入されていると考えられる。
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堤親範, 大内田研宙, 片山直樹, 大坪慶志輝, 奥田翔, 久野恭子, 寅田信博, 進藤幸治, 森山大樹, 阿部俊也, 井手野昇, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史
, scRNA-seqを用いたHER2陽性胃癌におけるCD8陽性T細胞の疲弊化分子の解明
, 第123回日本外科学会定期学術集会, 2023.04, 【背景】HER2陽性胃癌は胃癌全体の約20%を占め、HER2過剰発現は予後不良因子とされている。近年、HER2陽性胃癌に対する免疫チェックポイント阻害薬の有効性が示されており、HER2陽性胃癌における免疫細胞の疲弊化分子はHER2陰性胃癌よりも発現が低いことが示された。しかし、HER2陽性胃癌の腫瘍微小環境に存在する免疫細胞の疲弊化分子の局在については不明な点は未だに多い。
【目的】抗原特異的な細胞障害性機能をもつProgenitor exhausted CD8陽性T細胞 (PE-CD8+T細胞)に着目し、HER2陽性胃癌の治療標的となる疲弊化分子を明らかにする。
【方法】当科で胃切除術を施行した13例の胃癌患者から腫瘍部12サンプルと正常粘膜10サンプルを採取し、single-cell RNA sequencing (scRNA-seq)を行った。その後、免疫染色によりHER2陽性胃癌を同定し、PE-CD8+T細胞における疲弊化分子の発現を比較検討した。
【結果】
胃癌症例12例中、HER2陽性胃癌は2例であった。全22症例の統合解析を行った結果、quality check後のCD8陽性T細胞数は11615であり、6つのクラスターに分類された (Fig. 1)。遺伝子発現の特徴からPE-CD8+T細胞のクラスターを同定し、疲弊化分子の発現を評価したところ、HER2陽性胃癌とHER2陰性胃癌の疲弊化シグネーチャースコア(CTLA4・LAG3・TIGIT・HAVCR2より算出)に有意差を認めなかった (Fig. 2)。さらに、それぞれの疲弊化分子の発現を比較したところ、LAG3はHER2陽性胃癌でHER2陽性胃癌よりも発現が低く、TIGITはHER2陽性胃癌でHER2陰性胃癌よりも発現が高かった (Fig. 3)。
【結論】 HER2陽性胃癌では抗原特異的CD8陽性T細胞におけるTIGITが治療標的となる可能性が示唆された。
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田村公二, 植木隆, 中山宏道, 佐田政史, 渡邉雄介, 永吉絹子, 水内祐介, 仲田興平, 大内田研宙, 一宮仁, 中村雅史, 虫垂腫瘍の術前診断における悪性予測因子と治療戦略, 第123回日本外科学会定期学術集会, 2023.04. |
| 91. |
片山直樹, 大内田研宙, 堤親範, 大坪慶志輝, 奥田翔, 久野恭子, 中村祥一, 寅田 信博, 進藤幸治, 森山大樹, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史
, scRNA-seqを用いた胃癌におけるT細胞のサブタイプ分類およびCPSとの関連について, 第123回日本外科学会定期学術集会, 2023.04, 【背景】胃癌治療において抗PD-1抗体といった免疫チェックポイント阻害薬の導入は，これまでの治療に画期的な変化をもたらした．作用機序としてPD-1はCD28とCD226の両方を阻害し，TIGITはCD226を介して腫瘍免疫を阻害する．また，抗PD-1抗体による治療において，免疫染色で評価されるCPSは薬剤投与の指標として期待されている．
【目的】胃癌症例において，T細胞のサブタイプ分類を行い，CPSと相関のある腫瘍免疫関連分子を明らかにする．
【方法】当科で胃切除手術を施行した11症例の胃癌患者から腫瘍部11サンプルを採取し，single cell RNA-sequence解析を行った．その後，T細胞を遺伝子発現の特徴から再分類し，それぞれの遺伝子発現について解析を行った．また，各症例の切除組織を対象に抗PD-L1抗体を用いて免疫染色を行い，CPS分類を行った．CPSは低中高値の３分類に分け，T細胞サブタイプを特徴づける遺伝子発現との関連性を評価した．
【結果】胃癌全11症例の統合解析を行い，CD8陽性T細胞を抽出した．対象細胞数は，10610細胞で，8つのサブクラスターに分類できた．サブグループ別にDEGを評価したところ，CD8陽性T細胞の中でCD226が発現が高いサブグループは，レジデントメモリーT細胞に特徴的であるCD103の発現が高かった．また，CPS高低値でのCD8陽性T細胞におけるPDCD1発現の差は認めなかったが，CPSが50以上の症例はCD8A，CD28，CD226，CD103の遺伝子発現が他の症例と比較して高かった．
【結語】腫瘍免疫におけるCD8陽性T細胞のサブタイプについて特徴的な遺伝子によって分類した．PD-L1が免疫染色上高い発現を認める場合，CD8陽性T細胞にCD28，CD226，CD103発現が高いサブグループを認めていることから，過去の報告から細胞障害性の高いTeffやTem，Trmが関わるHot Tumorであり，抗腫瘍免疫活性が高い可能性がある．
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永吉絹子, 田村公二, 佐田政史, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 術前化学療法は局所進行直腸癌の治療選択肢となりうるか , 第78回日本消化器外科学会総会, 2023.04. |
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椛朱梨, 森山大樹, 大内田研宙, 新垣滉大, 溝口聖貴, 大薗慶吾, 進藤幸治, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 術後2年で単独脳転移を呈したHER2陽性胃癌の一例, 第59回九州外科学会/第59回九州小児外科学会/第58回九州内分泌外科学会, 2023.03. |
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畑井三四郎, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 仲田興平, 森山大樹, 大内田研宙, 中村雅史, 直腸脱を伴う進行直腸癌に対してAltemeier法に準じた経肛門的切除術を施行した１例, 第59回九州外科学会, 2023.03, （はじめに）直腸脱の治療法は多岐にわたるが、まれに直腸腫瘍を合併し治療法に迷うことがある。今回、進行直腸癌を先進部とした直腸脱に対し、Altemeier法に準じた経肛門的手術を施行した１例を経験した。（症例）86歳女性、下血および肛門部腫瘤を主訴に当院を紹介受診した。完全直腸脱および脱出腸管に手拳大の腫瘤を認め、生検で腺癌の診断となった。高齢でPSは3-4、認知症も認めたため侵襲の少ない経会陰的なアプローチを選択し、Altemeier法に準じた切除術およびThiersh法を施行した。切除腸管は14cm、腫瘍径は80×50mmで、病理組織診断はmucin成分を伴う腺癌でpT3(SS)であった。術後経過は良好で合併症や直腸脱の再燃なく経過した。（まとめ）直腸癌を合併した直腸脱に対する経会陰的手術の報告は、本邦において数例のみである。Altermire法に準じた経肛門手術は低侵襲に腫瘍切除を行うことができるため、耐術能に懸念がある高齢者には有用と考える。. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 残胃全摘術におけるリンハ?郭清効果の検討, 第95回 日本胃癌学会, 2023.02. |
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大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 佐田政史, 井手野昇, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 江藤正俊, 中村雅史, 膜の解剖に基づく剥離可能層における空間作成とtension firstコンセプトによる術野展開, 第95回日本胃癌学会総会, 2023.02. |
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堤親範, 大内田研宙, 片山直樹, 大坪慶志輝, 中村祥一, 奥田翔, 久野恭子, 寅田信博, 進藤幸治, 森山大樹, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史
, scRNA-seqを用いたHER2陽性胃癌におけるCD8陽性T細胞の細胞障害性分子の解明
, 第95回日本胃癌学会総会, 2023.02, 【背景】HER2陽性胃癌は胃癌全体の約20%を占め、HER2過剰発現は予後不良因子とされている。近年、HER2陽性胃癌に対する免疫チェックポイント阻害薬の有効性が示されているが、HER2陽性胃癌の腫瘍微小環境に存在する免疫細胞について不明な点は未だに多い。
【目的】抗原特異的な細胞障害性機能をもつ疲弊化CD8陽性T細胞に着目し、HER2陽性胃癌の細胞障害性分子の発現を明らかにする。
【方法】当科で胃切除術を施行した13例の胃癌患者から腫瘍部12サンプルと正常粘膜10サンプルを採取し、single-cell RNA sequencing (scRNA-seq)を行った。その後、免疫染色によりHER2陽性胃癌を同定し、疲弊化T細胞における細胞障害性分子の発現を比較検討した。
【結果】
胃癌症例12例中、HER2陽性胃癌は2例であった。全22症例の統合解析を行った結果、quality check後のCD8陽性T細胞数は11615であり、6つのクラスターに分類された。遺伝子発現の特徴からProgenitor exhausted CD8陽性T細胞とTerminal exhausted CD8陽性T細胞のクラスターを同定し、細胞障害性分子の発現を評価したところ、HER2陽性胃癌とHER2陰性胃癌の細胞障害性シグネーチャースコア(GZMB・PRF1・IFNG・TNFより算出)に有意差を認めなかった。さらに、それぞれの細胞障害性分子の発現を比較したところ、IFNGはHER2陽性胃癌でHER2陽性胃癌よりも発現が有意に低く、GZMBとPRF1はHER2陽性胃癌でHER2陰性胃癌よりも発現が有意に高かった。
【結論】 HER2陽性胃癌では抗原特異的CD8陽性T細胞におけるGZMBとPRF1が細胞障害性機能に重要である可能性が示唆された。
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水内 祐介, 永吉 絹子, 久野 恭子, 田村 公二, 佐田 政史, 進藤 幸治, 森山 大樹, 仲田 興平, 大内田 研宙, 中村 雅史, 当院における若年性大腸癌診療の現状, 第98回大腸癌研究会学術集会, 2023.01. |
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水内祐介, 田辺嘉高, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 永井俊太郎, 仲田興平, 大内田研宙, 久保真, 中村雅史, 大腸癌症例における家族歴の臨床的意義の検討, 日本人類遺伝学会第67回大会, 2022.12, 大部分の大腸癌は環境因子、生活習慣、加齢などにより大腸粘膜に遺伝子変異が蓄積することで発生すると考えられているが全大腸癌の20－30％は血縁者に多発することから家族性大腸癌とも呼ばれている。その中の一部(5％)についてはその原因遺伝子が同定されており遺伝性大腸癌と呼称されている。最近、PD-1阻害薬であるペンブロリズマブがMSI-H進行再発固形癌に保険収載され、今後大腸癌の約2－4％を占めるリンチ症候群が期せずして発見される可能性が高まっている。そこで我々は大腸癌における家族歴の臨床的意義を再検討することとした。1971年3月から2018年12月に当院で手術を施行した初発大腸癌4445例を対象として家族歴の臨床的意義について検討した。家族歴を持つ大腸癌は662例に認め、Propensity score matchingを用いて年齢、性別、腫瘍局在、進行度、腫瘍マーカー、原発巣切除の有無でマッチングして、家族歴を持たない3783例との比較検討を行った。マッチング前の状態で家族歴あり群はなし群と比較すると、若・ｵ・P |
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Koji Shindo, Kenoki Ohuchida, Taiki Moriyama, Yoshitaka Hata, Yusuke Mizuuchi, Kohei Nakata, Masafumi Nakamura, A hybrid approach with a technique of endoscopic tumorectomy for esophageal or junctional leiomyoma, Asian-Pacific Congress of Robotic Laparoscopic Surgery (ACRLS), 2022.12, [Background]
In recent years, per oral endoscopic tumorectomy (POET) has been devised as an operation for benign submucosal tumors of the esophagus. However, large tumor more than 50mm in size is out of the indication. Laparoscopy endoscopy cooperative surgery (LECS) has also been established and well-accepted as an operation for tumors in stomach or duodenum. Herein, we report the case series of thoracoscopy endoscopy cooperative surgery (TECS) and junctional LECS (J-LECS) with POET technique for tumors located in the esophagus or esophago-gastric
junction.
[Cases]
1. A case of leiomyoma with a maximum diameter of 60mm in the lower thoracic esophagus which caused epigastralgia.
2. A case of leiomyoma with a maximum diameter of 70mm on the right wall of the middle thoracic esophagus.
The tumor strongly compressed the trachea, right bronchial artery and azygos vein with a complaint of difficulty of swallowing.
3. A case of 40 mm-sized leiomyoma that was located at the gastric side of esophago-gastric junction compressing the esophagus with a complaint of difficulty of swallowing.
[Surgical procedure]
Surgery was started endoscopically. An entry hole was made about 3cm above the tumor, and a submucosal
tunnel was created to remove the tumor as much as possible. The tumor was dissected almost all around endoscopically. Then, thoracoscopically or laparoscopically, the tumor was resected through a small hole made on adventitial muscularis of esophagus or serosal muscularis of stomach. The defect due to excision was closed with suturing by surgeon, and entry hole was closed with clips by endoscopist. Especially in third case, the defect was very small, and the esophageal mucosa was definitely intact promising the preserved junctional function.
[Postoperative course]
There were no stenosis or leakage in all cases.
[Conclusion]
TECS or J-LECS with POET technique is a very useful minimal invasive procedure.
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Yusuke Mizuuchi, Kinuko Nagayoshi, Masafumi Sada, Koji Tamura, Koji Shindo,
Taiki Moriyama, Kohei Nakata, Kenoki Ohuchida, Masafumi nakamura
, Current status of robot-assisted laparoscopic rectal surgery in our department, Asian-Pacific Congress of Robotic Laparoscopic Surgery 2022 （ACRLS 2022）, 2022.12, Purpose/Background: In Japan, robotic surgery for rectal cancer was covered by health insurance from April 2018. An increasing number of hospitals offer robotic colorectal procedures to the patients. In our institute, we also started robotic surgery for rectal disease from October 2018, since then 55 patients underwent robotic surgery.
Patients and Methods: In this study, we reviewed the medical charts of 55 RSS patients.
Results: Thirteen patients at the start underwent robotic surgery using da Vinci Si system and 42 patients at the end were undergone by da Vinci Xi system. Thirty three patients were male and 22 patients were female, and median age was 63 years old. Tumor location was as above; 11 was in rectosigmoid, 12 was in upper rectum (Ra), 30 was in lower rectum (Rb), 2 was in anal canal (P). Surgical procedure was as above; high anterior resection (n=12), low anterior resection (n=14), super low anterior resection (n=16), intersphincteric resection (n=4) and abdominoperineal resection (n=9). Median surgical time was 401 min. Median blood loss volume was 42.5 ml. No open or laparoscopic conversion was observed. Postoperative complication (Clavien-Dindo?3) was observed in 4 patients.
Conclusion: At the beginning of the introduction, it took a lot of time to set up outside the body and eliminate the arm interference, and the surgery time tended to be long. By changing the model to da Vinci Xi, arm interference outside the body has been resolved. A stable surgical field could be secured in the pelvis, suggesting the feasibility of the robotic surgery. In the future, it is thought that the operation time will be shortened as the robot cases increase. Long-term prognosis is a topic for future study.
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井手野昇, 仲田興平, 中村聡, 阿部俊也, 池永直樹, 水内祐介, 大内田研宙, 中村雅史, ロボット支援下脾温存尾側膵切除術における動脈損傷への対応, 第35回日本内視鏡外科学会総会, 2022.12. |
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永吉絹子, 田村公二, 佐田政史, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史
, 治療の変遷からクローン病に対する腹腔鏡手術の適応と安全性を考慮する
, 第35回日本内視鏡外科学会総会, 2022.12. |
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椛朱梨, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 生体腎移植術後に発症した上行結腸癌に対する十二指腸前面先行アプローチによる腹腔鏡下右結腸切除術の1例, 第35回日本内視鏡外科学会総会, 2022.12. |
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溝口聖貴, 永吉絹子, 佐田政史, 田村公二, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, , 下腸間膜動脈の起始異常を有するS状結腸癌に対する腹腔鏡手術, 第35回日本内視鏡外科学会総会, 2022.12, 我々は、上腸間膜動脈(SMA)からIMAが起始する分岐異常を有したS状結腸癌に対して腹腔鏡で根治手術を行った症例を経験した。症例は59歳男性。下痢と腹部膨満を主訴に前医を受診しS状結腸癌の診断となった。腹部造影CT検査よりIMAがSMAから分岐することが判明した。切除可能な孤発性の肝転移を有しており、S状結腸癌cT4a(SE)N2M1 cStage?aと診断した。原発巣・転移巣ともに完全切除可能と判断し、まずは原発巣に対して腹腔鏡補助下S状結腸切除術、3群リンパ節郭清を施行した。術中所見ではSMAから分岐したIMAが空腸起始部の背側を通り左側結腸の腸間膜へ流入していた。術前検査では中枢リンパ節に転移は認めなかったため、空腸起始部の腸間膜流入部でIMAを切離し郭清の上限とした。術後は大きな合併症なく経過し自宅退院となった。術後２ヶ月目に肝転移切除術を施行し、術後補助化学療法を行った。現在再発なく術後10ヶ月経過している。IMAの分岐異常は報告が少なく、その大腸癌の至適リンパ節郭清範囲に対して定まｷ)ﾀ｢辰晋・鬚呂覆ぁIMA分岐異常があった場合には、癌の壁深達度やリンパ節転移の有無に加え左側結腸や直腸の栄養血管を把握し郭清範囲を決定する必要がある。. |
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森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 腹腔鏡下噴門側胃切除術後の胆石発生についての検討, 第35回日本内視鏡外科学会総会, 2022.12, 【背景・目的】胃切除術後には胆石の発生リスクが上がることがよく知られている。しかし、その対象手術の多くは胃全摘術や幽門側胃切除術であり、噴門側胃切除術について論じられた報告は少ない。今回、腹腔鏡下噴門側胃切除(LPG)術後における胆石発生リスクについて、後ろ向きに検討した。
【対象】2000年から2017年に当科で施行した胃癌に対するLPG 58例について検討した。
【結果】LPG施行例 58例のうち5例(8.6％)に術後胆石を認めた。また、同時期に手術を施行した他術式の術後胆石発生率は、胃全摘術10.7%、幽門側胃切除術6.7％であった。LPG術後胆石症５例全てが無症候性であり、いずれも無治療経過観察中である。なお、総胆管結石は１例も認めなかった。
【考察・結論】胃切除術後の胆石発生の原因としては、迷走神経切離による胆嚢収縮機能低下、食物通過経路変更によるコレシストキニン分泌低下の可能性などが考えられている。噴門側胃切除術においては、近年の鏡視下手術でも十二指腸に食物が通過する再建形式が多く、胆石発生頻度と内視鏡的胆道アプローチの容易さ、さらには初回胃切除術時に胆嚢付近に手術操作が及ばない点を踏まえると、特に噴門側胃切除術における予防的胆嚢摘出術は不要と考えられた。
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, Roux-en Y再建後の食道空腸吻合部胸腔内滑脱回避のための犠牲腸管作成による挙上空腸の緊張制御, 第35回日本内視鏡外科学会, 2022.12, 近年、胃全摘Roux-en Y再建後に食道空腸吻合部が胸腔内に滑脱し、通過障害を誘発するとする報告が散見される。我々は基本方針として、食道空腸吻合は、リニアステープラーを用いたoverlap法でInverted-T型に吻合している。その際、吻合部が腹腔内に引き出せるように食道を十分に剥離しているが、この食道剥離は長期的に見て、胸腔内陰圧による吻合部の胸腔内への滑脱を助長すると考えている。また同様に、挙上空腸間膜の緊張が緩すぎることも滑脱の一因となり得る。これを回避するために、マージナルや空腸動脈を処理せずに犠牲腸管を作成することで挙上空腸に適切な腹腔側への緊張がかかるように配慮している。近年では、犠牲腸管は吻合後に作成しており、これは実際の緊張を見て最適な場所を自在に選ぶことができ、緊張制御に非常に有効である。一方、吻合に際し、食道切離が高位になった場合は積極的に腹臥位による胸腔内再建を選択しているが、その際は空腸動脈を数本切離して長い挙上空腸を作成し、吻合後に仰臥位にて腹側から十分に引き下げて挙上空腸を横隔膜脚に固定している。本工夫をおこなっｷ)ﾀ｢唇濮甘ΩRY再建210症例中、吻合部の滑脱に関してはこれまで経験していない。同吻合時の工夫に関するビデオと詳細データを供覧して報告する。. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 当科における十二指腸LECSの方針と今後の課題, 第35回 日本内視鏡外科学会, 2022.12, 癌や腺腫、粘膜下腫瘍などの十二指腸腫瘍は、切除が第一候補となるが、膵頭十二指腸切除は過侵襲となる場合がある。 しかし、EMR, ESDなどの内視鏡的治療は、十二指腸は壁が薄いため遅発性穿孔率が10%弱と非常に高率である。近年、腹腔鏡内視鏡合同手術 (LECS)の低侵襲性と安全性が評価され、十二指腸腫瘍に対する治療として保険収載された。
当科では、現在まで十二指腸病変17症例（男9：女8、年齢40-79歳）に対してLECSを行った。腺腫8例、上皮内癌3例、NET6例であり、乳頭を基準として口側10例、肛門側7例であった。開腹移行は2例であり、乳頭近傍腫瘍であったため、安全のため開腹移行した症例である。術後合併症としては3例(18%)に発生したが、2例は内視鏡的切除で穿孔がなかったため腹腔鏡での壁補強などの処置を併置せずに終了した症例である。十二指腸縫合補強を行ってLECSを完遂した症例では、全例で合併症はなく術後経過は良好で、術後13日(中央値)で退院していた。17例中10例でESD中穿孔があり、特に乳頭近傍腫瘍であった場合は、十二指腸閉鎖時の乳頭の縫込みに特に注意が必要である。当科におけるデータを供覧するとともに、当科での方針と今後の課題について文献的考察を含めて発表する。
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史
, Roux-en Y再建後の食道空腸吻合部胸腔内滑脱回避のための犠牲腸管作成による挙上空腸の緊張制御, 第35回日本内視鏡外科学会総会, 2022.12. |
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水内祐介, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 潰瘍性大腸炎に対する経肛門的内視鏡アプローチ併用大腸全摘術, 第35回日本内視鏡外科学会総会, 2022.12, 潰瘍性大腸炎(UC)の標準術式は大腸全摘である。大腸全摘は剥離範囲が非常に広く、腸間膜の処理、再建など長時間手術が必要になる。低侵襲性からUCに対する大腸全摘にも腹腔鏡手術が導入されつつあるが、さらなる長時間手術が必要となる。経肛門的内視鏡手術は直腸癌手術で確立しつつある方法で、経肛門もしくは会陰的に逆行性に直腸固有筋膜レベルでの剥離を行う。腹腔操作と同時に行うことによって手術時間の短縮が可能になるだけでなく、双方向からの確認の上での剥離が可能となり、安全な手術の一助となる。当科では2020年よりUCに対する大腸全摘術に経肛門内視鏡手術併用を開始した。当科で施行したUCに対する経肛門的内視鏡手術併用大腸全摘術は4症例で男性2例、女性2例で年齢は59.5歳であった。施行術式は全例大腸全摘であり、2例がStapled IAA、1例がHand-sewn IAA、1例が全摘、回腸人工肛門造設であった。手術時間は397.5分であり、出血量は82.5gであった。術後Clavien-Dindo Grade 2の腸閉塞と会陰部
SSIをそれぞれ1例に認めた。2015年からTaTME導入前までのUC大腸全摘症例の手術時間の中央値は546分、出血量は155gであり、経肛門内視鏡手術併用の方が有意に手術時間は短く出血量は少なかった(p?0.05)。本セッションでは当科で施行しているtaTME併用大腸全摘術の手術術式を供覧いただく。
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大内田研宙, 森山大樹, 進藤幸治, 大薗慶吾, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史, , ロボット特有の手技を重視した食道癌手術における縦隔郭清, 第35回日本内視鏡外科学会総会, 2022.12. |
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池永直樹, 仲田興平, 中村聡, 阿部俊也, 井手野昇, 水内祐介, 大内田研宙, 中村雅史, 浸潤性膵管癌に対する腹腔鏡下膵体尾部切除術の腫瘍学的中・長期成績の検討, 第35回日本内視鏡外科学会総会, 2022.12. |
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中村聡, 仲田興平, 阿部俊也, 井手野昇, 池永直樹, 水内祐介, 大内田研宙, 中村雅史, ロボット支援下尾側膵切除術における膵上縁からのアプローチ, 第35回日本内視鏡外科学会, 2022.12, ＜はじめに＞
膵癌に対するロボット支援下尾側膵切除術（RDP）は保険収載されて以降、広く普及しつつある。それに伴い、肥満や進行癌など、困難症例を行うことがある。そのような場合、一つではなく様々なアプローチに精通することで対応が可能となる。RDPでは鉗子軸に制限がなく、頭側からのアプローチが有効であることが多い。当科におけるRDPの手術手技を供覧しながら概説する。
＜手術手技＞
総肝動脈を確保後、左胃動脈左側から胃膵ヒダ背側を剥離する。胃膵ヒダを脾上極に向けて切離する。4番アームで切離した胃膵ヒダを足側に牽引すると安定した視野でGerota筋膜および同膜に覆われた左副腎を透見できる。Gerota筋膜を切開し、膵尾側へ向けて膜を意識しながら剥離を続ける。剥離が進むと脾動脈根部を切離することでさらに授動を行うことが可能となり、視野を変えることなく左副腎静脈、左腎静脈前面を露出、さらには膵下縁付近まで剥離可能である。
＜結果＞
2020年8月から2022年4月の間に施行したRDPは27例であった。手術時間中央値、出血量中央値はそれぞれ403分（232-683分）、200ml（0-1070ml）であった。
＜結語＞
頭側からのアプローチは膵癌に対するRDPにおけるアプローチの一つとして有用であると思われる。. |
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仲田興平, 中村聡, 阿部俊也, 井手野昇, 池永直樹, 水内祐介, 大内田研宙, 中村雅史, ロボット支援下膵頭十二指腸切除術における展開の工夫- Treitz靭帯を意識した左側からの膵頭部授動-, 第35回日本内視鏡外科学会総会, 2022.12, ＜背景＞
ロボット支援下膵頭十二指腸切除術（RPD）は腹腔鏡に比べて再建で有用でないかと考えられていたが尾側膵切除術（RDP）は腹腔鏡と比べて、その有用性に関して懐疑的な意見も聞かれていた。当科では2016年よりRPDを臨床試験下に導入を開始し、2020年4月の保険収載後にRDPの導入を開始した。今回当科におけるRDPの導入とともに腹腔鏡との違い、その有用性に関してビデオを供覧する。
＜方法と症例＞
当科ではこれまでに38例のロボット支援下膵切除術（膵頭十二指腸切除術；26例、尾側膵切除術;12例）行っている。
RPD導入後の鏡視下膵切除術の内訳は2020年がLDP X例、RDP Y例、2021年がLDPX例、RDP Y例であった。
アプローチ方法に関しては膵上縁から主に剥離を行うSuperior approachを腹腔鏡尾側膵切除術で採用していたが、Robot支援下尾側膵切除術(RDP)の導入に伴い、RDPでも同様のアプローチを採用している。大網を十分に開放後膵上縁操作に移る。総肝動脈(CHA)を確保、taping、そのまま左胃動脈の左側を剥離、左胃膵ヒダを切離する。左胃膵ヒダの背側を十分に剥離、良性疾患では膵後筋膜の背側を、悪性疾患では副腎前面（Gerota筋膜背側）の層を十分に剥離、ガーゼを挿入する。腹腔鏡では可及的に剥離を行っていたが、腹腔鏡よりも可動域制限のないrobotでは、ほぼ膵下縁付近まで剥離を行うことが可能である。その後、膵下縁に沿って切開を行い、標本を摘出する。
＜結語＞
これまでに12例のRDPを施行した。平均手術時間はX分、出血量中央値はYmlであった。RDP導入後のRDPとLDPの比率を鑑みると今後RDPが主体となる可能性が高い。
RDPは比較的導入も平易でありRPDへ向けた準備段階となり、またLDPなしでも行っていく時代が来る可能性があると考える。
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田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, Persistent descending mesocolon併存左側結腸・直腸切除症例の特徴と術中の対策, 第35回日本内視鏡外科学会総会, 2022.12, Persistent descending mesocolon (PDM)は胎生期における固定異常の一種である．S状結腸が内側・右側に変位し，小腸間膜や盲腸周囲に広範囲に癒着していることが多く，広範な癒着剥離が必要となることが多い．今回，当科におけるPDM併存症例を検討し，その特徴と手術成績を解析し，腹腔鏡手術の安全性と対策を検証した．
2010年以降に腹腔鏡下左側結腸・直腸切除術を施行した481例を後方視的に検討した．ロボット支援下手術，側方リンパ節郭清例, 開腹手術既往，他臓器合併切除症例などは除外した．PDMを27例に認めた．PDM併存例は非併存例と比較して出血量が多く(p＜0.01)，手術時間(p=0.01)が延長した．術後在院日数やClavien-Dindo分類III以上の合併症率に差はなかった．結腸間膜短縮により辺縁動脈が下腸間膜動脈に近接する傾向にあり，術中解剖の理解に細心の注意を要した．最近では，可能な血管処理は体腔外で行うようにしている．また直腸後腔の剥離層は通常通り同定が容易で，ここから頭側に剥離層をつなげることも有用である．
PDM併存例に対する腹腔鏡手術は，癒着剥離操作や内側アプローチ剥離層の同定困難などのため出血量が多く手術時間が延長した．しかし術後合併症の発生率は通常と変わらず在院日数の延長もないため，腹腔鏡手術は施行可能と考える．
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林田さゆり, 池永直樹, 仲田興平, 中村聡, 阿部俊也, 井手野昇, 水内祐介, 大内田研宙, 中村雅史, 間葉性軟骨肉腫の異時性膵転移に対し2度のロボット支援下膵切除術を施行した一例, 第35回日本内視鏡外科学会総会, 2022.12, 転移性膵腫瘍は膵悪性腫瘍の約2%を占め、切除例の原発巣は腎癌、大腸癌、悪性黒色腫、次いで約4%が肉腫と報告されている。間葉性軟骨肉腫は軟骨肉腫の3～10％ を占める稀な腫瘍であり、間葉性軟骨肉腫の膵転移を切除した報告は本邦で2例しかない。今回我々は、間葉性軟骨肉腫の異時性膵転移に対し2度のロボット支援下膵切除術を施行した症例を経験した。
症例は45歳女性。左鼠径部の違和感を主訴に前医を受診した。CTで左股関節部に7cm大の軟部腫瘍と、膵頭部に2cm大の腫瘍を認め精査加療目的で当院紹介となった。CTガイド下針生検で左股関節部の腫瘍は軟骨肉腫が疑われ、切除により間葉性軟骨肉腫と診断された。膵頭部の腫瘍は、超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診で軟骨肉腫の転移と診断され、原発巣切除から5か月後にロボット支援下膵頭十二指腸切除術を施行した。その後外来で定期検査を行っていたが、膵切除から7か月後にCTで膵尾部に軟骨肉腫の転移を疑う15mm大の円形腫瘤を認めた。他の部位に転移は認めず、初回膵切除から9か月後にロボット支援下脾合併尾側膵切除を施行した。
間葉性軟骨肉腫の異時性膵転移に対し2度の膵切除術を施行した報告はこれまでなく、文献的考察を踏まえ報告する。
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水内祐介, 永井俊太郎, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 進藤幸治, 池永直樹, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史
, 直腸癌術後局所再発に対する重粒子線治療―当院におけるスペーサー手術の検討―, 第84回日本臨床外科学会総会, 2022.11, 直腸癌において局所再発は比較的頻度の高い再発形式である。第一選択は遺残の無い外科的切除だが、局所再発部位により外科的切除はしばしば困難である。また切除可能であっても他臓器合併切除を要する手術は非常に効率の周術期合併症があり、患者に大きな機能障害が残るだけでなく、周術期死亡についても問題となる。本年4月から大腸癌の骨盤内再発に対する重粒子線治療が保険適応となり、その治療成績と比較的低い有害事象に期待が持たれている。しかし重粒子線照射の際はその高い線量分布から隣接臓器との間に距離が必要となり、スペーサー留置が必要になることが多い。今回当科で施行した直腸癌局所再発に対するスペーサー手術について検討した。2013年10月から2022年4月に直腸癌局所再発に対する重粒子線治療の適応でスペーサー手術を施行した10例を対象に検討を行った。正中切開で開腹し腫瘍周囲を剥離、人工スペーサーにより腫瘍表面を被覆・固定した。大網による被覆や骨盤底形成が可能な症例では人工スペーサーは留置しなかった。（結果）男性 6 例、女性 4 例。ｷ)ﾀﾈ振冉・陲 63.7 歳（43-72 歳）。 術式はゴアテックスシート留置５例、吸収性組織スペーサー留置1例、大網充填２例、骨盤底形成２例であった。平均手術時間は 249.8分、平均出血量は 278.5g であった。術後在院日数は平均 11.8 日。短期合併症としては、 腸閉塞が１例、水腎症が１例認められた。全症例において重粒子線照射が可能であった。（考察）保険適応に伴い、重粒子線治療症例は増加してくると考えられる。直腸癌局所再発に対する重粒子線治療のためのスペーサー手術は安全で有効であると考えられた。. |
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大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 佐田政史, 井手野昇, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 食道胃接合部癌に対する術式選択と再建法の工夫, 第84回日本臨床外科学会総会, 2022.11. |
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田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 超高齢大腸癌患者に対する腹腔鏡下大腸切除術の検討, 第84回日本臨床外科学会総会, 2022.11, 超高齢者大腸癌に対する腹腔鏡下手術の安全性は明らかでない.今回,80歳以上の高齢者に対する腹腔鏡手術の成績を後方視的に検証した.
2011年から2021年までに手術を行った80歳以上の166例のうち,開腹手術12例を除いた154例を対象とした.Prognostic Nutritional Index, Modified Glasgow Prognostic Score, Controlling Nutritional Statusなどの栄養指標を含めた臨床病理学的因子と合併症率について検討した.
年齢中央値は84歳(80-95)で男性68例,女性86例.ASA-PSはI:6例,II:119例,III:19例.BMIは21.8(14.8-34),PNIは46.5(24-61.8).腫瘍局在は,右側結腸が79例,左側結腸40例,直腸35例であった. pStage0が3例,I:47例,II:62例,III:33例,IV:9例.手術時間は291.5分(130-725),出血量は35mL(0-2100)であった.開腹移行は他臓器浸潤と腹腔内癒着の2例のみであった．Clavien-Dindo分類(CD)2の合併症を27例(17.5%),CD3以上を16例(10.4%)に認めた.CD4aを1例認めたが手術関連死はなかった.単変量解析で,CD2以上の合併症は手術時間(p後方視的検討であり術式選択含めて多くのﾊﾞｲｱｽは否めないが,高齢者に対する腹腔鏡手術の短期成績は許容できる.しかし手術時間延長や出血量増加は明らかに合併症と関連しており,特に超高齢者では短時間で出血のない手術を心掛けるべきである.
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武田和樹, 池永直樹, 仲田興平, 中村聡, 阿部俊也, 井手野昇, 水内祐介, 大内田研宙, 中村雅史, 術前に血管塞栓術を行った多血性膵漿液性嚢胞腫瘍の一例, 第84回臨床外科学会, 2022.11. |
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水内祐介, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平,
大内田研宙, 中村雅史, ロボット支援下直腸手術における SSI リスク因子の検討, 回日本外科感染症学会総会学術集会, 2022.11. |
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田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 当科の腹腔鏡下結腸切除術における体腔内吻合の導入とSSIの発症リスク, 第35回日本外科感染症学会総会学術集会, 2022.11. |
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Sheng Nan, Koji Shindo, Kenoki Ohuchida, Tomohiko Shinkawa, Taiki Moriyama, Naoki Ikenaga, Kohei Nakata, Masafumi Nakamura
, The functions of TAK1+CAF in pancreatic cancer microenvironment, JDDW2022, 2022.10, [Background] Pancreatic ductal adenocarcinoma(PDAC) is one of the most highly malignant tumors which has complex microenvironment. Cancer-associated fibroblasts(CAF) interact directly and indirectly with various immune cells, stromal cells and cancer cells in the tumor microenvironment, which has heterogeneous populations such as myofibroblastic CAF(myCAF), and inflammatory CAF(iCAF). Transformed growth factor-beta 1 activated kinase-1(TAK1) constitutes the cellular hub for several cytokine-mediated signaling, which regulates inflammatory responses such as NF-κB. While, the role of TAK1 in CAFs is not clear. [Purpose]To explore TAK1 functions in CAFs in PDAC microenvironment.[Materials and Methods] CAFs were primary cultured from fresh resected pancreatic cancer specimens. Three-dimensional co-culture models of PDAC tumors and CAFs were made to explore whether iCAFs or myCAFs functions influenced by TAK1. Then we checked the functions of TAK1 positive CAFs using immunofluoresence assay, western blotting (WB) and so on. Next, C57BL/6 mice were subcutaneous injected with organoid mixed with CAFs from KPC mice. [Results]Interference with TAK1 in CAF inhibited tumor cell metastasis and induced myCAF markers increased but iCAF markers decreased, indicating TAK1 inhibitor transform partial iCAF to myCAF. Also TAK1 inhibitors decreased tumor growth and increased immune cell infiltration in the stroma in Vivo.[Conclusions]TAK1 has a possibility to be a therapeutic target focusing on the iCAF which is a conductor of immune system in PDAC.
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阿部俊也, 仲田興平, 井手野昇, 池永直樹, 水内祐介, 大内田研宙, 中村雅史, 膵solid-pseudopapillary neoplasmに対して手術を施行した40症例における臨床病理学的検討, JDDW2022, 2022.10, 【背景】
膵solid-pseudopapillary neoplasm（以下SPN）は若年女性に好発する比較的まれな低悪性度腫瘍であり、完全切除により予後良好とされている一方で、再発症例も報告されており適切な術式に関してはいまだ議論の余地がある。
【方法】2008年1月～2022年1月までに当院で手術を施行したSPN40例に関して臨床病理学的評価を行った。
【結果】
全症例の年齢中央値は28歳(15-65歳)で、女性31例、男性9例であった。発見契機としては、腹痛・背部痛17例、他疾患での画像診断検査9例、検診発見14例であった。部位は 膵頭部13例，膵体尾部26例、膵体尾部の多発例が 1 例あった。術式に関しては、膵頭十二指腸切除7例（開腹5例、腹腔鏡1例、ロボット支援下1例）、膵体尾部切除9例（開腹1例、腹腔鏡8例）、脾動脈静脈温存膵体尾部切除1４例（腹腔鏡11例、ロボット支援下3例）、腹腔鏡下Warshaw手術3例、開腹膵分節切除1例、腹腔鏡補助下膵腫瘍核出術6例、を施行した。病理学的所見として、腫瘍径は平均3.2cm(1.0-11.0cm)であり、全例でリンパ節転移や遠隔転移は認めなかった。1 例で術中にrelaced右肝動脈、門脈浸潤が疑われ、肝動脈門脈合併切除・再建を行い、最終病理で門脈浸潤を認めた。1例で術後80.9ヶ月後に他病死(Ｅｗｉｎｇ肉腫の増悪)を認めたが、それ以外の39例においては平均45.2ヶ月ｷ)(1.3-150.5ヶ月)無再発生存中である。
【結語】
膵SPNは完全切除にて予後は良好である。一方で膵機能温存のために、症例に応じた縮小手術や低侵襲手術の選択が重要である。
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久野恭子, 水内祐介, 大内田研宙, 堤親範, 中村祥一, 奥田翔, 大坪慶志輝, 寅田信博, 佐田政史, 田村公二, 永吉絹子, 進藤幸治, 仲田興平, 森山大樹, 中村雅史, Single cell RNA sequenceを用いた家族性大腸腺腫症各発がん段階のCD4+ Tcellの比較, JDDW2022, 2022.10, 【目的】家族性大腸腺腫症(FAP)患者にはAPC遺伝子の生殖細胞系列遺伝子変異の影響で大腸がんが高頻度に生じ，様々な段階の前がん病変も存在する．また, 近年，腫瘍内の不均一性 (heterogeneity)を解析する手法として，Single cell RNA sequence(scRNA-seq)が有用と考えられている．FAPに関連したscRNA-seqの報告は上皮細胞に着目したものが1件のみであり, 免疫細胞に関する報告はない. 本検討ではscRNA-seqによりFAP患者の大腸がん発生の様々な段階におけるCD4+ Tcellを比較することを目的とした．
【方法】当科にてFAPに対し手術を行った4人の患者から，正常部，腺腫部, 癌部の組織を採取し，10X chromium systemを用いてscRNA-seqを施行した．
【成績】56225個の細胞の遺伝子発現データが得られた．Seurat上で解析を行い，UMAPを作成した。既知のマーカー遺伝子発現から、9個の細胞種のクラスターを同定した．CD4+ Tcellのみを抽出して再クラスタリングを行ったところ，7個のクラスターが得られた． 検体採取部位別にCD4+ Tcellの各サブセットの割合を比較したところ, 癌部ではTh1の割合が低いこと, Tregの割合が発がんに伴い上昇すること, Th17の割合が腺腫部で低いこと, Na$(D+Aveの割合が発がんに伴い低下すること, Tfhの割合が発がんに伴い上昇することが明らかになった。また、CD4+ Tcellのexhausted scoreをつけて部位別に比較したところ、exhausted scoreは癌部でのみ上昇していた。
【結論】FAPの各発がん段階における、CD4+ Tcellの違いが明らかになった。
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溝口聖貴, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 新型コロナウイルス感染・療養後患者の手術時期の判断に苦慮した進行直腸癌の手術経験, JDDW2022, 2022.10, 【はじめに】
新型コロナウイルス感染症(COVID-19)が蔓延している現在、悪性疾患の手術を延期せざるを得ない場合があり、癌患者の診療に少なからず影響を及ぼしている。今回、われわれはCOVID-19療養後に術前検査のSARS-CoV-2 PCRが陽性となり、CTで多発するすりガラス影を認めた進行直腸癌の一例を経験した。【症例】
46歳の女性。便潜血陽性の精査で下部消化管内視鏡検査を施行され、直腸S状部に2型進行癌を認め、手術目的に当科紹介となった。COVID-19罹患後に、保健所の指示で初診日7日前まで隔離されていた。初診時にはCOVID-19関連症状は認めなかった。腫瘍による閉塞症状を認め早期の手術を計画したが、初診日に施行した術前スクリーニングPCRの陽性が判明した。また、CTで左肺上葉に多発するすりガラス影を認めた。予定していた術前精査・手術を一旦延期し、当院の感染対策チーム(ICT)や呼吸器内科に相談した結果、PCRは弱陽性であり発症時期を考えても感染性はないと判断された。2週間後のCTでは左肺上葉のすりガラス影は消失しており、COVID-19関連の陰影と考えられた。初診日から25日後(感染から約6週間)に腹腔鏡下直腸高位前方切除術を施行し、術後合併症なく退院した。関わった医療関係者にCOVID-19の発症を認めなかった。
【まとめ】
COVID-19罹患後の予定手術時期については、手術の緊急性、感染性に加えて術後合併症リスクの観点から判断される。日本麻酔科学会は、待機可能な手術は感染診断から7週間以降に予定することを推奨している。本症例は腫瘍による閉塞症状を認めており、できるだけ早期の手術が必要であった。進行癌患者では手術まで7週間の猶予がない場合もあり、院内ICTや麻酔科医との連携・相談は重要である。さらには胸部陰影を認めた場合は短期間でのCT再検も考慮すべきである
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森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 頸部食道癌の治療方針についての検討, JDDW2022, 2022.10, [背景] 頸部食道癌は隣接臓器浸潤やリンパ節浸潤の頻度が高く、進行した状態で発見されることが多い。また、頸部食道癌手術は喉頭合併切除を伴う場合が多いため、根治性だけでなく術後QOLを考慮した治療方針の決定が必要になる。そのため、根治手術か化学放射線療法(CRT)か、また、術前治療は化学療法(NAC)か化学放射線療法(NACRT)か、など検討すべき課題も多い。
[目的] 当科における頸部食道癌症例を後ろ向きに検討し、適切な治療方針を考察する。
[方法] 2014年から2021年までに当科で頸部食道癌と診断された20例について、臨床病理学的因子、治療方針、転帰などについて検討した。
[成績] 頸部食道癌20例のうち、男性13例、女性7例、年齢中央値67歳(48-84歳)であった。表在癌は1例(cStage I)のみで、残りは全て進行癌であった(cStage?:5例、cStage?:8例、cStage ?a:6例)。根治手術を11例(55%)、根治的CRTを8例(40%)に施行し、手術11例のうち8例(73%)で喉頭合併切除を施行し、そのうち2例で長期生存を得た。一方、進行癌に対する放射線治療は10例(根治的CRT：7例、術前CRT：3例)に行い、6例(60%)でCRが得られたが、そのうち根治的CRTを施行した1例で再発（肺転移）を認めた。なお、無再発生存例9例の全例において、初回治療のNACやCRT（根治的CRTも含む）で腫瘍の著明な縮小が得られた(CRまたはPR)。
[結論] 頸部進行食道癌の治療は手術と放射線治療が軸となるが、長期予後を得るためには、初回治療としての術前化学療法あるいは放射線療法が著効することが必要と考えられる。
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 残胃癌手術症例におけるリンパ節転移についての検討, JDDW 2022 , 2022.10. |
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水内祐介, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 進藤幸治, 森山大樹, 島田有貴, 仲田興平, 大内田研宙, 小田義直, 中村雅史, 外科手術を施行した浸潤性微小乳頭癌成分を伴う大腸癌
, JDDW2022, 2022.10, 大腸癌はその多くが管状腺癌であり、分化度によって高分化、中分化、低分化に分類されている。浸潤性微小乳頭癌(IMPC)は比較的新しい概念であり、乳癌においては通常型乳癌と比較して悪性度が高く，予後不良と報告されている。大腸においてもリンパ節転移リスクの上昇、幹細胞マーカーの発現上昇や予後不良の報告がある。今回当科において2012年から2016年に切除した原発性大腸癌症例のうち、微小乳頭癌成分をもつ13症例を対象に臨床病理学的因子を解析した。性別は男性6例、女性７例、平均年齢は58.7 (30-69)歳、家族性大腸腺腫症に発生したS状結腸癌の症例を1例に認め、それ以外は通常型の大腸癌であった。腫瘍の局在は盲腸1例、横行結腸3例、下行結腸1例、S状結腸4例、直腸RS2例、直腸2例であり左側結腸・直腸に多い傾向があった。診断時遠隔転移を４例に認め(肝４例、腹膜播種１例)、手術のアプローチは12例(92.3%)に腹腔鏡手術を施行した。リンパ節郭清はD2 4例、D3 13例であった。ｷ)ﾀｯ鶻崚尚椶鯣爾Γ肝磴任錬確磴倭甦釮亡療尚楞・腓砲茲蠎鞜膸爐箸覆辰拭・盈磴聾業・秬攴鋐紊鵬蹴慘屠 ・寮攴鋠楾圓靴凸戯独・魄飮・靴討い襦・巴濃・鶻崚尚椶鯒Г瓩覆ぃ肯磴任倭肝禺Ｌ・攴釮・椎修任△辰拭pT分類はT1b 2例、T2 2例、T3 3例、T4a 1例、T4b 1例(膀胱)であった。リンパ節転移は９例中８例に認め、特にT1b 2症例においては３個、４個と比較的高度のリンパ節転移を認め、リンパ節転移をきたしやすい組織型であることが示唆された。８例(88.9％)にL-OHPを含む術後補助化学療法を施行し、3例に再発を認め、5年無再発生存率は66.7％であった。以上よりIMPCを伴う大腸癌ではリンパ節転移が高頻度であり遠隔転移を伴う症例が多かった。今後は遺伝子プロファイルの特徴などについても検討する予定である。. |
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池永直樹, 仲田興平, 阿部俊也, 井手野昇, 水内祐介, 大内田研宙, 中村雅史, 切除可能境界膵癌に対する術前ジェムザール＋ナブパクリタキセル療法の治療成績, JDDW2022, 2022.10. |
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中村祥一, 大内田研宙, 堤親範, 久野恭子, 奥田翔, 大坪慶志輝, 寅田信博, 水内祐介, 進藤幸治, 仲田興平, 森山大樹, 中村雅史, シングルセル解析を用いた食道癌内Bリンパ球サブタイプのheterogeneityの解明, JDDW2022, 2022.10, 【目的】
癌の進展・縮小に関して腫瘍浸潤リンパ球が重要な役割を担っており、近年では液性免疫の主体であるBリンパ球が固形癌の予後改善に寄与しているという報告が散見される。Ｂリンパ球は抗原刺激に伴って様々な分化サブタイプを示すことが知られているが、腫瘍局所での分化サブタイプのheterogeneityや機能は未だ不明である。本研究では食道癌切除検体を用いたシングルセル解析を行い腫瘍局所でのＢリンパ球サブタイプの詳細な解析を目的とした。
【方法】当科で外科的切除を行った食道正常粘膜部、食道扁平上皮癌部の計17検体を対象に解析を行った。シングルセル解析はDrop-seq systemを使用した。
【成績】計17検体から得られたシークエンスデータをmergeしQuality Checkを施行すると全細胞数：88,954個、総遺伝子数：29,936が同定された。さらにUMAPで次元圧縮を行い、Ｂリンパ球のみを分離し発現遺伝子でクラスター化すると5つのＢリンパ球分化サブタイプ（ナイーブ、活性化、胚中心、メモリー、形質細胞）に分類できた。そのうち形質細胞が最も多く同定され、全Bリンパ球中の53.2％を占めていた。Bリンパ球は様々なタイプの抗体を産生することが知られているが、それぞれの抗体産生Bリンパ球 (IgA, IgD, IgE, IgG, IgM)が腫瘍局所でも明確に分離できた。また、Bリンパ球は抗原提示細胞としての側面も持つが、形質細胞へと分化するとともにMHC class IIの発現が完全に消失しており、分化に伴って抗原提示能を失っていることが分かった。
【結論】Bリンパ球サブタイプの解析を行った。今後、その他の免疫細胞との細胞間相互作用にも注目し、Bリンパ球を中心とした抗腫瘍免疫機能を解明する。
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堤親範, 大内田研宙, 中村祥一, 奥田翔, 久野恭子, 大坪慶志輝, 進藤幸治, 森山大樹, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史, scRNA-seqを用いた胃癌cancer-associated fibroblastのheterogeneityの解明, JDDW2022, 2022.10, 【背景】近年、免疫チェックポイント阻害剤であるNivolumabは切除不能進行・再発胃癌に対して標準治療になったが、その奏効率は限定的であり、胃癌免疫微小環境 (TME)の解明は早急に解決すべき課題である。
【対象】当科で胃切除術を施行した胃癌患者13例から採取した腫瘍部12例と正常部10例を対象とし、シングルセルRNAシーケシング (scRNA-seq)を用いて、cancer-associated fibroblast (CAF)のheterogeneityを評価した。
【結論】全22症例の統合解析を行った結果、quality check後のCAF細胞数は2383であり、4の集団に分類された (Fig.1)。4つの細胞集団を遺伝子発現の特徴からinflammatory CAF (iCAF)とmyoblastic CAF (myCAF)の2群に分類した。antigen-presenting CAFはクラスターを形成せず、iCAFとmyCAFクラスターの中に存在していた。機能関連遺伝子の発現を評価したところ、iCAFであるF0クラスターで免疫抑制機能関連遺伝子の発現が最も高値であった。Gene Set Enrichment AnalysisではiCAFはmyCAFと比較して、ケモカイン産生 (FDRq【結論】胃癌CAFにおけるheterogeneityを明らかにし、iCAFは胃癌TMEにおいて免疫抑制環境の形成に関与している可能性が示唆された。
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費双, 大内田研宙, 新川智彦, 相良亜希子, 張波, 河田純, 進藤幸治, 森山大樹, 池永直樹, 仲田興平, 小田義直, 中村雅史
, 膵癌浸潤部周辺における癌関連腺房導管異型性の血管新生, JDDW2022, 2022.10, 背景: 膵癌は予後不良な腫瘍であり、5年生存率が11％未満で致命的な癌の1つである。Acinar-to-ductal metaplasia (ADM)は、膵癌の前癌病変の一時的な状態であり、さらに低悪性度の前癌病変になり、膵癌に進展すると言われている。一方で、血管新生は腫瘍進展における重要なイベントであることが知られている。ただし、CA-ADMにおける血管新生機序に関わっているかは不明である。
目的: 膵癌進展過程におけるCA-ADMや同部の血管新生の意義について、その癌微小環境に着目し検討する。
方法: ヒト膵癌切除組織128例を用いて、CD31、Amylase、CK19、CD68、CD163の免疫組織染色を行なった。KPCマウス膵癌切除36例をCD34、AmylaseとCK19の免疫組織染色を行なった。ヒト膵癌切除組織5例の多重免疫組織染色を行い、CD68、CD163とMMP9の発現と分布を検討し、CA-ADMにおける微小血管密度とtumor-associated macrophage(TAM)の関連を評価した。単球細胞株THP-1をM0とM1、M2型の三種のマクロファージに分化誘導し、in vitroでそれぞれのマクロファージの上清添加条件でのtube formation assayを行った。
結果: ヒトCA-ADMの微小血管密度は膵癌に比べ顕著に高かった。また、CA-ADMについて微小血管密度が高いほど予後不良であった。CA-ADMのCD68、CD163とiNOSの発現量は膵癌に比べ顕著に高かった。TAMのM0型はMMP9を分泌することが明らかになった。M0型上清は、最も血管新生を促進した。一方、KPCマウスCA-ADMの微小血管密度はPDACに比べて高かった。ただし、微小血管密度と生存率が関係なかった。
考察: ヒトCA-ADMの微小血管密度は豊富である。TAMはCA-ADMの血管新生に関与している可能性がある。
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Kiwa Son, Yusuke Mizuuchi, Masahiro Yamamoto, Koji Tamura, Masafumi Sada, Kinuko Nagayoshi, Kohei Nakata, Kenoki Ohuchida, Yoshinao Oda, Masafumi Nakamura, Pagetoid spread without tumorous lesion treated by Robot-assisted
laparoscopic abdominoperineal resection, IASGO-CME 2022, 2022.10. |
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水内祐介, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 高齢者ステージIII大腸癌に対する術後補助化学療法, 第60回日本癌治療学会学術集会, 2022.10, There is little evidence of adjuvant chemotherapy for elderly patients since they often exclude from the clinical study of chemotherapy. We examined the clinicopathological factors for elderly patients with Stage III colorectal cancer over 70 years old. Ninety-seven patients were enrolled in this study between 2007 and 2016. The study included 45 male and 53 female with a median age of 77.1 years (range=70-92 years). Tumor was located in right side colon (n=45), left side colon (n=34) and rectum (n=18). Fraility was found in 14 patients (ASA 3). Morbidity (Clavien -Dindo ?2) were observed in 20 patients. Pathologically, high histological grade (mucinous or poorly differentiated adenocarcinoma) was observed in 10 patients. In addition, T4 and N2 were observed in 14 and 16 patients, respectively. Adjuvant chemotherapy was performed in 62 patients including 15 L-OHP-contained regimens. In the patients with PS 3 or more, there is no indication
for adjuvant chemotherapy regardless patients’ age in our department. In the patients with PS 2, we determined the indication for chemotherapy based on cancer stage and general condition. In 35 patients without adjuvant chemotherapy, the cause of omitting chemotherapy was poor PS (n=18), patients preference (n=14). Subgroup survival analysis showed that omitting adjuvant chemotherapy was significant risk factor for cancer recurrence in T4 and N2 group (p=0.0293) though there was no statistical difference whether omitting adjuvant chemotherapy or not in non T4 and N2 group. Although this study is retrospective setting and there are many biases, adjuvant chemotherapy should be performed for the good PS elderly patients with locally advanced or many lymph nodes metastasis.. |
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中村祥一, 大内田研宙, 堤親範, 久野恭子, 奥田翔, 大坪慶志輝, 寅田信博, 水内祐介, 進藤幸治, 仲田興平, 森山大樹, 中村雅史, シグナルセル解析を用いた食道癌内浸潤Bリンパ球のheterogeneityの解明, 第60回日本癌治療学会学術集会, 2022.10, Purpose: Tumor infiltrating lymphocytes play an important role in the tumor progression. Recently, several reports showed that B lymphocytes, the main components of humoral immunity, contribute to improve prognosis in tumors. B lymphocytes are known to differentiate into various subtypes with antigen stimulation. However, the heterogeneity of tumor infiltrating B lymphocyte subtypes is not clear. Here we examined the heterogeneity of functions and subtypes of TIL-Bs in esophageal squamous cell carcinoma using single-cell transcriptome analysis.
Experimental Design: We examined 17 specimens including 7 normal tissues and 10 tumor tissues which were resected surgically at our department using single-cell transcriptome with Drop-seq system.
Results: We identified 88,954 cells and 29,936 genes with analysis of the sequence data. Furthermore, B lymphocytes were extracted and there were 5,338 cells of B lymphocytes, including 1,982 cells of normal tissues and 3,376 cells of tumor tissues. We classified 5 subtypes of B lymphocytes according to the canonical marker genes. Of these subtypes, antibody-secreting cells (ASCs) were most frequently and accounted for 53.2% of all B lymphocytes. Evaluating the functional genes, the functions of antigen-presentation and co-stimulation were completely lost during differentiating into ASCs. Focusing on germinal-center B cells (GCB, n=114), which are known to play a central role in germinal center reactions, we evaluated the gene set consisted with co-stimulation factors and the expression of the gene set in GCBs of tumor were elevated significantly (p=0.028). It suggested that GCBs in tumor may induce the germinal center reaction actively at the tumor site.
Conclusion: We analyzed the heterogeneity of TIL-Bs. We will focus on cell-interactions with other immune cells in anti-tumor immunity.
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三渕晴香, 水内祐介, 渡邊歓, 島田有貴, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 永井俊太郎, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 小田義直, 中村雅史, 腹腔内巨大デスモイド腫瘍に対して薬物治療後に腫瘍切除が可能であった一例, 第77回日本大腸肛門病学会学術集会, 2022.10. |
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水内祐介, 三渕晴香, 渡邉勧, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 他臓器との瘻孔を伴う結腸憩室炎に対する鏡視下手術, 第77 回日本大腸肛門病学会学術集会, 2022.10, 憩室炎は時に増悪により膀胱をはじめとする他臓器への瘻孔を合併することがあり、
狭窄待機的とともに外科手術の適応となる。腹腔内の炎症や癒着などを伴う複雑性憩
室炎に対する鏡視下手術の安全性及び妥当性はいまだ明らかでない。本研究の目的は
他臓器との瘻孔を伴う憩室炎に対する腹腔鏡手術安全性及び妥当性を検証することと
術中の工夫について供覧することである。当科にて2012年から2019年に鏡視下手術を
施行した他臓器に瘻孔を伴う憩室炎17症例を対象とした。男性9例女性8例、年齢61.6
(44-78)歳、症状は便性帯下2例、腹痛6例、糞尿/気尿8例、排尿時痛4例、発熱5例(重
複含む)、罹患範囲はS状結腸10例、下行~S状結腸6例、全結腸1例、瘻孔形成臓器は膀
胱12例、膀胱及び小腸1例、小腸2例、膣断端2例であった。膀胱瘻のみでの検討では
術前検査の検査精度はそれぞれ瘻孔診断能CT 8/13 (61.5%)、消化管造影3/10 (30.0%
)、MRI 6/6 (100%)とMRIが瘻孔診断能に優れていた。瘻孔の開口部が尿管に近接して
いる症例には全身麻酔導入後に尿管ステントを挿入した(10/13例)。16症例中結腸膀
胱瘻の2症例において腹腔内の著明な炎症癒着により開腹に移行した。人工肛門は回
腸3例、Hartmann２例造設したが全例で閉鎖可能であった。結腸膀胱瘻に対する瘻孔
部処置は多くがトリミング後に2層に縫合閉鎖を行っていたが、リークテストでも瘻
孔からの色素流出を認めない2例では1層の補強縫合にとどめた。結腸膣瘻の手術症例
は2症例みとめたがどちらも婦人科で子宮全摘出後であり、膣断端との瘻孔であった
。術後合併症としては2症例腹腔内膿瘍を認めたが、縫合不全は認めず、両者ともに
保存的に軽快した。当科における瘻孔を有する結腸憩室炎に対する鏡視下手術は短期
成績からは安全で妥当なものと思われた。鏡視下手術における術中の工夫としては腹
腔鏡の下からのぞき込むように見ることができる視野を利用して瘻孔部の周囲、特に
背側や奥の剥離を先行して出来るだけ授動を行った後に瘻孔部を切開することで瘻孔
を形成した臓器の損傷を最小限にできると思われる。当科における術中の工夫につい
て手術ビデオを供覧しながら概説する。. |
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田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 当科における同時性・異時性多発大腸癌に対するCMEを意識した手術戦略と成績, 第77回日本大腸肛門病学会学術集会, 2022.10, 【はじめに】
多発大腸癌に対しては，各々の腫瘍部位に応じてCMEを意識したリンパ節郭清を行う必要がある．右・左側結腸に離れて存在する場合や異時性大腸癌の場合は，温存結腸の血行を考慮して郭清しなければならない．今回当科における多発大腸癌に対するCMEを意識した手術戦略を提示し，手術成績を後方視的に検討する．
【対象と方法】
2012年から2021年に手術を施行した大腸癌症例の中で，同時性・異時性多発癌を対象とした．根治的内視鏡切除を施行した腫瘍は除外した．患者背景，腫瘍局在と術式，術後合併症などを後方視的に検討した．異時癌では初回手術記録を入手し，可能な限り造影CTで血管解剖を把握した．2018年以降はICG蛍光法による腸管血流評価を導入している．
【結果】
58例に異時性・同時性大腸癌に対して手術を施行した．3例のみ開腹手術が行われ，その他は全例腹腔鏡手術で開腹移行例はなかった．同時性多発症例は45例で，13例は吻合部が2か所，30例は1か所，2例は永久人工肛門造設術であった．吻合部が2か所の群はそれ以外と比べて手術時間が長くなる傾向にあった（446.4 vs 355.2分, p=0.11）．異時癌13例のうち2例は開腹術後の開腹術，4例は開腹術後の腹腔鏡手術，7例は初回・再手術ともに腹腔鏡手術を施行された．Clavien-Dindo分類III以上の合併症を同時性6例（IIIbイレウス1；IIIa［骨盤死腔炎2；縫合不全2；イレウス1］)・異時性2例（IIIb胆嚢穿孔；IIIaイレウス）に認めた．縫合不全症例は共に直腸癌で，ICG血流評価未施行症例であった．4例に再発を認め，肺転移2例，肝転移1例，1例は異時癌症例の播種再発であったが，初回の進行癌の再発と考えられた．不十分な郭清によると思われる局所再発症例はなかった．
【まとめ】
再発例や縫合不全率からみて，当院における多発癌に対する術式選択は妥当と考えられた．縫合不全2例のうち1例は右結腸切除+ISRの症例で血流障害が疑われた．ICG血流評価導入後は縫合不全の発生はなく，異時癌や2か所吻合が必要な手術では必須と考える．腹腔鏡下手術は開腹術後の異時癌に対しても可能と考えるが，1例に術後胆嚢穿孔症例を認めており，適応は慎重に行うべきである．. |
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溝口聖貴, 田村公二, 久野恭子, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, , 腸回転異常を伴う進行上行結腸癌に対する腹腔鏡下結腸切除術の1例, 第47回日本大腸肛門病学会九州地方会, 2022.10, 腸回転異常症は,胎生期に腸管の回転・固定異常を生じる稀な疾患で,多くは乳幼児期に診断される.今回,腸回転異常を伴う上行結腸癌に対し腹腔鏡下切除術を施行した1例を経験した.
68歳男性.貧血の精査で上行結腸に全周性2型進行癌を認め,手術目的に紹介となった.造影CTで単発肝転移と多発肺転移を認めた.全小腸は右側に位置し,Treitz靭帯の形成不全が疑われた.上腸間膜動脈は同静脈(SMV)の背側に位置していたが,SMV rotation signはなくnonrotation typeの腸回転異常と診断した.腹腔鏡下右結腸切除術を施行.右側結腸は内側の固定をほとんど認めず,空腸は十二指腸下行脚からそのまま右側に位置した.回盲部からの後腹膜アプローチで授動を開始し,横行結腸頭側から肝弯曲部授動を完了.最後に回結腸動脈(ICA)および右結腸動脈を同定して根部で処理,D3郭清を行った.手術時間は185分,出血は少量.その他腸管同士の癒着などはなかった.術前のCT通りICAは通常より末梢で分岐しており,解剖の把握に造影CTが非常に有用であった.
腸回転異常症は時に腹腔内の高度癒着を伴い,特にmalrotation typeでは血管走行変化も生じやすい.術前CTで十分なシミュレーションを行い正確な解剖を把握することで,安全に腹腔鏡下手術を施行できる
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水内祐介, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 腫瘍性病変を伴う潰瘍性大腸炎手術症例の検討, 第47回日本大腸肛門病学会九州地方会, 2022.10, 潰瘍性大腸炎(UC)においては近年薬物療法の劇的な進歩によりUCの炎症がコントロー
ルされた結果,Colitic cancerなどの腫瘍性病変の手術割合が増加している.腫瘍性病
変を伴うUC症例について検討し,臨床病理学的所見を比較検討した.2002年1月~2021年
6月のUC121例のうち腫瘍性病変を伴う49例を対象に検討を行った。平均年齢は55.9(2
5-81)歳でUCと診断されてからの罹患期間は16.5(0-47)年とUC全体より明らかに高齢
で罹患期間が長かった(P＞0.01).組織学的にはHigh grade dysplasiaのみを11例,管
状腺腫を3例に認め,35例が癌と診断されていた.癌周囲にDysplasiaを伴う症例を23例
,癌が低分化または粘液癌を呈する症例を4例に認め,Dysplasiaを伴わない症例を8例
に認めた.癌合併症例のうちDysplasia/低分化/粘液癌合併大腸癌症例(A群)とそれ以
外の大腸癌症例(B群)を検討するとA群の方が若年(55.9 vs 62.1才),罹患期間が長く(
19.4 vs12.8年),進行症例が多い傾向があり,B群は通常型大腸癌の特徴と類似した結
果であった,またB群では背景腸管の炎症が軽度な傾向があり、粘膜の組織学的治癒の
症例も散見された.結語：UC合併大腸癌にはColitic cancerの特徴を持たない病変が
あり,これらは通常型大腸癌に類似した所見を持っていた.. |
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奥田翔, 大内田研宙, 寅田信博, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 中村雅史, scRNA-seqを用いた食道扁平上皮癌浸潤T細胞に対する術前化学療法の影響の解明, 第76回日本食道学会学術集会, 2022.09, 本邦における食道癌のうち85%以上が食道扁平上皮癌(ESCC)である。Stage II, IIIに対しては術前化学療法(NAC)後の外科的切除が標準治療とされているが、その5年生存率はそれぞれ56%, 29%と満足のいくものではない。近年、免疫チェックポイント阻害薬の開発、適応が目覚ましく、その普及に伴い免疫学的側面から腫瘍微小環境を解明する試みも全世界的に加速しており、その手段として単一細胞レベルのmRNAを網羅的に解析するsingle cell RNA-sequence(scRNA-seq)の技術が盛んに用いられるようになってきている。本研究では、腫瘍微小環境の一端を担う腫瘍浸潤T細胞(TIL)をscRNA-seqを用いて解析し、NACの有無で比較検討することで、NACがTILにもたらす影響を解明することを目的とした。
当科においてESCCに対し手術、生検を行った症例より正常食道粘膜および癌部を採取しscRNA-seqを行い、同定されたT細胞集団を細分化して、それぞれの機能に着目して解析を行った。
正常部12症例、癌部18症例の統合解析を?ってCD45+細胞を抽出したところ、quality check後の細胞数は83,151で、11のクラスターに分割された。既知の特徴的な遺伝子の発現パターンからそれぞれのクラスターが対応するcell typeを同定し、その中からT細胞を抽出した。CD4+ T細胞(CD4T, n=6,453)は6つにクラスタリングされ、差次的発現遺伝子から既知のsubtypeへ分類することが可能であった。正常部に比べ癌部でregulatory T cellの割合が多く、いずれのクラスターにおいても疲弊化に関する遺伝子発現は癌部において有意に高値であった。癌部においてgene setを用いてNACの有無で比較したところ、NAC施行群では非施行群と比較しtype1 helper CD4Tのmemory化が促進され、exhaust CD4Tの疲弊化が妨げられていることが示唆された。
また、CD8+ T細胞(n=8,005)も6つにクラスタリングされ、こちらも差次的発現遺伝子から既知のsubtypeを同定した。いずれのクラスターにおいても疲弊化遺伝子は癌部で有意に高発現しており、gene setを用いた癌部の評価では、NAC非施行群と比較し施行群でapoptosisが回避され、memory化が促進され、疲弊化が妨げられていることが示唆された。
以上から、NACがESCCのTILの機能的なheterogeneityに変化をもたらしている可能性が示唆された。. |
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森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 頸部食道癌手術における適切な術式および補助治療についての検討, 第76回日本食道学会学術集会, 2022.09, [背景] 頸部食道癌は食道癌全体の約4-5％と比較的発生頻度が少ない疾患である。また、進行癌で発見されることが多いうえ、隣接臓器に浸潤しやすく、手術においては喉頭合併切除を伴う場合が多い。また、頸胸境界部領域に癌が及ぶ場合、頸部食道切除のみで良いか、胸部食道まで切除すべきか（食道全摘・亜全摘）、同様にリンパ節郭清も含めた切除範囲についても議論がなされている。さらに、喉頭合併切除が避けられない場合においても術前治療（化学療法(NAC)や化学放射線療法(CRT)）を行うべきか、など検討すべき課題も多い。
[目的] 当科における頸部食道癌手術症例を後ろ向きに検討し、適切な治療方針を考察する。
[方法] 2014年から2021年までに頸部食道癌手術を行った14例について、臨床病理学的因子、治療方針、転帰などについて検討した。
[成績] 頸部食道癌手術14例の内訳は、男性10例、女性4例、年齢中央値68歳(56-71歳)であった。全て進行癌であり、cStage II: 5例、cStage III: 4例、cStage IVa: 5例であった。手術は根治手術12例、根治的CRT後の救済手術1例、CRT後の瘢痕狭窄解除目的での手術１例であった。根治手術12例の術式は、喉頭温存手術4例（33%：頸部食道切除２例、食道亜全摘2例）、喉頭合併切除8例（67%：頸部食道切除４例、食道全摘4例）であった。また、術前治療は12例中10例に行われた（NAC：7例、CRT：３例）。そのうち、喉頭温存手術例では4例全てに術前治療を施行し（NAC：２例、CRT：2例）、術前CRTを施行した２例はいずれも完全寛解(CR、Grade 3、pStage 0)であった。また、再発は12例中5例にみられたが、このうち頸部リンパ節のみに再発した１例は、その後の治療に奏効して長期生存が得られた。なお、食道切除範囲・郭清範囲の違いによる再発率の差は・ｵ桷C瓩蕕譴覆・辰拭俸・・・酸攴釗6例中3例再発、食道全摘：4例中2例再発）。
[結論] 頸部食道進行癌に対しては病変の広がりに応じた術式・切除範囲を選択すればよいが、特に喉頭温存をめざす場合には、術前化学放射線療法が有効である可能性がある。
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進藤 幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 気管分岐部リンパ節郭清の意義についての後方視的検討, 第76回日本食道学会学術集会, 2022.09. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中中村雅史, 気管分岐部リンパ節郭清の意義についての後方視的検討, 第76回日本食道学会学術集会, 2022.09. |
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仲田 興平, 阿部 俊也, 井手野 昇, 池永 直樹, 水内 祐介, 大内田 研宙, 中村 雅史, 膵癌に対するロボット支援下膵切除術の導入までの道のりとその評価, 第77回日本消化器外科学会総会, 2022.07, ＜目的＞
ロボット支援下膵切除術(RP)は保険収載後いまだ2年が経過しておらず、多くの施設が導入初期の段階であり良性～低悪性度腫瘍が適応とされるべきである。膵癌に関してはIPMC,non invasive症例は導入初期から適応とされている施設もあるが、浸潤性膵管癌（IDC）は随伴性膵炎を伴い、難易度が高く、その適用は慎重に開始すべきである。当科では2018年7月よりロボット支援下膵頭十二指腸切除術（RPD）を臨床試験下に開始し、2020年8月からロボット支援下尾側膵切除（RDP）を導入、膵癌に対しては2021年からRDP,RPD共に開始している。今回当科での膵癌に対するRPD,RDP導入までの道のりおよびその成績を報告する。
＜方法＞
2018年7月から2021年11月の間に当科で行ったロボット支援下手術51例（RPD33例、RDP 19例）を対象とした。膵癌に関しては術前画像で門脈へ直接接していない症例や多臓器浸潤を認めないものはRDP,RPDが可能かを症例個々で検討している。
＜結果＞
51例中膵癌症例はRPD15例（inv-PDAC；4例）、RDP4例（同；4例）であった。術前診断がIDCである症例に対してはRPDが導入後2年8ヶ月後（20例目）に、RDPは導入後5ヶ月後（6例目）に開始された。なお、いずれも術前診断がT3N0M0 stage IIAの症例であった。膵癌症例は全例R0切除であり、周術期死亡は認めていない。
手術時間および、出血量をIDC群とその他の症例群で比較したところRPDでは（820min; 683min-863min）vs (739min;522min-996min)、（185g;37-450g）vs (265g;17g-1950g)であり、RDPでは（444min; 338min-467min）vs (413min;232min-683min)、（112g;0-344g）vs (258g;0g-1070g)であり手術時間、出血量ともに両群間で有意差は認めなかった。長期成績に関しては観察期間範囲（2-24ヶ月）において全例無再発生存中である。
＜結語＞
膵癌へのロボット支援下手術はチームとして2年以上が経過したのちに導入を行っている。短期的、長期的経過からみても安全に導入ができていると考えられる。
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阿部俊也, 仲田興平, 井手野昇, 池永直樹, 水内祐介, 大内田研宙, Michael Goggin, 中村雅史, , , , , SNP解析を用いた腫瘍マーカーによる個別化診断は切除可能膵癌の診断精度を向上する, 第77回 日本消化器外科学会総会, 2022.07, 【背景と目的】
血液中の腫瘍マーカー（CEA、CA19-9、CA-125）は癌患者の治療効果判定を評価するためのマーカーとして使用されているが，膵癌患者の早期診断においては有用とはされていない。今回SNP解析によるgenotypingを用いて患者をグループ化し、グループごとに新たなカットオフ値を設定することにより、切除可能膵癌の早期診断精度を改善することを目的とした。
【方法】
2002年から2018年に膵癌ハイリスク患者の前向きスクリーニングにおいて、膵癌を発症しなかった504人の患者（コントロール群）の血液サンプルをELISAを用いて腫瘍マーカー(CA19-9，CEA，CA-125)値を測定した。またコントロール群において腫瘍マーカーに影響する遺伝子（FUT3、FUT2、ABO、GAL3ST2）のSNP解析を行い、SNPによるグループごとの腫瘍マーカーのカットオフ値（特異度を99%に設定）を決定した。これらは診断精度の検証のためTrainingセット、Validationセットにて検証を行なった。さらにコントロール群のグループ毎のカットオフ値を2010年から2017年に膵癌治癒切除を受けた245人の膵癌患者に当てはめることにより、SNP解析を用いたgenotypingによる切除可能膵癌の診断精度の評価を行った。
【結果】
CA19-9に関して、SNP解析を用いてコントロール群を新たに４つのグループ分類できることを発見し、それぞれのグループのカットオフ値を特異度を99%と設定することにより以下のように決定した。（A群：9.5U/mL, B群：23.5U/mL, C群：38.1U/mL, D群：66.6U/mL）
上記カットオフ値を用いて膵癌切除症例を評価したところ、SNP解析によりグループ分けをすることにより診断精度は特異度:99%にて感度は60.8%と改善した（非分類群の感度；52.7%）
CA19-9を発現しないLewis抗原陰性患者（FUT3 homozygous mutation)を除いた場合、SNP解析を用いることにより特異度:99.3%にて感度は66.4%と診断精度は良好であった。
SNP解析を用いたCA19-9、CEA、CA125のコンビネーションにより、感度:66.1%、特異度:95.4%と切除可能膵癌における診断精度の改善を認めた。
【結論】
腫瘍マーカー（CA19-9、CEA、CA125）の発現に関わるSNP解析を用いて新たなカットオフ値を設定し、患者ごとの個別化診断を行うことにより切除可能膵癌の診断精度を改善することができる。
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永吉絹子, 田村公二, 佐田政史, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 右側結腸授動における十二指腸前面先行多方向アプローチの定型手技と安全性の検証, 第77回日本消化器外科学会総会, 2022.07. |
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奥田翔, 大内田研宙, 寅田信博, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 池永直樹, 森山大樹, 仲田興平, 中村雅史
, scRNA-seqを用いた食道扁平上皮癌浸潤マクロファージに対する術前化学療法の影響の解明, 第77回日本消化器外科学会総会, 2022.07, 本邦における食道癌のうち85%以上が食道扁平上皮癌(ESCC)である。Stage II, IIIに対しては術前化学療法(NAC)後の外科的切除が標準治療とされているが、その5年生存率はそれぞれ56%, 29%と満足のいくものではない。一方近年、免疫チェックポイント阻害薬(ICB)の開発、適応が目覚ましく、ESCCに対してもICBの有効性が示されているが、その奏効率は20%ほどにとどまる。ICBの普及に伴い免疫学的側面から腫瘍微小環境を解明する試みも全世界的に加速しており、その手段として単一細胞レベルのmRNAを網羅的に解析するsingle cell RNA-sequence(scRNA-seq)の技術が盛んに用いられるようになってきている。本研究では、腫瘍微小環境における免疫環境の一端を担っている腫瘍浸潤マクロファージ(TAM)をscRNA-seqを用いて解析し、NACの有無で比較検討することで、NACがTAMにもたらす影響を解明することを目的とした。
当科においてESCCに対し手術を行った症例の摘出標本より正常食道粘膜および腫瘍部を採取しscRNA-seqを用いて細胞構成を同定し、その中で同定されたマクロファージ(Mp)集団を細分化して、それぞれの機能に着目して解析を行った。
正常部12症例、腫瘍部18症例の統合解析を?いCD45陽性細胞を抽出したところ、quality check後の細胞数は83,151で、11のクラスターに分割された。既知のcell typeに特徴的な遺伝子の発現パターンからそれぞれのクラスターが対応する既知のcell typeを同定し、その中からMpを抽出した。Mp (n=3,582)は4つに再クラスタリングされたが、既知のM1、M2マーカーでそのクラスターを特徴づけることは困難であり、差次的発現遺伝子からそれぞれが食作用、遊走、そしてサイトカイン分泌に特化したクラスターと、成熟したクラスターであることが示された。正常粘膜と腫瘍部を比較すると、腫瘍部では食作用の高い集団が著明に少なく、成熟した集団が極めて多い割合を占めていた。腫瘍部における成熟したTAMをNACの有無で比較したところ、活性化の程度には差がなかったが、走化性は有意に高く(p以上から、NACがESCCのTAMの機能的なheterogeneityに変化をもたらしている可能性が示唆された。. |
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久野恭子, 水内祐介, 大内田研宙, 寅田信博, 永吉絹子, 進藤幸治, 仲田興平, 森山大樹, 中村雅史, scRNA-seqを用いたUC由来癌におけるfibroblastのheterogeneityの解明, 第77回日本消化器外科学会総会, 2022.07, 潰瘍性大腸炎(UC)患者には慢性炎症の影響により、発病後7-8年で大腸がんが高頻度に生じる。遺伝的要因や腸内細菌叢の異常、自己免疫異常など様々な因子の関連が報告されているが、その病態はまだ明らかになっていない。腫瘍微小環境のうち、cancer associated fibroblasts(CAFs)は過去にmyofibroblast(myCAF)、inflammatory CAF(iCAF)、antigen-presenting CAF(apCAF)など、機能の異なる亜集団が存在しており、がんの浸潤や転移などの生物像に影響を及ぼすと報告されている。近年、大腸癌を含む様々ながん種でsingle cell RNA sequence (scRNA-seq)によるがん組織のheterogeneity解明が盛んに行われるようになったが、Colitis associated cancer(CAC)における腫瘍微小環境のheterogeneityはまだ解明されていない。scRNA-seqにより、同一UC患者内における大腸がん発生の様々な段階を単一細胞ごとに観察できると考えられる。今回我々は、当科にてUC由来大腸癌に対し大腸全摘術を行った1人の患者の正常部、炎症部、高度異形成部、癌部ｋｵ・箇所より検体採取し、scRNA-seqを施行した。14936個の細胞の遺伝子発現データが得られ、クラスタリングにより19個の細胞集団が同定された。既知のマーカー遺伝子を用いてcell typeを同定した。腫瘍微小環境のうち特にfibroblastに着目し、fibroblast408細胞を抽出した。過去に報告のあるmyCAF、iCAF、apCAF関連遺伝子をスコア化し、検体採取部位別に比較した。また、それらをpublic dataを用いて通常型大腸癌と比較した。myCAFスコアは正常部・炎症部・高度異形成部には差がなかったが、癌部で上昇していた。iCAFスコアは癌部だけでなく高度異形成部でも低下していた。apCAFスコアは高度異形成部や癌部で低下しており、炎症部でも低下傾向が認められた。正常部と癌部の比較では、UC患者の各CAFスコアは通常型大腸癌と同じ傾向を示した。今回の検討で示された結果に基づき、UC由来癌の各発がん段階におけるfibroblastの変化について考察を加えて報告する。. |
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佐田政史, 水内祐介, 田村公二, 永吉絹子, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 高齢者Stage IV大腸癌原発巣切除例の治療成績, 第77回日本消化器外科学会総会, 2022.07. |
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持田郁己, 大内田研宙, 寅田信博, 堤親範, 中村祥一, 久野恭子, 奥田翔, 新川智彦, 仲田興平, 中村雅史, シングルセル解析を用いた膵臓癌の間質相互作用による化学療法抵抗性機序の検討, 第77回日本消化器外科学会総会, 2022.07, 【はじめに】
膵臓癌は予後不良な疾患であり、その原因の一つとして標準治療である化学療法に対しても抵抗性があることが挙げられる。化学療法抵抗性の機序に関して、膵癌においては高度な不均一性があり、さらに周囲の間質との相互作用も考慮に入れる必要もあることから、まだ十分に解明されていない。
近年シングルセルRNA解析技術の出現により、膵癌の不均一性の解明が徐々に可能となってきた。本研究ではこれを用いて、膵癌と癌間質を構成する主要な細胞である癌関連線維芽細胞(CAF)の相互作用により化学療法に耐性を生じる機序を明らかにする。
【方法】
膵癌細胞株SUIT-2単培養もしくはSUIT-2+CAF共培養に対してGEM投与群、非投与群を作成（計4群)。これを72時間培養し、単一細胞懸濁液Chromiumでバーコーディングし、シングルセルRNA解析を行った。
【結果】
SUIT-2単培養非投与群で9272細胞、SUIT-2単培養GEM投与群で6890細胞、SUIT-2+CAF共培養非投与群で6665細胞、SUIT-2+CAF共培養GEM投与群で6237細胞が得られた。これらをmergeし、検出された全細胞に対しUMAPで次元圧縮を行い、CAFのクラスターを同定した。CAFを除去し癌細胞のみで再度UMAPを施行した結果、20425細胞において、10のクラスターに分けることができた。これらのクラスター間ではGEM投与により細胞分裂期の違いを認めた。また、GEMを投与することで出現したクラスターでは細胞障害の関連遺伝子が上昇する一方、代謝や免疫反応に関するクラスターや、分裂期のクラスターはGEM投与により減少していた。
【結語】シングルセル解析を用いて、癌細胞のGEM投与による変化について検討をおこなった。今後、CAFとの細胞間相互作用にも注目し、より詳細に治療抵抗性のメカニズムの解析を行う予定である。. |
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森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 食道癌再発後長期生存例の臨床病理学的特徴についての検討, 第77回日本消化器外科学会総会, 2022.07, ＜背景と目的＞
我が国の食道癌根治手術後再発は28-47%と高率に認められる。また、再発診断時からの生存期間中央値は5-10か月であり、再発後の転帰は不良である。しかし、中には再発後の治療により長期間病勢を制御できたものや、完全奏功して長期生存できた例もみられる。そこで、食道癌再発後に長期生存できた症例の臨床病理学的特徴について検討した。
＜対象と方法＞
2000年から2016年までに当科で施行した食道癌根治手術288例のうち、術後再発を認めた81例(28.1%)について検討した。術後再発までの期間(中央値)は11.1か月、再発からの生存期間中央値は12.1か月であった。
＜結果＞
再発例81例のうち、再発後5年以上の長期生存例は3例(3.7%)であった。
再発後の生存期間が長い群(2年以上：L群）は、生存期間が短い群（6か月以内：S群）よりも、手術から再発までの期間が長かった（L群15.2か月、S群9.8か月、p=0.022）。また、手術時の進行度や再発形式による差はみられなかった。なお、5年以上長期生存例3例の再発後の治療内訳は、2例に化学放射線治療を施行、1例に化学療法を施行した。また、1例はニボルマブが有効であった。
＜結論＞
食道癌術後再発までの期間が長いほど、再発後の生存期間も長くなる傾向がある。
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 食道がんに対する食道高位切離後の胃管再建の工夫, 第77回日本消化器外科学会総会, 2022.07. |
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大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 池永直樹, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史, 食道切除後胃管再建頸部吻合における後縦隔経路と胸骨後経路の縫合不全の比較とその機序の解明, 第77回日本消化器外科学会総会, 2022.07. |
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池永直樹, 仲田興平, 阿部俊也, 井手野昇, 水内祐介, 大内田研宙, 藤森尚, 大野隆真, 中村雅史, 切除不能膵癌切除例における予後不良因子 , 第77回日本消化器外科学会総会, 2022.07. |
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中村祥一, 大内田研宙, 奥田翔, 大坪慶志輝, 寅田信博, 水内祐介, 進藤幸治, 仲田興平, 森山大樹, 中村雅史, シングルセル解析を用いた食道癌内B細胞における機能解析, 第77回日本消化器外科学会総会, 2022.07, 【背景】腫瘍局所の微小環境には、T細胞、B細胞、樹状細胞など多種多様な免疫細胞が存在し腫瘍の進展・縮小に大きく関与している。また近年、切除不能食道癌に対し抗PD-1抗体が保険適応になるなど、消化器癌における免疫微小環境の理解は急務である。Ｂ細胞は液性免疫における中心的役割を担っているが、腫瘍局所で実際にどのような機能を発揮しているのかは未だ不明である。今回、食道扁平上皮癌の切除検体を用いてシングルセル解析を行い、腫瘍内B細胞の詳細な機能解析を行った。
【対象】食道正常粘膜部・食道扁平上皮癌部の計17検体を対象にシングル解析を行った。シングルセル解析はDrop-seq技術を基盤とした10x genomics社のChromiumコントローラーを用いた。
【結果】計17検体から得られたシークエンスデータを一旦すべてmergeした上で、Rソフト上のSeuratパッケージを用いてQuality Checkを施行すると、全細胞数：88,954個、総遺伝子数：29,936が検出された。それらの検出細胞に対してUMAPを用いて次元圧縮を行いクラスター化を実行したところ、25のクラスターに分けられた。各クラスターの発現遺伝子からB細胞を分離し再クラスター化を実行すると、新たに5つのクラスターに分けられた。B細胞全体で5,338個検出され、正常部：1,982個、腫瘍部：3,376個が同定された。それぞれのクラスターに対し、代表的な機能遺伝子発現の解析を行った。B細胞の活性化を示すNF-κB経路関連遺伝子は活性化B細胞クラスターで強く発現していた。一方、細胞増殖シグナルであるMYC経路関連遺伝子は活性化B細胞・メモリーB細胞クラスターで発現していた。また、PD-1, PD-L1/2の発現にもクラスター間で不均一性がみられた。以上の結果より、B細胞クラスター間で活性や細胞増殖シグナルの不均一性ｋｵ梟ﾀ減澆垢襪海箸・・・辰拭
【結語】B細胞の各サブタイプにおける細胞活性の評価を行うことができた。今後は術前化学療法の有無や正常部・腫瘍部での比較を行い、より詳細な免疫微小環境の解析を行っていく。
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堤親範, 大内田研宙, 中村祥一, 奥田翔, 大坪慶志輝, 進藤幸治, 森山大樹, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史
, scRNA-seqを用いた胃癌浸潤CD8陽性T細胞のheterogeneityの解明, 第77回日本消化器外科学会総会, 2022.07, 【背景】胃癌は世界で減少傾向であるものの本邦における罹患率・死亡数は依然として高い。近年、免疫チェックポイント阻害剤であるNivolumabは切除不能進行・再発胃癌の3次治療として推奨されており、胃癌における腫瘍免疫微小環境 (TIME) についての報告は増加している。しかし、免疫チェックポイント阻害薬の奏効率は限定的であり、胃癌TIMEに存在する免疫細胞については不明な点が未だに多い。
【対象】当科で胃切除術を施行した13例から採取した腫瘍部12例と正常部10例を対象とした。
【結論】全22症例の統合解析を行った結果、quality check後のCD8陽性T細胞数は11615であり、6の集団に分類された。細胞障害性機能が高い3つの細胞集団を遺伝子発現の特徴からterminal exhausted CD8陽性T細胞、progenitor exhausted CD8陽性T細胞、acute activated CD8陽性T細胞と判断した。これらの3つの細胞集団はすべて、正常部と比較して胃癌で有意に殺細胞性の上昇 (p【結論】胃癌ではterminal exhausted CD8陽性T細胞とprogenitor exhausted CD8陽性T細胞が抗腫瘍免疫において重要な役割を果たしており、CD8陽性T細胞の中でもこの2つの細胞集団を標的とした免疫療法が有用である可能性が示唆された。. |
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田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 腹腔鏡下結腸切除術における体腔内吻合の導入と今後の課題, 第77回日本消化器外科学会総会, 2022.07, 【はじめに】近年,腹腔鏡下結腸切除術における体腔内吻合(IA)の有用性が報告されるようになり,導入する施設も増えている.当院でも2020年9月にIAを導入し,慎重な症例選択のもと行っている.今回,当院における体腔内吻合手術手技を供覧し,その短期成績を報告する.
【対象と方法】2020年9月にIAを導入し,計18例にIAを施行した.患者背景,腫瘍局在と術式,在院日数,合併症率などを後方視的に検討した.対象群は2016年4月以降の体腔外吻合(EA)例(n=143)とし(除外:DST例,非吻合例,他臓器合併切除例),その短期成績を比較した.IA例では,基本的に機械的と化学的前処置(ｶﾅﾏｲｼﾝ,ﾒﾄﾛﾆﾀﾞｿﾞｰﾙ)を施行.結腸小腸吻合は機能的端々吻合法(FEE)で,結腸結腸はFEEまたはOverlap法で行っている.基本的にPfannenstiel切開創から標本を摘出する.
【結果】IA群18例のうちFEEを12例(右側結腸切除[RC]8例,横行結腸[TC]2例,左側結腸[LC]2例),Overlap法5例(TC3例,LC2例),Delta法を1例(TC)に施行した.IAとEA群で年齢,性別に差はなかった.BMIはIA/EA群24.1/22.2とIA群でやや高く(p=0.06),ASA-PSはIA群でPS1患者が多かった(p【まとめ】IAは導入から間もなく手技がやや煩雑で手術時間が延長するが,その他の短期成績は許容しうる.特に結腸結腸吻合手技の定型化や術者の経験の積み重ねにより,時間短縮は可能と考える.2例にSSIを認めており,さらなる汚染対策が必要である.現時点で,腹腔内脂肪の少ない痩せ型患者におけるIAの利点については議論の余地がある.今後は播種再発のリスクやPfannenstiel切開の恩恵の評価など長期成績・予後を含めた検討が必要である.
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田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, ハイリスク超高齢大腸癌患者に対する腹腔鏡下大腸切除術の適応と安全性, 第78回日本消化器外科学会総会, 2022.07. |
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Kohei Nakata, Toshiya Abe, Noboru Ideno, Naoki Ikenaga, Kenoki Ohuchida, Masafumi Nakamura, Gerota’s fascia identified approach from cranial to caudal side of the pancreas in MIDP for pancreatic cancer, 第53回日本膵臓学会大会・第26回国際膵臓学会（IAP・JPS2022）, 2022.07, Background
The goal of pancreatic cancer surgery is to obtain tumor-free margins (R0) and to perform a sufficient regional lymphadenectomy. To achieve these goals, radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS) for pancreatic cancer has been widely accepted for cases with cancer at body and tail of the pancreas. However, some reports identified that medial approach of RAMPS in minimally invasive procedure is more difficult than that in open procedure due to the limitation of the operation view. We have developed an Gerota’s fascia identified “superior approach” to secure and identify the retroperitoneal borderline of the pancreas.
Method
Between April 2016 to December 2021, MIDP for PDAC was performed for 55 cases and the approach was performed from September 2019. We identify Gerota’s fascia as a landmark, because splenic artery (SPA), lymph node to be dissected, pancreas and tumor are all laid on the “cradle” of the Gerota’s fascia if there is no invasion of the tumor to the kidney. Therefore, if dissection was performed under Gerota’s fascia, the tissues to be dissected are all removed clearly. Approach from superior side is a useful way for detecting Gerota’s fascia and it is a “good entry” to the posterior plane of the fascia. Therefore, we start the dissection from superior side of the pancreas and widely pull the Gerota’s fascia off and remove all tissue to be dissected such as SPA, pancreas and lymph nodes and tumor
Results
Between 2019 November to 2021 September, Superior approach was performed in 16 cases (Robotic 4 cases and laparoscopic 12 cases). The median operation time was 276 min (154min to 467 min) and the median blood loss was 42.5g (0g to 619 g). All the cases were performed with pathological R0 resection.
Conclusion
The approach has been applied safely and will be a reasonable procedure for pancreatic cancer
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Kohei Nakata, Toshiya Abe, Noboru Ideno, Naoki Ikenaga, Yusuke Mizuuchi, Kenoki Ohuchida, Masafumi Nakamura, Investigation of the mechanism of PSC activation and development of high-throughput drug screening detecting compounds targeting PSC, 第53回日本膵臓学会大会・第26回国際膵臓学会（IAP・JPS2022）, 2022.07, Pancreatic stellate cells (PSCs) are the primary stromal cells that interact with pancreatic tumour cells. PSCs transform from a quiescent state to activated myofibroblast-like cells with various stimuli including tumour-stromal interactions, such as direct contact with pancreatic cancer cells (PCCs) and growth factors secreted from PCCs. In turn, activated PSCs have reduced levels of lipid droplets containing vitamin A, increased α-smooth muscle actin (αSMA) expression, and secrete cytokines that promote proliferation and invasiveness of PCCs. Activated PSCs also produce extracellular matrix (ECM), which contributes to chemoresistance in cancer cells. Also, it has been reported that interactions with PSCs increase the malignancy of pancreatic cancer; therefore, attenuating the activation of PSCs may be a promising therapy for pancreatic cancer. However, little is known about the mechanisms of PSCs activation.
We have been investigated the mechanisms of PSC activation and also developed a new therapy for pancreatic cancer.
We have found, autophagy is related with activation of PSCs, and autophagy activation in PSCs is related with poor survival of patients with pancreatic cancer. Autophagy inhibition led PSCs to the quiescent state, which reduced the production of extracellular matrix and interleukin-6 in PSCs, followed by attenuated aggressiveness of pancreatic cancer in vitro. Autophagy inhibition in PSCs also reduced tumor enlargement, liver metastasis, and peritoneal dissemination in vivo. We found repressing autophagy in PSCs can be a promising therapy to inhibit the invasiveness of pancreatic cancer by decreasing tumor stromal interaction with PSCs.
We also have recently established a new high-throughput screening platform focusing on the morphologic feature of quiescent PSC. And the platform was able to visualize and quantify the activation of PSCs. This screening system is useful for discovering the compounds to attenuate PSCs activation and inhibit the progression of pancreatic cancer. We performed drug screening of the libraries of 3398 FDA-approved drugs with this platform and found that the accuracy of the screening system and also found that several compound could be promising candidate for new therapy for pancreatic cancer. Based on these findings, we hope the prognosis of pancreatic cancer would be improved in near future.
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Yuki Mochida, Kenoki Ohuchida, Nobuhiro Torata, Tomohiko Shinkawa, Toshiya Abe, Noboru Ideno, Naoki Ikenaga, Kohei Nakata, Masafumi Nakamura, , Single-cell RNA sequence-based evaluation of the mechanism of CAF-related chemo-resistance of PDAC, 第53回日本膵臓学会大会・第26回国際膵臓学会（IAP・JPS2022）, 2022.07, Pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) is a deadly disease, partly due to its resistance to chemotherapy. The mechanism of chemoresistance in PDAC involves the interaction between the high level of heterogeneity and abundant stroma cells, especially cancer-associated fibroblasts (CAFs), which is characteristic of PDAC and needs to be elucidated. To clarify it, we performed single-cell RNA sequence (scRNA-seq) analysis of PDAC cell-line that were cultured mono or co-culture with CAFs with Gemcitabine treatment.
As a result, there were 5496 viable cells of mono-culture group and 5251 cells of co-culture group. To analyze the PDAC cells only, we merged these cells into one data set and excluded CAFs. Using UMAP, a total of 10420 viable cells were identified with 7 distinct clusters. The proportion of specific three clusters was higher in co-culture group than that in mono-culture group. The ratio of G2M/S phase was higher in these clusters than that in other clusters, suggesting that cell division and DNA replication were active. In addition, these three clusters had unique pathways respectively: (1) pathways related to epithelial-mesenchymal transition, angiogenesis, and activin receptors, (2) pathways related to Rho GTP, and (3) HNF3B pathway and pathways that respond to drugs.
Here, we performed scRNA-seq analyses and investigated the effect of CAFs on PDAC cells under gemcitabine treatment, and present data suggest that CAFs may contribute to the more malignant behavior of PDAC cells even under chemotherapy, although further examination will be needed to elucidate the detailed mechanism of CAF-related chemo-resistance.. |
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今村柾樹, 永吉絹子, 渡邊歓, 佐田政史, 田村公二, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 大内田研宙, 中村雅史, 右側結腸癌に対する十二指腸前面先行多方向アプローチを用いた腹腔鏡補助下右半切結腸除の経験, 第119回日本消化器病学会九州支部例会・第113回日本消化器内視鏡学会九州支部例会, 2022.06. |
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佐伯潔, 森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 三渕晴香, 水内裕介, 仲田興平, 中村雅史, 術前の生検検体で胃NET,G3であったが、外科切除検体で胃NECと診断された1症例, 第119回日本消化器病学会九州支部例会・第113回日本消化器内視鏡学会九州支部例会, 2022.06, 症例は55歳、女性。胃前庭部後壁の粘膜下腫瘍に対する術前の生検で胃NET,G3の診断であり、ロボット支援下幽門側胃切除及びD2リンパ節郭清術を施行したが、術後の病理診断では胃NEC、pT3(SS)pN3aM0;pStage3Bであった。WHO2010で消化管の神経内分泌腫瘍は、組織像によらずに増殖能(Ki-67指数)により、低値の場合は高分化腫瘍NET,G1(＜3%)、G2(3-20%)と称され、高値(＞20%)の場合は低分化癌NEC,G3に大別された。その後、形態学的に神経内分泌パターンを呈する高分化腫瘍NETでもKi-67が高値(>20%)の症例も多く報告され、低分化でKi-67指数が>20%のNECとは、予後、治療、バイオマーカーも異なることが判明し、WHO2019では、組織学的に神経内分泌パターンを示す腫瘍を高分化と称し、Ki-67指数が20%の判定により各々NET,G1、G2、G3と分類し、形態学的に低分化な神経内分泌腫瘍でKi-67指数が20%を超える腫瘍を・ｵ梵ｵ估睚・NECと分類することになった。本症例では術前の生検検体でKi-67指数が70%で比較的高分化な腫瘍部分が目立ち胃NET,G3と診断したが、外科切除検体では小細胞癌やLCNECと判断可能な組織像を認め、Rb及びp53の発現が消失していることから胃NECの最終病理診断に至った。胃NECは根治的切除が可能な局所領域病変であっても、手術単独での治療成績は極めて不良であり、手術単独療法は推奨されず、薬物療法や放射線療法を含めた集学的治療の一環として行うことが推奨されている。胃NECの抗腫瘍薬の選択には肺小細胞癌の治療に準じプラチナ系薬剤を含む併用療法が推奨されており、CDDP＋ETPやCDDP＋CPT-11を用いることが多い。今回、術前の生検検体で胃NET,G3であったが、外科切除検体の病理診断で胃NECと診断され、術後補助化学療法としてCDDP＋ETPの投与を行った1例を経験した。NET,G3およびNECに対する診断と治療方針に関して、若干の文献的考察を含めて報告する。. |
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渡邊歓, 水内祐介, 佐田政史, 田村公二, 永吉絹子, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 小腸に多発する神経内分泌腫瘍の一例, 第119回日本消化器病学会九州支部例会・第113回日本消化器内視鏡学会九州支部例会, 2022.06. |
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堤親範, 大内田研宙, 中村祥一, 奥田翔, 久野恭子, 大坪慶志輝, 寅田信博, 進藤幸治, 森山大樹, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史
, , , , , , scRNA-seqを用いたpor2胃癌cancer-associated fibroblastが形成する免疫抑制環境の解明, 第31回日本癌病態治療研究会, 2022.06, 【背景】胃癌において、非充実型低分化型腺癌 (por2)は他のサブタイプより予後不良であり、一般的に豊富な繊維化組織を伴うことが多い。近年、膵癌や大腸癌でcancer-associated fibroblast (CAF)のheterogeneityがシングルセルRNAシーケシング (scRNA-seq)によって解明されているが、por2胃癌微小環境におけるCAFをscRNA-seqを用いて解明した報告はない。
【対象・方法】当科で胃切除術を施行した胃癌患者13例から採取した腫瘍部12例と正常部10例を対象とし、scRNA-seqを用いてpor2胃癌CAFが形成する免疫抑制環境について評価した。
【結論】全22症例の統合解析を行った結果、quality check後のCAF細胞数は2383であり、遺伝子発現の特徴からinflammatory CAF (iCAF)とmyoblastic CAF (myCAF)の2群に分類した。iCAFはmyCAFと比較して、免疫抑制機能関連遺伝子の発現が高値であり、Gene Set Enrichment Analysisではケモカイン産生や血管新生の遺伝子セット発現が有意に高値であった。por2胃癌のiCAFは、non-por2胃癌iCAFと比較して腫瘍促進やEMTに関連する遺伝子発現が有意に高値であった。一方、por2胃癌におけるTregの免疫抑制関連遺伝子の発現はnon-por2胃癌Tregと比較して有意に低かった。また、por2胃癌では細胞障害性T細胞の細胞障害性機能関連遺伝子の発現がnon-por2胃癌と比較して有意に低く、細胞障害性T細胞の割合もpor2胃癌で低かった (28.6 % vs. 35.6 %)。
【結論】por2胃癌の免疫抑制環境の形成にiCAFが重要な役割を果たしている可能性が示唆された。
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Chikanori Tsutsumi, Kenoki Ohuchida, Shoichi Nakamura, Sho Okuda, Kyoko Hisano, Yoshiki Otsubo, Koji Shindo, Taiki Moriyama, Yusuke Mizuuchi, Kohei Nakata, Masafumi Nakamura, Elucidation of cancer-associated fibroblasts heterogeneity in gastric tumor mic, 第67回国際外科学会日本部会総会, 2022.06, 【Introduction】
The tumor microenvironment (TME) comprises a heterogeneous population of cancer-associated fibroblasts (CAF) with different functions: myofibroblastic CAF (myCAF), inflammatory CAF (iCAF), and antigen-presenting CAF (apCAF) in pancreatic and breast cancers. However, no study has investigated whether these CAF exist in gastric cancer (GC).
【Method】
We performed single-cell RNA sequencing analysis on 125898 cells from 12 tumors and 10 non-tumor samples from patients who underwent gastrectomy.
【Result】
We isolated the fibroblast cluster (n=2383) and identified four fibroblast clusters. The CAF marker genes in each cluster were cross-referenced with known markers of cell clusters to identify the different clusters such as my CAF, iCAF, and apCAF. We determined F0 and F2 clusters as iCAF, while F1 and F3 clusters as myCAF. The apCAF did not form a cluster but existed within the iCAF and myCAF clusters. To investigate the immune function of iCAF (F0 and F2) in GC, we used gene set enrichment analysis and found that four gene sets related to immunity, angiogenesis, and cytokine production are more enriched in iCAF cluster than in myCAF cluster. Furthermore, expression levels of immunosuppressive genes were highest in the F0 CAF cluster among all CAF clusters.
【Conclusion】
In the present study, we demonstrated that GC TME was composed of a heterogeneous population of CAF with different functions, as well as pancreatic and breast cancers.
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Chikanori Tsutsumi, Kenoki Ohuchida, Shoichi Nakamura, Sho Okuda, Kyoko Hisano, Yoshiki Otsubo, Koji Shindo, Taiki Moriyama, Yusuke Mizuuchi, Kohei Nakata, Masafumi Nakamura, LOCAL NEUTROPHILS CAN DIFFERENTIATE INTO PMN－MDSC IN GASTRIC CANCER, DDW2022, 2022.05, 【Introduction】
Myeloid-derived suppressor cells (MDSCs) suppress the immune response of cytotoxic T cells by inducing T cells to exhaust or fail to function. According to a previous report, there are two differentiation pathways from common myeloid progenitor to neutrophils and polymorphonuclear-MDSC (PMN-MDSC). However, a better understanding of PMN-MDSC differentiation remains to be established.
【Method】
We performed single-cell RNA sequencing analysis on 125898 cells from 12 tumors and 10 non-tumor samples from patients who underwent gastrectomy. We excluded the other cell types using canonical gene expression and doublet finder and isolated neutrophils and PMN-MDSC.
【Result】
We identified two neutrophil and three PMN-MDSC clusters, visualized with the UMAP algorithm. The analyses of neutrophil clusters revealed that P0, P1, and P4 expressed high immunosuppressive gene expression levels. These genes related to immunosuppressive function have been reported to be expressed in MDSC. Based on these findings, we defined P0, P1, and P4 clusters as PMN-MDSC. The percentage of PMN-MDSC was higher in the GC samples compared to the non-malignant samples (58.6 % vs. 46.9 %). We next used the Monocle analysis toolkit to perform cell trajectory analysis to investigate the potential transition between neutrophils and PMN-MDSC. The pseudotime trajectory axis indicated that neutrophils could transdifferentiate into PMN-MDSC. Furthermore, the cell cycle of PMN-MDSC had a lower percentage of G2M phase than that of neutrophils.
【Conclusion】
The present results suggest that local neutrophils can give rise to PMN-MDSC in gastric cancer.
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Chikanori Tsutsumi, Kenoki Ohuchida, Shoichi Nakamura, Sho Okuda, Kyoko Hisano, Yoshiki Otsubo, Koji Shindo, Taiki Moriyama, Yusuke Mizuuchi, Kohei Nakata, Masafumi Nakamura, LOCAL NEUTROPHILS CAN DIFFERENTIATE INTO PMN－MDSC IN GASTRIC CANCER, DDW2022, 2022.05, 【Introduction】
Myeloid-derived suppressor cells (MDSCs) suppress the immune response of cytotoxic T cells by inducing T cells to exhaust or fail to function. According to a previous report, there are two differentiation pathways from common myeloid progenitor to neutrophils and polymorphonuclear-MDSC (PMN-MDSC). However, a better understanding of PMN-MDSC differentiation remains to be established.
【Method】
We performed single-cell RNA sequencing analysis on 125898 cells from 12 tumors and 10 non-tumor samples from patients who underwent gastrectomy. We excluded the other cell types using canonical gene expression and doublet finder and isolated neutrophils and PMN-MDSC.
【Result】
We identified two neutrophil and three PMN-MDSC clusters, visualized with the UMAP algorithm. The analyses of neutrophil clusters revealed that P0, P1, and P4 expressed high immunosuppressive gene expression levels. These genes related to immunosuppressive function have been reported to be expressed in MDSC. Based on these findings, we defined P0, P1, and P4 clusters as PMN-MDSC. The percentage of PMN-MDSC was higher in the GC samples compared to the non-malignant samples (58.6 % vs. 46.9 %). We next used the Monocle analysis toolkit to perform cell trajectory analysis to investigate the potential transition between neutrophils and PMN-MDSC. The pseudotime trajectory axis indicated that neutrophils could transdifferentiate into PMN-MDSC. Furthermore, the cell cycle of PMN-MDSC had a lower percentage of G2M phase than that of neutrophils.
【Conclusion】
The present results suggest that local neutrophils can give rise to PMN-MDSC in gastric cancer.
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森山大樹 大内田研宙 進藤幸治 水内祐介 仲田興平 中村雅史, ロボット支援下胃切除術におけるビルロートI法再建（デルタ吻合）の工夫, 第76回手術手技研究会, 2022.05, ロボット支援下胃切除術は、郭清手技の自由度の高さやスムーズさに比べると、消化管再建手技はやや難しく感じる。その理由としては、ポート配置が腹腔鏡手術とは異なる点と、術者と助手の協働作業が必要になる点にあると考えられる。当科ではロボット支援下胃切除術におけるデルタ吻合を、腹腔鏡手術での手技と同じ手技で行えるように工夫している。
具体的には、術者が患者右側２本のアームを両手で操作できるように紐付けを変更し、助手が患者左側のアシストポートから自動縫合器を挿入し、胃壁を術者3rd arm（患者左側）で把持する。まず胃の小孔に助手が自動縫合機を挿入し、3rd armとともに十二指腸側にゆっくり移動した後は、そのまま静止する。そして、術者が２本のアームを用いて、自動縫合器に十二指腸をかぶせるように（靴下を履かせるように）しながら小孔に挿入する。
この手技は腹腔鏡手術と同じ感覚で行うことができ、かつロボット鉗子の自由度の高さや緻密さを生かせる点で有用だと考えられる。
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今村柾樹, 永吉絹子, 渡邊歓, 佐田政史, 田村公二, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 大内田研宙, 中村雅史, 右側結腸癌対する十二指腸前面先行多方向アプローチを用いた腹腔鏡補助下右半切結腸徐の経験, 第76回手術手技研究会, 2022.05. |
| 173. |
佐伯潔, 進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 三渕晴香, 永吉絹子, 水内裕介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, , , , , , , , 高位食道切離症例における胃管再建の工夫, 第76回手術手技研究会, 2022.05, 症例は71歳、男性。9年前に喉頭癌に対して化学放射線療法を施行されたが、その2年後に再発を来したために、喉頭全摘・永久気管孔造設術を施行された。今回、吻合部を含む頚部～胸部食道に認められる多発食道癌に対して、当科紹介となり手術の方針とした。本症例は喉頭全摘術後であり、咽頭付近まで食道切除が必要であったが、可及的に長い胃管を作成することで咽頭胃管吻合が可能となり遊離空腸は不要であった。 胃管の作成時、右側の大網処理に際し、大網組織の血管系を損傷しないように慎重に処理して横行結腸をtake downし、胃及び十二指腸の受動を十分に行った。胃管の血行再建には短胃静脈を使用するため、腹部操作時には可能な限り長く損傷なく残すことに留意し、ヘモロックとハーモニックを使用して長い短胃静脈を3本温存した。胃管の作成は右胃動脈の分枝を確認し、2本残す部位で小弯の切離ラインを決定した。近年のICGによる血流評価の独自のデータの蓄積から、細径胃管としても血流に問題ないことが明らかになっており、本症例では幅３ｃｍの細径となるようにlin
ear staplerを用いて胃管を延長した。また、最初のstaplerは小弯から垂直に切り込むようにcurved cutterを使用し、これも胃管延長に有用であった。ICGを静脈投与し、胃管の先端まで血流がしっかりと存在していることを確認した。後縦隔経路で胃管を頚部まで挙上し、咽頭までの距離は十分であったため、咽頭胃管吻合を手縫いで行った。永久気管孔造設後の症例であったため後縦隔経路でも椎体と気管による胃管の圧排所見はなかったが、念の為、形成外科によるsuper chargeを頚横動脈-短胃動脈、super drainageを内頚静脈-短胃静脈で行った。当科における胃管再建の工夫について考察し、報告する。. |
| 174. |
佐伯潔, 進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 三渕晴香, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 高位食道切離症例における胃管再建の工夫, 第76回手術手技研究会, 2022.05. |
| 175. |
三渕晴香, 進藤幸治, 佐伯潔, 森山大樹, 大内田研宙, 永吉絹子, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 鏡視下食道切除術後７年目に発症した胃管通過障害に対してステント留置と腹腔鏡手術を併用した１例, 第76回手術手技研究会, 2022.05, 症例は７８歳女性。胸部中部進行食道癌に対して鏡視下食道亜全摘、後縦隔胃管再建を施行した。術後経過は順調で退院後は外来で定期的な画像検査を行っていた。術後7年経過した際に、嘔吐と食事摂取不良、体重減少が出現し、精査を行った。内視鏡検査で胃内に悪性腫瘍をふくむ局所病変は認めなかったが、残渣が多量に貯留していた。造影CTでは胸腔内の胃管は多量の内容物で拡張しており横隔膜脚付近で管腔の狭小化を認め通過障害と考えられた。通過障害部位には硬い狭窄は認めず、食道裂孔レベルでの周囲組織からの圧迫に加え、加齢や胃壁の過度な膨張に伴う胃管の蠕動能の低下が原因と考えられた。絶食管理と経鼻胃管による減圧、蠕動促進薬の投与による保存的加療を行ったが、胃管の拡張は改善したものの通過障害の改善には至らなかった。そこで、通過障害部位に内視鏡的にカバードステントを留置することとし、ステント逸脱予防のためクリップで粘膜面より固定した。留置後しばらくは胃管拡張せず食事も再開できていたが、留置後1週間弱でクリップが外れステントは胸腔内へ逸脱した。ステントの固定がｷ)ﾀﾇ・廚塙佑─▲好謄鵐販叡崕僂吠四僂靴栃・亢晴室蟒僂妊好謄鵐噺把蠅垢詈・砲箸靴拭・泙此・盪覿静・剖杭・・未縫・弌璽疋好謄鵐箸鯲叡屬靴人眛釗・盪覿世妊好謄鵐汎盥个魍稜Г靴疹・屬如∧・亢請犧遒砲曇勀賁未・薜瀛描漢悗鬚・韻織好謄鵐噺把蠅2針行い、同時に予防的に腸瘻造設を行った。術後、通過障害は認めず、栄養障害は改善し2週間程度で退院となった。現在術後2年経過しているが、ステントの逸脱は認めず有害事象なく経過している。近年では高齢化に伴い、術後通過障害の一因として加齢に伴う蠕動力低下が予想される。今回、ステント留置術に加え、より確実なステント固定として、腹腔鏡下にステントを全層固定したことが非常に有用であったと考えられた。若干の文献的考察をふまえて報告する。. |
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三渕晴香, 進藤幸治, 大内田研宙, 佐伯潔, 森山大樹, 永吉絹子, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 鏡視下食道切除後7年目に発症した胃管通貨照会に対してステント留置と腹腔鏡手術を併用した1例, 第76回手術手技研究会, 2022.05. |
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水内祐介, 久野恭子, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 家族性大腸腺腫症に対する経肛門アプローチを併用した大腸全摘術, 第76回手術手技研究会, 2022.05, 家族性大腸腺腫症(FAP)はAPC遺伝子の生殖細胞系列遺伝子変異の影響で大腸癌が高頻度に生じる疾患で、標準術式は大腸全摘である。大腸全摘は剥離範囲が非常に広く、腸間膜の処理、再建など長時間手術が必要になる。低侵襲性からFAPに対する大腸全摘を腹腔鏡手術で行う施設が増えているが、さらなる長時間手術が問題になっている。経肛門的内視鏡手術は直腸癌手術で確立しつつある方法であり、経肛門もしくは会陰的に逆行性に直腸固有筋膜レベルでの剥離を行う手技である。腹腔操作と同時に行うことによって手術時間の短縮が可能になるだけでなく、2方向から確認を行いながらの剥離が可能であり、正確で安全な手術が可能になる。当科で施行したFAPに対する経肛門的内視鏡手術併用大腸全摘術は3症例で男性1例、女性2例で年齢は23.8 (18-29)歳であった。施行術式は全例大腸全摘であり、3例ともにHand-sewn IAAで、全例に回腸人工肛門を造設した。手術時間は590 (423-641)分であり、出血量は100 (0-200)gであった。Outlet obstructionが結ｵ梛ｮ・隼廚錣譴Clavien-Dindo Grade 2の腸閉塞を1例に認めた。手術時間についてはやや長時間となっているが500分を超えた2例はともに腹部手術歴があり腹腔内癒着の剥離に時間を要したが安全に手術可能であった。本セッションでは2020年から当科で施行している経肛門アプローチ併用大腸全摘術の手術術式を供覧いただく。. |
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渡邊歓, 永吉絹子, 今村柾樹, 佐田政史, 田村公二, 水内祐介, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 大腸全摘後の難治性回腸嚢炎に対して経会陰的鏡視下切除を併用した回腸嚢・肛門切除術が有効であった1例, 第76回手術手技研究会, 2022.05. |
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Yusuke Mizuuchi, Yoshitaka Tanabe, Masafumi Sada, Koji Tamura, Kinuko Nagayoshi, Shuntaro Nagai, Yusuke Watanabe, Sadafumi Tamiya, Kenoki Ohuchida, Kohei Nakata, Toru Nakano, Masafumi Nakamura, Relationship Between Prognostic Impact of N3 Lymph Node Metastasis
and Location of Colorectal Cancer, 【Web開催】American Society of Colorectal Surgeons 2022 Annual Scientific Meeting, 2022.04. |
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奥田翔, 大内田研宙, 堤親範, 中村祥一, 久野恭子, 持田郁己, 大坪慶志輝, 新川智彦, 寅田信博, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 中村雅史, Single-cell RNA-sequenceを用いた食道扁平上皮癌微小環境中の樹状細胞の解析, 第122回日本外科学会定期学術集会, 2022.04, 本邦における食道癌のうち85%以上が食道扁平上皮癌(ESCC)である．その中でもStage II, IIIについては術前化学療法(NAC)後の切除が標準治療である．近年，固形癌に対する免疫チェックポイント阻害薬(ICB)の効果が次々と実証され，ESCCについても二次治療としてICBが適応となったが，その奏効率は20%程度に留まる．腫瘍が発生し制御できなくなってしまうことや腫瘍が治療抵抗性を持ってしまうことには多くの原因が存在しうるが，腫瘍微小環境(TME)における免疫状態の変化もその一因として極めて重要と考えられる．そこで今回，術前化学療法(NAC)が，ESCCのTMEの中でも樹状細胞(DC)にもたらす変化を解明することを目的として解析を行った．
当科にてESCCに対し手術加療を行った症例の摘出標本よりその腫瘍部を採取し，single-cell RNA-sequenceを用いて腫瘍組織の細胞構成，およびその同定された細胞集団ごとの機能に関して解析し，NACの有無で比較検討を行った．DCは，NAC施行9症例より718細胞，非NAC施行9症例で394細胞得られ，5つのクラスターに大別された．それぞれのクラスターの機能を解析したところ，NAC施行群では，cDC1クラスターは活性化シグネチャが有意に高いこと(p以上より、NACがESCCのTMEにおけるDCに機能的な変化をもたらしている可能性が示唆された。. |
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久野恭子, 大内田研宙, 水内祐介, 堤 親範, 中村祥一, 奥田 翔, 大坪慶志輝, 寅田信博, 佐田政史, 田村公二, 永吉絹子, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, Single cell RNA sequenceを用いた家族性大腸腺腫症発癌過程におけるCD8+Tcellの解析, 第122回日本外科学会, 2022.04, 腫瘍微小環境において、CD8+Tcellは樹状細胞などの抗原提示細胞からの刺激を受けて活性化し、がん細胞を直接攻撃、殺傷するなどして、腫瘍免疫の中心を担っている。家族性大腸腺腫症(FAP)患者にはAPC遺伝子の生殖細胞系列遺伝子変異の影響で大腸癌が高頻度に生じ、様々な段階の前癌病変も存在する。近年、single cell RNA sequence (scRNA-seq)によるがん組織のheterogeneity解明が盛んに行われるようになったが、FAPにおける腫瘍微小環境のheterogeneityはまだ解明されていない。
今回我々は、当科にてFAPに対し手術を行った1人の患者から、正常部、腺腫非密生部、腺腫密生部、癌部の4検体を採取し、10X chromium systemを用いてscRNA-seqを施行した。33266個の細胞の遺伝子発現データが得られた。Seurat上で解析を行い、UMAPを作成したところ，22個のクラスターが得られた。既知のマーカー遺伝子を用いてcell typeを同定し、CD8+Tcellのみを抽出して再クラスタリングを行ったところ、8個のクラスターが得られた。Na$(D+Ave、Cytotoxicity、Exhaustionに関連した遺伝子発現から、サブクラスタリングを行い、検体採取部位間でCD8+Tcellの構成を比較した。腺腫密生部、癌部ではCytotoxic effector CD8+ Tcellの割合が高いという結果が得られた。また、Exhaustionに関連した遺伝子の発現は、癌部だけでなく腺腫部でも上昇していた。
今回の検討で示された結果に基づきFAPの各発癌段階におけるCD8+Tcellのはたらきについて考察を加えて報告する。. |
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佐田政史, 水内祐介, 渡邊勧, 田村公二, 永吉絹子, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 下行結腸癌に対するIMA温存手術の治療成績, 第122回日本外科学会定期学術集会, 2022.04. |
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新川智彦, 大内田研宙, 持田郁己, 阿部俊也, 井手野昇, 水内祐介, 進藤幸治, 池永直樹, 森山大樹, 仲田興平, 中村雅史, 異なる薬物治療反応性を示す微小環境因子依存性に基づいた新たな膵癌サブタイプ分類, 第122回日本外科学会定期学術集会, 2022.04, [背景] 膵癌は、膵癌は豊富な間質を特徴とし、その癌間質から誘導される微小環境因子が癌の増殖や転移に寄与するとされる一方で、癌間質を減少させると低分化型膵癌が増え予後が悪化したとの報告も認める。予後や治療反応性を左右するphenotypeを規定し得る膵癌間質の癌細胞への影響を明らかにすることは、膵癌における新たな治療戦略を構築する上で重要であると考えられるが、依然として不明な点は多い。
[目的] 微小環境因子依存性に基づいた膵癌サブタイプ分類を行い、発現プロファイルに応じた薬剤反応性の差違を明らかにする。
[方法] ヒト膵癌組織より膵癌オルガノイドを樹立し、網羅的遺伝子発現解析を行った。各膵癌オルガノイドの微小環境因子への依存性を評価し、微小環境因子依存性に基づいて、の2群に分けた。微小環境因子依存性と相関する遺伝子発現を評価し、各群において有効と考えられる薬剤を選出した。これら薬剤を用いたviability assayを行い、微小環境因子依存性と薬物反応性の相関を評価した。
[結果] 8例の膵癌オルガノイドを樹立した。これらオルガノイドは網羅的発現データを基に二つのクラスターに分類され、各クラスターは微小環境因子依存性に基づいた、の2群にそれぞれ対応していた。微小環境因子依存性と相関して変動する遺伝子をGene Ontology解析によって検索し、群ではメバロン酸代謝関連遺伝子の発現が増加しており、一方で群では細胞周期関連遺伝子の発現が増加していた。SimvastatinとGemcitabineを用いてviability assayを行ったところ、＜high＞群ではSimvastatinに対する感受性が有意に高く、＜low＞群ではGemcitabineに対する感受性が有意に高かった。
[結語] 膵癌オルガノイドは、微小環境因子依存性によってそれぞれ異なる発現プロファイルと薬剤反応性を示した。これらの結果は、今後の個別化治療や新たな標的治療を開発する上で重要な知見となり得ると考えられた。
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| 184. |
森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 大薗慶吾, 佐田政史, 井手野昇, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 術前化学療法を施行した進行胃癌術後再発例に関する臨床病理学的特徴, 第122回日本外科学会定期学術集会, 2022.04, 【背景】進行胃癌の再発率を改善するため、従来の術後化学療法に加えて、術前化学療法(NAC)について議論されている。本邦においてはbulky Nに対するNACの有用性が報告されたが、まだ確立された治療戦略とは言えない。
【目的】当科における切除可能進行胃癌に対するNAC施行例を後ろ向きに検討し、特に再発例の臨床病理学的特徴について考察した。
【対象】2010年以降、進行胃癌・食道胃接合部癌に対してNACを1コース以上施行後に根治手術を行った24例について検討した。ただし、Conversion手術例は含まず、手術時にCY1などの非治癒因子を認めた症例(Stage IV)は除外した。
【結果】24例中11例(46%)に再発を認めた。治療前の病態により以下の3群に分けて、その特徴を検討した。(1) bulky Nまたは多発リンパ節転移(cN2-3)では14例中6例(43%)に再発を認めた(リンパ節再発2例、肝転移2例、後腹膜再発2例）。再発は全て2年以内に認められ、うち4例は術後6か月以内の再発であった。(2) 腫瘍径8cm以上の巨大3型進行癌では7例中2例（29%)に再発を認め、1例は術後3か月（肝転移）、もう1例は術後1年半（後腹膜）での再発であった。(3) 4型進行癌では4例中3例(75%)に再発を認め（腹膜転移2例、局所再発1例）、1例は他病死であった(術後2か月)。再発は術後1年-3年半までに認められた。ただし、これ以外にConversion手術後(CY1→CY0)に術後6年無再発生存例がある。なお、食道胃接合部癌では10例中5例に再発を認めた(術前bulky N 4例、巨大腫瘍1例)$
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【考察】bulky N・多発リンパ節転移群では予後良好な症例がある一方で、再発までの期間が短く、術後早期の化学療法が必要と考えられた。4型進行癌はNACが無効であることが多く、現時点では早期の手術を考慮すべきであると考えられた。
【結論】進行胃癌に対しては、治療前の病態によって術後再発率や再発までの期間が異なることに留意した治療戦略が求められる。
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| 185. |
進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 水内祐介, 永吉絹子, 井手野昇, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 軸捻転を予防するための腹腔鏡下腸瘻造設術の工夫とその効果, 第122回 日本外科学会学術集会, 2022.04. |
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水内祐介, 野口浩司, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 加来啓三, 仲田興平, 岡部安博, 大内田研宙, 久保真, 中村雅史, 腎移植後大腸癌の臨床病理学的特徴, 第122回日本外科学会定期学術集会, 2022.04, 末期腎不全に対する血液・腹膜透析の代替手段として腎移植は海外で広く行われており、国内でも生体腎移植が増加傾向にある。移植によって透析から離脱できるだけでなく、移植により長期予後の改善も期待できる。腎移植の増加による末期腎不全患者の予後改善により大腸癌に罹患する腎移植患者は今後も増えてくると考えられる。長期間使用する必要のある免疫抑制剤が大腸癌に与える影響も懸念される。今回我々は2008年～2021年に当院で大腸癌に対する外科手術を施行した腎移植後大腸癌6例について臨床病理学的因子を検討した。男女比は3：3で年齢は56.8 (42-70)歳、腎移植から大腸癌手術までの期間は95.5 (24-180)ヶ月、移植までの透析期間は17.2 (0-36)ヵ月であった。免疫抑制剤は
ミコフェノール酸モフェチルを5例、タクロリムス5例、メトロプレドニゾロン6例、シクロスポリン1例、アザチオプリン1例を使用していた。癌の局在は右側結腸3例、横行結腸1例、直腸2例であった。クローン病に合併する痔瘻癌と高度の腹膜播種を認めた2例は人工肛門造設のみであったが、残り4例は腹腔鏡で根治手術が可能であった。術後合併症は1例に縫合不全、脳梗塞を発症した。病理組織診断では分化型腺癌が4例、印環細胞を伴う低分化腺癌が1例、扁平上皮癌が1例であった。切除可能であった4例ではT2 1例、T3 3例であり、リンパ節転移陽性を1例に認めた。長期予後としては切除可能な症例では4例中1例で早期の肺転移再発を来していた。小数例の検討であり十分な検討ができているとは言い難いが移植後大腸癌では扁平上皮癌や印鑑細胞癌などの特殊型が多い可能性が示唆された。
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大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 佐田政史, 井手野昇, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 江藤正俊, 中村雅史, , ロボット手術特有の手技：2hands dissectionとシザース片刃によるlift up method, 第122回日本外科学会定期学術集会, 2022.04. |
| 188. |
中村祥一, 大内田研宙, 奥田 翔, 大坪慶志輝, 寅田信博, 水内祐介, 進藤幸治, 仲田興平, 森山大樹, 中村雅史, scRNA-seqを用いた術前化学療法に伴う食道癌内B細胞の不均一性の変動の解析, 第122回日本外科学会定期学術集会, 2022.04, 【背景】
癌の進展において、癌細胞とその周囲組織から構成される腫瘍微小環境が重要な役割を果たしているが、特に近年、免疫チェックポイント阻害薬の出現によって腫瘍内の多様な免疫細胞で構成される免疫微小環境の不均一性が注目されている。一方、cisplatinやgemcitabineなどの化学療法により免疫微小環境が大きく変動することが明らかになっている。今回、食道癌の手術切除サンプルを使用したscRNA-seqにより腫瘍浸潤B細胞の遺伝子発現解析を行うことで、術前化学療法(NAC)によるB細胞の不均一性の変動解析を行った。
【対象】
当科で外科的切除を行った食道扁平上皮癌において、NAC施行例 (4例)、NAC未施行例(5例)、正常食道粘膜部(7例)の計16検体を対象とした。検体は単一細胞化したのちにchromiumを使用しscRNA-seqを行い腫瘍浸潤B細胞の発現遺伝子の変化を評価した。
【結果】
計16検体のシークエンスデータに対しSeuratパッケージを使用しQuality Checkを施行すると全細胞数：89269、総遺伝子数：29331が検出された。UMAPで次元圧縮を行い有意発現遺伝子でクラスター化すると19のクラスターに分けられた。さらに各クラスターの発現遺伝子からＢ細胞を分離し、再クラスター化を行うと9のクラスターに分類でき、NAC施行群のB細胞総数は1981個、NAC未施行群は2200個であった。Ｂ細胞の各サブタイプの代表遺伝子の発現で評価すると、Naive B細胞、メモリーB細胞などのクラスターが同定できた。Naive B細胞に注目して、代表的な活性化受容体であるIgDを評価したところ、NAC施行群で著明に発現が低下していることがわかった。
【結語】Naive B細胞がNAC施行に伴って機能低下している可能性が示唆された。今後T細胞や樹状細胞などの多様な免疫細胞との関係を考慮しながら解析をすすめていく予定である。
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仲田興平, 阿部俊也, 井手野昇, 池永直樹, 水内祐介, 大内田研宙, 中村雅史, 鏡視下膵頭十二指腸切除術における左側からの膵頭部授動およびSMAアプローチ, 第122回日本外科学会定期学術集会, 2022.04, ＜はじめに＞
鏡視下膵頭十二指腸切除術（MIPD）においてSMAへのアプローチに関して複数の報告がある。昨年本邦で行われた”安全な肝胆膵MISのためのPrecision Anatomyに関するコンセンサスミーティング”でも右側からのアプローチは知っておくべきであるが、様々なアプローチを取り入れるべきであるというコンセンサスであった。当科では膵頭部左側から膵頭部背側を授動、SMAへのアプローチを行う独自のアプローチを用いており、ビデオを供覧しながらその手技を紹介する。
＜手術手技＞
・膵頭部背側授動；いわゆる患者右側からの＜kocher＞の授動は用いていない。横行結腸間膜を頭側に翻転し空腸起始部を確認する。空腸とIMV間の腹膜を剥離、空腸左側の剥離により下大静脈を同定、下大静脈前面を露出させる。その後頭側に向かって剥離、左腎静脈を確認、十二指腸右側まで膵頭部背側を剥離する。
・SMAアプローチ；空腸を扇型に展開、空腸間膜を切開し、1stJAを同定する。1stJA前面に沿って小腸間膜を中枢側に向かって剥離、共通幹から分岐するIPDAを同定、これをクリップし、膵頭部の血流遮断を行っておく。症例が膵癌の場合には1stJAも切離しておく。その後は右側からのアプローチで右側からのアプローチでIPDV、IPDAの処理を行う。膵を切離後、SMV右側を剥離、膵上縁でPSPDVを確認、標本を摘出する。
＜結果＞
2016年7月から2021年8月までの間にMIPD 58例（腹腔鏡下34例、ロボット支援下24例）施行した。手術時間中央値、出血量中央値はそれぞれ690分 (p10-p90,445-838分)、347ml(p10-p90,81-976ml)であった。術後在院死亡は認めてない。
＜結語＞
ロボット支援下PDの保険収載に伴い、腹腔鏡、ロボット支援下手術いずれでも利用できる手技での定型化をおこなった。今後さらに定型化を進め、安全なMIPDの普及に勤めたい。
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張波, 大内田 研宙, 新川智彦, 持田郁己, 阿部俊也, 井手野昇, 進藤幸治, 池永 直樹, 森山大樹, 仲田興平, 中村雅史, 低グルコース腫瘍微小環境が抗腫瘍免疫に与える影響の検討, 第122回日本外科学会定期学術集会, 2022.04, 日本における膵癌の約95％が腺がんである。その5年生存率は男性8.9%、女性8.1%、従来療法の治療効果は十分ではない。近年、免疫チェックポイントインヒビターは様々な癌種に対して治療効果を示しているが、膵癌に対しては効果的ではない。膵癌は免疫学的に「コールド」腫瘍微小環境(TME)を示し、CD8+ T細胞の低浸潤とGranzyme-BやIFN-γなどの低発現、骨髄由来細胞の高浸潤を特徴とする。
栄養競争は「コールド」TMEの原因の一つとして考えられている。グルコース代謝は免疫細胞において重要で、その生存と機能を制御している。KRAS変異（膵癌は95％以上）によって癌細胞は解糖系を亢進させ、TME中のグルコースを消耗する。同時に、微小環境中のPD-L1とPD-1の結合で癌細胞の解糖系を亢進し、結果として、TME中の乳酸濃度が上昇し、免疫抑制性のTMEの原因になる可能性が示唆されている。樹状細胞(DC)は抗原提示細胞として、T細胞の活性化に重要な役割を果たしているが、その成熟には急速な解糖系の亢進が必要でさらにその機能維持にもその解糖状態を保つ必要がある。T細胞はその活性化と抗腫瘍作用において糖代謝に依存している。
膵癌におけるコールド微小環境の形成に、微小環境中のグルコース代謝の異常がどのように影響するかは明らかになっていない。
【目的】腫瘍微小環境におけるグルコース代謝が抗腫瘍免疫に与える影響を検討する。
【方法】KPC(KrasLSL-G12D/+;Trp53LSL-R172H/+;Cre)マウス由来の癌細胞から各グルコース消耗率(高グルコース代謝、Control、低グルコース代謝)の細胞株を樹立し、B6マウス(C57BL/6)に同所と皮下に移植しすることで低グルコースTMEモデル、Control TMEモデル、高グルコースTMEモデルを樹立して、Flow cytometryとIHCにて免疫微小環境の変動を検討した。また、オルガノイドを用いた癌細胞とDCの 3D共培養実験でCD80、CD86、MHC I、MHC IIの発現及び細胞数を検討した。
【結果】低グルコースTMEの移植モデルはControlより低CD4＋T細胞、低CD8＋T細胞、低DCの浸潤が減少していた。3D共培養実験では低グルコースTMEのモデルはControlよりDCの細胞数が減少し、低グルコースTMEの中ではDCの生存が抑制されることが示唆された。また、CD86、MHC I、MHC II発現が低下していた。
【考察と結論】今後、さらなる検討が必要であるが、膵癌微小環境中のグルコース代謝を選択的に制御することで抗腫瘍免疫を増強できる可能性があると考えられる。. |
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田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 術式別にみた当科の横行結腸癌に対する腹腔鏡下手術の成績と選択術式の妥当性, 第122回 日本外科学会定期学術集会, 2022.04, 【はじめに】横行結腸癌に対する腹腔鏡下手術は,郭清手技を含めて難易度が高いとされている.郭清範囲やアプローチ方法も腫瘍局在や施設間で異なり,特に横行結腸中央部癌に対して,結腸半側切除(HC)か結腸部分切除(PC)かの選択について明確な基準がない.今回当科で施行した腹腔鏡下手術について,腫瘍局在や術式選択による術後成績への影響を検証した.
【方法】2010年1月から2020年12月まで,当科で腹腔鏡下手術を施行した84例(Stage?-?,他臓器合併/同時切除症例除く)を対象とした.患者背景,腫瘍局在と術式,術後合併症率等を後方視的に検討した.局在は右側(R)/中央(M)/左側(L)群に,術式はHC群(右:RHC/左:LHC),PC群に分類した．
【結果】腫瘍局在はR群40例(48%)/M群17例(20%)/L群27例(32%)で，術式はR群でRHC29例/PC11例,M群でRHC4例/PC12例,L群でRHC1例/PC21例/LHC5例が行われた.HC群とPC群で年齢,性別,BMIに差はなかった.リンパ節転移はR群で13例(33%)に認め2例は回結腸(ICR)と中結腸動脈(MCA)領域に,残り11例はMCA領域のみに,M群では8例(47%)で全てMCA領域に,L群は9例(33%)で7例はMCA領域のみ,2例は左結腸動脈領域のみの転移であった.手術成績をHC(40例)とPC(44例)群で比較すると,手術時間(318vs298分),出血量(69vs54ml)に差はなかった．術後在院日数(12.3vs16.4日,p=0.11)はPC群でやや長い傾向にあった.Clavien-Dindo分類Grade3以上の合併症率には差を認めなかったが，Grade2以上はPC群(18例)で有意に多く(p<
;0.01),そのうち7例がイレウスであった.R群で5例,M群1例,L群4例に再発を認め,L群の1例のみSMA腹側の局所リンパ節再発であったが,高齢のためPC+D2郭清に止めた症例(pT3N2a)であった.
【まとめ】局在別の術式・リンパ節郭清範囲は許容できると考えられた.PC群はやや合併症が多く在院日数が長くなる傾向にあり,高齢者などハイリスク患者への適応は慎重に行う必要がある.今後は長期成績・予後についての検討必要である.
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費双, 大内田研宙, 新川智彦, 相良亜希子, 張波, 河田純, 進藤幸治, 森山大樹, 池永直樹, 仲田興平, 小田義直, 中村雅史, , , , , , 膵癌浸潤部周辺における癌関連腺房導管異型性の血管新生, 第122回日本外科学会定期学術集会, 2022.04, 【背景】膵癌(PDAC)は予後不良な腫瘍であり、5年生存率が8％未満で致命的な癌の1つである。Acinar-to-ductal metaplasia (ADM)は、膵癌の前癌病変の一時的な状態であり、さらに低悪性度の前癌病変になり、膵癌に進展すると言われている。我々は以前に、cancer-associated ADM(CA-ADM)が線維形成性変化と局所膵実質への癌細胞の浸潤を促進することを明らかにした、さらに、IL12Aが正常な腺房細胞と比較してCA-ADMでより高く発現することも報告している(Kibe et al、Cancer Letter、2019)。一方で、IL12Aは、膵癌の血管新生につながる単球系統細胞を動員することが報告されており、血管新生は腫瘍進展における重要なイベントであることが知られている。ただし、IL12AがCA-ADMにおける血管新生機序に関わっているかは不明である。
【目的】PDAC進展過程におけるCA-ADMや同部の血管新生の意義について、その癌微小環境に着目し検討する。
【方法】ヒト膵癌切除組織131例を用いて、CD31、Amylase、CK19、CD68、CD163、IL12Aの免疫組織染色を行なった。KPC (KrasLSL-G12D/+;Trp53LSL-R172H/+;Cre)マウス膵癌切除36例をCD34、AmylaseとCK19の免疫組織染色を行なった。さらに、ヒト膵癌切除組織5例の多重免疫組織染色を行い、CD68、CD163とMMP9の発現と分布を検討し、CA-ADMにおける微小血管密度とtumor-associated macrophage(TAM)の関連を評価した。また、単球細胞株THP-1をマクロファージ細胞に分化誘導し、Western BlotとRT-PCRでMMP9の発現量を測定した。
【結果】ヒトCA-ADMの微小血管密度はPDACに比べ顕著に高かった。また、CA-ADMについて微小血管密度が高いほど予後不良であった。さらに、CD68とCD163、IL12Aを染色し、M2型を含むTAMとIL12Aの発現を検討した結果、CA-ADMのCD68、CD163とIL12AはPDACに比べ顕著に高かった。多重染色によって、TAMのM2型はMMP9を分泌することが明らかになった。一方、KPCマウスCA-ADMの微小血管密度はPDACに比べて高かった。ただし、微小血管密度と生存率が関係なかった。
【考察】ヒトCA-ADMの微小血管密度は豊富である。TAMはCA-ADMの血管新生に関与している可能性がある。一方、マウスではヒトの結果とは一致しておらず、その原因を明らかにするためには検討が必要である
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Chikanori Tsutsumi, Kenoki Ohuchida, Shoichi Nakamura, Sho Okuda, Kyoko Hisano, Yoshiki Otsubo, Koji Shindo, Taiki Moriyama, Yusuke Mizuuchi, Kohei Nakata, Masafumi Nakamura, Functions of CD8-positive T cells in gastric non-solid type poorly differentiated adenocarcinoma, INTERNATIONAL GASTRIC CANCER CONGRESS 2022, 2022.03, 【Introduction】
Gastric non-solid type poorly differentiated adenocarcinoma (por2) has a poorer prognosis than other types of gastric cancer (GC). No studies have evaluated the function of CD8-positive T cells in por2 GCs using single-cell RNA sequence (scRNA-seq).
【Method】
We performed scRNA-seq analysis on 125898 cells from 12 tumors (including eight por2 GC) and ten non-tumor samples from patients who underwent gastrectomy.
【Result】
CD8-positive T cell cluster (n=11615) was extracted and reclassified into six clusters with different functions, classified based on RNA of T-cell-related genes. This process allowed the definition of five major populations: terminally exhausted, progenitor exhausted, acutely activated, γδT like and memory CD8-positive T cells. Por2 GCs were significantly less cytotoxic and exhausted than non-por2 GCs (p 【Conclusion】
In the present study, we revealed CD8-positive T cells heterogeneity in GCs. Furthermore, we suggest that por2 GCs may be associated with a poor prognosis due to the less cytotoxic function of CD8-positive T cells.
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Koji Shindo, Kenoki Ohuchida, Taiki Moriyama, Yusuke Mizuuchi, Naoki Ikenaga, Kohei Nakata, Masafumi Nakamura
, New strategy for appropriate port site locations in laparoscopic gastrectomy using a 3DCT simulation, 第94回日本胃癌学会総会, 2022.03. |
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Taiki Moriyama, Kenoki Ohuchida, Koji Shindo, Toshiya Abe, Koji Tamura, Noboru Ideno, Yusuke Mizuuchi, Naoki Ikenaga, Kohei Nakata, Masafumi Nakamura, , The risk of incidence of common bile duct stones after laparoscopic gastric cancer surgery, 第94回日本胃癌学会総会, 2022.03, 【背景・目的】胃癌術後に胆石発生リスクが上昇することはよく知られている。特に総胆管結石症の場合、胃切除時の再建形式によっては内視鏡的な胆道へのアプローチおよび内視鏡治療に難渋することがある。今回、腹腔鏡下胃癌手術後に認めた胆石症、特に総胆管結石症の発生リスクについて後ろ向きに検討を行った。
【対象】2000年から2017年に当科で施行した腹腔鏡下胃癌手術における術後胆石の発生の有無について検討した。術式は腹腔鏡下に施行した胃全摘・幽門側胃切除・噴門側胃切除術を対象とし、審査腹腔鏡、局所切除、バイパス手術は除外した。
【結果】上記期間に施行した腹腔鏡下胃癌手術1,000例のうち、術後胆石症を78例（7.8%）に認めた。術式別では、胃全摘243例中26例（10.7%）、幽門側胃切除699例中47例(6.7%)、噴門側胃切除58例中5例(8.6％)であった。なお、総胆管結石症は胆石症78例中19例（24.4%）に認めたが、そのうち18例(94.7%)はRoux-en-Y再建例であり（胃全摘7例、幽門側胃切除11例）、ほかには幽門側胃切除・Billroth-I再建例で1例認めた。
【考察】胃癌術後の総胆管結石症の発症リスクは、胃切除範囲よりも再建形式（Roux-en-Y再建）による影響が大きい可能性がある。その一因として、食物の十二指腸通過の有無との関連が示唆される。
【結論】胆石の発生に着目すると、胃切除時の再建形式は可能な限り食物が十二指腸を通過する形が望ましいと考えられる。また、Roux-en-Y再建例で術後に胆嚢結石を認めた場合、総胆管結石の発生リスクと治療の困難さを考慮して、早めの胆嚢摘出術を検討してもよいと考えられる。
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安井隆晴, 林田さゆり, 廣高健斗, 倉元通宇, 井上重隆, 進藤幸治, 森山大樹, 大内田研宙, 中房祐司, 中村雅史, 腹腔鏡下胃全摘術後のliner staplerを用いた再建法と若手教育, 第94回日本胃癌学会総会, 2022.03. |
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永井英司, 林田さゆり, 倉元通宇, 廣高健斗, 井上重隆, 進藤幸治, 森山大樹, 大内田研宙, 中房祐司, 中村雅史, 腹腔鏡下残胃全摘術の手術成績, 第94回日本胃癌学会総会, 2022.03. |
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堤親範, 大内田研宙, 中村祥一, 奥田翔, 久野恭子, 大坪慶志輝, 進藤幸治, 森山大樹, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史
, Single cell RNA sequenceを用いたpor2胃癌におけるcancer associated fibroblastのheterogeneityの解明, 第94回日本胃癌学会総会, 2022.03, 【Background】
Gastric poorly differentiated adenocarcinoma has a poorer prognosis than other types of gastric cancer (GC), and non-solid type poorly differentiated adenocarcinoma (por2) generally has abundant tumor stroma. Among these various components in the tumor stroma, cancer-associated fibroblasts (CAFs) have been suggested to play a key role in tumor development. However, the role of CAFs in the tumor immune microenvironment (TIME) has rarely been reported in GC. Furthermore, to the best of our knowledge, no study has evaluated the heterogeneity of CAFs in GC. To reveal the heterogeneity of CAFs and TIME in GC, we focused on CAFs in por2 GC using single-cell RNA sequence (scRNA-seq).
【Method】
We performed scRNA-seq analysis on 125898 cells from 12 tumors (including eight por2 GC) and ten non-tumor samples from patients who underwent gastrectomy.
【Result】
Fibroblast cluster (n=2383) was extracted and reclassified into five clusters with different functions. In the ACTA2-negative CAF cluster, por2 GCs were significantly more capable of cancer promotion (p=0.017) and epithelial-mesenchymal transition (p【Conclusion】
In the present study, we revealed CAFs heterogeneity in GC. Furthermore, we suggest that por2 CAFs may play an essential role in the formation of tumor-promoting TIME.
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水内祐介, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 永井俊太郎, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, ステージII大腸癌における再発ハイリスク因子の検討, 第96回大腸癌研究会, 2022.01, 大腸癌治療ガイドラインにおいて治癒切除後の再発抑制を目的とした術後補助化学療法はステージIIIにおいては推奨されているがステージIIではハイリスク症例においてのみ弱く推奨されている。T4症例, 閉塞・穿孔例, 低分化, 脈管侵襲、郭清リンパ節12個以下が再発高リスク群として報告されており、実臨床においてもこれらのハイリスク因子をもつ患者においては術後補助化学療法が考慮されているが、高いエビデンスはない。今回我々は2000年1月から2016年10月までに治癒切除を行ったリンパ節転移を伴わないステージII大腸癌例に対する再発高リスク因子の抽出を行った。
平均年齢は68.4 (28-91)歳、男女比は148:156であった。BMI25以上の肥満を54例に認め、ASA3が29例であった。腫瘍の局在は横行結腸を含めた右側結腸119、Rsを含めた左側結腸109、直腸Ra以下76例、初発症状として腸閉塞症状を19例に認め、CEAは155例、CA19-9は30例で高値であり、cT4bを28例に認めた。46例に開腹手術、258例に腹腔鏡手術を施行した。13例に他臓器合併切除、D3郭清を227例に施行した。手術時間5時間以上を149例に、出血量1000ml以上を22例に、CD2以上の術後合併症を87例に認め、輸血を25例に施行した。術前化学療法は12例、術後補助化学療法は104例に施行され、オキサリプラチン併用例は18例のみであった。低分化及び粘液癌を56例に認め、T4症例は37例、脈管侵襲陽性を109例に認めた。再発は41例あり、その詳細は肝 13例、肺 11例、腹膜播種 9例、リンパ節 5例、局所 7例(重赴オ桙C△)、その他2例であった。
各臨床病理学的因子と癌の再発について解析を行ったところ単変量解析でCEA3.2以上(P=0.0039)、CA19-9 37以上(P=0.0066)、pT4b (p=0.0253)が有意な再発リスク因子であり、多変量解析ではCA19-9高値のみが独立した再発高リスク因子であった。脈管侵襲、分化度、腸閉塞穿孔などのT4以外の再発リスク因子に関しては有意な再発リスク因子とはならなかった理由としては症例数が少ないことが考えられる。
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水内祐介, 永吉絹子, 田村公二, 永井俊太郎, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史
, 直腸切断術を施行した下部直腸癌におけるSSIリスク因子の検討, 第34回日本外科感染症学会総会学術集会, 2021.12, 消化器癌領域においてSSIは術後合併症の多くを占める合併症の一つである。SSI発生が癌の長期予後と関連しているという報告もあり、SSIリスクの低減が癌の治療には重要である。消化器領域の中でも大腸はSSIリスクの高い部位である。特に肛門を合併切除して会陰に手術創の出来る直腸切断術のSSIのリスクは非常に高い。今回我々は直腸切断術におけるSSIリスク因子を検討し、SSI低減を目指すことを目的とした。2007年3月から2020年11月までの直腸切断術を行った下部直腸癌95例を対象に臨床病理学的因子について検討を行った。検討期間当施設では年齢は65 (31-85)歳,男女比は60:35,腫瘍局在はRs3, Ra5, Rb83, P4で術前イレウスを4例に認めた。術前治療としてNACを15例、NACRTを8例に施行した.ASA3を5例に認め,72例(75.8%)に腹腔鏡手術を施行し,そのうち8例はロボット支援下手術であった.多臓器合併切除を22例に施行し、CD分類2・オ桾シ紊SSIを37例に認めた.病理診断ではステージ分類(0:3, I:21, II:28, III:29, IV:14)であった。37例のSSI症例のうち細菌培養検査を施行しているのが29症例で培養陰性を3症例に認めた。検出菌種は重複を含めてE.coli 4, E. feacalis 5, B. fragilis 5, S. aureus 10 (MRSA 3), K. pneumoniae 4, P. aeruginosa 4, Corynebacterium species 7などであった。当科の予防的抗菌薬はCMZからSBT/ABPC、FMOXという変遷があるが手術時期による培養菌種に傾向を見出すことはできなかった。直腸切断術後のSSIリスク因子の単変量解析では多臓器合併切除などの拡大手術がSSIのハイリスク因子であった(P=0.0256)。術後SSIのハイリスク因子と考えられている喫煙や糖尿病、ステロイド使用、肥満、手術時間延長、術中輸血などは有意差を認めなかった。症例数が少ないことが原因として考えられる。いずれにせよ直腸切断術はSSI発生率が非常に高い。症例数を増やした多施設共同研究や前向き試験によって、SSIハイリスク因子の同定が進むことが期待される。. |
| 201. |
永吉絹子, 田村公二, 佐田政史, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 大内田研宙, 中村雅史
, 当科における脾弯曲部授動定型手技と脾弯曲部癌に対するリンパ節郭清, 第34回日本内視鏡外科学会総会, 2021.12. |
| 202. |
佐田政史, 田村公二, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史
, 下行結腸癌切除例の治療成績, 第34回日本内視鏡外科学会総会, 2021.12. |
| 203. |
三渕晴香, 水内祐介, 重松慶一, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 山田裕, 永井俊太郎, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 右閉鎖領域の巨大リンパ節転移を伴った直腸神経内分泌腫瘍をロボット支援下手術によって切除した一例, 第34回日本内視鏡外科学会総会, 2021.12. |
| 204. |
重松慶一, 水内祐介, 三渕晴香, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 永井俊太郎, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 左重複尿管を伴う直腸癌に対してロボット支援下直腸切除術を施行した一例, 第34回日本内視鏡外科学会総会, 2021.12. |
| 205. |
森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 大薗慶吾, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史
, 食道胃接合部癌に対する術前化学療法後の腹腔鏡手術11例の治療成績, 第34回日本内視鏡外科学会総会, 2021.12, 食道胃接合部の進行癌に対する治療方針は、術式やリンパ節郭清の目安は示されてきているものの、術前化学療法(NAC)に対する明確な治療方針は定まっていない。そこで、当科で術前化学療法（NAC）後に腹腔鏡・胸腔鏡手術を行った11例について検討した。組織型は腺癌10例（バレット腺癌1例を含む）、神経内分泌細胞癌(NEC)1例であった。NACを施行した理由は、bulky Nまたは多発リンパ節転移(cN3)7例、腫瘍径8cm以上(huge T)4例であった。治療レジメンは主にS1/CDDP療法を選択し(2-4コース)、NECに対してはVP16/CDDP療法を行った。治療効果はいずれもPRまたはSDであり、NAC施行中に病状が進行して切除不能となった症例はなかった。 手術は胃全摘7例、噴門側胃切除3例、食道亜全摘1例を行った。食道亜全摘を除く10例において、腹腔鏡下経裂孔アプローチで下縦隔リンパ節郭清を行い、再建は8例で腹腔鏡下、2例は胸腔鏡下（右胸腔内吻合）で行った。Grade 3�$
B0J>e$N=Q8e9gJ;>I$O2例に認められた。再発は11例中6例に認められ、いずれも術後2年以内の再発であった。一方、残り5例は術後3年以上無再発で経過しており、そのうち2例は5年以上の長期生存が得られている。以上より、食道胃接合部癌に対するNACはある程度有効であり、安全に腹腔鏡手術を行うことも可能であると考えられた。. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 大薗慶吾, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史, 噴門側胃切除ダブルトラクト再建の工夫と胃全摘術患者との栄養評価の比較, 第34回日本内視鏡外科学会総会, 2021.12. |
| 207. |
水内祐介, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 永井俊太郎, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 当科におけるロボット支援下直腸手術の実際, 第34回日本内視鏡外科学会総会, 2021.12, （はじめに）
2018年4月よりロボット支援下直腸手術が保険適応となり、各施設で導入が進んでいる。当科でも2018年10月から現在までに55例を経験した。当科におけるロボット手術の現状を考察する。
（対象）
2018年10月～2021年4月に経験したロボット支援下直腸癌手術55例の検討を行った。
（結果）
55例のうち13例まではda Vinci Si、以降はda Vinci Xiを用いた。男性33例、女性22例。年齢の中央値63歳。腫瘍局在は11例が直腸Rs、12例が直腸Ra、30例が直腸Rb、2例が肛門管であった。術式は高位前方切除術12例、低位前方切除術14例、超低位前方切除術16例、腹会陰式直腸切断術9例、内括約筋切除術4例。側方郭清を7例で施行。手術時間中央値は401 (308-900)分、出血量中央値は42.5mlであった。腹腔鏡手術や開腹手術への移行なし。術後在院日数は20日、Clavien-Dindo分類3以上の術後合併症を4例に認めた。
（考察）
導入当初はda Vinci Siであり体外でのセッティングやアーム干渉解消などに要した時間が多く、手術時間は長い傾向があった。da Vinci Xi導入後は干渉も減り、骨盤内では安定した術野が確保でき、安全に手術可能であった。今後、症例数の積み重ねとともに手術時間の短縮可能と考えられる。長期予後等については今後の検討課題である。
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大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 大薗慶吾, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史, 左上縦隔郭清における適切な剥離層によるリンパ組織分離と２hands dissectionの有用性, 第34回日本内視鏡外科学会総会, 2021.12. |
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仲田興平, 阿部俊也, 井手野昇, 池永直樹, 大内田研宙, 中村雅史, Robot支援下尾側膵切除術によるsuperior approach, 第34回日本内視鏡外科学会総会 , 2021.12, ＜背景＞
ロボット支援下膵頭十二指腸切除術（RPD）は腹腔鏡に比べて再建で有用でないかと考えられていたが尾側膵切除術（RDP）は腹腔鏡と比べて、その有用性に関して懐疑的な意見も聞かれていた。当科では2016年よりRPDを臨床試験下に導入を開始し、2020年4月の保険収載後にRDPの導入を開始した。今回当科におけるRDPの導入とともに腹腔鏡との違い、その有用性に関してビデオを供覧する。
＜方法と症例＞
当科ではこれまでに38例のロボット支援下膵切除術（膵頭十二指腸切除術；26例、尾側膵切除術;12例）行っている。
RPD導入後の鏡視下膵切除術の内訳は2020年がLDP X例、RDP Y例、2021年がLDPX例、RDP Y例であった。
アプローチ方法に関しては膵上縁から主に剥離を行うSuperior approachを腹腔鏡尾側膵切除術で採用していたが、Robot支援下尾側膵切除術(RDP)の導入に伴い、RDPでも同様のアプローチを採用している。大網を十分に開放後膵上縁操作に移る。総肝動脈(CHA)を確保、taping、そのまま左胃動脈の左側を剥離、左胃膵ヒダを切離する。左胃膵ヒダの背側を十分に剥離、良性疾患では膵後筋膜の背側を、悪性疾患では副腎前面（Gerota筋膜背側）の層を十分に剥離、ガーゼを挿入する。腹腔鏡では可及的に剥離を行っていたが、腹腔鏡よりも可動域制限のないrobotでは、ほぼ膵下縁付近まで剥離を行うことが可能である。その後、膵下縁に沿って切開を行い、標本を摘出する。
＜結語＞
これまでに12例のRDPを施行した。平均手術時間はX分、出血量中央値はYmlであった。RDP導入後のRDPとLDPの比率を鑑みると今後RDPが主体となる可能性が高い。
RDPは比較的導入も平易でありRPDへ向けた準備段階となり、またLDPなしでも行っていく時代が来る可能性があると考える。
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田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田 研宙, 中村雅史
, Persistent descending mesocolonを併存する左側結腸癌・直腸癌に対する腹腔鏡手術の安全性, 第34回日本内視鏡外科学会総会, 2021.12, 【はじめに】
Persistent descending mesocolon (PDM)は胎生期における固定異常の一種である．本来左側に存在するS状結腸が内側・右側に変位し，小腸間膜や盲腸周囲に広範囲に癒着していることが多いため，広範囲の癒着剥離が必要となることが多い．今回，当科におけるPDM併存症例における手術成績の解析し，腹腔鏡手術の安全性を検証した．
【方法】
2010年以降に左側結腸癌，直腸癌に対し腹腔鏡手術を施行した503例を後方視的に検討した．ロボット支援下手術，開腹手術既往，大腸全摘，他臓器合併切除症例は除外した．
【結果】
PDMを26例(5.2%)に認めた．PDM併存例は非併存例と比較し術中出血量が多く(p【まとめ】
PDM併存例に対する腹腔鏡手術は，癒着剥離操作や内側アプローチ剥離層の同定困難などのため出血量が多く手術時間が延長する傾向にあった．また結腸間膜短縮により辺縁動脈が下腸間膜動脈に近接する傾向にあり，術中解剖の理解に細心の注意を要する．しかし術後合併症の発生率は通常と変わらず在院日数の延長もないため，腹腔鏡で安全に施行可能であると考える．
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| 211. |
一宮脩, 大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史, 当院における腹腔鏡下（ロボット支援下）噴門側胃切除における逆蠕動ダブルトラクト再建法と短期成績, 第83回日本臨床外科学会総会, 2021.11. |
| 212. |
永吉絹子, 田村公二, 佐田政史, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史
, 合併症リスクから考慮するクローン病に対する安全な手術アプローチの適応・周術期管理, 第83回日本臨床外科学会総会, 2021.11. |
| 213. |
溝口聖貴, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史
, TaTME手技を併用した潰瘍性大腸炎に対する腹腔鏡下大腸全摘術の経験, 第83回日本臨床外科学会総会, 2021.11, 【はじめに】初期臨床研修2年目の大学病院外科研修期間において，様々な疾患に対する手
術症例を経験することができた．今回，潰瘍性大腸炎(UC)に対して経肛門的操作(TaTME手
技)を併用した腹腔鏡下大腸全摘術を行った症例を経験した．
【症例】症例は24歳男性，約7年前に下痢症状を契機として全大腸型UCの診断で加療を開始
された．その後，間欠的に肝機能障害も出現し，5年前には原発性硬化性胆管炎と診断され
た．UCは慢性持続型で内科的治療抵抗性であったが，3年前にJAK阻害剤を開始され，そ
れ以降は寛解状態であった．しかし，今年施行された下部消化管内視鏡検査で，上行・下
行結腸に顆粒状・絨毛状粘膜病変が出現し，生検でhigh-grade dysplasiaの診断で今回手術の
方針となった．
入院後に，TaTME手技併用の腹腔鏡補助下大腸全摘術を施行した．手術時間は6時間56
分，出血量は119g．術前より肛門狭窄を認めており経肛門操作にやや難渋したが，回腸(Jパ
ウチ)肛門吻合(IAA)，一時的回腸人工肛門造設し手術を終了した．
術後は一時的にイレウス症状を認めたがすみやかに改善した．食事も徐々に開始でき，
ストーマ手技取得も問題なかった．経過良好で術後20日目に自宅退院となった．退院時，
肛門括約筋機能障害が残存しており，今後外来で肛門機能訓練を行いつつ人工肛門閉鎖術
を計画する予定である．下部消化管グループの一員として，本患者さんの日々の診療を指
導医とともに行い，手術だけでなく術前の内科的治療や術後管理を学ぶことができた．
【まとめ】研修医1年目に勤務した市中病院での経験とは異なり，大学病院特有の疾患や
最新の手術手技を経験できた．そのなかでも，今回TaTME手技併用の腹腔鏡下大腸全摘術
を施行された自分とも同年代の患者さんについて，入院・手術から退院まで担当し日々診
療を行ったことは，非常に貴重な経験となった．また手術に関しては，これまで腹腔鏡ア
プローチのみで行われていた大腸全摘術に比べて，TaTME手技を併用することで手術時間
の短縮にもつながり，経腹操作と経肛門操作という2チームでのチーム医療（手術）を実
感することもでき，非常に有用な手技と思われた．. |
| 214. |
水内祐介, 永吉絹子, 佐田政史, 田村公二, 永井俊太郎, 森山大樹, 進藤幸治, 仲田興平, 大内田研宙, 久保真, 中村雅史, ロボット支援下直腸手術導入から2年の現状と今後の展望, 第83回日本臨床外科学会総会, 2021.11, （はじめに）
2018年4月のロボット支援下直腸手術の保険収載より、各施設で急速に導入が進んでいる。当科でも2018年10月にda
Vinci Siで導入して以降、現在までに57例を経験した。当科におけるロボット手術の現状を考察する。
（対象）
2018年10月～2021年6月に経験したロボット支援下直腸癌手術57例の検討を行った。
（結果）
57例のうち13例まではda Vinci Si、以降はda Vinci Xiを用いた。男性33例、女性22例。年齢の中央値63歳。腫瘍局在は
11例が直腸Rs、12例が直腸Ra、30例が直腸Rb、2例が肛門管であった。術式は高位前方切除術12例、低位前方切除術14例
、超低位前方切除術16例、腹会陰式直腸切断術9例、内括約筋切除術4例。側方郭清を7例で施行。手術時間中央値は401
(308-900)分、出血量中央値は42.5mlであった。腹腔鏡手術や開腹手術への移行なし。術後在院日数は20日、ClavienDindo分類3以上の術後合併症を4例に認めた。
（考察）
導入当初はda Vinci Siであり体外でのセッティングやアーム干渉解消などに要した時間が多く、長時間手術が多かった。da
Vinci Xi導入後はアーム干渉も減り、骨盤内の術野が安定し、安全な手術が可能であった。今後、症例数の積み重ねととも
に手術時間の短縮可能と考えられる。今後は直腸手術症例数に合わせた施設ごとにあったロボット術者の育成が必要と思わ
れる. |
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大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 佐田政史, 井手野昇, 永吉絹子, 水内祐介, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, , 膵周囲郭清におけるモノポーラシザースを用いたlift up methodと2 hand dissection, 第83回日本臨床外科学会総会, 2021.11. |
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仲田興平, 阿部俊也, 井手野昇, 池永直樹, 水内祐介, 大内田研宙, 中村雅史, 腹腔鏡・ロボット支援下膵頭十二指腸切除術による上腸間膜動脈へのアプローチ, 第83回日本臨床外科学会総会, 2021.11, ＜背景＞
腹腔鏡・ロボット支援下膵頭十二指腸切除術（LPD/RPD）における上腸間膜動脈(SMA)へのアプローチは難易度が高く各施設独自の工夫がなされている。当科では腹腔鏡、ロボット支援下操作を併用したSMAへのアプローチを左右両側から行なっているのでその手技をビデオで供覧する。
＜方法＞
当科では2016年にLPDを導入以降、これまでにLPDを29例、RPDを29例それぞれ経験している。SMAへのアプローチ法も次第に変更し、現在では下記の方法で行っている。
1. 腹腔鏡操作で腹腔内を観察後,初めに横行結腸間膜を頭側に翻転、空腸起始部から助手が小腸を扇状に展開する
2. 腹腔鏡のデバイス（超音波凝固切開装置、vessel sealing system）を用いて小腸間膜を切開し、第一空腸動脈(1st JA)を確認、根部に向かって腸間膜の剥離を行う
3. 1st JAを根部まで露出させたのちに、トライツ靭帯を切離する
4. 1st JAから分岐するIPDAを確認、血流遮断を行い膵頭部の血流をコントロールする
5. 可能であれば1st JAを切離、小腸間膜の切離を行い左側からのアプローチを終了する
6. ロボット支援下操作で十二指腸を右側から引き抜き、空腸を切離する
7. ロボットアームもしくは助手の鉗子で門脈を左側に牽引、上腸間膜動脈右側を露出させながら頭側に向かって切離を行い、標本を摘出する
＜結果＞LPD、RPDの手術時間中央値はそれぞれ540分、728分であった。出血量中央値はそれぞれ415g。320gであった。周術期死亡は認めていない。
＜結語＞
上腸間膜動脈へのアプローチは難易度が高いが腹腔鏡、ロボットを併用、また左右両方からアプローチを行うことにより安全に行えていると考える。
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仲田興平, 阿部俊也, 井手野昇, 池永直樹, 水内祐介, 大内田研宙, 中村雅史, 膵体尾部癌におけるロボット支援下尾側膵切除術, 第83回日本臨床外科学会総会, 2021.11, 膵体尾部癌におけるロボット支援下尾側膵切除術. |
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田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 永井俊太郎, 大内田研宙, 中村雅史
, 進行横行結腸癌に対する挟み撃ちアプローチによる腹腔鏡下結腸切除術, 第83回日本臨床外科学会総会, 2021.11, 【はじめに】中結腸動脈を責任血管とする横行結腸癌に対する腹腔鏡下手術は，各施設でアプローチ方法が異なるのが現状である．中結腸動静脈(MCA/V)周囲のリンパ節をいかに安全・確実に郭清するかが重要であるが，周囲には重要臓器が隣接し，また血管走行の変異も多く難易度が高い．本邦のガイドラインでも，横行結腸癌に対する腹腔鏡下手術の有効性は十分に確立されていないことを患者に説明した上で行うよう明記されている．
腫瘍の局在により授動・郭清範囲が異なるが，横行結腸中央部に位置する腫瘍に対する手術では肝弯曲および脾弯曲授動が必要となる．このため各施設で各々アプローチ法が工夫されている．われわれの施設では，右側結腸切除での肝弯曲～右側結腸の授動は十二指腸前面・後腹膜剥離先行アプローチ，左側結腸切除における脾弯曲から左側結腸の授動は下腸間膜静脈(IMV)背側からの内側アプローチ，MCAV周囲のリンパ節郭清を行う場合は頭側・尾側アプローチを併せた挟み撃ちで行っている．今回，われわれが腹腔鏡下に行っている横行結腸癌に対するD3リンパ節郭清術の手術手技を供覧する．
【手術手技】いわゆる横行結腸切除術例を供覧する．腹腔鏡ポートを中心とした 5 ポートで行う．横行結腸間膜頭側からのアプローチで開始する．大網を切開し網嚢腔内に入り肝弯曲部に向けて授動をすすめる．膵下縁で後腹膜を切開し胃結腸静脈幹(GCT)を確認．副右結腸静脈があれば切離する．MCVも頭側から処理し肝弯曲部～右側横行結腸の授動を完了する．術者は患者右側から脾弯曲授動にうつる．膵下縁の切離を脾弯曲方向へすすめ，脾弯曲部～左側横行結腸を授動する．最後に尾側アプローチで横行結腸間膜を助手に衝立状に把持してもらい，Surgical trunk に沿って末梢から中枢側に向かい膵下縁を目指して郭清する．頭側アプローチの層と交通させ血管処理・郭清を終了する．術前の造影CTで血管走行は必ず確認しておく．
【まとめ】腫瘍の局在・進行度に応じて多方向からのアプローチを確実に行い，血管処理は挟み撃ちにすることで，進行横行結腸癌に対する腹腔鏡下D3郭清術は安全・確実に施行できると考えている．
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島田有貴, 大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 水内祐介, 仲田興平, 橋迫美貴子, 小田義直, 中村雅史, 転移性肝腫瘍との鑑別が病理学的に困難であった胆管過誤腫を伴った食道胃接合部癌の1例, 第83回日本臨床外科学会総会, 2021.11, 胆管過誤腫は拡張した胆管の増生からなる小型病変であり、手術時や剖検時に偶然発見される稀な腫瘍である。術前画像では捉えられず、術中所見でも微小な肝転移との鑑別は不可能であるが、多くの消化器癌で肝転移の有無は手術適応に直結するためその鑑別は重要である。今回、迅速診断を含む病理診断でadenocarcinomaと診断されたため、化学療法を施行し、その後の審査腹腔鏡時に再度切除した組織で胆管過誤腫と診断され、治療方針に大きく影響した一例を経験したので報告する。
症例は69歳の女性で、食道胃接合部癌に対する手術時に、肝被膜下に5mm弱の白色結節を多数認めた。術中迅速診断で、核の濃染と核形不整を伴った異型細胞が不整形の腺腔を形成し、adenocarcinomaの診断で、手術適応外と判断した。術後の最終病理診断でも同様の結果であった。化学療法を先行し、原発巣が著明に縮小した時点で、残存非治癒因子検索の目的に審査腹腔鏡を施行した。肝被膜下の白色結節は多数残存しており、再度この結節を切除した。最終病理診断では細胞異型はみられず、小型の胆管がやや不規則に分岐、拡張しており、胆管過誤腫と診断され、後日改めて根治術を施行した。術中迅速標本は電気メスや超音波凝固切開装置による熱変性や凍結操作による細胞の変形のために永久標本と比して診断が難しい。今回、初回手術時に微小な結節を切除したが、その採取した組織片が小さく、初回の病理診断の障害になったと思われる。一方、2度目の審査腹腔鏡時に採取した組織片は初回と比して大きく、正確な病理診断につながったものと考えられる。悪性腫瘍に併存した肝腫瘍の診断に際し、当疾患の存在も念頭におき、たとえ微小な結節であっても診断ｋオ椁\淑・柄反ノ未鮑亮茲垢襪海箸・陵廚塙佑┐蕕譴襦０幣紂・芦陛・・茲喇騨・愿・融，魏辰・鷙陲垢襦
胆管過誤腫は拡張した胆管の増生からなる小型病変であり、手術時や剖検時に偶然発見される稀な腫瘍である。術前画像では捉えられず、術中所見でも微小な肝転移との鑑別は不可能であるが、多くの消化器癌で肝転移の有無は手術適応に直結するためその鑑別は重要である。今回、迅速診断を含む病理診断でadenocarcinomaと診断されたため、化学療法を施行し、その後の審査腹腔鏡時に再度切除した組織で胆管過誤腫と診断され、治療方針に大きく影響した一例を経験したので報告する。
症例は69歳の女性で、食道胃接合部癌に対する手術時に、肝被膜下に5mm弱の白色結節を多数認めた。術中迅速診断で、核の濃染と核形不整を伴った異型細胞が不整形の腺腔を形成し、adenocarcinomaの診断で、手術適応外と判断した。術後の最終病理診断でも同様の結果であった。化学療法を先行し、原発巣が著明に縮小した時点で、残存非治癒因子検索の目的に審査腹腔鏡を施行した。肝被膜下の白色結節は多数残存しており、再度この結節を切除した。最終病理診断では細胞異型はみられず、小型の胆管がやや不規則に分岐、拡張しており、胆管過誤腫と診断され、後日改めて根治術を施行した。術中迅速標本は電気メスや超音波凝固切開装置による熱変性や凍結操作による細胞の変形のために永久標本と比して診断が難しい。今回、初回手術時に微小な結節を切除したが、その採取した組織片が小さく、初回の病理診断の障害になったと思われる。一方、2度目の審査腹腔鏡時に採取した組織片は初回と比して大きく、正確な病理診断につながったものと考えられる。悪性腫瘍に併存した肝腫瘍の診断に際し、当疾患の存在も念頭におき、たとえ微小な結節であっても診断ｋオ椁\淑・柄反ノ未鮑亮茲垢襪海箸・陵廚塙佑┐蕕譴襦０幣紂・芦陛・・茲喇騨・愿・融，魏辰・鷙陲垢襦. |
| 220. |
永吉絹子, 田村公二, 佐田政史, 水内祐介, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 空腸曲外側からの後腹膜先行アプローチによる脾弯曲部授動と脾弯曲部癌の至適な中枢郭清範囲の検討, 第76回日本大腸肛門病学会学術集会, 2021.11. |
| 221. |
佐田政史, 水内祐介, 三渕晴香, 重松慶一, 田村公二, 永吉絹子, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史
, 高齢者Stage IV大腸癌原発巣切除例の治療成績, 第76回日本大腸肛門病学会学術集会, 2021.11. |
| 222. |
三渕晴香, 永吉絹子, 田村公二, 佐田政史, 水内祐介, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 経膣分娩時の会陰裂傷を契機に発症した直腸膣瘻に対して経膣的瘻孔切除術・膣後壁の Advancement flap を用いた再建術を施行した 1 例, 第76回日本大腸肛門病学会学術集会, 2021.11. |
| 223. |
水内祐介, 永吉絹子, 佐田政史, 田村公二, 永井俊太郎, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 高齢大腸癌患者における術後合併症リスクの検討, 第76回日本大腸肛門病学会学術集会, 2021.11, 高齢者では臓器予備能が低下しており、臨床試験において対象から外されていることが多いことから、高齢者大腸癌に対する手術及び補助療法のエビデンスは乏しい。今回我々は2007年1月から2016年2月の当科で手術を行った大腸癌1127症例のうち、R0切除を行った75歳以上の高齢者大腸癌251例を対象に後方視的に短期及び長期成績について検討した。平均年齢は80.5 (75-95)歳、男女比は113:138、腫瘍局在は右側結腸(横行結腸を含む)117、左側結腸(直腸RSを含む)81、直腸51症例であった。ASAスコア3を51例に認め、229例(92.0%)に腹腔鏡手術を施行した。Clavien-Dindo (CD)分類2以上の術後合併症を67例に認め、そのうちSSIを26例、せん妄を11例に認めた。D3郭清を104例に施行し、手術時間は287分、出血量は50gであった。輸血を15例に施行し、24例で永久人工肛門を造設した。
病理診断では粘液癌や低分化癌の成分を46例に認め、脈管侵襲を97 例に認めた。T分類はTis 7、T1a 4、T1b 40、T2 52、T3 127、T4 21であり、N分類はN0 179、N1 60、N2a 8、N2b 2、N3 2であった。
CD分類2以上の術後合併症と関連するのは、腫瘍局在(直腸；p=0.0018)とASAスコア3(p=0.0278)のみで、85歳以上の超高齢者や腹腔鏡による手術アプローチ、手術時間や出血量などと術後合併症の関連は認めなかった。多変量解析でも腫瘍局在(直腸；p=0.0081)、ASAスコア3 (p=0.0254)が術後合併症の独立した危険因子であった。後方視的研究であり多くのバイアスを認めるが、高齢者に対する大腸癌外科治療では年齢は合併症のリスク因子ではなく、腫瘍局在とASAスコアに留意する必要がある。
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| 224. |
奥田翔, 大内田研宙, 大坪慶志輝, 中村祥一, 久野恭子, 持田郁己, 新川智彦, 寅田信博, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 中村雅史, Single-cell RNA-sequenceを用いた食道扁平上皮癌の免疫環境についての解析, 第29回日本消化器関連学会週間（JDDW 2021）, 2021.11, 目的】本邦における食道癌の85%以上が食道扁平上皮癌(ESCC)で，その中でもStage II, IIIについては術前化学療法(NAC)後の切除が標準治療とされている．近年，固形癌に対する免疫チェックポイント阻害薬(ICB)の効果が次々と実証され，ESCCについても二次治療としてICBが適応となったが，その奏効率は20%程度に留まる．そこで今回，NACがESCCの腫瘍微小環境(TME)における免疫状態にもたらす影響を解明し，ICBと併せた有効な化学療法を見出すこと，およびICBの更なる治療効果を引き出すことを目的に解析を行った．
【方法】当科でESCCに対し手術加療を行った症例の摘出標本より腫瘍部と正常部を採取し，single-cell RNA-sequenceを行った．cell typeの構成を同定し，そのcell typeごとの機能を発現遺伝子レベルで解析して，NACの有無で比較検討を行った．
【成績】NAC症例8症例，非NAC症例2症例について統合解析を行ったところ，合計121,961細胞が得られた．癌部では，非NAC症例と比較しNAC症例で未熟なCD8+ T cell(CD8T)が有意に多く(p=0.01)，exhaustedに陥っているものは有意に少なかった(p【結論】ESCCではNACの有無でCD8T，Treg，およびMφに機能的な差を認め，NACの施行がESCCのTMEに免疫学的変化をもたらしていることが示唆された．
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| 225. |
久野恭子, 水内祐介, 大内田研宙, 中村祥一, 奥田翔, 大坪慶志輝, 佐田政史, 永吉絹子, 寅田信博, 進藤幸治, 仲田興平, 森山大樹, 永井俊太郎, 中村雅史, Single cell RNA sequenceを用いた家族性大腸腺腫症におけるmacrophageのheterogeneityの解明, 第29回日本消化器関連学会週間（JDDW 2021）, 2021.11, 【目的】近年，腫瘍の不均一性 (heterogeneity) が腫瘍の生物像を決定しており，発癌過程などに関わると考えられる．腫瘍内のheterogeneityを解析する手法として，Single cell RNA sequence(scRNA-seq)が有用である．また，Macrophageには腫瘍抑制的なM1サブセット，腫瘍促進的なM2サブセットといった多様性があり，腫瘍発育・進展に大きく関わるという報告がある．家族性大腸腺腫症(FAP)患者にはAPC遺伝子の生殖細胞系列遺伝子変異の影響で大腸癌が高頻度に生じ，様々な段階の前癌病変も存在する．本検討ではscRNA-seqにより同一FAP患者内における大腸癌発生の様々な段階におけるmacrophageのheterogeneityを観察することを目的とした．
【方法】当科にてFAPに対し手術を行った1人の患者から，正常部，腺腫非密生部，腺腫密生部，癌部，リンパ節の5検体を採取し，10X chromium systemを用いてscRNA-seqを施行した．
【成績】44540個の細胞の遺伝子発現データが得られた．Seurat上で解析を行い，UMAPを作成したところ，22個のクラスターが得られた．既知のマーカー遺伝子を用いてcell typeを同定し，macrophageのみを抽出して再クラスタリングを行ったところ，8個のクラスターが得られた．遺伝子発現から，M1，M2サブセットに相当するクラスターを同定した．また，M1，M2マーカー遺伝子発現は，検体採取部位別に発現が異なって認められた．
【結論】FAPの発癌過程におけるmacrophageのheterogeneityの変動が示唆された．
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| 226. |
森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史, 進行胃癌に対する術前化学療法症例および化学療法後Conversion手術症例の治療成績, 第29回日本消化器関連学会週間（JDDW 2021）, 2021.11, 【目的】近年，進行胃癌に対する術前化学療法についての研究がなされ，高度リンパ節転移を伴う切除可能進行胃癌に対する術前化学療法(以下、NAC)の有用性が示されるなど，術前化学療法が新たな治療戦略となってきている．また，治癒切除不能な進行胃癌に対する化学療法が奏功し，治癒切除可能となる例(Conversion手術例)の報告が散見されるようになった．そこで，当科で施行したNAC後胃切除例および化学療法後Conversion手術例の治療成績を示し，その有用性について考察した．
【方法】2010年以降に当科で手術を施行した切除可能進行胃癌に対するNAC施行例24例と治癒切除不能進行胃癌に対してConversion手術に至った6例について検討した．NACは原則的に巨大3型または4型腫瘍(径8cm以上)あるいはbulkyリンパ節転移症例を対象とし，そのほとんどでS-1+CDDP療法を施行した．また，Conversion手術症例6例については，全例で治療前に審査腹腔鏡を行い，腹腔洗浄細胞診陽性や腹膜播種病変などの非治癒因子を有することを確認した．
【成績】NAC施行例では胃全摘16例，幽門側胃切除6例，噴門側胃切除2例を行った．また，NAC施行中に病状が進行して切除不能となった例は認めなかった．NAC施行例の3年生存率57%，5年生存率は30%であった．一方，Conversion手術例6例においては，腹腔洗浄細胞診を含め，非治癒切除因子の陰転化を認めた．また，これらの症例では，術前化学療法を施行せずに根治切除を施行した症例群と比較して，術中・術後合併症や術後化学療法の施行率に差を認めなかった．
【結論】進行胃癌に対する術前化学療法は，術中・術後合併症リスクを上昇させることなく，予後改善効果が見込める．また，今後はNAC適応症例やNACに最適なレジメンや，治療期間について検討が必要である．Conversion手術についても同様に，最適なレジメンと根治手術可能と判断する方法や治療期間について，さらに検討が必要である．
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史, 胃上部を主体とする胃癌に対する至適術式についての検討, 第29回日本消化器関連学会週間（JDDW 2021）, 2021.11. |
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水内祐介, 田辺嘉高, 永吉絹子, 佐田政史, 永井俊太郎, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 術後経口補助化学療法を行ったステージII/III結腸癌における再発リスク因子の検討, 第29回日本消化器関連学会週間（JDDW 2021）, 2021.11, はじめに：大腸癌治療ガイドラインにおいてR0切除が行われたステージIII大腸癌は
術後補助化学療法の適応であり，再発高リスク因子をもつステージIIも術後補助化学
療法を行っている．術後補助化学療法には経口抗癌剤単剤及びL-OHPを併用する方法
があり，L-OHP併用により再発抑制及び生存期間の上乗せ効果が示されている．しか
し，どのような症例に使用するかについてはエビデンスがない．方法：2009年から20
16年までに2施設で根治手術を施行したステージII/III結腸癌1150例のうち経口抗癌
剤単剤(PO群)及びL-OHP併用(OX群)による術後補助化学療法を行った349例，149例を
対象に臨床病理学的因子について解析した．結果：OX群とPO群には施設、年齢、T分
類、N分類、脈管侵襲、分化度に差を認めたため，Propensity score matching(PSM)
法を用いてマッチングを行った．マッチング後は両群ともに105例で臨床病理学的因
子に差は認めなかった．予後曲線に関してはPSM前は有意にOX群が再発高リスクであ
ったが，PSM後は有意差はないもののOX群が良好である傾向があった．PO群349例の無
再発生存(RFS)における多変量解析T4(p=0.0002)，N2(p=0.0075)，CA19-9高値(p=0.00
01)，脈管侵襲陽性(p=0.0437)とそれぞれが独立した再発リスク因子であった．これ
らの因子のサブグループ解析においてPSM後のPO群とOX群を比較したところ，脈管侵
襲陽性では両者のRFSに違いは認めなかったもののT4(p=0.6084)とN2(p=0.2184)にお
いて有意差はないもののOX群が良好な傾向があり，CA19-9高値群では有意にOX群がRF
S良好であった．結論：経口化学療法で加療したステージII/III結腸癌においてCA19-
9高値，T4，N2，脈管侵襲陽性が再発リスク因子であり，CA19-9高値，T4，N2症例に
ついてはL-OHPの併用療法が再発を抑制する可能性がある．. |
| 229. |
大内田研宙, 進藤幸治, 中村雅史, 逆蠕動性ダブルトラクト再建の有用性と胸腔内吻合への応用, 第29回日本消化器関連学会週間（JDDW 2021）, 2021.11. |
| 230. |
中村祥一, 大内田研宙, 奥田翔, 大坪慶志輝, 寅田信博, 水内祐介, 進藤幸治, 仲田興平, 森山大樹, 中村雅史, シングルセル解析による食道癌内の腫瘍浸潤マクロファージの食作用の評価, 第29回日本消化器関連学会週間（JDDW 2021）, 2021.11, 【目的】近年、腫瘍浸潤リンパ球と様々な免疫細胞との相互作用が腫瘍の進展・縮小に大きく寄与していることが報告されている。マクロファージは重要な免疫細胞の一種であり食作用・Tリンパ球への抗原提示能などの多彩な機能を持つが詳細は未だ不明である。本検討の目的は、食道癌切除検体のシングルセル解析を行い腫瘍浸潤マクロファージの腫瘍微小環境における機能的変動を解明することである。
【方法】当科で外科的切除を行った食道扁平上皮癌6症例の切除標本より、各症例について癌部・正常部の組織を採取し計12検体を対象にシングルセル解析を行った。シングルセル解析はDrop-seqを基盤としたChromiumコントローラーを使用した。遺伝子発現を癌部・正常部で比較し腫瘍浸潤マクロファージの癌化に伴う変動遺伝子を評価した。
【成績】計12検体から得られたシークエンスデータをmergeしQuality Checkを施行すると全細胞数：47156、総遺伝子数：24917が検出された。さらにUMAPで次元圧縮を行いクラスター化すると20のクラスターに分けられた。各クラスターの発現遺伝子から骨髄球系細胞を分離し再クラスター化、11のクラスターに分類できた。細胞数は正常部4378個、癌部4013個が検出された。さらに既知の骨髄球系細胞マーカーで評価すると、マクロファージ、形質細胞様樹状細胞、樹状細胞に分けられた。マクロファージの食作用関連受容体を評価すると最も強力な活性作用をもつFcγR1Aを発現する細胞数は腫瘍部で減少し単一細胞レベルの発現量も有意に低値であり、抑制性受容体のFcγR2Bを発現する細胞数は腫瘍部で増加していた。よって、マクロファージの食作用活性は癌化に伴って低下し腫瘍促進に寄与している可能性が示唆された。
【結論】マクロファージの食作用を単一細胞レベルで詳細に解析できた。今後、腫瘍浸潤リンパ球との細胞間相互作用にも注目し腫瘍微小環境についてより詳細な解析を行う。
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島田有貴, 大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史
, 術後５年以降に再発した進行胃癌3例の検討, 第29回日本消化器関連学会週間（JDDW 2021）, 2021.11, （目的）術後5年フォローアップが推奨されるが、５年以降の再発もある。早期癌では術後５年以降再発の報告が散見されるが、進行癌ではない。本検討では術後５年以降の進行胃癌再発症例の臨床的特徴を明らかにする。
（対象）当科で2009年～2016年に根治切除した進行胃癌220例を対象に術後5年以降の再発症例の検討を行った。
（結果）３例に術後５年以降の再発を認めた。症例1は71歳男性。幽門側胃切除(por2 T3N2 StageIIIA)後、10年目に腹水が出現し細胞診Class Vで、PET陽性播種結節あり、播種再発を疑った。mFOLFOX6療法を１年継続後腹水は消失し、播種結節も指摘困難となったが、内ヘルニアとなり審査腹腔鏡を兼ね閉鎖術を行い、大網に複数の結節を認め摘出した。病理学的に10年前の胃癌原発巣に極めて類似した形態で、胃癌再発と診断された。現在、加療中である。症例2は78歳男ageIIIで術前治療はなく、術後1年S1を内服、再発後の治療は異なるが治療感受性は良好であった。
性。幽門側胃切除(tub1、T3N3 StageIIIB)後、6年目にCTで傍大動脈リンパ節再発を指摘され、１年のS1内服後本人希望で中止となり、再発後2年9か月で永眠された。症例3は53歳男性。胃全摘(por1、T3N3 StageIIIB)後、5年目にCTで脾門部に結節を認め、リンパ節再発とされた。現在、SOX療法中で転移巣は縮小傾向である。全例ともSt (結論) 3症例ともStageIIIで臨床病理学的因子や再発形式に特徴はないが、再発後の治療感受性は共通して良好であった。手術や化学療法の進歩により進行癌全体の短期再発の頻度は低下しているが、今後再発までの期間が５年を超える症例が増加する可能性がある。症例によっては胃癌サーベイランス期間の術後5年は妥当ではないかもしれない。. |
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寅田信博, 大内田研宙, 諸岡健一, 永井俊太郎, 水内祐介, 河田純, 小田義直, 中村雅史, 画像認識による未固定大腸癌切除標本中の病変部検出と腫瘍正常識別および深達度予測, 第29回日本消化器関連学会週間（JDDW 2021）, 2021.11, 手術切除標本の術中の肉眼所見判定は手術を完結前の病変の深達度などのstagingの最後の機会であるが、観察者の知識や経験に左右されやすく、主観的な側面が強い。また、微小病変や少頻度の疾患ではその傾向が強まる可能性がある。そこで、画像認識技術を応用し、切除標本の肉眼所見を解析するデータベースが構築できれば、切除標本の客観的な評価やその教育に有用と考えた。【方法】ソフトウエア：Mathworks社 Matlab R2019a、ハードウエア：九州大学情報基盤研究開発センタースーパーコンピュータシステム ITO。切除標本写真は当科で手術を行った患者の未固定標本写真（2010-19年1585枚）を用いた。大腸腫瘍（癌・腺腫）の部分をマスクした画像を用いて学習させたUnet にて、病変部位の検出を行い、腫瘍と正常部を識別するよう転移学習を行ったAlexnetを用いて病変部位有無の識別、および深達度予測を試みた。【結果】Unetでの病変部位の検出精度は、Dice Score 82.3%であった。検出された部位のうち、面積が500ピクセル以上の領域を抽出し、Alexn
etで病変部位が含まれるか識別を行なったところ、正確度は92％と良好だった。癌病変のみ集めたデータセットにおいて、腫瘍深達度を教師データに加え予測させたところ、粘膜下層より表層vs筋層以深で2値化した予測において87.7％、判別スコアが低いものを保留とした場合、Cutoff値以上のスコアを示した症例では91.8％の正確度を示した。Grad-CAM用いたHeatmapにおいて癌の潰瘍および周堤が強くエンハンスされるが、隆起性病変や浅い陥凹病変では、部分的にエンハンスされ、予測精度も低い傾向がみられた。【結語】UnetとAlexnetを組み合わせ、病変部位の検出と識別を行い、画像上にマッピングすることによって、客観的な肉眼病理所見評価に活用できる可能性を見出した。肉眼所見による腫瘍深達度予測は、二値化するなど条件を限定した場合高い正確度を示した。今後、データ追加による予測精度の改善および、他臓器への応用をすすめていく。. |
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水内祐介, 永吉絹子, 田村公二, 佐田政史, 永井俊太郎, 鳥巣剛弘, 荻野治栄
仲田興平, 大内田研宙, 久保真, 中村雅史
, 大腸内視鏡手術における蛍光クリップによる術前内視鏡マーキングの有用性, 第59回日本癌治療学会学術集会 , 2021.10, Background: Surgery for colorectal cancer was performed in accordance with guidelines for the treatment of colorectal cancer.
Precise detection of colorectal cancer location during laparoscopic surgery is the most important for the curative resection including lymph nodes dissection, particularly in early cancer. The most prevalent method for intraoperative cancer detection is endoscopic tattooing. However, we often experienced confusion of tumor localization because of the method of endoscopic dye injection. If the injection depth is deep, the dye leaks into abdominal cavity, and the injection is superficial, we cannot detect the dye from the serosa.
A useful and safe procedure for cancer detection contributes to improving treatment outcome. Methods: This study is a case series of colon cancer with preoperative marking using fluorescence clip (Zeoclip FS�$(D"n).
Results: The study included 3 male and 3 female subjects with a median age of 69.5 years (range=48-86 years). Tumor was located in ascending colon (n=2), transverse colon (n=1), descending colon (n=1) and sigmoid colon (n=2). In laparoscopic system, we used VISERA�$(D"o ELITE II (n=4) and IMAGE1 S�$(D"o RUBINA (n=2). All the patients exhibited clear fluorescence through the colonic wall in real time and easily determined transection lines.
Conclusion
Preoperative endoscopic fluorescent cliping for early colon cancer can be useful for the precise detection of tumor location during laparoscopic surgery.
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三渕晴香, 佐田政史, 田村公二, 永吉絹子, 水内祐介, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 腹膜透析導入後に繰り返す S 状結腸軸捻転に対して腹腔鏡補助下 S 状結腸切除術を行った 1 例, 第46回日本大腸肛門病学会九州地方会, 2021.10. |
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重松慶一, 水内祐介, 三渕晴香, 田村公二, 佐田政史, 永吉絹子, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 直腸原発平滑筋肉腫に対して TaTME 併用腹腔鏡下腹会陰式直腸切断術を施行した一例, 第46回日本大腸肛門病学会九州地方会, 2021.10. |
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水内祐介, 永吉絹子, 佐田政史, 田村公二, 永井俊太郎, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 潰瘍性大腸炎に対するtaTMEテクニックを併用した大腸全摘術, 第46回日本大腸肛門病学会九州地方会, 2021.10, 薬物療法の発達により潰瘍性大腸炎(UC)において手術が必要な症例は以前と比較して減少している。しかし、外科治療はUC治療の柱であることは変わりなく、標準術式は大腸全摘である。大腸全摘は剥離範囲が非常に広く、腸間膜の処理、再建など手術が長時間になる。低侵襲性からUCに対する大腸全摘も腹腔鏡手術で行う施設が増えているが、さらなる長時間手術が問題になっている。taTMEテクニックは直腸癌手術で確立しつつある方法であり、経肛門もしくは会陰的に逆行性に直腸固有筋膜レベルでの剥離を行う。腹腔操作と同時に行うことによって手術時間の短縮が可能になるだけでなく、2方向から確認を行いながら剥離が可能であり、正確で安全な手術が可能になる。当科で施行したUCに対するtaTME併用大腸全摘は4症例で男性2例、女性2例で年齢は59.5歳であった。施行術式は全例大腸全摘であり、2例がIACA、1例がIAA、1例が全摘、回腸人工肛門造設であった。手術時間は397.5分であり、出血量は82.5gであった。201
5年からTaTME導入前までのUC大腸全摘症例の手術時間の中央値は546分、出血量は155gであり、有意に手術時間は短く出血量は少なかった(p?0.05)。本セッションでは2020年から当科で施行しているtaTME併用大腸全摘術の手術術式を供覧いただく。. |
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森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 水内祐介, 仲田興平, 中村雅史, バレット食道癌手術例に対する治療方針, 第75回日本食道学会学術集会, 2021.09, 【背景・目的】日本人は欧米人に比べてバレット食道癌の罹患率が少ないため、我が国におけるバレット食道癌の至適術式や進行癌に対する周術期化学療法など、まだ明らかになっていない点が少なくない。そこで、当科で経験したバレット食道癌症例に対する最適な治療方針について検討した。
【対象】2011年から2020年までの10年間に当科で手術を施行したバレット食道癌12例について検討した。年齢は45-78歳（平均62.5歳）、9例中8例が男性であった。術前病期はStage?10例、Stage?１例、Stage?１例であった。ESD後追加切除例が5例あり、そのうち、非根治的治癒切除因子(SM浸潤など)による追加切除が3例、経過観察中の局所再発が2例であった。
【結果】手術は、12例中10例で腹腔鏡下噴門側胃切除(LPG)＋下部食道切除術、2例で胸腔鏡下食道亜全摘(VATS-E)を施行した。再建は当初食道胃吻合で行ってきたが、その後ダブルトラクト法を3例に施行した。術後病期は、Stage 0：2例、Stage?：4例、Stage?：2例、Stage?：1例であった。Stage 0のうち１例は、診断時には胸部中部食道に至る進行癌で106recRリンパ節転移陽性であったものの、術前化学療法(S1+CDDP療法)後に食道亜全摘術を施行し、主病変・リンパ節ともに病理学的完全奏功(CR, Grade 3)が得られたものであった。
【結論】原則的には腹腔側アプローチでの切除術を行い、口側への進展や縦隔リンパ節転移によって、食道亜全摘を考慮すべきであると考えた。また、進行癌では胃癌に準じた化学療法を行うことで縮小効果が期待できる。
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進藤幸治 , 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 仲田興平, 中村雅史
, 当科における食道癌術後脳転移症例の検討, 第75回日本食道学会学術集会, 2021.09. |
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大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 水内祐介, 仲田興平, 江藤正俊, 中村雅史, ロボット特有の手技を発揮するためのTwo hands dissectionによる左反回神経周囲郭清, 第75回日本食道学会学術集会, 2021.09. |
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岩本千佳, 大内田研宙, 新川智彦, 相良亜希子, 奥田翔, 小山虹輝, 進藤幸治, 池永直樹, 仲田興平, 森山大樹, 中村雅史, 造血幹細胞由来CAF subsetが腫瘍内heterogeneityを高度化する, 第52回日本膵臓学会大会, 2021.09, 【背景・目的】膵癌は治療抵抗性や薬剤送達率の低下を引き起こす過剰な間質増生を特徴とし、活性化PSCを含むCAFによって引き起こされることが知られている。近年、腫瘍促進性に働くCAFの他に腫瘍抑制性に働くCAFが報告されており、腫瘍細胞だけでなくCAFにもheterogeneityが存在することが明らかとなってきている。また、癌細胞の悪性度に深く関わっている癌微小環境は癌腫により多様であり、大腸癌では骨髄細胞が腫瘍内で炎症性微小環境を形成し、癌進展を促すことが示唆されている。膵癌においても癌進展やニッチ形成に骨髄細胞が関与していると考えられるが、その機序は未だ不明である。そこで化学療法の奏効率や予後に影響を及ぼすと考えられる癌微小環境改変に関わる、腫瘍免疫を含めたCAF subsetを同定しその機序を検討した。【方法】新生仔KC/KPCマウスを用いた同種骨髄移植モデルを作製し、レシピエントにおける骨髄細胞の生着・分布・phenotypeを評価した。多重蛍光免疫染色により骨髄由来細胞とCAF subsetの関連を評価した。膵癌細胞の遊走・浸潤・オ档ソ・Ｇ修砲・韻觜鋻駘獲荳挧Δ隆慷燭鯢床舛靴拭・攘覯漫曠譽轡團┘鵐泌溝，任蝋鋻駘獲茲梁新賄・並し貂挧Δinvasive frontに集簇していた。また、骨髄マクロファージ由来のCAFが存在することを明らかにし、そのCAFはmyCAFやapCAFであった。膵癌細胞で刺激した骨髄由来マクロファージはCAF特異的なマーカーの発現を認め、膵癌細胞の局所浸潤を促進した。【考察】PSCやMSC由来以外に、造血幹細胞由来のCAF subsetが存在することを新たに見出し、さらに、CAF様の機能を獲得した骨髄由来マクロファージが膵癌細胞の局所浸潤を先導することが示唆された。多様な起源細胞がCAFのheterogeneityを複雑にしていることが示唆された。. |
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新川智彦, 大内田研宙, 持田郁己, 小山虹輝, 林昌孝, 松本奏吉, 岩本千佳, 進藤幸治, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 分化型膵癌は癌関連線維芽細胞由来の微小環境因子に依存して分化度を保持している, 第52回日本膵臓学会大会, 2021.09, [背景] 膵癌は豊富な間質を特徴とし、その癌間質から誘導される微小環境因子が癌の増殖や転移に寄与するとされる。しかし一方で、癌間質を減少させると低分化型膵癌が増え予後が悪化したとの報告も認め、膵癌間質は癌の進展に寄与するばかりではなく、膵癌のphenotypeにも影響していると考えられる。分化度に応じた膵癌phenotypeの差違は予後や治療反応性を左右する重要な要素と考えられ、それらを規定し得る癌間質の影響を明らかにすることは新たな治療標的を定める上で重要であるが、依然として不明な点は多い。
[目的] 膵癌分化度に影響する膵癌間質細胞を同定し、そのメカニズムについて検討する。
[方法] 各分化型の膵癌オルガノイドを樹立し、ゲノムおよび網羅的遺伝子発現解析による分化度ごとの分子生物学的特徴および治療反応性の差違を比較した。各膵癌オルガノイドの微小環境因子への依存性と分化度との相関を評価し、膵癌組織中の癌関連線維芽細胞（CAF）量と膵癌分化度との相関を検索した。分化型膵癌オルガノイドをCAFと共培養し、形態および増殖能を単培養群と比較した。分化型において依存性が高い微小環境因子を同定し、同因子を発現抑制したCAFと高分化型膵癌オルガノイドを共培養してオルガノイド形成能を評価した。. |
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森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 大薗慶吾, 水内祐介, 仲田興平, 門田英輝, 安松隆治, 中村雅史
, 頚部・胸部上部食道癌に対する他科との合同手術, 第31回九州内視鏡・ロボット外科手術研究会, 2021.09. |
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永井俊太郎, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, ロボット支援下に行う側方郭清術の工夫, 第76回日本消化器外科学会総会, 2021.07. |
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奥田翔, 大内田研宙, 大坪慶志輝, 寅田信博, 進藤幸治, 森山大樹, 水内祐介, 仲田興平, 永井俊太郎, 中村雅史, scRNA-seqを用いた食道扁平上皮癌におけるCD8＋T細胞をとりまく免疫微小環境の解明, 第76回日本消化器外科学会総会, 2021.07, 本邦における食道癌のうち90%以上が食道扁平上皮癌(ESCC)である。Stage II, IIIに対しては術前化学療法(NAC)後の外科的切除が標準治療とされているが、その5年生存率はそれぞれ56%, 29%と満足のいくものではない。一方近年、免疫チェックポイント阻害薬がESCCに対し有効であることが明らかにされた。加えて、NAC後のESCCにおいて腫瘍浸潤CD8+ T細胞(CD8T)が増加することが報告された(Anticancer Res. 2019 Aug.)。このように、ESCC治療における免疫の関与やNACによるCD8Tを中心とする免疫学的な腫瘍微小環境(TME)の変化が示唆されているが、現在のところ免疫学的TMEの包括的な理解は十分ではない。
今回我々は、ESCCに対し手術を行った症例の摘出標本より腫瘍部を採取しsingle-cell RNA-sequence(scRNA-seq)を用いてTME中の細胞構成、その中で同定されたCD8T集団、およびCD8Tに関連する他の細胞集団について、それぞれの機能に着目して解析し、NACの臨床的治療効果別に分類して、比較検討を行った。
腫瘍部10症例の統合解析を?ったところ、quality check後の細胞数は40,484、総遺伝?数は33,077で、33のクラスターに分割された。既知のcell typeに特徴的な遺伝子の発現パターンからそれぞれのクラスターが対応する既知のcell typeを同定し、それぞれのcell typeを抽出、再解析した。CD8T(n=3909)は9つに再クラスタリングされ、未熟性、殺細胞性、疲弊化の程度の異なる細胞集団を複数認めた。未熟性の高い集団の細胞(n=535)では、高いNACの治療効果が得られた群で未熟性マーカー群の発現が有意に上昇(p今回の検討結果から、NACがESCCのTME中のCD8T集団の機能的なheterogeneityに変化をもたらしている可能性が示唆された。今回指摘したそれぞれの変化に影響をもたらしうる他の細胞腫の機能や相互作用などについて更なる解析を加え、報告する。. |
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岩本千佳, 大内田研宙, 新川智彦, 小山虹輝, 奥田翔, 進藤幸治, 池永直樹, 仲田興平, 江藤正俊, 中村雅史, Humanizedマウスを用いた膵癌PDXモデルの作製とその癌免疫微小環境の解析, 第76回日本消化器外科学会総会, 2021.07, 【背景・目的】消化器癌においても免疫チェックポイント阻害薬による癌免疫療法が導入されているが、その適応はまだ狭く、効果も癌腫や個別の腫瘍により限定的である。特に膵癌は、腫瘍内への樹状細胞やリンパ球浸潤が少ないcold tumorとして知られているが、近年従来の免疫チェックポイント機構とは異なる経路が特定されるなど、多様な免疫細胞と癌細胞が絡み合った癌免疫微小環境の複雑さが注目されている。免疫細胞も含めた膵癌の病態解明や有用な癌免疫療法の開発には、ヒト病態をより忠実に再現したモデルが必要であると考え、ヒト造血・免疫系を持つhumanized PDXモデルを作製しようと考えた。【方法】ヒト臍帯血より単離したlineage-hCD34+hCD38-の造血幹細胞(HSC)を新生仔NSGマウスに経静脈的に移植した。移植後4週後にレシピエントマウスにおけるヒト造血細胞の生着をFCMにて確認した。HSC移植後6-12週後に、当科にて外科的切除を行った膵癌の切除組織を移植した。膵癌bulk組織を皮下、single cellを同所に移植した。作製したhumanized PD
Xモデルの各組織におけるヒト免疫細胞の評価をFCMおよび免疫組織染色にて行った。【結果】HSC移植後4週後にはレシピエント末梢血中にhCD45+細胞の生着を認めた。作製したhumanizedマウスに患者由来膵癌組織を移植後7-14週後に末梢血、骨髄、脾臓、肝臓の各組織をFCM解析したところ、骨髄と末梢血中にはhCD45+、hCD3+、CD19+、hCD33+細胞を認め、脾臓と肝臓中にはhCD45+、hCD19+細胞を認めた。また、humanized PDXモデルの膵癌組織のHE染色を行ったところ、ヒト切除膵と同様の病理像を示した。免疫組織染色により、膵癌組織中のhCD3+T細胞、hCD19+B細胞、hCD68+マクロファージの存在を認め、各免疫細胞の割合は患者膵組織と同等の割合を認める傾向にあった。【考察】ヒト造血・免疫系を再構築したhumanized マウスに患者由来の切除膵を移植し、膵癌humanized PDXモデルを確立した。この新規疾患モデルは、ヒト膵癌微小環境をより再現できたと言える。このモデルを用いて、免疫応答も含めた膵癌の病態解明や癌免疫療法における治療効果の評価ｋオ椁C皹・儔椎修箸覆襪海箸・┷兇気譴拭. |
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久野恭子, 水内祐介, 大内田研宙, 奥田翔, 大坪慶志輝, 寅田信博, 永吉絹子, 仲田興平, 永井俊太郎, 中村雅史, scRNA-seqを用いたFAPにおけるfibroblastのheterogeneityの解明 , 第76回日本消化器外科学会総会, 2021.07, 近年、腫瘍の不均一性 (heterogeneity) が腫瘍の生物像の決定や治療抵抗性などに関わっていると考えられており、腫瘍内のheterogeneityを解析する手段として、Single cell RNA sequence(scRNA-seq)という手法が確立された。また、癌の浸潤や転移などの生物像は、腫瘍微小環境により違いがあることが明らかにされている。このことから、癌細胞だけでなく、免疫細胞やfibroblastなど微小環境を含めた検討の重要性が増している。家族性大腸腺腫症(FAP)患者にはAPC遺伝子の生殖細胞系列遺伝子変異の影響で大腸癌が高頻度に生じ、様々な段階の前癌病変も存在する。scRNA-seqにより、同一FAP患者内における大腸癌発生の様々な段階を単一細胞ごとに観察できると考えられる。FAPの腫瘍微小環境をsingle-cellレベルで観察した報告はまだない。今回我々は、当科にてFAP由来大腸癌に対し大腸全摘術を行った1人の患者の正常部、腺腫非密生部、腺腫密生部、癌部、リンパ節の5箇所より検体採取し、scRNA-seqを施行した。44550個の細胞の遺伝キ)タケ卮・愁如璽燭・世蕕譟▲・薀好織螢鵐阿砲茲22個の細胞集団が同定された。既知のマーカー遺伝子を用いてcell typeを同定した。腫瘍微小環境のうち特にfibroblastに着目し、fibroblastのみを抽出して再クラスタリングを行ったところ、4つのクラスターが同定された。それらを検体採取部位別に比較した。Fibroblastは癌部に多く認められ、癌部では正常部と比較してmyofibroblastsが多くinflammatory fibroblastsが少なかった。腺腫部にも同様の傾向が認められた。今回の検討で示された結果に基づき、FAPの各発がん段階におけるfibroblastの変化について考察を加えて報告する。. |
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山本真大, 水内祐介, 佐田政史, 永吉絹子, 永井俊太郎, 山田裕, 仲田興平, 大内田研宙, 小田義直, 中村雅史
, ロボット支援下腹会陰式直腸切断術を施行したPagetoid spreadの2症例, 第76回日本消化器外科学会総会, 2021.07, 直腸・肛門癌のPagetoid spreadとは、Paget様細胞が表皮内に進展波及した比較的稀な病態で、肛門周囲皮膚のびらんや紅斑が特徴である。今回我々は、肛門周囲皮膚の紅斑や腫瘤を認め、生検でPagetoid spreadの診断となり、ロボット支援下腹会陰式直腸切断術を施行した症例を2例経験した。1例目は80代男性。下部消化管内視鏡検査では明らかな腫瘤性病変は指摘できず、PET-CT検査で直腸Rbに異常集積を認めた。皮膚生検で重層扁平上皮内に大型核と淡明な細胞質を有する異型細胞の増殖を認め、免疫染色で異型細胞はCK20(+)、CDX2(+)、GCDFP15（-）を示し、Pagetoid spreadと診断した。2例目は40代男性。1例目同様、下部消化管内視鏡検査では腫瘤性病変は認めず、PET-CT検査で肛門管内に異常集積を認めた。肛門部皮膚生検で、異型細胞はCK20(+)、CK7(+)、GCDFP15（-）を示し、Pagetoid spreadと診断した。マッピング生検を施行した後、ロボット支援下腹会陰式直腸切断樹及びD3リンキ)タ」兩甞埓興僂鮖楾圈⊇儻紊侶于瓩藁氷イ任△辰拭・儻緝騨・巴任任蓮1例目は肛門管原発直腸型腺癌で、2例目は高分化型腺癌の粘膜内病変であった。Pagetoid spreadを伴う直腸・肛門管癌の予後について、腹会陰式直腸切断術後の5年生存率は26％との報告もあり、Pagetoid spreadを有さない直腸・肛門管癌と比しても予後は不良とされる。術後2年4か月で多発肝転移、骨転移、リンパ節転移を来したStage?の早期癌も報告されており、Pagetoid spreadを伴う癌は早期癌であっても、リンパ節郭清を伴い、かつ、肛門周囲皮膚をマージンを確保して切除する直腸切断術が必要と思われた。ロボット支援下直腸切断術では、微小血管や神経の立体構造を明瞭に確認でき、また手術器具の関節に自由度があることで、安全に骨盤内操作を行うことができる。十分なリンパ節郭清や腫瘍の遺残がないような切除範囲の決定はもちろんのこと、排尿・性機能温存を含めたQOLの改善・早期社会復帰を可能とする、ロボット支援下腹会陰式直腸切断術はPagetoid spreadに対して有用である。. |
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新川智彦, 大内田研宙, 持田郁己, 奥田翔, 大坪慶志輝, 岩本千佳, 進藤幸治, 池永直樹, 仲田興平, 中村雅史, 膵癌における癌関連線維芽細胞由来の微小環境因子が腫瘍分化度に与える影響についての検討, 第76回日本消化器外科学会総会, 2021.07, [背景] 膵癌は豊富な間質を特徴とし、その癌間質から誘導される微小環境因子が癌の増殖/転移に寄与するとされる。しかし一方で、癌間質を減少させると悪性度の高い低分化型膵癌が増えたとの報告もあり、膵癌分化度と周囲間質との関係が示唆されるが依然として不明な点は多い。
[目的] 膵癌分化度と癌関連線維芽細胞(CAF)量との相関関係を明らかにし、CAF由来微小環境因子が膵癌分化度に与える影響について検討する。
[方法] 免疫組織学的染色により、膵癌分化度とCAF量の相関を検索した。ヒト膵癌組織から膵癌オルガノイドを樹立し、形態学的評価からwell, mod, porに分類した。各分化度における微小環境因子添加によるオルガノイド形成能および細胞増殖能の変動を検討した。微小環境因子を添加しない血清培地を用いて、中分化型膵癌オルガノイドを単培養した群とCAFと共培養した群を比較し、管腔構造を形成するオルガノイド形成能を比較した。
[結果] CAFの割合は高分化型で有意に高かった。樹立した8例のヒト膵癌オルガノイドは、いずれもprimary tumorの形態学的特徴を保持しており、分化度ごとに分類した (well : 3例, mod : 3例, por : 2例)。Proliferation fold change [微小環境因子群/コントロール群]では、well>mod>porであり、分化度が高いほど微小環境因子への依存性が高い傾向にあった。中分化型膵癌オルガノイドを、微小環境因子を含まない血清培地で単培養すると管腔構造を形成しない低分化型様のsolidな膵癌オルガノイドを形成したが、CAFと共培養することで管腔構造もつ分化型膵癌オルガノイドを多く形成した。[結論] ヒト膵癌組織において膵癌分化度が高いほど周囲CAFが多い傾向があった。また、膵癌分化度が高いほど周囲微小環境因子に対する依存性が高く、周囲CAFが膵癌分化度を保持している可能性が示唆された。. |
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森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 仲田興平, 永井俊太郎, 清水周次, 中村雅史, 腹腔洗浄細胞診陽性(CY1)胃癌における胃切除術の意義について, 第76回日本消化器外科学会総会, 2021.07, 【背景】腹腔洗浄細胞診陽性(CY1)は胃癌における非治癒因子の一つでありStage IVとなるが，CY1の他に非治癒因子がない場合には定型手術がなされることが少なくない. しかし，胃切除自体は治癒切除に該当しないため，その意義や， 切除のタイミング，術前・術後化学療法のレジメンや治療期間など，まだ明らかになっていない点が多い. 【目的】他に非治癒因子のないCY1症例における胃切除術の意義を検討した. 【対象と方法】2000年1月から2017年12月の間に当科で施行した胃癌手術CY1, H0, P0であった30例について検討した. 【結果】30例のうち28例で胃切除を行い(幽門側胃切除13例，胃全摘14例，膵頭十二指腸切除1例)，そのうち腹腔鏡手術 を15例に施行した. 胃切除施行例28例の全生存期間中央値は31.3か月(幽門側胃切除35.8か月，胃全摘27.2か月, p=0.090)，5年生存率は30.9%であった. また，再発病変が幕オ梵「蕕・砲覆辰討癲げ蹴慘屠，侶兮海砲茲5年以上の生存が得られた症例もみられた. 【考察】他に非治癒因子のないCY1における生存率は，全国胃癌登録で集計されたStage IV胃癌の5年生存率15.1%や CY1症例の5年生存率13.1%よりも上回っており，CY1症例における胃切除の意義はあると考えられた. 一方，今回の無 再発生存例はいずれも術前化学療法を行っていないため，その意義は不明であった. また，術後化学療法レジメンについての一定の傾向は得られなかった. 【結語】他に非治癒因子のないCY1症例において胃切除術を行う意義はあると考えられた. . |
| 250. |
進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 仲田興平, 水内祐介, 永井俊太郎, 中村雅史, 当院における腹腔鏡下噴門側胃切除におけるダブルトラクト再建法と短期成績, 第76回日本消化器外科学会総会, 2021.07. |
| 251. |
水内祐介, 佐田政史, 永吉絹子, 永井俊太郎, 仲田興平, 大内田研宙, 久保真, 中村雅史, 他臓器との瘻孔を伴う結腸憩室炎に対する鏡視下手術
, 第76回日本消化器外科学会総会, 2021.07, 憩室炎は食生活の変化によって本邦でも増加傾向である．憩室炎の増悪により膀胱をはじめとする他臓器への瘻孔を合
併することがあり，保存的な軽快は望めず外科手術の適応である．良性疾患であり低侵襲手術が望ましいが腹腔内の炎
症や癒着などにより複雑性憩室炎に対する鏡視下手術の安全性及び妥当性はいまだはっきりしていない．本研究の目的
は他臓器との瘻孔を伴う憩室炎に対する腹腔鏡手術の短期成績を検討し，安全性及び妥当性を検証することと鏡視下手
術における術中の工夫について供覧することである．当科にて2012年から2019年に鏡視下手術を施行した他臓器に瘻孔
を伴う憩室炎16症例を対象とした．男性9例女性7例，年齢62.6(44-78)歳，症状は便性帯下2例，腹痛5例，糞尿/気尿8
例，排尿時痛4例，発熱4例(重複含む)，罹患範囲はS状結腸9例，下行~S状結腸6例，全結腸1例，瘻孔形成臓器は膀胱11
例，膀胱及び小腸1例，小腸2例，膣断端2例であった．膀胱瘻のみでの検討では術前検査の検査精度はそれぞれ瘻孔診
断能CT 8/12 (66.7%)，消化管造影3/10 (30.0%)，MRI 5/5 (100%)とMRIが瘻孔診断能に優れていた．瘻孔の開口部が尿管
に近接している症例には全身麻酔導入後に尿管ステントを挿入した(9/12例)．16症例中結腸膀胱瘻の1症例，腹腔内の著
明な炎症癒着により開腹に移行した．人工肛門は回腸3例，Hartmann1例造設したが全例で閉鎖可能であった．結腸膀胱
瘻に対する瘻孔部処置は多くがトリミング後に2層に縫合閉鎖を行っていたが，リークテストでも瘻孔からの色素流出
を認めない2例では1層の補強縫合にとどめた．結腸膣瘻の手術症例は2症例みとめたがどちらも婦人科で子宮全摘出後
であり，膣断端との瘻孔であった．術後合併症としては2症例腹腔内膿瘍を認めたが，縫合不全は認めず，両者ともに
保存的に軽快した．当科における瘻孔を有する結腸憩室炎に対する鏡視下手術は短期成績からは安全で妥当なものと思
われた．鏡視下手術における術中の工夫としては腹腔鏡の下からのぞき込むように見ることができる視野を利用して瘻
孔部の周囲，特に背側や奥の剥離を先行して出来るだけ授動を行った後に瘻孔部を切開することで瘻孔を形成した臓器
の損傷を最小限にできると思われる．当科における術中の工夫について手術ビデオを供覧しながら概説する．. |
| 252. |
大坪慶志輝, 大内田研宙, 中村祥一, 久野恭子, 奥田翔, 新川智彦, 進藤幸治, 森山大樹, 久保真, 中村雅史, scRNA seqを用いた腫瘍進行に伴う微小環境リモデリングによるT cell subsetの経時的解析, 第76回日本消化器外科学会総会, 2021.07. |
| 253. |
大内田研宙, 進藤幸司, 森山大樹, 仲田興平, 水内祐介, 永井俊太郎, 清水周次, 江藤正俊, 中村雅史, 食道切除後胃管再建における縫合不全の真のメカニズム:残存食道の解剖生理学的機能異常とその対策, 第76回日本消化器外科学会総会, 2021.07. |
| 254. |
中村祥一, 大内田研宙, 奥田翔, 寅田信博, 水内祐介, 進藤幸治, 仲田興平, 森山大樹, 永井俊太郎, 中村雅史, シングルセル解析による食道扁平上皮癌内の腫瘍浸潤NK細胞の評価, 第76回日本消化器外科学会総会, 2021.07. |
| 255. |
富原一貴, 水内 祐介, 佐田政史, 永吉絹子, 山田裕, 永井俊太郎, 仲田興平, 大内田研宙, 小田義直, 中村雅史, , 術中所見にて直腸癌腹膜播種を疑ったParasitic Leiomyomaの一例, 第76回日本消化器外科学会総会, 2021.07. |
| 256. |
水内祐介, 佐田政史, 永吉絹子, 永井俊太郎, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 高齢者ステージIII大腸癌に対する術後補助化学療法に関する検討, 第95回大腸癌研究会, 2021.07, 高齢者は臨床試験の対象から外されることが多く化学療法のエビデンスは少ない.今 回我々は2007年3月~2016年2月のR0切除Stage III大腸癌251例のうち70歳以上の97例 を対象に術後補助化学療法(AC)と臨床病理学的因子について検討した.平均年齢は77. 1(70-92)歳,男女比は44:53,局在は右側結腸(含横行結腸)45,左側結腸(含直腸RS)34, 直腸18症例であった.ASA3を14例に認め,CD分類2以上の術後合併症を20例に認めた.病 理診断で粘液癌や低分化癌を10例,脈管侵襲を55例に認めた.またT4を14例に,N2以上 を16例に認めた.ACを62例に施行しL-OHPを15例で併用した.術後再発を18例に認めた. 当科ではPS3,4は年齢によらず化学療法適応外とし,PS2の場合癌の進行度と全身状態 で適応を判断している.ACを行わなかった35�$
BNc$K$*$$$FPS低下が18例,本人家族の希望 が14例,3例は不明であった.再発高リスク因子であるT4及びN2以上の症例(T4/N2群)と そうでない症例(非T4/N2群)で細分類したところ,非T4/N2群ではACの有無によって再 発率に差を認めない(p=0.3121)のに対してT4/N2群ではAC群において有意に再発率が 低かった(p=0.0293).後方視的研究で多くのバイアスがあるが局所進行癌や高度リン パ節転移例では高齢者にもACを検討する必要がある.. |
| 257. |
水内祐介, 佐田政史, 永吉絹子, 永井俊太郎, 鹿田佐和子, 木村緑, 仲田興平, 大内田研宙, 久保真, 小川昌宣, 中村雅史, 大腸温存手術後の家族性大腸腺腫症例に対する2回目手術の検討, 第27回日本遺伝性腫瘍学会学術集会, 2021.06, 家族性大腸腺腫症（以下FAP）において最も配慮すべき病態は大腸癌の合併であり，大腸癌の予防的観点から大腸全摘術が標準的外科治療として確立している．しかしFAPにも腺腫密生型からいわゆるAttenuate型まで様々な病型があり、当科では1990年代まで肛門機能の懸念から、直腸にポリープの少ない症例を選んで直腸温存術を行っていた。今回我々は当科において2009年～2019年に2回目手術で遺残大腸全摘術を施行した6例を対象に臨床病理学的因子を検討した。男性3人、女性3人で1例を除いてFAPの家族歴を認め、診断された年齢は25.8歳、2回目手術時の年齢は53.3 (16-64)歳であった。初回と2回目手術の期間は25.7(18-39)年であり、再手術は比較的長期間回避できた。当科で初回手術を行った4例ではいずれもIRAを選択しており、術後フォローアップについては少なくとも半年間に1回の内視鏡検査を行っていたが、3例は癌の診断がついてからの手術となった。他院で初回手術を施行した2例では窓オ樔c寡・・攴釮鮖楾圓靴討い拭・儻絅侫・蹇璽▲奪廚気譴討・蕕此・貶・録聞坿癲△發Π貶・和臘殴櫂螢檗璽轡垢両・屬納蟒僂箸覆辰拭2回目手術は2例(33.3%)に腹腔鏡手術を施行し、4例には回腸パウチ肛門吻合で肛門温存可能であったが、1例はAPR後であり遺残結腸全摘、もう1例は回腸パウチが肛門まで届かずAPRとなり、肛門温存率は66.7%であった。切除標本上4例に癌の合併を認め、病期はI 1/ IIa 1/ IIIa 2で1例に再発を認め、2回目手術後のフォローアップ時に判明した十二指腸乳頭部癌によるものを含め2例のFAP関連死を認めた。現在FAPに対して肛門温存が困難な症例はごく限られており、回腸直腸吻合による大腸粘膜の完全切除とともに大腸外病変のスクリーニングの重要性が痛感させられた。. |
| 258. |
Ohuchida K, Shindo K, Moriyama T, Nakamura M, Surgical procedures for the lesions of esophagogastric junction , KSELS 25th Anniversary KSELS-JSES Joint Symposium, 2021.04. |
| 259. |
奥田翔, 大内田研宙, 中村祥一, 久野恭子, 持田郁己, 大坪慶志輝, 新川智彦, 松本奏吉, 相良亜希子, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 永井俊太郎, 水元一博, 中村雅史, Single-cell RNA-sequenceを用いた術前化学療法後食道扁平上皮癌の免疫環境についての解析, 第121回日本外科学会定期学術集会, 2021.04, 本邦における食道癌のうち90%以上が扁平上皮癌である。その中でもStage II, IIIについては術前化学療法(NAC)後の切除が標準治療とされているが、5年生存率は依然として満足のいくものではない。近年、食道扁平上皮癌に対しても免疫チェックポイント阻害薬が適応となったがsecond lineとしての適応であり、化学療法が腫瘍微小環境における免疫状態にもたらす影響を解明することは、有効な化学療法の使用方法や免疫チェックポイント阻害薬のさらなる治療効果を得る上で極めて重要と考えられる。
今回我々は、当科にて食道扁平上皮癌に対し手術加療を行った症例について、手術摘出標本よりその腫瘍部を採取し、single-cell RNA-sequenceを用いて腫瘍組織の細胞構成およびその同定された細胞集団ごとの機能に関して解析し、cytotoxic T cellに着目してNACの有無で比較検討を行った。
NAC症例9症例の癌部43,125細胞、正常部38,012細胞、非NAC症例2症例の癌部19,933細胞、正常部12,103細胞について解析を行ったところ、癌部では、非NAC症例と比較しNAC症例で未熟なCD8+ T cellが有意に多く、さらにexhaustedに陥っているものは有意に少なかった。正常部ではNAC、非NAC症例間でこの差は認めなかった。
今回の検討で、NACは食道扁平上皮癌の腫瘍微小環境に免疫学的変化をもたらしている可能性が示唆された。この変化は正常部にはもたらされていなかった。このことにCD4+ T cellや抗原提示細胞の変化など更なる解析を加え、報告する。. |
| 260. |
久野恭子, 大内田研宙, 中村祥一, 持田郁巳, 奥田 翔, 大坪慶志輝, 水内祐介, 進藤幸治, 仲田興平, 森山大樹, 永井俊太郎, 中村雅史, Single cell RNA sequenceを用いた食道扁平上皮癌におけるcancer associated fibroblastのheterogeneityの解明, 第121回日本外科学会定期学術集会, 2021.04, 近年、癌の浸潤や転移などの生物像は、腫瘍微小環境により違いがあることが明らかにされている。このことから、癌細胞だけでなく、免疫細胞やfibroblastなど微小環境を含めた検討の重要性が増している。また、腫瘍の不均一性 (heterogeneity) が腫瘍の生物像を決定しており、治療抵抗性などに関わっていると考えられる。腫瘍内のheterogeneityを解析する手法として、Single cell RNA sequenceが現在注目されている。しかし食道癌に関するSingle cell RNA sequenceを用いた報告はまだ少ない。
今回我々は、当科にて食道扁平上皮癌に対し手術を行った7人の患者から、腫瘍組織を7検体、正常組織を5検体採取し、10X chromium systemを用いてsingle cell RNA sequenceを施行した。59695個の細胞の遺伝子発現データが得られた。Seurat上で解析を行い、UMAPを作成したところ、20個のクラスターが得られた。既知のマーカー遺伝子を用いてcell typeを同定し、fibroblastのみを抽出して再クラスタリングを行った。正常組織と腫瘍組織を比較すると異なる特徴を有するfibroblastのクラスターが認められた。また、7人の患者のうち、5人はNeoadjuvant chemotherapy (NAC) を施行しており、さらに腫瘍組織のfibroblastのみを抽出して解析しNAC施行群とNAC非施行群に分けて比較したところ、腫瘍組織のfibroblastのクラスターではNACによる変化が認められた。一方、正常組織のfibroblastではNACによる変化は認められなかった。今回の検討で示された結果に基づき腫瘍組織のfibroblastのheterogeneityとNACが与える影響にキ)タ「弔い胴融，魏辰┐栃鷙陲垢襦
. |
| 261. |
新川智彦, 大内田研宙, 中村祥一, 持田郁己, 久野恭子, 奥田翔, 大坪慶志輝, 岩本千佳, 進藤幸治, 池永直樹, 森山大樹, 永井俊太郎, 仲田興平, 中村雅史, 膵癌における微小環境因子が腫瘍分化度に与える影響およびその分化度に応じた薬物治療反応性についての検討, 第121回日本外科学会定期学術集会, 2021.04, [背景] 膵癌は豊富な間質を特徴とした癌であり, その癌間質から誘導される微小環境因子が癌の増殖/進展に寄与しているとされるが, 癌間質を減少させるとより悪性度の高い低分化型膵癌が増えたとの報告もある. 一方で, 分化度が高いほど周囲間質量が多いとの報告もあり, 膵癌の分化度と周囲間質との関係が示唆されているが, 依然として不明な点は多い.[目的] 膵癌における微小環境因子が腫瘍分化度に与える影響を明らかにし、腫瘍分化度に応じた薬物治療反応性の変動を検討する. [方法] ヒト膵癌組織から膵癌オルガノイドの樹立を行い, 形態学的評価を基にwell, mod, porに分類した.微小環境因子添加によるオルガノイド形成能および細胞増殖能の変動を検討した. 血清培地に微小環境因子を添加して培養した膵癌オルガノイドからmRNAを抽出し, マイクロアレイによる網羅的遺伝子発現解析を行った. 分化度と相関して発現変動する遺伝子群を抽出し, そのパスウェイ解析の結果を基に分化度ごとの幕オ樓ネ・Ｎ堵娠・④鮓‘い靴, [結果] 樹立した8例のヒト膵癌オルガノイドは, いずれも実際の膵癌組織の形態学的特徴を保持しており, 分化度ごとに分類した (well : 3例, mod : 3例, por : 2例). Proliferation fold change [微小環境因子群/コントロール群]では, well>mod>porであり, 分化度が高いほど微小環境因子への依存性が高い傾向にあった. また, 網羅的遺伝子発現解析では, 分化度が高いほどmevalonate経路を中心としたcholesterol synthesis関連遺伝子の発現が増加していた. 各膵癌オルガノイドにHMG-CoA還元酵素阻害剤であるsimvastatinを投与すると, 高分化膵癌オルガノイドにおいて低分化より有意に増殖能が抑制された. [結論] 膵癌の腫瘍分化度が高いほど周囲微小環境因子に対する依存性が高くなる傾向にあった. また, 高分化型膵癌ではメバロン酸代謝を中心とした脂肪酸代謝関連遺伝子の発現が増加しており, スタチン系薬剤による増殖能抑制効果を認めた. . |
| 262. |
進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 仲田興平, 荻野治栄, 鳥巣剛弘, 森山智彦, 中村雅史, 十二指腸腫瘍に対する腹腔鏡内視鏡合同手術の安全性と有効性, 第121回日本外科学会定期学術集会, 2021.04. |
| 263. |
水内祐介, 野口浩司, 佐田政史, 永吉絹子, 永井俊太郎, 加来啓三, 仲田興平, 岡部安博, 大内田研宙, 久保真, 中村雅史, 腎移植後大腸癌の治療成績―血液透析患者との比較―, 第121回日本外科学会定期学術集会, 2021.04, 腎移植は末期腎不全に対する血液・腹膜透析の代替手段として広く行われており、移植によって透析から離脱できるだけでなく、移植により長期予後の改善も期待できる。腎移植の増加につれ腎移植患者に対する大腸癌外科治療は今後も増えてくると考えられる。今回我々は腎移植後及び長期透析中の大腸癌手術症例について比較検討した。2008年～2015年に当院で大腸癌に対する根治手術を施行した腎移植後大腸癌3例及び透析中大腸癌17例を対象とした。腎移植群(Tx群)では男女比2：1で年齢は58.5 (48-70)歳、腎移植から大腸癌手術までの期間は112.7 (24-180)ヶ月、移植までの透析期間は21 (0-36)ヵ月であり、全員が免疫抑制剤を使用していた。透析群(HD群)では男女比は12:5で年齢は66.6 (51-80)、透析期間は38.0 (1-240)ヵ月であった。大腸癌の占拠部位はTx群で右側結腸3例、HD群で右側結腸10、左側結腸6例、直腸1例であり、全例に腹腔鏡手術での手術を施行した。BMIや手術時間、出血キ)タフ未卜招牡屬北世蕕・丙垢鯒Г瓩覆・辰拭・儻綛臺讃匹Tx群では術前から認めていた深部静脈血栓の増悪により術後に血栓吸引を要した症例以外には認めなかったが、HD群では腎移植前の全身精査で指摘された上行結腸癌術後に急変して術後91日に在院死となった一例をはじめ、Clavien-Dindo分類3以上の術後合併症を5例に認めた(縫合不全1例、心不全1例、喉頭浮腫による再挿管1例、深部SSI1例)。病理診断ではStage I:II:III Tx群1:1:1とHD群7:5:5と有意な違いは認めなかった。長期予後ではTx群は全例5年経過して無再発生存だが、HD群では1例に再発及び原癌死を認めた。その他、在院死を1例に、他病死を3例に認め、HD群の5年全生存率は62.5%であった。腎移植患者に対する大腸癌手術は透析患者と比較して短期成績に優れていた。原疾患の増悪や免疫抑制剤による感染リスクの増加など周術期管理には注意が必要だが腎移植患者に対する大腸癌手術は安全に施行できる。. |
| 264. |
大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 三好圭, 永井俊太郎, 仲田興平, 清水周次, 中村雅史, 声帯麻痺低減のための左上縦隔郭清手技と挙上後圧迫解除をめざした胸骨後経路胃管再建, 第121回日本外科学会定期学術集会, 2021.04. |
| 265. |
中村祥一, 大内田研宙, 久野恭子, 持田郁巳, 奥田 翔, 大坪慶志輝, 水内祐介, 進藤幸治, 仲田興平, 森山大樹, 永井俊太郎, 中村雅史, シングルセル解析を用いた食道扁平上皮癌内の腫瘍浸潤Bリンパ球の評価, 第121回日本外科学会定期学術集会, 2021.04, 【背景】
癌の進展に関して、癌細胞とその周囲組織からなる腫瘍微小環境が重要な役割を果たしていることが明らかになっている。特に近年、腫瘍浸潤リンパ球（TIL; Tumor Infiltrating Lymphocyte）と呼ばれる腫瘍抗原特異的なリンパ球が腫瘍内免疫応答を調整することにより腫瘍の進展・縮小に関与していることが報告されている。また乳癌・結腸癌などの癌腫では腫瘍浸潤Bリンパ球（TIL-B）が予後改善に寄与しているという報告が散見されるが、腫瘍免疫におけるTIL-Bの役割は明らかではない。今回、食道扁平上皮癌内のTIL-Bを詳細に評価するため手術切除サンプルを用いてsingle-cell RNA sequence(scRNAseq)を行い、TIL-Bの単一細胞レベルでの発現解析を行った。
【対象と方法】
当科で外科的切除術を行った食道扁平上皮癌6症例の切除標本より、各症例について癌部・正常部の組織を採取し、計12検体を対象とした。さらに検体をそれぞれ単一細胞化し、10x genomics社のchromiumシステムを使用しscRNAseqを施行、正常部と癌部を比較することでTIL-Bを評価した。
【結果】
計12検体のシークエンスデータに対し、Seuratパッケージを用いてQuality Checkを施行したところ、全細胞数：47156、総遺伝子数：24917が検出された。UMAPで次元圧縮を行い有意発現遺伝子でクラスター化すると20のクラスターに分けられた。さらに各クラスターの発現遺伝子からBリンパ球を分離し再クラスター化を実行、5つのクラスターに分けられた。各クラスターの内訳は、クラスター0,1はCD20陽性Bリンパ球、クラスター2,3はBlimp-1陽性形質細胞、クラスター4は胚中心Bリンパ球であった。
Bリンパ球の、全細胞数に対する割合は正常部で6.6%（1794個検出）、癌部で12.5%（2498個検出）であった。癌部において、形質細胞の細胞数が有意に多かった。IGHG1などのIgG構成要素の遺伝子発現も癌部で多かった。腫瘍微小環境内では形質細胞や局所のBリンパ球により産生されたIgGなどの抗体が豊富に存在しているが、これらに腫瘍免疫において機能的な役割があるかは依然として明らかでなく、今後のさらなる検討が必要である。
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| 266. |
寅田信博, 水内祐介, 久保真, 仲田興平, 永井俊太郎, 三好圭, 岡部安博, 大内田研宙, 小田義直, 中村雅史, 正規表現によるパターンマッチを利用した病理レポート癌取扱い規約因子のデータベース登録, 第121回日本外科学会定期学術集会, 2021.04, 【背景と目的】病理レポートは、実臨床に用いられるだけでなく、癌取扱い規約記載因子等（以下因子）の統計学的評価など研究にも活用されている。しかし、病理レポート情報は電子カルテ上のテキストデータとして扱われることが多く、各因子を集計するために、研究者等が手入力でデータベース(以下DB)化している施設が多い。正規表現は、文字列の集合を表現する方法の一つで、条件に適合する文字列の検索や置換、抽出などに用いられるが、この方法によって因子の登録が効率的かつ正確になり、集計が容易なDBを構築できるのではないかと考えた。【方法】DB用ソフトウエアとしてファイルメーカーVer.18（クラリス 以下 FM）に正規表現対応のためのプラグインを追加（plugin_regex.fmx、日本ビジネス・サポート）を使用した。検証用データとして、2018年に当科にて手術を行った症例で、本院病理部から返却された病理レポート（英語記載）を、光学的文字認識（OCR）ソフトウエアを使って、テキスト化したものを利用した（1601件）。データ取り扱いに使用した
PCはすべて、インターネットから切り離されたものを使用している。【結果】6臓器（胃、大腸、膵臓、乳腺、肺、甲状腺）、計91因子に対応させたDBを構築し検証したところ、臓器種ごとに正規表現を用意することによって的確に抽出できた。市販OCRでテキスト化したデータは、高い識字率を示すものの、例えば“オー”と“ゼロ”といった類似した文字の識別精度が低く、因子の数値にもかかわることから、改善が必要である。【結論】今回の検討によって、正規表現によるDB化の実現可能性を示すことができた。1つのレポートに複数臓器の記載がある場合や癌取り扱い規約改定の対応など問題が指摘できるが、省力化、入力ミスの軽減が見込めることから、DBの部署内運用を目指して開発を行っている。. |
| 267. |
Mizuuchi Y, Nagayoshi K, Fujita H, Nagai S, Ohuchida K, Ohtsuka T, Nakamura M, Laparoscopic surgery for diverticular colovesical fistula., 第33回日本内視鏡外科学会総会, 2021.03, Colonic diverticular disease is increased in incidence in Japan due to dietary changes. Colovesical
fistula (CVF) in two-thirds of the patients are associated with diverticular disease. Safety and
feasibility of laparoscopic surgery for CVF due to colonic diverticulosis remains controversial.
The aim of this study was to analyze the clinicopathological outcomes of laparoscopic surgery
(LS) for CVF with diverticulosis. We retrospectively reviewed 12 patients who underwent LS for
CVF in a single center from 2010 to 2019. Diverticulosis was localized in sigmoid colon In 7 of
these patients, and spreads from sigmoid to descending colon in other 4 patients. The other
patients suffered throughout the colon. CVF was preoperatively detected by imaging modality
[CT 8/12 (66.7%), barium enema 3/10 (30.0%) and MRI 5/5 (100%)], indicating that MRI is the
most sensitive modality for CVF detection. All the patients underwent LS, instead 1 open
coversion unable dissection due to severe inflammation. Surgical procedures are as follows; 8
sigmoidectomy, 3 high anterior resection and 1 Hartmann’s operation. Stoma closure after
Hartmann’s operation was also performed by LS. Surgical time was 365 (210-630) minutes and
blood loss volume was 55 (2-636) g. Postoperative adverse events (CD grade>2) were as follows;
2 intraabdominal abscess and 1 vasospastic angina. Morbidity rate and conversion rate was
relatively low. Preoperative urinary stent insertion was performed in 9 patients after general
anesthesia, and cystoscope showed that fistula opening was located near the ureteral orifice in
4 patients. Intraoperative leak test of the urinary bladder (UB) was performed in 11 patients,
and found out that there is no leakage from UB. Intestinal anastomosis was performed double
stapling technique in 11 the patients instead one patients underwent Hartmann’s operation, and
3 patients underwent covering ileostomy. There is no patients who have to perform partial
resection of UB, and performed fistelectomy and simple closure of the UB openings. Histological
findings revealed that all the patients with colovesical fistula were associated with chronic
active inflammatory infiltration and abscess formation was proved by histological exploration in
7 patients (58.3%). However, CVF was histologically proved only in 4 patients (33.3%). These
results suggest that LS for diverticular CVF is both feasible and safe in the setting of
appropriate surgical expertise.. |
| 268. |
Moriyama T, Ohuchida K, Shindo K, Nagai S, Ohtsuka T, Nagai E, Shimizu S, Nakamura M
, Feasibility of chemotherapy for advanced gastric cancer with laparoscopic gastrectomy, 第33回日本内視鏡外科学会総会, 2021.03. |
| 269. |
Ohuchida K, Shindo K, Moriyama T, Tsutsumi C, Nagai S, Ohtsuka T, Shimizu S, Eto M, Nakamura M
, New method for DT reconstruction using anti-peristaltic gastrojejunostomy with physiological passage, 第33回日本内視鏡外科学会総会, 2021.03. |
| 270. |
Shindo K, Ohuchida K, Moriyama T, Nagai S, Ohtsuka T, Nagai E, Shimizu S, Nakamura M, A Single-institution Experience of 23 cases of Laparoscopic remnant total gastrectomy, 第33回日本内視鏡外科学会総会, 2021.03. |
| 271. |
中村雅史, 大内田研宙, 橋爪誠, 江藤正俊, 肝胆膵外科医が考える内視鏡外科の過去と未来, 第33回日本内視鏡外科学会総会, 2021.03. |
| 272. |
Shindo K , Ohuchida K, Moriyama T, Nagai S, Nakata K, Nagai E, Nakamura M, An analysis of the procedure leading elevated drained amylase in laparoscopic distal gastrectomy
, 第93回日本胃癌学会, 2021.03. |
| 273. |
Shindo K , Ohuchida K, Moriyama T, Nagai S, Nakata K, Nagai E, Nakamura M
, An analysis of the procedure leading elevated drained amylase in laparoscopic distal gastrectomy
, 第93回日本胃癌学会, 2021.03. |
| 274. |
大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 永井俊太郎, 清水周次, 中村雅史, LPG後の胃内流入が主経路となる逆蠕動性胃空腸吻合によるダブルトラクト再建手技の工夫, 第93回日本胃癌学会総会, 2021.03. |
| 275. |
奥田翔, 大内田研宙, 中村祥一, 久野恭子, 持田郁己, 大坪慶志輝, 新川智彦, 松本奏吉, 相良亜希子, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 永井俊太郎, 水元一博, 中村雅史
, NAC後手術加療を施行した食道扁平上皮癌の再発リスクの検討, 第57回九州外科学会・第57回九州小児外科学会・第56回九州内分泌外科学会, 2021.02, 本邦における食道癌のうち90%以上が扁平上皮癌である。その中でもStage II, IIIについては術前化学療法(NAC)後の切除が標準治療とされているが、5年生存率は依然として満足のいくものではない。
今回我々は、2010年4月から2017年7月の間に食道扁平上皮癌に対してNAC後に当科で手術加療を行った57例について、3年再発率を検討した。各種臨床情報、病理診断を検討したところ、lyあり(p=0.0341, HR 2.635)とRあり(p=0.0005, HR 54.43)のみが有意に再発に寄与していた。更に、リンパ節転移を有する症例の中でもlyを有する症例が有意に3年再発率が高いことが示された。
以上より、NAC施行症例における食道扁平上皮癌の再発にとっては、リンパ節転移の有無に関わらずlyが重要な因子であると考えられ、このことに更なる文献的考察を加え報告する。. |
| 276. |
久野恭子, 水内祐介, 大内田研宙, 中村祥一, 奥田翔, 大坪慶志輝, 進藤幸治, 仲田興平, 森山大樹, 永井俊太郎, 中村雅史, scRNA-seqを用いたFAPにおける発がん過程の観察, 第57回九州外科学会・第57回九州小児外科学会・第56回九州内分泌外科学会, 2021.02. |
| 277. |
山本真大, 進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 仲田興平, 中村雅史
, 膵癌併存食道癌に対しNACRT後2期分割根治術を施行した症例, 第57回九州外科学会・第57回九州小児外科学会・第56回九州内分泌外科学会, 2021.02, 60代男性、前医で胸部食道癌(cStageII)の診断でFP療法2コースを施行後、膵頭部腫瘍を指摘。当院転院後EUS-FNAで膵癌と診断し、病勢制御目的にCRT(FP＋65Gy)を食道癌と膵癌双方に施行した。食道病変は縮小したが癌遺残があり根治手術を予定した。侵襲度と再建のリスクを考慮し、食道切除/経皮食道瘻造設を先行し、3週後、胃全摘/膵頭十二指腸切除/胸壁前有茎空腸再建/左内胸動脈を用いた第一空腸動脈との血行再建を行った。食道切除と膵頭十二指腸切除はともに高侵襲であり、同時手術のリスクは高い。一方、2期的に行う場合、2期目に回した癌の進展が危惧される。今回、腫瘍進展を制御するためNACRTを行い、再建を行わない食道切除術を先行して合併症を回避し、続いて膵癌根治術と血行再建を伴う有茎空腸再建を行った。膵癌併存食道癌に対するCRT先行2期分割根治切除は有望な治療法の一つと考えられた。. |
| 278. |
小山虹輝, 仲田興平, 相良亜希子, 山下智大, 池永直樹, 松本奏吉, 新川智彦, 林昌孝, 大内田研宙, 中村雅史, 膵星細胞に着目した膵癌治療の新たな展開, 第57回九州外科学会・第57回九州小児外科学会・第56回九州内分泌外科学会, 2021.02. |
| 279. |
松本昂, 進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 仲田興平, 中村雅史, PSA陰性のため術前に診断できなかった前立腺癌胃転移の一例, 第57回九州外科学会・第57回九州小児外科学会・第56回九州内分泌外科学会, 2021.02. |
| 280. |
松本奏吉, 仲田興平, 伊達聡美, 関維雨, 相良亜希子, 池永直樹, 大内田研宙, 中村雅史, 膵癌に対するナノ粒子DDSの有用性の検討, 第57回九州外科学会・第57回九州小児外科学会・第56回九州内分泌外科学会, 2021.02, 【はじめに】膵癌は豊富な間質増生を特徴とし、腫瘍微小環境において間質は癌間質相互作用により膵癌細胞の悪性度を高めるとともに、薬剤送達の物理的な障壁となる。膵癌は診断時すでに切除不能であることも多く、予後の改善には薬物療法の効果改善が重要である。本研究ではナノ粒子によるDrug Delivery System (DDS)を用いて膵癌組織への薬剤送達の向上を試みた。
【方法】ICGを封入したPLGAナノ粒子を膵癌モデルマウスに投与し、体内動態および腫瘍への集積をin vivo imaging systemで評価した。
【結果】ナノ粒子は腫瘍選択的に集積し、他の臓器には集積を認めなかった。ナノ粒子に封入していないICGに比べて、ICG封入ナノ粒子では血中滞留性の向上および腫瘍内への長期間の集積を認めた。
【まとめ】さらなる検討が必要であるが、PLGAナノ粒子は膵癌に対するDDSとして有用であり、抗悪性腫瘍薬やその他の薬剤との組み合わせにより膵癌の予後改善に寄与しうる。. |
| 281. |
新川智彦, 大内田研宙, 中村祥一, 久野恭子, 奥田翔, 大坪慶志輝, 進藤幸治, 池永直樹, 森山大樹, 永井俊太郎, 仲田興平, 中村雅史, 癌関連線維芽細胞が膵癌分化度に与える影響についての検討, 第57回九州外科学会・第57回九州小児外科学会・第56回九州内分泌外科学会, 2021.02, 【背景】膵癌は豊富な間質を特徴とし、癌間質相互作用が膵癌の進展に寄与するとされるが、癌間質を抑制すると悪性度の高い低分化型膵癌が増えるといった報告もあり、依然として不明な点は多い。【目的】膵癌分化度と癌関連線維芽細胞(CAF)との相関を明らかにし、微小環境因子が膵癌分化度に与える影響について検討する。 【方法】免疫組織学的染色により、膵癌分化度とCAF量の相関を検索した。ヒト膵癌オルガノイドをwell, mod, porに分類し、微小環境因子添加による細胞増殖能の変動を検討した。 【結果】CAFの割合は高分化型で有意に高かった。ヒト膵癌オルガノイドのProliferation fold change [微小環境因子群/コントロール群]はwell＞mod＞porであった。【結論】 膵癌の腫瘍分化度が高いほど周囲のCAFが多く、その微小環境因子を介して癌の増殖に寄与していると考えられた。. |
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相良亜希子, 仲田興平, 鐘坪杉, 池永直樹, 大内田研宙, 水元一博, 中村雅史, 抗ヒスタミン薬Azelastineは膵星細胞の活性化を抑制する, 第57回九州外科学会・第57回九州小児外科学会・第56回九州内分泌外科学会, 2021.02, 膵星細胞（PSC）は、膵癌組織中で恒常的に活性化し、細胞外基質の産生、炎症性サイトカインの産生を通じて膵癌の悪性度を高めている。当研究室ではこれまでに、膵星細胞の活性化を抑制する薬剤のスクリーニング方法を開発し、既承認薬のスクリーニングからアレルギー性疾患の治療に用いられるヒスタミンH1受容体（HRH1）拮抗薬であるAzelastineを候補として選択した。今回、Azelastineが膵星細胞の活性化を抑制するかを検討した。Azelastineを投与したPSCでは、ウエスタンブロットで活性化マーカーであるαSMAの低下、細胞外基質タンパクの発現低下を認めた。PSCの休眠状態で細胞質中に蓄積する脂肪滴は、Azelastineの投与後に発現が増加した。以上より、AzelastineはPSCの活性化を抑制することが示唆された。. |
| 283. |
大坪慶志輝, 大内田研宙, 奥田翔, 中村祥一, 久野恭子, 進藤幸治, 森山大樹, 永井俊太郎, 久保真, 中村雅史, scRNAseqを用いた胃癌微小環境中のAPCのheterogeneityの検討
, 第57回九州外科学会・第57回九州小児外科学会・第56回九州内分泌外科学会, 2021.02. |
| 284. |
中村祥一, 大内田研宙, 久野恭子, 持田郁己, 奥田翔, 大坪慶志輝, 水内祐介, 進藤幸治, 仲田興平, 森山大樹, 永井俊太郎, 中村雅史
, シングルセル解析による食道扁平上皮癌内腫瘍浸潤リンパ球の評価, 第57回九州外科学会・第57回九州小児外科学会・第56回九州内分泌外科学会, 2021.02. |
| 285. |
寅田信博, 水内祐介, 久保真, 仲田興平, 永井俊太郎, 三好圭, 大内田研宙, 岡部安博, 小田義直, 中村雅史, 正規表現を利用した病理レポート記載因子のデータベース化, 第57回九州外科学会・第57回九州小児外科学会・第56回九州内分泌外科学会, 2021.02, 病理レポートは、実臨床に用いられるだけでなく、腫瘍評価因子（以下因子）の集計など研究の用途にも活用されている。しかし、病理レポート情報は電子カルテ上のテキストデータとして扱われることが多く、各因子を集計するために、研究者等が手入力でデータベース(以下DB)化している施設が多い。正規表現は、文字列を指定する方法の一つで、文字列の検索や置換、抽出などに用いられるが、この方法によって各病理学的因子の集計に対応したDBを効率的かつ正確に構築できるのではないかと考えた。2018年に当科で手術を行った症例で、レポート用紙スキャンによる収集を行った1601件の病理レポートを用い、6臓器に対して91因子を設定し検証したところ、良好に抽出できることを確認できたことから、DBの部署内運用を目指して準備を進めている。本発表では、DB構築の実際と問題点等についてまとめ報告する。. |
| 286. |
富原一貴, 水内祐介, 佐田政史, 永吉絹子, 永井俊太郎, 山田裕, 仲田興平, 大内田研宙, 久保真, 小田義直, 中村雅史, 日本住血吸虫卵を認めた直腸癌の一例, 第57回九州外科学会・第57回九州小児外科学会・第56回九州内分泌外科学会, 2021.02. |
| 287. |
野口彰子, 水内祐介, 佐田政史, 永吉絹子, 永井俊太郎, 仲田興平, 大内田研宙, 久保真, 中村雅史, 完全内蔵逆位を伴う大腸癌に対し腹腔鏡下手術を行った2例
, 第57回九州外科学会・第57回九州小児外科学会・第56回九州内分泌外科学会, 2021.02. |
| 288. |
永井俊太郎, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, ロボット支援下直腸手術における側方リンパ節郭清の経験, 第13回日本ロボット外科学会学術集会, 2021.01. |
| 289. |
大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 永井俊太郎, 清水周次, 江藤正俊, 中村雅史
, 上部消化管におけるロボット支援下手術のmicrosurgeryの選択と集中, 第13回日本ロボット外科学会学術集会, 2021.01. |
| 290. |
水内祐介, 佐田政史, 永吉絹子, 永井俊太郎, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 大腸癌合併潰瘍性大腸炎に対する大腸部分切除術の功罪, 第94回大腸癌研究会, 2021.01, はじめに:潰瘍性大腸炎(UC)は原因不明の大腸炎症性疾患で粘膜にびらんや潰瘍を形成する。若年発症が多く、長期持続する炎症によりColitic cancerと呼ばれる大腸癌の発生を認めることがある。以前の我々の検討でもUCの16.7%に大腸癌を合併していた。UCの内科的治療の進歩によって大腸の炎症がコントロールされた結果、完全寛解状態のUC症例への通常型大腸癌発生の増加が予想される。 UCに対する外科手術は大腸全摘が標準術式だが、コントロールされたUCに発生した通常型大腸癌に対する術式についてはまだ一定の見解がない。方法:当科で経験した大腸癌を伴うUC手術症例のうち、部分切除を施行した症例について検討し、臨床病理学的所見を比較検討した。2008年1月から2020年8月までのUC手術症例86例のうち、大腸癌の合併を認め部分切除を施行した7例を対象に検討を行った。結果:平均年齢は60.6 (45-79)歳と当院UC手術例の平均年齢よりは高い傾向にあった。男性4人、女性3人、�(
BIBDと診断されてからの罹患期間は16.4 (0-30)年であった。UC罹患範囲は左側結腸型1例、全大腸炎型6例で1例閉塞性腸炎と思われる壁肥厚を認める1例を除いては全例で炎症は軽度であった。癌の局在は右側結腸に1例、左側結腸に5例、直腸に1例で、腹腔鏡手術を 6例に施行した。病理診断では5例が早期癌、1例が局所進行癌、1例が遠隔転移及び播種を伴った進行癌であった。1例ずつの検討を行ったところ、開腹手術の一例は本人の希望でS状結腸部分切除を施行した。背景粘膜にDysplasiaも認め、Colitic cancerと考えられた。1年後吻合部に再発を来したが再発というよりは多発癌と思われる。閉塞性腸炎を伴うS状結腸の一例は25年間IBD-Uとして内視鏡フォローアップをされていた。閉塞性腸炎を認めることと、クローン病の可能性もあることから癌を含めた部分切除及びリンパ節郭清を行い、下行結腸人工肛門造設を行った。病理診断ではUC＞CDであり、今後大腸全摘を予定する。播種を伴う下行結腸癌の一例は狭窄と出血をきたしており給オ桾\螢灰鵐肇蹇璽詭榲・防・・攴釮鮖楾圓靴拭Ｌ嫩押・執垠訥押S状結腸、直腸Rbの早期癌については背景にDysplasiaはなく、炎症もコントロールされており、慎重な本人へのインフォームドコンセントの後に大腸部分切除を施行した。そのうちの1例に術後6 年での遺残大腸のUC活動性の増悪を認めたが薬物療法でコントロール可能であり、フォローアップ平均期間1511日で明らかな再発や遺残大腸への異時性多発大腸癌の発生は認めなかった。結語;背景粘膜におけるUCの活動性炎症やDysplasiaを認めず通常型大腸癌と考えられる症例に関しては、部分切除を施行することも許容される一方、Dysplasiaを認める症例ではColitic cancerが多発する可能性が十分にあり、定型的大腸全摘を選択すべきである。. |
| 291. |
永井俊太郎, 永吉絹子, 水内祐介, 藤田逸人, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, クローン病に合併した消化管癌に対する手術症例の検討, 第75回日本消化器外科学会総会, 2020.12. |
| 292. |
奥田翔, 大内田研宙, 大坪慶志輝, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 永井俊太郎, 大塚隆生, 水元一博, 中村雅史
, Single-cell RNA-sequenceを用いた食道扁平上皮癌微小環境の解明, 第75回日本消化器外科学会総会, 2020.12, 本邦における食道癌のうち90%以上が扁平上皮癌である。その中でもStage II, IIIについては術前化学療法(NAC)後の切除が標準治療とされているが、その5年生存率は満足のいくものではない。加えて近年、治療手段として免疫チェックポイント阻害薬が登場しているがこの効果は症例によって差があり、腫瘍微小環境における癌免疫・免疫寛容に関わる機序のさらなる理解が必要と考えられる。
今回我々は、当科にて食道扁平上皮癌に対しNAC後に手術加療を行った症例について、手術摘出標本よりその腫瘍部、および正常部の組織を採取し、643遺伝子を標的遺伝子としたtarget panelを用いたsingle-cell RNA-sequenceを行った。その結果得られた細胞ごとのmRNA発現からそれぞれの組織の細胞構成を同定、分類し、分類された細胞集団ごとの機能に関して解析、比較した。
同定された細胞は腫瘍組織と正常組織合わせて10,100個であり、各組織で別個にクラスタリングを行い、リンパ球系としてマクロファージ、T細胞、B細胞、NK細胞、そして樹状細胞と考えられる既知のクラスター、さらに上皮系細胞のクラスター、線維芽細胞のクラスターに分類した。マクロファージに関しては、腫瘍組織、正常組織の両組織において高い頻度で同定されたが、その細胞集団を再クラスタリングしたところ、異なった機能を有すると考えられる複数の細胞集団があることが明らかになった。また、これらの細胞集団の分布は、腫瘍組織と正常組織で異なっていた。また、本検討による分類は、既存のM1,M2マクロファージなどの分類とは一致するものではなかった。樹状細胞など他の既存の細胞集団に関しても今回行ったクラスタリングにより機能が異なる細胞集団への分類が可能であり、既存の分類とは異なるものが複数あった。
今回の検討で、実際のヒト癌微小環境中に存在する細胞集団は、既知の集団の中でさらに機能的な層別化が可能であり、機能的なheterogeneityが存在することが明らかになった。また、本症例は術前に抗癌剤治療を行った症例であり、微小環境中の癌免疫・免疫寛容状態が化学療法により修飾されている可能性があり、未治療症例の解析など今後もデータを蓄積していく必要があると思われる。. |
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岩本千佳, 大内田研宙, 新川智彦, 大坪慶志輝, 奥田翔, 進藤幸治, 赤司浩一, 大塚隆生, 江藤正俊, 中村雅史, 膵癌微小環境下で骨髄造血幹細胞はCAF様の形態・機能を獲得し，膵癌の局所浸潤を誘導する, 第75回日本消化器外科学会総会, 2020.12, 【背景・目的】膵癌は治療抵抗性や薬剤送達率の低下を引き起こす過剰な間質増生を特徴とし、それは活性化PSCによって引き起こされることが知られている。近年、腫瘍促進性に働くCAFの他に腫瘍抑制性に働くCAFが報告されており、腫瘍細胞だけでなくCAFにもheterogeneityが存在することが明らかとなってきている。また、間葉系幹細胞由来腫瘍間質が膵癌細胞の浸潤・転移を促すとの報告があるが、膵癌進展に対する骨髄由来細胞の関与およびその機序は未だ不明である。そこで癌微小環境のリモデリングと膵癌進展における骨髄由来細胞の関与を検討した。【方法】新生仔KC/KPCマウスを用いた同種骨髄移植マウスモデルを作製した後、FCM解析や免疫組織染色にてレシピエントマウスにおけるGFP陽性細胞の生着・分布を評価した。膵癌細胞と骨髄由来細胞を共培養し、膵癌細胞の遊走・浸潤・増殖能の評価も行った。膵癌細胞と骨髄由来細胞との相互作用を解明するため、膵癌培養上清添加実験により誘導される骨髄由来細胞の機能変化やサイトカイン産生も評価した。【結果】同種骨髄移・オ朏Cレシピエント膵臓では、萎縮した腺房細胞の周囲に骨髄由来GFP+細胞がみられ、KPCレシピエント膵臓では骨髄由来のmultilineageな造血細胞がinvasive frontに集簇していた。特にGFP+細胞の局在とマクロファージやTAMやaSMA+細胞の局在が類似していることが示された。KPC膵臓に見られるCAF様の形態を示すaSMA+細胞には骨髄由来GFP+細胞のものが存在した。膵癌細胞と共培養した骨髄由来マクロファージは膵癌細胞の浸潤を促進した。また、膵癌細胞の上清を添加した骨髄由来マクロファージでは、腫瘍促進性に働くサイトカインの上昇を認め、膵癌細胞の浸潤・遊走を促進した。さらに対照群と比較して膵癌細胞の上清を添加した骨髄由来マクロファージでは、CAF特異的なマーカーの発現を認めた。【考察】発癌前に膵臓に誘導されたmultilineageな骨髄由来細胞が、膵癌の浸潤に関与していることを明らかにした。CAFの中にはPSCやMSC由来以外に、骨髄の造血幹細胞由来のCAFが存在することを新たに見出し、さらに、膵癌細胞との相互作用により、CAF様の機能を獲キ)タト世靴森鋻駘獲茱泪・蹈侫 璽犬・拘盧挧Δ凌蚕瓩鮴萋海垢襪海箸・┷兇気譴拭. |
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小山虹輝, 大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 三好圭, 永井俊太郎, 大塚隆生, 清水周次, 中村雅史, 縦隔シフトと吻合部引き下げ，ICG評価により細径胃管の圧迫解除を目指した胸骨後経路再建の工夫, 第75回日本消化器外科学会総会, 2020.12, 従来の後縦隔経路胃管再建は縫合不全が156例中1例(0.65%)で良好な成績であった。しかし、後縦隔経路は肺瘻、気管支瘻のリスクがあり、遅発性の肺瘻を2例(1.3%)経験した。一方、胸骨後経路は気管支や肺との接地面がほとんどなく瘻孔形成のリスクが低いが、挙上後に胃管の圧迫のため循環不全となるため縫合不全のリスクがあると考えてきた。そこで胸骨後経路での胃管圧迫を軽減するために胃管の細径化を進めた。この胃管の細径化はICG評価により壁内血流を確認しながらすすめた。当初は4cmほどであったが、最近では3cm幅でも特に胃管血流に問題ないことがわかってきた。また、ICG評価により、細径胃管の先端の血流が不良であるものを判別できるため、必要に応じて追加切除を行っている。基本的には(1)ほとんど血流がない領域と(2)血流が低下している領域と(3)正常な領域を認識している。これまでの36例において14例(39%)に(2)の領域を認め、内３例(8.3%)に(1)の領域を認めた。(1)の領域は必ず追加切除ｋオ梃C討い襦・任④襪世(2)の領域も追加切除しているが、胃管長が十分でない時は(2)の領域を吻合部に使用することもある。さらに、胃管の圧迫解除を目的に吻合部の引き下げと縦隔シフトを導入した。吻合部引き下げは、吻合部を胸骨上縁より尾側まで引き下げることを目標とするが、残存頸部食道が短い症例もあるため施行が難しい症例もある。縦隔シフトは、鎖骨骨頭の背側までの剥離と上縦隔の背側への持続的圧排により上縦隔全体を気管ごと右側背側に偏位させる手技であるが、これにより術後CTで気管と周囲の主要血管の背側、右側への偏位が顕著となり、挙上胃管のスペースを確保することが可能となった。現在まで吻合部引き下げと縦隔シフトを行えた症例では9例中1例のみにGrade1の縫合不全を認めるのみで、Grade2以上の縫合不全はない。今回、前述のICG評価、吻合部引き下げ、縦隔シフトに重点を置いた胸骨後経路細径胃管再建の手技に関して報告する。. |
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松本奏吉, 仲田興平, 関維雨, 相良亜希子, 池永直樹, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, ナノ粒子DDSを用いた新規膵星細胞活性化抑制剤の開発, 第75回日本消化器外科学会総会, 2020.12, 【はじめに】膵癌は豊富な間質増生を特徴とする。その中心的存在である膵星細胞（PSC）は腫瘍環境において活性化し、細胞外マトリックスの産生やサイトカインの分泌によって膵癌細胞の悪性度を増強する。豊富な間質は薬剤送達性の低下や治療抵抗性の主な原因にもなっている。そのため、膵癌の治療成績改善のためにはPSCの活性化を抑制することが必要である。当研究室ではこれまでに、PSCの活性化にオートファジーが関与しており、オートファジー抑制剤のChloroquine（CQ）を用いてPSCのオートファジーを抑制することでPSC活性化が抑制され、その結果膵癌の進展が抑制されることを報告した。しかし、CQの抗腫瘍効果を発揮するためには比較的高用量での投与を要し、治療効率を上げるために腫瘍特異的なDrug Delivery System（DDS）の開発が必要である。【方法】本研究では、腫瘍特異的なDDSと組み合わせることでCQの低用量での使用を可能にし、これまでにないPSC活性化抑制剤の実用化を目指す。PLGA（poly (lactic-co-glycolic acid)）�� r |
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新川智彦, 大内田研宙, 奥田翔, 大坪慶志輝, 岩本千佳, 進藤幸治, 仲田興平, 大塚隆生, 中村雅史, 微小環境因子依存性に基づいた膵癌subtype分類および薬物治療抵抗性についての検討, 第75回日本消化器外科学会総会, 2020.12, [背景] 膵癌は豊富な間質を特徴とした癌であり, その癌特異的間質から誘導される微小環境因子が癌の増殖/進展に寄与しているとされる. 近年のオルガノイド培養技術の発展に伴い, 微小環境因子を添加することによって従来の血清培地のみでは樹立不可能であった膵癌細胞が樹立可能となった. これまでは従来の膵癌細胞株に代表される微小環境因子非依存性の膵癌subtypeに対する薬物投与試験は行われてきたが, 微小環境因子に依存性を示す膵癌subtypeとの薬剤反応性を比較検討した報告はない.[目的] 微小環境因子依存性に基づいた膵癌subtype分類を行い, 微小環境因子依存性と薬物治療反応性の相関を検討する.[方法] ヒト膵癌切除検体より膵癌オルガノイドの樹立を行い, 実際の組織標本と比較し形態学的評価を行った. 微小環境因子への依存性を評価するため, ウシ胎児血清（FBS）添加培地と微小環境因子添加培地間でオルガノイド形成能および細胞増殖能を比較した。 微小環境因子依存性膵癌オルキ)タ」・離ぅ匹泌浩浦挧Δ, 微小環境因子を含まない血清培地で直接/間接共培養を行い, オルガノイド形成能および増殖能を評価した. また, 微小環境因子依存/非依存膵癌オルガノイドにそれぞれGemcitabineを投与し, 薬剤反応性を比較した。[結果] 10症例のヒト膵癌オルガノイドを樹立した. いずれの膵癌オルガノイドも実際の組織標本における膵癌の形態学的特徴を保持していた。樹立したオルガノイドのうち5例はFBS群よりも微小環境因子群において有意にオルガノイド形成能および増殖能が高く, そのうち2例はR-spondinへの強い依存性を示した. 微小環境因子を含まない血清培地で, 微小環境因子依存性膵癌細胞と膵星細胞を間接共培養した場合ではオルガノイド形成を認めなかったが, 直接共培養ではオルガノイド形成を認めた. Gemcitabineを用いたcell viability assayでは, 微小環境因子依存性膵癌オルガノイドが非依存群よりもGemcitabineに対する抵抗性を示した. [結論] 微小環境因子依存性膵癌オルガノイドは微小環キ)タエ⑯・卮鸞減濂爾任砒浩浦挧Δ板樟楸η殕椶垢襪海箸任修侶狙・・タ覆気, 実際の膵癌組織中において膵星細胞が微小環境因子の主な供給源と考えられた. また, 膵癌細胞の微小環境因子への依存性が化学療法に対する反応性の指標となり得ることが示唆された.. |
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森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 清水周次, 中村雅史, 80歳以上の進行胃癌患者に対する術式選択と術後化学療法についての検討, 第75回日本消化器外科学会総会, 2020.12, 【背景】進行胃癌に対する術後化学療法の有効性はすでに明らかであるが、これまで行われてきた多くの臨床試験には80歳以上の患者が含まれておらず、厳密には、高齢患者におけるこの治療の有効性は明らかにされていない。また、高齢患者に対しては、術後合併症の重篤化や術後ADL低下への影響を懸念して、胃全摘を避け、郭清範囲を縮小することが望ましいという意見も多い。このような場合、縮小手術を行った上で術後化学療法を行うべきか、決まった方針はない。
【目的】80歳以上の進行胃癌患者に対する術式、リンパ節郭清、術後化学療法の有無による予後への影響を検討する。
【対象】2007年4月から2017年3月の10年間に当科で施行した胃癌手術のうち、80歳以上の進行胃癌43例（80-88歳）について、後ろ向きに検討した。施行術式は胃全摘11例(26%)、噴門側胃切除9例(21%)、幽門側胃切除20例(47%)であった。リンパ節郭清はD1またはD1+を13例（30%）、D2を26例（60%）に施行した。最終病期はStage I が13例(30%)、Stage IIが 16例(37%)、Stage III 8例(19%)、Stage IV 6例(14%)であった。
【結果】郭清度による術後合併症や術後在院日数の差はほとんどなかった（D1/D1+ 10日、D2 10.5日）が、術後合併症を有した群は、術後合併症がなかった群よりも予後不良であった。また、胃全摘群は胃温存群（噴門側胃切除および幽門側胃切除）よりも予後不良であった。また、胃温存群においてD2施行群はD1/D1+施行群に対して予後改善効果を示さなかった(生存期間中央値：D1/D1+群48か月、D2群25か月、p=0.21)。また、術後化学療法の適応となるStage IIおよびStage III 24例のうち12例に術後化学療法が施行されたが、そのうち半数は副作用や認知症などのため継続困難であった。結果的に術後化学療法による予後改善効果は示されなかった。また、観察期間内の死亡例は原病死よりも他病死の方が多かった。
【結語】高齢胃癌患者において、D2郭清や術後化学療法が予後改善に寄与したかどうかは不明であった。高齢患者に対しては、可能な限り胃全摘を避け、術後合併症を極力減らすことの方が重要と考えられた。. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 中村雅史, 胃癌に対する腹腔鏡下胃切除術の郭清手技に注意を要する主要静脈の走行パターンの検討, 第75回日本消化器外科学会総会, 2020.12. |
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水内祐介, 永吉絹子, 藤田逸人, 永井俊太郎, 野口浩司, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, T1b大腸癌における再発及びリンパ節転移リスクの検討-内視鏡治療適応拡大の功罪，垂直断端陽性を中心に-, 第75回日本消化器外科学会総会, 2020.12, T1b大腸癌ではリンパ節転移低リスク症例に対して内視鏡治療が推奨されている．しかし適応拡大につれて術前評価に
も関わらず内視鏡切除標本の組織学的断端陽性症例も散見される．分化度や脈管侵襲，蔟出など以外にリンパ節転移リ
スク予想に有用な因子があれば，リンパ節郭清範囲や術後補助化学療法についてさらに正確に判断できるかもしれな
い．今回我々は内視鏡切除標本の垂直断端陽性症例における再発及びリンパ節転移について評価し，内視鏡切除後断端
陽性の予後予測因子としての有用性を検討した．
2007年1月から2015年12月までに当科で根治手術を施行したT1b大腸癌患者は220例であった．そのうち外科手術前に内
視鏡的切除を行った症例が63例であった．重複癌や多発癌，内視鏡切除中の外科手術コンバート症例は除外した．
内視鏡治療切除標本の垂直断端に癌細胞を認めた症例を10例に認めた．
男女比は5:5，年齢は63.3 (50-73)歳で，腫瘍の局在は右側結腸1例，左側結腸4例，直腸5例であった．全例に腹腔鏡手術
を施行し，リンパ節郭清はD2 7例，D3 3例であった．手術時間，出血量はそれぞれ中央値311(139-347)分，88(2-278)gで
Clavien-Dindo分類III以上の合併症は認めなかった．術後補助化学療法を3例に施行した．病理組織学的因子では肉眼型
は平坦型が5例，全例分化型であり蔟出は認めなかった．SM浸潤距離は断端陽性部までの距離で平均1967μm(1000-
3600)であった．脈管侵襲においてlyは3，vは1例に陽性であった．リンパ節転移を40%(4/10)に，再発は2例(20%)に認め
た．その他のT1b症例のうちSM浸潤距離が明らかであったものの内，陽性断端からの距離である約2000μmに断端陽性
分として十分と思われるSM浸潤距離4000μm以上の54症例を対照症例として抽出した．5例の粘液癌成分，8例の蔟出，
21例の脈管侵襲を認めており，平坦型が13例とやや少ない以外には再発及びリンパ節転移リスク因子は対照症例の方が
多かった．対照症例ではリンパ節転移を16.7%(9/54)，再発を2例(3.7%)であった．内視鏡治療によるアーチファクトに
よりSM浸潤距離が不正確である，平坦型が多いこと，治療選択にバイアスがあるなど様々なリミテーションはある
が，内視鏡治療後断端陽性症例においてリンパ節転移及び再発リスクが高い傾向が示唆された．再発イベントが少なく
詳細な検討には多数症例での検討が必要である．
In T1b colorectal cancer patients (CRC), endoscopic resection (ER) was recommended for the patients with low risk of lymph node
metastasis (LNM). In expanding indication for ER, number of the patients with affected vertical resected margin (VRM) in the ER
specimen is increasing despite strict preoperative evaluation. We reviewed the T1b CRC patients with affected VRM in the ER
specimen, and verify whether the VRM status is useful as prognostic factor or not.
Among 220 T1b CRC patients undergoing surgical resection, 63 patients underwent additional resection following ER between
2007 January and 2015 December were eligible for this study.
Carcinoma cells were observed in the VRM in 10/63 T1b CRC patients after ER.
Tumor location was as follows; 1 right side colon, 4 left side colon and 5 rectum. No postoperative complication more than Clavien-
Dindo grade 3 was observed. In morphological type, flat type lesion was observed in 5/10 patients. In histological analysis, all the
patients revealed differentiated type without tumor budding. The depth of the SM invasion, the distance between muscularis mucosa
and affected VRM, is 1960 (1000-3600) μm. Lymphovascular invasion was observed in 4/10 patients. LNM was observed in 4/10
patients (40%), and cancer recurrence was observed in 2/10 patients (20%). We extract the data of the 54 surgery only patients with
SM invasion >4000μm as a control. In these patients, 5 mucinous carcinoma, 8 tumor budding and 21 lymphovascular invasion was
observed. The risk factor of recurrence and LNM was more often in the control compared with VRM positive group except for flat
morphological type. In the control, LNM was observed in 9/54 patients (16.7%) and recurrence was observed in 2 patients (3.7%).
In spite of the some limitations such as inaccuracy of the SM invasion distance due to artifact of the electrocautery, many flat
morphological type, it was suggested that positive VRM is a risk factor of cancer recurrence and LNM.. |
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相良亜希子, 仲田興平, 山下智大, 関維雨, 松本奏吉, 伊達聡美, 池永直樹, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, 膵癌微小環境の制御に着目した新規膵癌治療薬剤の探索, 第75回日本消化器外科学会総会, 2020.12, 【背景】膵癌は豊富な間質構造を有し、癌間質相互作用を介して癌細胞の浸潤、転移、さらには抗癌剤治療抵抗性を亢進している。これまで、膵間質中で膵線維化の主役となる膵星細胞（以下PSC）の活性化を抑制し、休眠状態（Quiescent状態）へと誘導することで膵癌の進展が抑制されることが報告されてきた。よってPSCは膵癌の有望な治療標的と考えられるが、現在のところ臨床で使用できる化合物は存在しない。
【目的】本研究ではPSCの活性状態を評価するアッセイ系を構築し、PSCの活性化を抑制する新規化合物を探索する。
【方法】当研究室で独自に作成したアッセイ系を用いて、既承認薬のライブラリから候補化合物を同定する。結果から得られた化合物に対し、膵癌組織から単離されたPSCを用いて、蛍光免疫染色法、ウエスタンブロットおよび脂肪滴蓄積アッセイを用いてPSCの活性状態を評価する。また担癌マウスモデルを作成し治療実験を行い化合物の腫瘍進展抑制効果の評価を行う。
【結果】現在までに既承認薬3398種類に対してスクリーニングを行い、候補化合物を155種類同定した。この中で脂肪滴の発現強度の高い化合物を選別し、PSCの増殖、浸潤、遊走が阻害されることを確認した。化合物投与群では、静止状態のPSCの特徴であるαSMA発現の低下、脂肪滴の蓄積を認めた。また、皮下移植マウスモデルでは単剤および既存薬ゲムシビンとの併用において腫瘍抑制効果を認めた。
【結論】我々が作成したスクリーニング系を用いて、膵星細胞の活性化を抑制し、膵癌進展抑制効果を示す可能性のある化合物が同定された。今後は化合物の作用メカニズムについてさらに検討を行う予定である。. |
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大坪慶志輝, 大内田研宙, 奥田翔, 新川智彦, 岩本千佳, 進藤幸治, 森山大樹, 大塚隆生, 水元一博, 中村雅史, Targeted scRNAseqによる胃癌微小環境の機能的heterogeneityの解明, 第75回日本消化器外科学会総会, 2020.12. |
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堤親範, 大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 清水周次, 中村雅史, 腹腔鏡下噴門側胃切除後のダブルトラクト再建における逆蠕動性胃空腸吻合症例の検討, 第75回日本消化器外科学会総会, 2020.12, 胃関連疾患に対する腹腔鏡下手術の普及は急速に進んでおり、当科においては1996年に導入して以来、これまで1345例の腹腔鏡下胃切除術を施行している。その中で、食道胃接合部癌や胃上部早期癌など限られた症例に対して、89例の腹腔鏡下噴門側胃切除術を施行してきた。当初の再建方法は食道残胃吻合を選択していたが、近年はダブルトラクト法による再建を基本としている。ダブルトラクト法における食道空腸吻合は胃全摘術と同様にオーバーラップ変法で行い、胃空腸吻合とその共通孔閉鎖は体腔内でリニアーステープラーを用いている。当科では術後透視検査で流入の主経路や逆流の評価を行っており、ダブルトラクト法導入当初は、残胃が下垂したり、小腸への流入が主経路になることが多かった。2018年以降、食道胃空腸吻合部から残胃空腸吻合部間の距離を約10cmから約7cmとし、共通孔閉鎖の方向変更や胃の挙上など再建の工夫を報告してきた。しかし、症例によっては術後の透視検査で胃への流入が乏しいものもあったため、2019年以降は胃空腸吻合を行う残胃の吻合位置をより前庭部側に変更�� 7!"5Uj@F0@-$KB&!9J-9g$r9T$C$F$$$k!#$3$N5Uj@F0@-B&!9J-9g$H0_>.W?$N2#3VKl8GDj$K$h$j!"0_6uD2J-9gIt$NfjLgB&$,N)0L$GF,B&$KJP0L$9$k!#$3$l$K$h$C$F!"=Q8eF);k$G0_$X$NN.F~$,I>u$r$-$?$9>INc$,$"$C$?!#$=$N$?$a!"p-ringからの吻合部まで距離を適宜変更し、現在、可能であれば10cmの距離を確保している。逆蠕動性吻合を行った6症例を含む直近20例(PS2以下)を検討した。逆蠕動性吻合を施行した6例において、造影剤のほとんどが胃へ流入した。20症例中、胃への流入が主経路であり、ダンピング症候群かつ下痢がない症例は8例であった。小腸への流入が主経路、ダンピング症候群、下痢のいずれかを認める症例と比較したところ、体重減少が有意に少なかった(P=0.02)。以上から、ダブルトラクト再建においては胃へ流入およびダンピング症候群や下痢が出現しないことが術後のQOLを保つうえで重要であると考えられた。今�� s!"Ev2J$K$*$1$kJ"9P6@22A$K4X$7$FJs9p$9$k!#. |
| 303. |
藤田逸人, 久野恭子, 木庭遼, 永吉絹子, 水内祐介, 永井俊太郎, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, 悪性リンパ腫の消化器病変に対する外科治療を含めた治療戦略, 第75回日本消化器外科学会総会, 2020.12. |
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小山虹輝, 大内田研宙, 森山大樹, 畑佳孝, 進藤幸治, 中村雅史, 食道平滑筋腫に対して内視鏡的に粘膜下トンネル作成後に胸腔鏡下手術を施行した一例, 第74回日本食道学会学術集会, 2020.12, 患者は42歳、女性。20XX年Y月より食後の心窩部痛を認めており、Y+5月の職場の健診で胸部X線写真で左肺野の異常を指摘され、前医でCT検査を行われた。CTでは下部食道背側に、食道を取り囲むように発育する長径60mmの粘膜下腫瘍様の病変を認めた。上部消化管内視鏡検査では食道胃接合部に管外性の圧排を疑う所見を認め、EUS(Endoscopic Ultrasound)では同部に下部食道を約2/3周性に取り囲むような形で均一な低エコー性腫瘤を認めた。EUS-FNA(Endoscopic Ultrasound-guided fine needle aspiration)の結果、平滑筋腫の診断となり、切除目的に当科に紹介となった。腫瘍のサイズ、形状を考慮し、Per-oral endoscopic myotomy(POEM)の手技を応用して胸腔鏡内視鏡合同手術を行うこととした。まず全身麻酔下・仰臥位で内視鏡操作を先行した。腫瘍の約3cm口側の粘膜に局注を行た上で、粘膜を切開してentryを作成した。肛門側に向かって、Triangle tip knifeを用いて粘膜下を剥離し、粘膜下層トンネルを作成した。腫瘍の肛門縁を超えるｋオ棔「能淑・貿緩豌質悒肇鵐優襪鮃④欧晋紊法・攸慇擲・魎泙瓩真・山伊譴・蕕稜輓イ篭珊亢請犧遒嚢圓Δ海箸箸靴拭Ｂ琉未鮑姑省・薜未箸掘・7肋間にcamera port、第9肋間に12mm, 第5,8肋間に5mm portを挿入し、8mmHgの人工気胸下で右胸腔内4portsで胸腔鏡操作を開始した。胸腔内から下部食道に既知の平滑筋腫を確認し、食道周囲の剥離授動を行った後に、食道外膜・筋層を切離して腫瘍を露出させた。腫瘍に沿って剥離を進めると、内視鏡下に剥離した粘膜下層トンネルと連続した。腫瘍は食道を取り囲むような不整形であったが、内視鏡下に粘膜下層を剥離していたため、食道粘膜から授動されており容易に胸腔側へ引き出すことができた。最後に腫瘍の基部を切離して腫瘍切除を完了した。胸腔鏡下に筋層の欠損部を連続縫合で閉鎖し、内視鏡下に粘膜下層トンネルのentryをクリップで縫縮した。手術時間は297分、出血量は25g。50mmを超える不整形な食道粘膜下腫瘍においても、POEMの手技を応用することで胸腔鏡下腫瘍核出術が安全に施行することができた。食道粘膜下腫瘍に対するPOEM手技を併用キ)タ「靴振珊亢斉盪覿盛臚閏蟒僂諒鷙陲論こΔ任2例しか報告がない。内視鏡下で粘膜下剥離を先行することで腫瘍の可動性が高まり、従来なら食道切除が行われていた症例に対しても腫瘍核出術が可能となる。さらに、食道穿孔を防ぎ、筋層欠損部を最小限にすることで術後の食道狭窄を予防する点でも、有効で安全な手術法であると考えられる。. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 中村雅史, 鏡視下食道切除術後7年目に発症した良性胃管通過障害に対するステント治療の経験, 第74回日本食道学会学術集会, 2020.12. |
| 306. |
大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 清水周次, 江藤正俊, 中村雅史, 反回神経麻痺を防ぐための腸間膜化非先行コンセプトに基づく上縦隔郭清手技の工夫, 第74回日本食道学会学術集会, 2020.12. |
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堤親範, 大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 三好圭, 永井俊太郎, 大塚隆生, 清水周次, 江藤正敏, 中村雅史, 胸骨後経路における縫合不全発生予防目的の縦隔シフトを伴う吻合部引き下げの有効性, 第74回日本食道学会学術集会, 2020.12, 従来の後縦隔経路胃管再建は縫合不全が156例中1例(0.65%)で良好な成績であった。しかし、後縦隔経路は肺瘻、気管支瘻のリスクがあり、遅発性の肺瘻を２例(1.3%)経験した。一方、胸骨後経路は挙上後に胃管の圧迫のため血流不全となることがICG評価で明らかであったため、これが縫合不全のリスクを高めると考えてきた。そこで胸骨後経路での胃管圧迫を軽減するために胃管の細径化をICG評価により壁内血流を確認しながら進めてきた。また、直近、55例の食道癌症例の３D画像を用いて術前後の上縦隔空間を検討し、上縦隔の気管前後の空間は症例により個別差が大きく、胸骨後経路では術後に気管の偏位を認め、それらに応じて胃管圧迫の程度には個別差があった。実際、ICGで胃管血流の確認後に虚血領域を追加切除することを導入し、圧迫解除のため胃管をより細径化するとともに吻合部の引き下げと縦隔シフトとして鎖骨骨頭の背側までの剥離と上縦隔の背側への持続的圧排により上縦隔全体を気管ごと右側背側に偏位させる手技を導入した。術後CTで気管と周囲の主要血管の背側�� "1&B&$X$NJP0L$*$h$SJ-9gIt$N0LCV$r8!F$$7$?$H$3$m!"=D3V%7%U%H$K$h$j$,JP0L$O82Cx$H$J$j!"5s>e0_4I$N%9%Z!6a30例の胸骨後経路症例における縫合不全に関して検討した。全症例おいて、Grade2以上の縫合不全は４例(13%)、2週間以上の絶食を必要とした難治性症例は４例(13%)であった。吻合部引き下げ導入後も、吻合部の位置は残存頸部食道の長さに依存するため、全例で十分な引き下げは実現できなかったが、胸骨上縁まで引き下げられた症例における縫合不全は14例中1例(7%)で縦隔シフトを導入する以前の症例であった。吻合部引き下げが十分な症例は不十分な症例と比較すると縫合不全率はP=0.012と有意に低値であった。また、縦隔シフト導入後十分な吻合部引き下げが行えた症例においては現在のところ縫合不全を認めていない。今回、細径胃管の導入による圧迫の解除、端々吻合とICG導入による胃管先端の虚血域の追加切除、残食道と胃管の直線化および圧迫解除を目的とした吻合部引き下げ、胃管挙上スペース作成のための縦隔シフトに重点を置いた胸骨後経路細径�� 0_4I:F7z$N |
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野口彰子, 進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 中村雅史, 術前診断が困難であった前立腺癌胃転移の1例, 第116回日本消化器病学会九州支部例会, 2020.12. |
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Iwamoto C, Ohuchida K, Shinkawa T, Otsubo Y, Shindo K, Moriyama T, Nakata K, Ohtsuka T, Nakamura M, Human macrophages-derived CAF-like cells lead the invasion of pancreatic cancer, 14th World Congress of International Hepeto-Pancreato-Biliary Association(IHPBA), 2020.11, Introduction: Pancreatic cancer is characterized by a desmoplastic reaction, which provokes treatment resistance. Recently, it has been reported that CAFs have heterogeneity, tumor-promoting or tumor-suppressive CAFs. The origin of CAFs on tumor progression and its mechanism remains unclear. In the pancreatic tumor, there are macrophages, but its origin is also unclear. Our previous data showed bone marrow-derived macrophages accumulated in the pancreatic tumor. Therefore, we aimed to investigate the involvement of peripheral blood (PB)-derived macrophages with CAF in pancreatic cancer microenvironment.Methods: Human pancreatic cancer cells (PCCs) were co-injected with PB-derived macrophages into immunodeficient mice to evaluate tumor development. Invaded or migrated PCCs were counted to investigate the involvement of PB-derived macrophages untreated or treated with PCCs-conditioned medium (CM) in the invasive and migratory capability of PCCs. We
examined changes in phenotype and function of PB-derived macrophages treated with PCCs-CM.Results: PCCs co-injected with PB-derived macrophages grew invasively in xenotransplantation models. Invasive and migratory capability of PCCs increased significantly when they were co-cultured with PB-derived macrophages untreated or treated by PCCs-CM. Some PB-derived macrophages treated by PCCs-CM expressed CAF marker. PB macrophages-derived CAF-like cells produced tumor-promoting cytokines, increased their own migratory activity, and led the invasion of PCCs.Conclusion: These data revealed that PB-derived macrophages were interacted with PCCs and transformed into CAF-like cells and induced the invasion of pancreatic cancer. Therefore, it was indicated that there is a subset of CAFs derived from macrophages although the origins of CAFs is thought to be pancreatic stellate cells or MSCs.. |
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Matsumoto S, Nakata K, Ikenaga N, Date S, Guan W, Sagara A, Ohuchida K, Ohtsuka T, Nakamura M, Efficient Targeted Therapy for Pancreatic Cancer Using Nanosystem and Focusing on the Suppression of Pancreatic Stellate Cell Activation, 14th World Congress of International Hepeto-Pancreato-Biliary Association(IHPBA), 2020.11, [Introduction] Pancreatic cancer is characterized by remarkable desmoplasia which causes poor drug delivery and resistance to anticancer therapy. Pancreatic stellate cells (PSCs) play a key role in construction of such tumor environment and enhance the malignancy of pancreatic cancer cells. We have previously reported PSC activation was suppressed by inhibiting autophagy of PSC using a lysosomal inhibitor, chloroquine (CQ). However, CQ requires high dosage to be effective in vivo. In this study, we developed nanoparticle-based drug delivery system (DDS) and evaluated its availability in the tumor-bearing mouse model.[Methods] Poly lactic-co-glycolic acid (PLGA) was used as a DDS carrier. The PLGA nanoparticles were loaded with ICG (Nano-ICG) or CQ (Nano-CQ). The accumulation of Nano-ICG in pancreatic tumor was evaluated by in vivo imaging system (IVIS). The effects of CQ, Nano-CQ, or the combination of these agents and gemcitabine (GEM) on the act
ivation of PSC and tumor growth were investigated in the orthotopic xenograft mouse model.[Results] Nano-ICG showed pancreatic tumor-specific accumulation and persisted for more than one week after administration. No obvious accumulation was observed in other major organs including liver, kidney, and normal pancreatic tissue. The fraction of activated PSC was significantly decreased in Nano-CQ group compared to the control group. The combination of Nano-CQ and GEM showed the best ability to restrain tumor progression among all the groups.[Conclusion] Our PLGA-based nanosystem was considered to be a promising DDS for the treatment of pancreatic cancer and nano-CQ could enhance the efficacy of anticancer drugs.. |
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Shinkawa T, Ohuchida K, Matsumoto S, Iwamoto C, Shindo K, Nakata K, Ohtsuka T, Nakamura M, Subtype classification of pancreatic ductal adenocarcinoma based on microenvironmental niche factors dependency and chemotherapy resistance, 14th World Congress of International Hepeto-Pancreato-Biliary Association(IHPBA), 2020.11, [Introduction] Abundant stroma of pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) produces various microenvironmental <niche> factors. PDAC organoids have different dependencies on niche factors; while there are PDAC subtypes independent of niche factors as represented by conventional pancreatic cancer cell lines, there are also PDAC subtypes that strongly depend on niche factors. We performed the PDAC subtype classification based on niche dependency and their morphological phenotypes and investigated the correlation between niche dependency and drug treatment response.[Methods] PDAC organoids were validated the morphology compared with the primary tissue. The proliferation assay was performed in medium supplemented with fetal bovine serum (serum medium) or with niche factors (niche medium), respectively. Niche dependent organoids and pancreatic stellate cells (PSCs) were cocultured in serum medium to evaluate their organogenesis. Gemcitabine was ad
ministered to niche dependent/independent organoids, and the drug sensitivity was compared.[Results] All eight PDAC organoids retained the morphological features in the primary tumors and were classified into poorly, moderately, and well differentiated subtypes. While all the poorly differentiated subtypes showed significantly higher proliferation in serum medium, all the well differentiated subtypes showed significantly higher proliferation in niche medium. When directly cocultured with PSCs, niche dependent organoid strongly formed the organoid structure in serum medium. The viability assay using Gemcitabine showed niche dependent organoids had more resistance to Gemcitabine than the independent organoids.[Conclusion] The niche dependency was correlated with the tumor differentiation. Niche dependent PDAC organoids had more resistance to chemotherapy than the independent organoids. . |
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水内祐介, 佐田政史, 永吉絹子, 永井俊太郎, 大内田研宙, 久保真, 中村雅史, 横行結腸癌術後に敗血症性ショックを呈した高齢者の一例, 第33回日本外科感染症学会総会, 2020.11, 近年の高齢化に伴い大腸癌患者も高齢化が進み,様々な術前合併症を持つ患者も増加している.化学療法も施行できず,大腸癌治療には外科手術が唯一の選択肢である.症状が出現した進行癌として発見されることが多く,QOL改善のため全身状態にもよるが可能な限り外科手術の可能性を探ることが重要である.今回術前合併症を持つ高齢者大腸癌患者に術後敗血症性ショックを来し救命し得た症例を経験したため報告する.患者は83歳女性,下血の精査で横行結腸脾弯曲側に全周性2型病変を認め当科紹介受診した.既往症として卵巣癌手術歴があり,CTで膀胱付近を閉塞起点とする左水腎症を認め腎実質は菲薄化していた.認知症による寝たきりでPSは3-4,3枝病変を伴う虚血性心疾患を認めASA3の状態であった.虚血性心疾患治療のため抗血栓薬を要すること,早晩閉塞を来すことから周術期合併症リスク説明の上,腹腔鏡補助下横行結腸部分切除を施行した.術後3日まで経過良好であった.術後4日目早朝より6時間�� $G1900mlと利尿期を迎えた後より突然HR130,血圧80台のショックバイタルとなり,敗血症性ショックとしてICUに入室した.採血ではWBC60000台,Plt1.1万,凝固異常を認めた.高用量のノルアドレナリンで血圧を維持しつつ血小板及びFFP輸血,DIC及び敗血症の治療を開始した.血液培養でK. pneumoniae,E. faecalisが同定され,MEPMによる治療を開始した.尿培養ではE. faecalisのみ検出されたが,術前に施行した培養検査では両者が検出されており,利尿期により水腎が増悪し元々あった細菌尿が原因となり敗血症を来したと考えられた.ほとんど腎実質を認めず,逆行性感染のリスクも考えて入室後3日目に経皮的腎盂穿刺を行った.CHDF及びカテコラミンでサポートしつつ徐々に全身状態は改善したところ入室後9日目に一般病棟に転棟し,術後28日目に療養型病院へ転院となった.今後3枝病変への治療を予定している.PS不良症例では細菌尿を術前から認めることが多く水腎症を伴う場合,利尿期とともに�� \>INc$N$h$&$J>I>u$bMh$7$&$k$3$H$rJs9p$9$k.. |
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大内田研宙, 消化器がん治療におけるAI-CASの新たな役割, 第29回日本コンピュータ外科学会大会, 2020.11. |
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大坪慶志輝, 大内田研宙, 中村雅史, scRNAseq用いた胃癌領域リンパ節を含む腫瘍免疫微小環境のheterogeneityに関する検討, 第33回バイオセラピィ学会学術集会総会, 2020.11. |
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水内祐介, 佐田政史, 永吉絹子, 永井俊太郎, 大内田研宙, 久保真, 中村雅史, 大腸切除歴のある家族性大腸腺腫症外科手術症例の検討, 日本人類遺伝学会第65回大会, 2020.11, 家族性大腸腺腫症（以下FAP）において最も配慮すべき病態は大腸癌の合併であり，大腸癌の予防的観点から大腸全摘術が標準的な外科治療として確立している．ただ様々な理由で標準的な大腸全摘を行っていない症例が存在する。今回我々は2003年1月から2019年6月に2回目の手術に至ったFAP6症例について検討した。男性3人、女性3人で初回手術時の平均年齢は25.0 (20-31)歳であった。1例には明らかなFAPの家族歴を認めなかった。初回手術は直腸癌StageIIに対して直腸切断術を施行した1例を除いて全例担癌状態ではなく、予防的手術であった。術式は結腸全摘、回腸直腸吻合切除(IRA)が4例、S状結腸切除1例、直腸切断1例であった。2回目手術までのインターバルは平均26.7 (19-40)年であり、2回目の手術時には直腸ポリープの増大に対して直腸切除、回腸パウチ肛門吻合(IAA)を施行した1例を除いて全例担癌状態であった。全例に遺残大腸全摘が施行され、2例は永久回腸人工肛門、4
例がIAAを施行した。術後合併症として2例に縫合不全、2例に術後イレウスを認めた。そのため術後在院日数も26(16-73)日と長期間であった。癌を認めた5例において、同時性多発大腸癌を3例に認めた。肉眼型は1例を除いて表面型であり、定期的なスクリーニング検査によるものと思われた。ただ表面型の4例のうち2例にリンパ節転移を認め、そのうちの1例は術後補助化学療法を施行したが術後1年で多発肺転移及び縦郭リンパ節再発を認め、術後1.5年で死亡の転帰をとった。術後の排便機能を考慮した結腸全摘、IRAは以前から行われてきた。しかし担癌状態でない場合にはほぼ全例で永久人工肛門の回避が可能であること、切除により2回目の手術は必要なく、癌死のリスクも減弱できることを考えると、通常型FAPに対するIRAや大腸部分切除の適応は慎重に行うべきである。. |
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永井俊太郎, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 当科におけるロボット支援下腹腔鏡下直腸手術の現状, 第75回日本大腸肛門病学会学術集会(Web開催), 2020.11. |
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佐田政史, 水内祐介, 永吉絹子, 永井俊太郎, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, サイトメガロウィルス腸炎関連合併症に対する手術症例の検討, 第75回日本大腸肛門病学会学術集会, 2020.11, サイトメガロウィルス（CMV）腸炎は、臓器移植、化学療法、ステロイド投与歴などのある免疫不全患者において認められる感染症の一つである。下痢や血便で発症し、穿孔や出血、toxic megacolonを認めれば緊急手術の適応となるが、そのような症例は比較的稀である。今回、当科で手術を行ったCMV腸炎関連合併症について検討を行った。対象は、2011年1月から2020年3月までの当科の手術症例で、切除組織のHE染色で核内封入体、免疫染色でCMV陽性細胞を検出してCMV腸炎と診断された4例。年齢中央値73歳（68-76歳）、男性3例・女性1例、手術理由は穿孔3例・出血1例であった。原疾患は、造血器悪性腫瘍2例、乾癬1例、慢性腎不全1例で、全例原疾患（乾癬）や併存疾患（薬疹、関節リウマチ、間質性肺炎）を理由にステロイドを投与されており、ステロイドの投与期間中央値は13カ月(2-43カ月)であった。1例は化学療法、2例は抗TNFα抗体製剤の投与歴もあった。腸炎症状を認め�� F$+$i |
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水内祐介, 永吉絹子, 藤田逸人, 永井俊太郎, 佐田政史, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村 雅史, T1大腸癌リンパ節転移リスクからみた至適追加手術適応 -肉眼型別リンパ節転移の検討-, 第75回日本大腸肛門病学会学術集会(Web開催), 2020.11, T1大腸癌ではリンパ節転移低リスク症例では内視鏡治療が推奨されており,リンパ節転移高リスク因子を持つ症例以外は内視鏡治療の適応である.現状では追加腸切除の適応となるSM浸潤距離は1000μm以上だが,再発リスク因子がSM浸潤距離のみのリンパ節転移陽性率は1.3%との報告もあり,追加切除適応の至適SM浸潤距離については議論の余地がある.大腸癌肉眼型については大腸癌取扱い規約に記載があるが,リンパ節転移リスク因子ではない.SM浸潤大腸癌の病理標本を検鏡すると粘膜筋板が錯綜することで評価が困難となっていることが多く,SM浸潤距離が過大になっている可能性がある.SM浸潤距離が判明しているT1大腸癌症例の肉眼型別リンパ節転移頻度を解析し,追加切除に至適なSM浸潤距離を検討した.2007年1月～2015年12月に手術を施行したSM浸潤距離が判明しているT1大腸癌症例は175例であった.男女比は93:82,年齢は63.9(50-73)歳で腫瘍の局在は右側結腸48�� Nc,左側結腸76例,直腸51例であった.全例に腹腔鏡手術を施行し,リンパ節郭清はD2 152例,D323例であった.病理組織学的因子では肉眼型はIpまたはIspの有茎性群(A群)が63例,それ以外の無茎性/平坦型群(B群)が112例であった.SM浸潤距離は平均値でA群3024(200-11000)μm,B 群2844(20-9000)μm, 脈管侵襲陽性はA群30.2%(19/63),B 群37.5%(42/112)と大きな差はなかったが,蔟出,粘液癌成分はB群に多く認めた[14.3%(16/112)vs6.3%(4/63),6.3%(7/112)vs3.2%(2/63)].リンパ節転移はA群4.8%(3/63),B群16.1%(18/112)と明らかにA群で少なかった.肉眼型別にSM浸潤距離とリンパ節転移の関係を解析するとB群では350μmでの1例に加え,1000μmでもリンパ節転移を来している症例が多いのに対し,A 群のリンパ転移陽性症例のSM 浸潤距離は2800,3000,6000μmで全例表層からの測定�� G$"$C$?.測定の基準点として表層を選択したのはA群では58.7%(37/63),B群42.0%(47/112)でありA群では粘膜筋板が挙上・錯綜することにより,基準線を引くことが困難で表層からの測定が多かった.後ろ向き研究ではあるが,現行の測定方法では有茎性群においてSM浸潤距離1000μm以上を追加切除の適応とするのは過剰侵襲である可能性が示唆された。. |
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島田有貴, 水内祐介, 佐田政史, 永吉絹子, 永井俊太郎, 山本猛雄, 大内田研宙, 小田義直, 中村雅史, 貧血を契機に発見された空腸 pyogenic granulomaの1例, 第75回日本大腸肛門病学会学術集会, 2020.11. |
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松吉隆仁, 進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 仲田興平, 中村雅史, 胸腔鏡および内視鏡合同手術で安全に切除し得た食道平滑筋腫の2例, 第28回日本消化器関連学会週間（JDDW 2020）, 2020.11, 序論）食道平滑筋腫に対する手術は核出術が基本であるが、従来の胸腔鏡下切除では切除部位の筋層に大きな欠損を来すことがあり、術後狭窄の一因となり得る。より低侵襲な手術として内視鏡的粘膜下腫瘍摘出術(POET:peri-oral endoscopic tumor resection)が開発されたが、腫瘍径や占拠部位によりその適応は限られる。今回、胸腔鏡および内視鏡合同手術で安全に切除し得た食道平滑筋腫の2例を経験した。
症例）1例目：胸部下部食道に最大径6cmの平滑筋腫を指摘された症例。手術は内視鏡的食道粘膜剥離を先行し、胸腔鏡下に縦郭胸膜と食道外膜筋層のみを切開して腫瘍を摘出した。筋層は胸腔鏡下に縫合閉鎖を行い、内視鏡のエントリーホールはクリップにて閉鎖した。手術時間は273分(内視鏡68分、胸腔鏡185分)、出血は25gであった。術後に狭窄や感染はなかった。
2例目：胸部中部食道右壁の最大径7cmの巨大な平滑筋腫の症例。腫瘍は気管、右気管支動脈および奇静脈を強く圧排していた。手術は、内視鏡下に開始し、粘膜下にトンネルを形成して腫瘍を可及的に剥離した。胸腔鏡手術に移行し、縦郭胸膜と食道外膜筋層を切開して粘膜下トンネルの空間と交通させて腫瘍を核出した。食道の全周性剥離による受動は不要であり、気管や大動脈に触れることなく腫瘍は核出できた。切開した筋層は縫合閉鎖を行い、内視鏡下にエントリーホールをクリップで閉鎖して手術を終了した。手術時間は392分(内視鏡137分、胸腔鏡186分)、出血は少量であった。術後に狭窄や感染はなかった。
考察）胸腔鏡および内視鏡合同手術で安全に腫瘍を切除し得た食道平滑筋腫の2例を経験した。腫瘍径が大きく、他臓器の接触や圧排が認められても、損傷なく腫瘍を切除できた。また、粘膜と筋層の損傷を最小限にすることで狭窄や感染などの術後の合併症を低減させることが期待される。. |
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森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 清水周次, 中村雅史, 食道表在癌pT1N0症例の術後再発の特徴と治療経過に関する検討, 第28回日本消化器関連学会週間（JDDW 2020）, 2020.11, 【目的】 食道癌は消化器癌の中でも術後再発率が高く、Stage I食道表在癌(T1bN0M0)でも5年生存率は76.8％に留まっている(Esophagus 2016)。今回、病理学的リンパ節転移を認めなかったpT1N0症例(Stage 0, I)の術後再発例について、その特徴と再発リスク因子を検討した。【方法】 当科で2000年1月から2015年12月の間に施行した食道癌根治手術（食道切除術）271例のうち、pStage 0またはI症例105例について、臨床病理学的因子および治療経過を後ろ向きに検討した（観察期間中央値：60.5か月）。再発群と非再発群を比較して、再発リスク因子を検討した。【成績】 pStage 0(T1aN0)47例のうち1例(2.1%)、pStage I(pT1bN0)58例のうち5例(8.6%)に術後再発を認めた。再発群における初回手術時の主病変位置は、Mt 5例、Lt 1例であり、手術時の病理学的深達度は、T1a-LPM 1例、T1b-SM1 1例、SM2 1例、SM3 3例であった。手術から再発までの期間は11.8-47.7�
$B$+7n!JCf1{CM31.5か月）であり、全再発例（中央値10.8か月）よりも再発までに長い期間を要した。再発部位は、胸腔（局所または縦隔リンパ節）3例、腹腔2例、肺転移4例、その他1例であり(重複あり)、頚部リンパ節転移や肝転移は認めなかった。再発判明後の生存期間は9.1-47.0か月（中央値11.3か月）であり、再発6例中2例において再発判明後3年以上の生存が得られた。なお、1例は治療が奏功したまま生存中である(41か月)。【結論】食道表在癌pT1aN0症例の2.1%、pT1bN0症例の8.6%に術後再発をきたした。リンパ節転移のない食道表在癌症例では、それ以外の食道癌と比べて再発までに長期間を要することを念頭に置いた慎重な経過観察と、再発後も長期生存の可能性を考えた治療戦略を検討する必要がある。. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 仲田興平, 鳥巣剛弘, 森山智彦, 大塚隆生, 中村雅史, 当院における十二指腸腫瘍に対するLECSと内視鏡的切除の短期成績の比較, 第28回日本消化器関連学会週間（JDDW 2020）, 2020.11. |
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水内祐介, 永吉絹子, 藤田逸人, 永井俊太郎, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, 75歳以上の高齢者大腸癌症例における周術期リスク, 第28回日本消化器関連学会週間（JDDW 2020）, 2020.11, はじめに:高齢化社会の到来により大腸癌罹患患者の年齢も徐々に増加しており,当院でも高齢者に対する大腸癌手術件数は年々増加している.高齢者における術後合併症リスク因子が判明すればさらに安全な周術期管理が可能になる.対象と方法:今回我々は2007～2015年に当科で大腸切除を施行した75歳以上の大腸癌262症例について,周術期合併症と臨床病理学的因子を検討し,その短期成績を解析した.結果:男性112人,女性150人で平均年齢80.45 (75-95)歳であった.BMIは30以上を5例,18.5未満を44例に認めた.ASAスコアは1が21人,2が170人,3が71人と高リスク因子を持つ症例を多数認めた.CEA10ng/ml以上を50例に,11例に術前イレウスを認めた.腫瘍局在は右側結腸83例,横行結腸38例,直腸Rsを含む左側結腸82例,直腸57例であった.腹腔鏡を230/262例に施行し,2例開腹手�� =Q$K0\9T$7$?.多臓器合併切除を30例に施行した.リンパ節郭清はそれぞれD0:3,D1:20,D2:135,D3:104,人工肛門を42例に施行した.手術時間,出血量はそれぞれ中央値で289(125-794)分,54(0-2780)gで輸血を20例に施行した.Clavien-Dindo分類グレードII以上の術後合併症は73例に認めた(II60,III23,IV3).その主な内訳は縫合不全9例,腹腔内膿瘍8例,表層及び深部SSI14例,肺炎6例,肺塞栓2例で心血管イベントにより3 例に術後ICU入室を要した.周術期死亡例は認めなかった.組織学的ステージは0:7,I:73,II:84,III74,IV24であった.pT4を30例に認めた.臨床病理学的因子と術後合併症について単変量解析を行ったところ,男性(p=0.0543),直腸癌(p=0.0024),イレウス発症(p=0.0262),BMI30以上(p=0.0233),ASAグレード3以上(p<0.0001),多臓器合併切除(p=0.0333),開腹手術(p=0.0091),輸血あり(p=0.0071),手術時間5時間�� J>e(p=0.014)が術後合併症高リスク因子として挙がった.多変量解析を行ったところ,直腸癌(HR2.713, p=0.0044),ASAグレード3以上(HR4.835, p<0.0001)が独立した術後合併症リスク因子であった.結語:ASAグレード3以上及び直腸癌においては術式の縮小なども含めた慎重な対応が必要と思われる.. |
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大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 三好圭, 永井俊太郎, 仲田興平, 清水周次, 中村雅史, 鏡視下食道切除後胃管再建における単一施設，同一手技による三角吻合の後縦隔経路と胸骨後経路の治療成績の比較, 第28回日本消化器関連学会週間（JDDW 2020）, 2020.11. |
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堤親範, 大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 中村聡, 赤川進, 末原伸泰, 難波江俊永, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 中野徹, 中村雅史, 多発リンパ節転移を伴う胃癌患者168例における傾向スコアマッチングを用いた早期癌と進行癌の再発形式の比較, 第28回日本消化器関連学会週間（JDDW 2020）, 2020.11, 早期癌におけるリンパ節転移の頻度は8%と少ないが、多発リンパ節転移を伴う早期胃癌の症例についての報告はさらに少なく、その特性や治療について定まった見解はない。今回、多発リンパ節転移を伴う胃癌に対する早期癌と進行癌の再発形式・術後再発期間を比較検討した。3施設において、2006年4月～2019年1月の13年間に胃切除術を施行した胃癌5000例中、多発リンパ節転移を伴う治癒切除となった早期癌24例と進行癌144例を対象とした。1:2傾向スコアマッチングにより早期癌群20例と進行癌群40例を選定し、成績を比較検討した。未調整モデルでは、早期癌は進行癌と比較して骨再発が有意に多く(p<0.0001)、リンパ節再発の術後再発期間は早期癌で有意に短かった(p=0.0371)。1:2傾向スコアマッチング法で選択した60例における検討では、いずれの再発形式も術後再発期間に有意差を認めなかったが、骨再発の頻度は早期癌において有意に高く(p=0.0178)、播種再発の頻度は進行癌において有意に高かった(p=0.0265)。�� |E>0\$OaVDK$d9|@^$K$h$C$FQOLを著しく損ない、骨転移発症からの生存も不良である。化学療法によってQOLならびに予後の改善が認められた報告もあり、骨転移再発の早期発見、早期治療が重要である。以上から、治癒的切除を施行した多発リンパ節転移を伴う早期胃癌においては特に骨転移再発に注意して術後サーベイランスを行う必要があると考えられた。. |
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野口彰子, 森山大樹, 大内田研宙, 松吉隆仁, 進藤幸治, 仲田興平, 永井俊太郎, 中村雅史, 十二指腸下行脚に発生した胃型腫瘍に対して腹腔鏡内視鏡合同手術を施行した一例, 第82回日本臨床外科学会, 2020.10. |
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水内祐介, 永吉絹子, 藤田逸人, 永井俊太郎, 佐田政史, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, 大腸部分切除を施行した大腸癌合併潰瘍性大腸炎手術症例の検討, 第58回日本癌治療学会学術集会, 2020.10, はじめに:潰瘍性大腸炎(UC)は大腸粘膜にびらんや潰瘍ができる原因不明の大腸炎症性疾患である。発症は20代に多く、発症後10年以上の持続する炎症によりColitic cancerと呼ばれる発癌を認めることがある。以前の我々の検討でもUCの16.7%に大腸癌を合併していた。ただUCの内科的治療の進歩によって大腸の炎症がコントロールされた結果、UCに罹患した大腸にも通常型大腸癌の発生増加が予想される。UCの標準術式は大腸全摘が標準術式だが、コントロールされたUCに発生した通常型大腸癌に対する術式についてはまだ一定の見解がない。方法:当科で経験した腫瘍性病変を伴うUC手術症例のうち、部分切除を施行した症例について検討し、臨床病理学的所見を比較検討した。1998年4月から2019年6月までのUC手術症例121例のうち、大腸癌の合併を認める6例を対象に検討を行った。結果:平均年齢は63.2 (49-79)歳と当院潰瘍性大腸炎手術例の平均年齢よりは高い傾向にあった。男性4人、女性2人、�� UCと診断されてからの罹患期間は14.8 (0-30)年であった。UC罹患範囲は左側結腸型1例、全大腸炎型5例であったが全例で炎症の程度は軽度であった。癌の局在は右側結腸に1例、左側結腸に4例、直腸に1例で、腹腔鏡手術を5例に施行した。病理診断では5例が早期癌、1例が遠隔転移及び播種を伴った進行癌であった。1例ずつの検討を行ったところ、開腹手術の一例は本人の希望でS状結腸部分切除を施行した。背景にDysplasiaも認め、Colitic cancerと考えられた。吻合部に再発を来したが再発というよりは多発癌と思われる。播種を伴う下行結腸癌の一例は狭窄と出血をきたしており局所コントロール目的に部分切除を施行した。盲腸、下行結腸、S状結腸、直腸Rbの早期癌については背景にDysplasiaはなく、炎症もコントロールされており、慎重な本人へのインフォームドコンセントの後に大腸部分切除を施行した。そのうちの1例に術後6年での遺残大腸のUC活動性の増悪を認めたが薬物療法でコントロール可能であり、フォローアップ平均期間1511
日で明らかな再発や遺残大腸への異時性多発大腸癌の発生は認めない。結語;背景粘膜におけるUCの活動性炎症やDysplasiaを認めす通常型大腸癌と考えられる症例に関しては、部分切除を施行することも許容される一方、Dysplasiaを認める症例ではColitic cancerが多発する可能性が十分にあり、定型的大腸全摘を選択すべきである。. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 中村雅史, 腸瘻を軸とした腸捻転症を防ぐための腹腔鏡下腸瘻造設術の工夫, 第56回日本腹部救急医学会総会, 2020.10. |
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永井俊太郎, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, ロボット支援下直腸手術における側方リンパ節郭清の手術手技, 第30回九州内視鏡・ロボット外科手術研究会, 2020.09, （はじめに）ロボット支援下直腸手術が保険適応となり、当科においても2018年10月より導入した。手ぶれ補正機能や自由度の高い多関節鉗子、3D高解像度画像などの特長がロボット手術の利点であるが、側方リンパ節郭清術のような狭い空間での手術には非常に有用と考える。今回、われわれの行っているロボット支援下側方リンパ節郭清の手術手技を供覧する。（手術手技）da Vinci SiおよびXiを使用した。基本的に#263および#283リンパ節を郭清する。①郭清の内側縁として尿管～下腹神経・骨盤神経叢を含む尿管下腹神経筋膜を剥離する。②郭清の外側縁として外腸骨静脈下縁から腸腰筋・内閉鎖筋を剥離する。③#263と#283の境界として内腸骨血管臓側枝を含む膀胱下腹筋膜を剥離する。#263、#283をそれぞれ郭清するが、症例に応じて側方リンパ節を分けることなく一塊に郭清する（結果）これまでに4例（片側2例、両側2例）にロボット支援下側方リンパ節郭清術を施行した。片側の郭清に要した時間は平均129分であった。開腹移行症例はなかった�� #!J9M;!!K%m%\%C%H;Y1g2INc$NC_@Q$,I,MW$H9M$($k!#. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 畑佳孝, 森山大樹, 永井俊太郎, 中村雅史, 食道にかかる胃噴門部平滑筋腫に対して内視鏡的腫瘍摘出術を併用したLECSの1例, 第30回九州内視鏡・ロボット外科手術研究会, 2020.09. |
| 331. |
大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 野口彰子, 仲田興平, 永井俊太郎, 清水周次, 中村雅史, 膵臓の位置に応じたロボット胃切除手術のポート位置決定、デバイス選択の工夫, 第30回九州内視鏡・ロボット外科手術研究会, 2020.09. |
| 332. |
野口彰子, 進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 中村雅史, 当科における十二指腸LECSの検討, 第30回九州内視鏡・ロボット外科手術研究会, 2020.09. |
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永井俊太郎, 佐田政史, 永吉絹子, 水内祐介, 仲田興平, 大内田研宙, 中村雅史, 当科におけるロボット支援下直腸手術の現状, 第45回日本大腸肛門病学会九州地方会, 2020.08, 当科におけるロボット支援下直腸手術の現状（はじめに）2018年4月よりロボット支援下直腸手術が保険適応となり、各施設で導入が進んでいる。当科でも2018年10月より導入し、現在までに26例を経験した。当科におけるロボット手術の現状を考察する。（対象）2018年10月から2020年3月までに経験したロボット支援下直腸癌手術26例の検討を行った。（結果）26例のうち、13例まではda Vinci Si、以降はda Vinci Xiを用いた。男性19例、女性7例。平均年齢は61.5歳。術式：高位前方切除術5例、低位前方切除術4例、超低位前方切除術9例、腹会陰式直腸切断術5例、括約筋間切除術3例。そのうち、側方郭清を4例で施行。手術時間中央値：444 (308-900)分、コンソール時間（腹部操作：74.5(54-177)分、骨盤操作：154(65-249)分）。平均出血量：128g。通常腹腔鏡手術や開腹手術への移行なし。術後在院日数：20日。縫合不全を3例に認めた。（考察）導入当初は体�� 30$G$N%;%C%F%#%s%0$d%"!D2r>C$J$I$KMW$7$?;~4V$,B?$/!" |
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水内祐介, 佐田政史, 永吉絹子, 永井俊太郎, 大内田研宙, 中村雅史, 高齢者Stage III大腸癌に対する術後補助化学療法に関する検討, 第45回日本大腸肛門病学会九州地方会, 2020.08, 高齢者では臓器予備能が低下しており,臨床試験において対象から外されていることが多く、高齢者における化学療法のエビデンスは少ない.今回我々は2007年3月~2016年2月のR0切除を行ったStage III大腸癌251例のうち70歳以上の97例を対象に術後補助化学療法(AC)と臨床病理学的因子について検討した.平均年齢は77.1 (70-92)歳,男女比は44:53,腫瘍局在は右側結腸(含横行結腸)45,左側結腸(含直腸RS)34,直腸18症例であった.ASA3を14例に認め,91例(93.8%)に腹腔鏡手術を施行した.CD分類2以上の術後合併症を20例に認めた.病理診断では粘液癌や低分化癌を10例に認め,脈管侵襲を55例に認めた.T分類はT1b 10, T2 14, T3 59, T4 14で,N分類はN1 82, N2a 10, N2b 5であった.ACを62例に施行しそのうち15例はL-OHPを併用した.術後再発を18例に認めた.当科では年齢に関わ�� i$:PS3,4は化学療法の適応外と考えており,PS2の場合,癌の進行度と全身状態を慎重に見極めて適応を判断している.今回ACを行わなかった35例においてPSの低下が18例、本人や家族の希望が14例,3例は不明であった.再発高リスク因子と報告されているT4及びN2以上の症例(T4/N2群)とそうでないもの(非T4/N2群)で細分類したところ,非T4/N2群ではACの有無によって再発率に差を認めない(p=0.3121)のに対してT4/N2群ではAC群において有意に再発率が低かった(p=0.0293).後方視的研究であり多くのバイアスがあるが高齢者においても局所進行癌や高度リンパ節転移例においてはACを検討する必要がある.. |
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水内祐介, 永吉絹子, 藤田逸人, 永井俊太郎, 松田諒太, 佐田政史, 倉田加奈子, 大内田研宙, 久保真, 大塚隆生, 中村雅史, 家族性大腸腺腫症における消化管外病変における検討, 第26回日本遺伝性腫瘍学会学術集会, 2020.08, 家族性大腸腺腫症（以下FAP）において最も配慮すべき病態は大腸癌の合併であり，大腸癌の予防的観点から大腸全摘術が標準的な外科治療として確立している．しかしAPC遺伝子の病的変異を原因とする大腸外病変も様々に報告されており、消化管の腺腫症(胃、十二指腸、小腸)、デスモイド腫瘍、骨軟部腫瘍(骨腫、類上皮腫)、甲状腺癌、副腎腫瘍などがある。今回我々は当科において2003年1月から2019年6月に大腸全摘術を施行した31例を対象に、術前全身検査及び術後フォローアップ検査時に認めた消化管外病変を分析し、FAPにおける消化管外病変の頻度を検討した。男性18人、女性13人で手術時の平均年齢は39.0 (16-64)歳であった。9例には明らかなFAPの家族歴を認めなかった。切除標本上19例に大腸癌の合併を認め、6例にリンパ節転移、同時性多発肝転移を1例に認めた。3例に再発を認め2例多発肝転移、1例精巣上体への転移であった。消化管病変としては十二指腸腺腫25例、胃底腺ポリー?? %W12例、Vater乳頭部腫瘍2例、回腸嚢腺腫も含めた小腸腺腫4例であった。消化管外病変は骨腫14例、皮膚軟部腫瘍6例、甲状腺腫瘍4例、副腎腺腫2例、デスモイド腫瘍を6例に認めた。これまでの報告によると骨腫は全FAPの20％、副腎腫瘍は7.4-13%、デスモイド腫瘍は10-30％に認めるとされ、甲状腺については癌の合併が2.6-11.8%と報告されている。今回の結果では骨腫が45.2%と高頻度であった。経過中に発生した消化管外の悪性腫瘍は甲状腺癌、子宮体癌の2症例であった。大腸外にも悪性腫瘍の発生リスクが高いFAPには大腸外病変についても慎重なフォローアップが必要と思われる。. |
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新川智彦, 大内田研宙, 持田郁己, 久野恭子, 奥田翔, 大坪慶志輝, 岩本千佳, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 永井俊太郎, 大塚隆生, 中村雅史, , R-spondin依存膵癌オルガノイド形成に関わる膵星細胞由来微小環境因子の検索, 第120回日本外科学会定期学術集会, 2020.08, [背景] 膵癌は豊富な間質を特徴とした癌であり, その癌特異的間質から誘導される微小環境因子が癌の増殖/進展に寄与しているとされる. 近年, 膵癌オルガノイドを用いた研究により, Wnt/R-spondinといった微小環境因子に依存性をもつ膵癌subtypeが報告されているが, 実際の膵癌組織におけるR-spondinの供給源は不明である. [目的] R-spondin依存膵癌オルガノイド形成に関わる膵星細胞由来微小環境因子を検索する. [方法] ヒト膵癌切除検体より膵癌オルガノイド樹立を行い, Wnt/R-spondinに対する依存性を評価した. R-spondin依存膵癌オルガノイドと膵星細胞の直接/間接共培養モデルを作成し, R-spondin非存在下におけるオルガノイド形成能を評価した. 膵星細胞に膵癌オルガノイド上清を添加し, R-spondin1～4の発現変化を評価した. 免疫染色により膵癌組織におけるR-spondin3の局在を評価した. R-spondin依存膵癌オルガノイドにrecombinant R-spondin3を投与し, �$
B%*%k%,%N%$%I7A@.G=$*$h$SA}?#G=$rI>2A$7$?. [結果] 10症例のヒト膵癌オルガノイドを樹立した. いずれもWnt非依存であり, 2例はR-spondin依存であった. R-spondin依存膵癌細胞と膵星細胞をR-spondin非存在下で間接共培養した場合ではオルガノイド形成を認めなかったが, 直接共培養ではオルガノイド形成を認めた. 膵星細胞にオルガノイド上清を添加するとR-spondin3の発現が有意に増加した. 実際の組織標本においてR-spondin3はR-spondin依存膵癌細胞と膵星細胞の一部で検出された. R-spondin3はよく報告されている膵癌オルガノイドを培養する際に添加するR-spondin1よりもより低濃度でオルガノイド形成および増殖を促進した。（EC50＝ R-spondin1 vs R-spondin3 ; 198.1 vs 56.4 ng/μl）[結論] R-spondin依存膵癌オルガノイドはR-spondin非存在下でも膵星細胞と直接共培養することでその形成が促進された. また, 本検討結果より, 活性化膵星細胞がR-spondin3を分泌することでオルガノイド増殖に�� 4sM?$7$F$$$k2DG=@-$, |
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森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 清水周次, 中村雅史, リンパ節転移多数例からみた胃癌術後成績の検討, 第120回日本外科学会定期学術集会, 2020.08, 【背景】胃癌手術における系統的リンパ節郭清は、胃切除術式によりその郭清範囲が定義されているため、術前のリンパ節転移の有無を評価が重要である。しかし、肉眼的にはリンパ節腫大がなくても病理学的に転移があるものも多く、その評価は難しいことがある。また、リンパ節転移多数例(N3)の予後は不良であるが、N3症例における術後化学療法について決まった見解はない。【目的】胃癌N3症例の治療成績を検討し、そのリスク因子や適切な術後化学療法について検討する。【対象】2007年4月から2017年3月の10年間に当科で施行した胃癌手術のうち、病理学的リンパ節転移７個以上(pN3)の74例について検討した。観察期間中央値は25か月、施行術式は胃全摘42例(57%)、幽門側胃切除32例(43%)であった。深達度はT2が7例(9%)、T3が33例(45%)、T4aが27例(36%)、T4bが4例(5%)であったが、T1b(早期癌)にも3例(4%)認められた。【結果】N3症�� c$N$&$A!"=Q8e5年無再発生存例は10例（13.5%）に認められた（N3a：９例、N3b：１例）。その全てで術後化学療法を開始され、術後S-1+CDDP療法施行例や術後１年を超えて化学療法を施行した例で長期生存を認めた。しかし、副作用等のため短期間で中止となったものでも３例は予後良好であった。一方、再発例においては、化学療法を行った結果、術後8年以上の生存例がみられたものあった。【結論】胃癌リンパ節転移多数例は予後不良であるが、術後化学療法によって長期生存が可能になる場合があり、今後も症例の蓄積と治療法の検討が必要である。. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 中村雅史, 十二指腸腫瘍に対するLECSの適応とトラブルシュート , 第120回日本外科学会, 2020.08. |
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永井俊太郎, 永吉絹子, 水内祐介, 藤田逸人, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, 直腸癌側方リンパ節再発に対する腹腔鏡下側方郭清術 , 第120回日本外科学会定期学術集会, 2020.08. |
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奥田翔, 大内田研宙, 伊達聡美, 久野恭子, 持田侑己, 大坪慶志輝, 新川智彦, 松本奏吉, 相良亜希子, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 永井俊太郎, 大塚隆生, 水元一博, 中村雅史, Single-cell RNA-sequenceを用いた術前化学療法後食道扁平上皮癌の解析, 第120回日本外科学会定期学術集会, 2020.08. |
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大坪慶志輝, 大内田研宙, 奥田翔, 久野恭子, 持田郁己, 伊達聡美, 新川智彦, 松本奏吉, 相良亜希子, 岩本千佳, 進藤幸治, 森山大樹, 大塚隆生, 水元一博, 中村雅史, Single cell解析による胃癌微小環境内免疫細胞のheterogeneityの解明 , 第120回日本外科学会定期学術集会, 2020.08. |
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藤田逸人, 久野恭子, 永吉絹子, 水内祐介, 三好圭, 永井俊太郎, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, Stage IV大腸癌に対する原発巣切除と転移巣に対する治療戦略 , 第120回日本外科学会定期学術集会, 2020.08. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 中村雅史, 腹腔鏡下胃切除での幽門下領域郭清における術者の立ち位置による違い, 第92回日本胃癌学会総会, 2020.07. |
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大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 清水周次, 中村雅史, 超音波凝固装置を用いたロボット胃切除のピットフォールとトラブルシューティング, 第92回日本胃癌学会総会, 2020.07. |
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堤親範, 大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 赤川進, 難波江俊永, 末原伸泰, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 中村雅史, 7個以上の多発リンパ節転移を伴う早期胃癌の検討, 第92回日本胃癌学会総会, 2020.07, 【背景】早期胃癌の8.9％でリンパ節転移を認めるが、胃癌手術における系統的リンパ節郭清は、胃切除術式により郭清範囲が定義されており、術前のリンパ節転移の評価が重要である。しかし、肉眼的にはリンパ節腫大がなくても病理学的に転移を認める症例も存在し、術前評価が困難であることも多い。多発リンパ節転移を伴う早期胃癌の症例についての報告は少なく、その特性や術後補助療法を含めた治療について定まった見解はない。【目的】早期胃癌N3症例の特性、多発リンパ節転移のリスク因子、術後補助療法と予後について検討する。【対象】2000年9月から2018年10月の18年間に施行した胃癌手術のうち、病理学的リンパ節転移７個以上(pN3)を伴うT1症例23例について検討した。【結果】リンパ節転移が7個以上16個未満は19例(82.6%)、16個以上の症例は4例(17.4%)、未分化型は18例(78.3%)、分化型は4例(17.4%)であった。腫瘍径の大きさは平均41.3 mm(10-125 mm)であり、18例(78.3%) 20 mmを超えており、20例(87.0%)で陥凹を伴っていた。また、術後補助療法は19例(82.6%)で施行していた。術後５年経過した症例(12例)での検討では、5年以上の長期生存例は６例(50%)であり、その内無再発生存例は4例 で、その全てがリンパ節転移15個以下の症例 (N3a)であった。再発2例はいずれも術後補助療法を施行し5年以上長期生存を得ていた。【結論】早期胃癌N3症例では未分化型、腫瘍径20 mm以上、陥凹型が多く、多発リンパ節転移のリスク因子と考えられた。また、5年生存例の全てがN3aの症例であり、16個以上のリンパ節転移は予後不良因子であると考えられた。一方、術後補助療法は進行癌と同様に有効で長期生存に寄与する可能性があるが、その予後は進行癌のN3症例と同程度に不良である。. |
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松吉隆仁, 森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 川床慎一郎, 保利喜史, 山元英崇, 藤岡審, 鳥巣剛弘, 永井俊太郎, 大塚隆生, 中村雅史, 十二指腸下行脚に発生した胃型腫瘍に対して腹腔鏡内視鏡合同手術を施行した一例, 第115回日本消化器病学会九州支部例会・第109回日本消化器内視鏡学会九州支部例会, 2020.06. |
| 347. |
松吉隆仁, 森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 川床慎一郎, 保利喜史, 山元英崇, 藤岡審, 鳥巣剛弘, 永井俊太郎, 大塚隆生, 中村雅史, 十二指腸下行脚に発生した胃型腫瘍に対して腹腔鏡内視鏡合同手術を施行した一例, 第115回日本消化器病学会九州支部例会・第109回日本消化器内視鏡学会九州支部例会, 2020.06. |
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水内祐介, 永吉絹子, 藤田逸人, 永井俊太郎, 大内田研宙, 中村雅史, 腫瘍性病変を伴う潰瘍性大腸炎手術症例の検討, 第120回日本外科学会, 2020.04, はじめに：潰瘍性大腸炎(UC)は大腸粘膜にびらんや潰瘍ができる原因不明の大腸炎症性疾患である。発症は20代に多く、発症後10年以上の持続する炎症によりColitic cancer (CC)と呼ばれる発癌を認めることがある。以前の我々の検討でもUCの16.7%に大腸癌を合併していた。ただUCの内科的治療の進歩によって大腸の炎症がコントロールされた結果、UCに罹患した大腸にも通常型大腸癌発生増加が予想される。方法：当科で経験した腫瘍性病変を伴うUC手術症例について検討し、CCの特徴を有するものと有さないものでの臨床病理学的所見を比較検討した。1998年4月から2019年6月までに手術を施行したUC121例のうちHigh grade dysplasia及び管状腺腫を含む腫瘍性病変を伴う49例を対象に検討を行った。結果：平均年齢は55.94 (25-81)歳で、男性30人、女性19人、UCと診断されてからの罹患期間は16.5 (0-47)年であった。UC罹患範囲は左側結腸型12例、全大腸炎型37例であった。組織学的に�� OHigh grade dysplasiaのみを11症例に、管状腺腫を3症例に認め、癌と診断されたのが35例であった。癌周囲にDysplasiaを伴う症例を23例、癌が低分化または粘液癌を呈する症例を4例に認めた。また、Dysplasiaを伴わない大腸癌を8症例に認めた。癌を伴った症例のうちDysplasiaもしくは低分化/粘液癌合併大腸癌症例(A群)とそれらを伴わない大腸癌症例(B群)を検討するとA群の方が若年で(55.9 vs 62.1才)、直腸が多く(13/27 vs 3/8症例)、進行症例が多い(Stage0,I,II,III,IV: 0,6,1,1,0 vs 3:10:3:7:4)傾向があり、B群は通常型大腸癌の特徴と類似した結果であった。罹患期間はB群で短い傾向があった(19.4 vs 12.8年)。組織学的にはDysplasiaを伴わない大腸癌症例では背景腸管の炎症が軽度である傾向があった。結語：UCに合併する大腸癌の中にも通常の発癌経路をたどるものがあり、CCの特徴に合致しない病変は通常型大腸癌に類似した所見を呈していた。. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 中村雅史, 腸瘻を軸とした腸捻転症を防ぐための腹腔鏡下腸瘻造設術の工夫, 第56回日本腹部救急医学会総会, 2020.03. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 中村雅史, 腹腔鏡下胃切除での幽門下領域郭清における術者の立ち位置による違い, 第92回日本胃癌学会総会, 2020.03. |
| 351. |
大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 清水周次, 中村雅史, 超音波凝固装置を用いたロボット胃切除のピットフォールとトラブルシューティング, 第92回日本胃癌学会総会, 2020.03. |
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堤親範, 大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 赤川進, 難波江俊永, 末原伸泰, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 中村雅史, 7個以上の多発リンパ節転移を伴う早期胃癌の検討, 第92回日本胃癌学会総会, 2020.03, 【背景】早期胃癌の8.9％でリンパ節転移を認めるが、胃癌手術における系統的リンパ節郭清は、胃切除術式により郭清範囲が定義されており、術前のリンパ節転移の評価が重要である。しかし、肉眼的にはリンパ節腫大がなくても病理学的に転移を認める症例も存在し、術前評価が困難であることも多い。多発リンパ節転移を伴う早期胃癌の症例についての報告は少なく、その特性や術後補助療法を含めた治療について定まった見解はない。【目的】早期胃癌N3症例の特性、多発リンパ節転移のリスク因子、術後補助療法と予後について検討する。【対象】2000年9月から2018年10月の18年間に施行した胃癌手術のうち、病理学的リンパ節転移７個以上(pN3)を伴うT1症例23例について検討した。【結果】リンパ節転移が7個以上16個未満は19例(82.6%)、16個以上の症例は4例(17.4%)、未分化型は18例(78.3%)、分化型は4例(17.4%)であった。腫瘍径の大きさは平均41.3 mm(10-125 mm)であり、18例(78.3%) 20 mmを超えており、20例(87.0%)で陥凹を伴っていた。また、術後補助療法は19例(82.6%)で施行していた。術後５年経過した症例(12例)での検討では、5年以上の長期生存例は６例(50%)であり、その内無再発生存例は4例 で、その全てがリンパ節転移15個以下の症例 (N3a)であった。再発2例はいずれも術後補助療法を施行し5年以上長期生存を得ていた。【結論】早期胃癌N3症例では未分化型、腫瘍径20 mm以上、陥凹型が多く、多発リンパ節転移のリスク因子と考えられた。また、5年生存例の全てがN3aの症例であり、16個以上のリンパ節転移は予後不良因子であると考えられた。一方、術後補助療法は進行癌と同様に有効で長期生存に寄与する可能性があるが、その予後は進行癌のN3症例と同程度に不良である。. |
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永井俊太郎, 永吉絹子, 水内祐介, 藤田逸人, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, 当科におけるロボット支援下腹腔鏡下直腸手術の導入, 第12回日本ロボット外科学会学術集会, 2020.02, （はじめに）2018年4月よりロボット支援下直腸手術が保険適応となり、各施設で導入が進んでいる。当科でも2018年10月より導入し、現在までに17例を経験した。当科における導入初期の段階におけるロボット手術の現状・利点・欠点などを考察する。（対象）2018年10月から2019年10月までに経験したロボット支援下腹腔鏡下直腸癌手術17例の検討を行った。13例まではda Vinci Si、以降はda Vinci Xiを用いた。（結果）男性13例、女性4例。平均年齢は65.2歳。術式：高位前方切除術5例、低位前方切除術2例、超低位前方切除術4例、腹会陰式直腸切断術5例、括約筋間切除術1例。そのうち、側方郭清を4例で施行。平均手術時間：496分、コンソール時間（腹部操作：90分、骨盤操作：155分）。平均出血量：143g。通常腹腔鏡手術や開腹手術への移行なし。術後在院日数：17日。（考察）導入当初は体外でのセッティングやアーム干渉解消などに要した時間が多く、手術時間は長�� $$798~$,$"$C$?!#da Vinci Xiへの機種変更で体外での干渉等が解消された。骨盤内では安定した術野が確保でき、ロボット手術の可能性を示した。今後、症例数の積み重ねとともに手術時間の短縮が認められると考える。長期予後等については今後の検討課題である。. |
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永井俊太郎, 永吉絹子, 水内祐介, 藤田逸人, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, 当科におけるロボット支援下腹腔鏡下直腸手術の導入, 第12回日本ロボット外科学会学術集会, 2020.02, （はじめに）2018年4月よりロボット支援下直腸手術が保険適応となり、各施設で導入が進んでいる。当科でも2018年10月より導入し、現在までに17例を経験した。当科における導入初期の段階におけるロボット手術の現状・利点・欠点などを考察する。（対象）2018年10月から2019年10月までに経験したロボット支援下腹腔鏡下直腸癌手術17例の検討を行った。13例まではda Vinci Si、以降はda Vinci Xiを用いた。（結果）男性13例、女性4例。平均年齢は65.2歳。術式：高位前方切除術5例、低位前方切除術2例、超低位前方切除術4例、腹会陰式直腸切断術5例、括約筋間切除術1例。そのうち、側方郭清を4例で施行。平均手術時間：496分、コンソール時間（腹部操作：90分、骨盤操作：155分）。平均出血量：143g。通常腹腔鏡手術や開腹手術への移行なし。術後在院日数：17日。（考察）導入当初は体外でのセッティングやアーム干渉解消などに要した時間が多く、手術時間は長�� $$798~$,$"$C$?!#da Vinci Xiへの機種変更で体外での干渉等が解消された。骨盤内では安定した術野が確保でき、ロボット手術の可能性を示した。今後、症例数の積み重ねとともに手術時間の短縮が認められると考える。長期予後等については今後の検討課題である。. |
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寅田信博, 大内田研宙, 久保真, 永井俊太郎, 三好圭, 大塚隆生, 中村雅史, 機械学習を用いた外科切除標本写真に対応した画像認識システムの開発, 第2回日本メディカルAI学会, 2020.01, 【背景】外科医は手術切除標本に目的病変が含まれているか肉眼的に確認を行うが、微小病変や少頻度の疾患では、所見が術前診断と合致するかの判断が難しいことがしばしばある。そこで、標本写真データを用いて機械学習により肉眼所見を識別するデータベースを構築できれば、臨床・教育に有用と考え、基礎的な検討を行った。【方法】ソフトウエア：Mathworks社 Matlab R2018a、ハードウエア：九州大学情報基盤研究開発センター提供スーパーコンピュータシステム ITO。切除標本写真は2017-2018年に九州大学病院第一外科で撮影した33776枚から抽出した。【結果】畳み込みニューラルネットワークAlexnetを検出器として用い、7種類（食道、胃、大腸、甲状腺、肺、乳腺、胆のう）の粘膜面および割面（肺、乳腺、甲状腺）の写真を抽出し、学習・識別を行なったところ、正確度は0.97だった。さらに、胃を用いて、切除範囲が異なる3種類の標本（噴門側、幽門側、全胃）の識別をしたところ、粘膜面では正確度0.77だったが、切開前写真では1.00だった。一方、結腸と直腸の�� $h$&$JN`;w$7$?B!4o$G$O!"0.73だった。次にRigion-CNNの手法を用いて、腫瘍部位の検出が可能か検討した。肉眼型2型の大腸・直腸癌を抽出し、腫瘍部位をROIとして指定し、学習させたが数例で検出できただけだった。乳癌でも同様だった。原因を絞り込むため、乳房の乳頭をターゲットして検証したところ、正確性に問題があるものの、検出率は向上したため、腫瘍の肉眼的特徴の多彩さが原因の一つではないかと考えられた。【結語】Alexnetを用いた標本種類識別は良好で、切除部位の特定などより細かな分類には、粘膜面、漿膜面、切開前など写真種類の選択が重要であることが明らかになった。腫瘍部位の検出では、腫瘍の大きさ、色調、形状などばらつきが大きく、R-CNNを適用するには工夫が必要であることが分かった。今後、データ追加、選別、適切な手法の選択など問題点の解決に取り組み、画像認識システムの開発を目指したい。. |
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大内田研宙, 当科における上部消化管手術, FKQ研究会, 2020.01. |
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水内祐介, 永吉絹子, 藤田逸人, 永井俊太郎, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, 根治手術を行ったT1大腸癌における再発リスク因子の検討, 第92回大腸癌研究会, 2020.01, T1大腸癌は大腸癌取扱い規約上、早期癌に分類されており予後良好と考えられている。大腸癌治療ガイドラインにおいてリンパ節転移リスクの低いものに関しては内視鏡治療が推奨されており、粘膜下層深部浸潤などのリンパ節転移高リスク因子を持つ症例や内視鏡一括切除不可能症例以外は内視鏡治療の適応とされている。しかし病理診断で術後にリンパ節転移高リスクが判明することもあり、早期大腸癌における外科手術の重要性は高い。T1大腸癌はリンパ節転移の有無でステージIとステージIIIに分類されているが、以前の我々の検討ではステージIIIの中でもT1大腸癌の予後は他と比較して良好であった。その他の臨床病理学的因子を検討することでT1大腸癌の中で現行のT1N+症例以外の再発ハイリスク症例が判明すればさらに正確に術後療法を要する群が抽出できるかもしれない。2008年1月から2015年12月までに当科で根治手術を施行し、SM浸潤距離の判明しているT1大腸癌患者175例を対象に臨床病理学的因子を検討し再発リスク因子を検討した。男女比は
93:82、年齢は63.9 (28-91)歳で、腫瘍の局在は横行結腸を含めた右側結腸で48例、Rsを含む左側結腸で75例、直腸で52例であった。45例は内視鏡切除後の追加手術であり、手術は4例を除いて全例を腹腔鏡手術で行った(97.7% [171/175例])。リンパ節郭清範囲はそれぞれD1 3例、D2 148例、D3 24例であった。術前化学放射線療法施行や術前イレウス、術中腹水細胞診陽性は認めなかった。手術時間、出血量はそれぞれ中央値268(139-837)分、42(2-1150)gでClavian-Dindo分類III以上の合併症を17例、縫合不全を9例に認め、術後補助化学療法を16例に施行した。病理組織学的因子では粘液癌を7例に認め、T分類はT1a 23例、T1b 152例、N分類はN0 155、N1 20例であった。脈管侵襲においてlyは34、vは37例に陽性であった。再発は4例に認め、再発臓器は重複を含め肝1例、肺3例、リンパ節1例であったが、原癌死は認めなかった。T1大腸癌全体の5年無再�� /@8B8N($O97.5%であった。臨床病理学的因子との比較検討を行ない、単変量解析において直腸癌(p=0.045)、蔟出Grade2/3 (p=0.0134)が有意な再発リスク因子であり、多変量解析では蔟出Grade2/3のみが独立した再発リスク因子であった(p=0.0257, 95%CI 1.31-67.8)。イベント数が少なく統計的な有意性は得られなかったがリンパ節転移陽性(p=0.42)、脈管侵襲あり(p=0.516)、T1b(p=0.4171)でも再発リスクが高い傾向にあった。. |
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永井俊太郎, 永吉絹子, 水内祐介, 藤田逸人, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, ロボット支援下腹腔鏡下直腸癌手術の導入経験, 第32回日本内視鏡外科学会総会, 2019.12. |
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森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 清水周次, 中村雅史, 当科における腹腔鏡下幽門側胃切除デルタ吻合の工夫, 第32回日本内視鏡外科学会総会, 2019.12, 当科では1996年に腹腔鏡補助下胃切除術を導入して以降、様々な術式を行ってきた。完全鏡視下胃切除を開始してからは主にRoux-en-Y再建を行ってきたが、2009年からは完全鏡視下幽門側胃切除Billroth-I再建法として、デルタ吻合を導入し、現在は本法が再建の第一選択となっている。また、近年、当施設では十二指腸切離の際にEndo GIA Tri-Staple 60リンフォース（以下、リンフォース）を用いている。当初は、Roux-en-Y再建における十二指腸断端部の縫合強度改善および止血目的でリンフォースを使用していたが、デルタ吻合時にもリンフォースによる十二指腸切離を行うことで、吻合の際に十二指腸をリニアステープラーにかぶせる操作が非常にスムーズになることが分かった。最近、吻合口形成にリンフォースを使用する学会報告は散見されるが、十二指腸切離にリンフォースを用いてデルタ吻合を行う方法は報告がなく、今回その手技を供覧する。また、カートリッジの挿入方向や角度の調節も合わせて工夫することで、吻合の際の過度な緊張による十二指腸損傷リスクを低減できるものと考えている。"
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 中村雅史, 鏡視下胃切除術における膵液瘻の原因となる手技についての後方視的検討, 第32回日本内視鏡外科学会総会, 2019.12. |
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大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 堤親範, 永井俊太郎, 大塚隆生, 清水周次, 江藤正俊, 橋爪誠, 中村雅史, 機能的に胃内流入を主経路とする逆蠕動・側々での胃空腸吻合によるダブルトラクト再建手技, 第32回日本内視鏡外科学会総会, 2019.12. |
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藤田逸人, 永吉絹子, 水内祐介, 永井俊太郎, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, 腹部手術既往が右側結腸癌の腹腔鏡手術に与える影響, 第32回日本内視鏡外科学会総会, 2019.12, 【はじめに】腹部手術既往のある症例に対する腹腔鏡手術は、腹腔内の癒着により影響を受ける。今回我々は、右側結腸癌に対して腹腔鏡手術を施行した症例において、腹部手術既往が与える影響を検討した。【症例】2010年8月より2019年3月までに当院において原発性右側結腸癌に対して腹腔鏡補助下右側結腸切除術ならびに右半結腸切除術を施行した190例において臨床病理学的検討を行った。【結果】手術既往の無い症例は98例、手術既往を有する症例は92例で、開腹移行を要した症例は、それぞれ1例、3例であった。術中出血量や排ガスまでの日数、術後在院日数、採取リンパ節個数などに有意差は認めず、手術時間についても手術既往例で長い傾向があったが有意差を認めなかった（264分vs278分、p=0.08）となった。小手術既往症例（n=68）と大手術および複数回手術既往症例（n=24）の間には有意差を認めなかった。【まとめ】腹部手術既往のある症例においては、癒着剥離などのために手術時間が長くなる傾向があるが、術後経過や採取リンパ節の個数に�� 9$rG'$a$:!"INc$HF1Ey$G$"$k$H9M$($i$l$?!#. |
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永井俊太郎, 永吉絹子, 水内祐介, 藤田逸人, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, Dysplasia /癌合併潰瘍性大腸炎に対する大腸全摘術の検討, 第10回日本炎症性腸疾患学会学術集会, 2019.11, （目的）潰瘍性大腸炎に対する手術適応としてDysplasia /癌の合併があげられる。生物学的製剤の普及で外科手術の適応になることが少なくなってきている反面、Dysplasiaや癌の合併のために大腸全摘術の適応となる症例が多くなってきている。今回、当科で手術を施行した症例のなかで、Dysplasia /癌合併のために大腸全摘術を施行した症例の検討を行った。（対象）2007年から2018年の間に当科で大腸全摘術を行った潰瘍性大腸炎の75例。（結果）Dysplasia /癌合併による手術適応は31例（Dysplasia：14例、癌：17例）であった。術式は回腸肛門管吻合（IACA）:4例、回腸肛門吻合（IAA）:１8例、回腸直腸吻合 : １例、腹会陰式直腸切断術（APR）:5例、人工肛門造設のみ:３例であり、2例を除き腹腔鏡手術が行われていた。術前にDysplasiaの診断で手術になった症例で切除標本の病理組織学的検索で癌が発見された症例が３例あり、これらを含めた癌症例19例の部位は上行結腸：１例、下行結腸：�� 1Nc!"S状結腸：5例、直腸：１２例であった。進行度はStage 0 : 1例、StageⅠ:９例、StageⅡ:２例、StageⅢ:６例、StageⅣ:１例であった。転移・再発をきたした症例は４例あったが、全症例で手術時に既に進行癌であり、癌死という結果であった。（まとめ）Dysplasia /癌合併で手術適応となった大腸全摘術症例は腹腔鏡手術で安全に施行可能であった。手術時点で進行癌であった症例の予後は不良であり、早期発見が重要であると考えられた。. |
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森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 清水周次, 中村雅史, 腹腔鏡下胃切除のデルタ吻合再建(Billroth-I法)における，リニアステイプラー挿入の安全性に関する検討（157例の治療成績）, 第27回日本消化器関連学会週間, 2019.11, 【目的】腹腔鏡下胃切除において、金谷らが考案したデルタ吻合は、完全鏡視下Billroth- I法再建の代表的な手技であり、広く普及している。一方、不用意なリニアステイプラー挿入による過度な緊張などによって、十二指腸損傷を来すリスクがある。そこで、これまで我々の施設で行ってきたデルタ吻合における、リニアステイプラー挿入の安全性を明らかにすることを目的として、術中・術後成績の検討を行った。【方法】当科においては、2009年7月にデルタ吻合を導入し、以降の腹腔鏡下幽門側胃切除（LDG）における完全鏡視下Billroth-I法再建時は全例にデルタ吻合を行っている。2019年2月末までに施行したデルタ吻合症例157例について、その治療成績を検討した。一般的なデルタ吻合では、リニアステイプラーのカートリッジ側を胃に挿入し、アンビルフォーク側（金属側）を十二指腸に挿入することが多いが、我々は十二指腸損傷のリスク軽減を目的として、逆に金属側を胃に挿入し、カートリッジ側を十二指腸に挿入して行った。【成績】上記挿入法で施行した157例において、術中・�� =Q8e$N==Fs;XD2B;=}$dK%9gITA4$O#1Nc$b$J$/!"J-9gIt69:u$dDL2a>c32$J$I$NCfD94|9gJ;>I$b#1Nc$bG'$a$J$+$C$?!#%j%K%"%9%F%$%W%i!uBV$G;D0_$r==Fs;XD2B&$KF0$+$9$3$H$,$G$-!"$=$N0lJ}$G==Fs;XD2$XA^F~$9$kB&!J%+! |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 中村雅史, 腹腔鏡下胃切除におけるポート位置シミュレーションの重要性, 第27回日本消化器関連学会週間, 2019.11, 【目的】腹腔鏡下胃切除術において、６番リンパ節の安全かつ適切な郭清は、患者の術後膵液瘻予防および予後改善のため非常に重要である。近年我々が行っている術前ポート位置シミュレーションの手技を供覧し、その効果を明らかにする。【方法】2017年6月から2018年12月まで71例の患者に対して、６番郭清を伴う腹腔鏡下胃切除術を行った。術前に1mm造影CTを撮像し、SYNAPSE VINCENTを用いて3D構築を行った後、臍部から膵上縁の位置および６番郭清のターゲットとなる右胃大網動静脈の位置を測定して術前に患者の体にマーキングを行う。マーキングを元に気腹下で実際の腹腔内を観察しつつ最終的にポート位置を決定している。臍から膵上縁および下縁の高さは患者個々により大きな違いがあり、（それぞれ範囲69.4mm-189.2mm（平均115.6mm）,範囲29mm-162.1mm(平均74.7mm) ）そのため、臍や肋弓などを基準にポートを挿入すると、郭清対象組織に対する軸が合わず余計な出血や時間のロスにつながることがあると予想される。われわれは、郭清対象は膵�� B!A0LL$NAH?%$G$"$k$?$a!"%]! |
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大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 清水周次, 江藤正俊, 橋爪誠, 中村雅史, 3DシミュレーションとICG術中イメージングによる食道切除後再建法の個別選択, 第27回日本消化器関連学会週間, 2019.11. |
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堤親範, 大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 中村雅史, , 胃神経内分泌細胞癌4例の集学的治療に関する検討, 第27回日本消化器関連学会週間, 2019.11, 胃神経内分泌細胞癌は全胃悪性腫瘍の1%以下と稀な疾患で、早期よりリンパ節転移、肝転移を来すことが特徴である。その予後は極めて不良であり、1年未満の死亡率は約半数以上、平均生存期間は9.3～15ヶ月と報告されており、病態や治療法に関して十分に確立されていない。2015年5月から2019年2月まで、我々は胃神経内分泌細胞癌の4例を経験した。年齢は55歳から73歳であり、全て男性であった。3例で手術を施行し、1例は術前化学療法施行後にR0切除予定である。術前から肺転移が疑われ、結腸浸潤を伴った進行癌の１例は術前化学療法後(CDDP＋CPT -11)に一旦R0切除が可能であった。その後、術後補助療法を施行したが、肝転移(S3、S4)が出現した。肝左葉切除後にさらに傍大動脈リンパ節再発を認め、その11ヶ月後に原病死となったが、生存期間は29ヶ月と平均より長期であった。手術を施行した2例目は進行癌であり、R０切除後(pT4aN3bM0 StageⅢC)に、術後補助療法(CDDP�� \CPT -11)を施行し、現在まで無再発で生存している(生存期間14ヶ月)。3例目は粘膜癌で、R０切除後の病理診断でリンパ節転移を認めず、現在慎重に経過観察中である。もう1例は現在術前化学療法施行中であり、高齢であるため、CBCDA＋ETPを選択し、今後R0切除を予定している。膵・消化器神経内分泌腫瘍診療ガイドライン、NCCNガイドラインともに疾患概念から類似性のある肺小細胞癌のレジメンに準じた化学療法を行うことが推奨されているが、胃神経内分泌癌における有効な化学療法は確立しておらず、長期生存例の報告にも共通した治療法はない。神経内分泌細胞癌に対するKey drugであるCDDPを含むレジメンが望ましいが、進行度や年齢、全身状態、臓器障害を考慮した治療選択が重要である。今回の検討で外科的治療を含めた集学的治療が生存期間の延長に有用であると考えられたが、集学的治療として最適なプロトコールの確立のためには今後さらなる症例の集積が必要である。. |
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久保進祐, 森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 堤親範, 長尾晋次郎, 永井俊太郎, 大塚隆生, 中村雅史, 食道癌手術前処置のグリセリン浣腸により溶血性急性腎不全に陥った1例, 第81回日本臨床外科学会総会, 2019.11, グリセリン浣腸は安全性が高いと認識され、広く医療現場で使用されているが、まれに重篤な合併症を引き起こすことが報告されている。今回、グリセリン浣腸施行時に、肛門部のわずかな損傷から溶血性急性腎不全を引き起こした症例を経験したため報告する。症例は56歳男性。胸部下部食道癌手術の前処置としてグリセリン浣腸を行ったところ、強い痛みを伴う肛門の腫脹と少量の出血をきたした。その後症状が軽減したため、予定通り手術室へ搬入した。全身麻酔導入後、導尿を行うと少量の血尿を認め、膀胱鏡検査で両側尿管口よりごく少量の出血を認めた。また、肛門鏡検査で肛門に5mmの浅い裂創を認めた。血液生化学・凝固検査で異常なく、バイタルサインも異常なかったため、予定通り手術を施行したが（手術時間9時間24分、出血量145g）、術中尿量は0mlであった。術後も無尿が続き血清クレアチニン増悪を認めたため、溶血性急性腎不全と診断し、術翌日から持続的血液濾過透析（CHDF）を開始し、ハプトグロビン（4000U, 6日間）投与を行った。術後10日目までCHDFを行い、�� =$N8e$O=Q8e20日目までに計5回の血液透析を行った。その後腎機能は徐々に改善傾向となり、術後27日目に退院し、術後2か月で腎機能は正常化した。グリセリン浣腸は現在も多くの施設で日常的に行われている行為である。グリセリンは腸管外に注入されると血中へ移行し溶血をきたすが、その一方で、血中で速やかに代謝されるため溶血発作は長時間は持続しない。グリセリン浣腸で短時間に腎不全が引き起こされる可能性があることが念頭にあれば、侵襲度の高い手術を避け、急性期に補液やハプトグロビンの投与など迅速な対応をとることで腎障害の程度を軽減できるものと考えられた。. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 清水周次, 中村雅史, 患者個別解剖に留意した腹腔鏡下胃切除におけるポート位置の術前シミュレーションの効果, 第81回日本臨床外科学会総会, 2019.11, 腹腔鏡下胃切除術は、開腹手術と比較した場合の優位性を背景に、その普及と手技の定型化が進んでいる。当科では現在、腹腔鏡下胃切除術を予定する患者さん全てに対して術前1mmスライスで造影CTを撮像し、VINCENT(FUJI)を用いて3D構築を行っている。通常、臍部にカメラポートを挿入し、そこを基準点として気腹下に他ポートを挿入していくが、術前3DCTの検討を行うと、臍部から膵上縁の高さ、6番郭清の目標となる右胃大網静脈合流部の相対的位置関係にはかなりの個人差があり、臍部を基準点としてポート位置を決定すると、膵上縁までの距離が遠く、郭清に難渋する症例があることがわかってきた。今回我々は、2015年3月以降からポートシミュレーションを開始するまでの127例の腹腔鏡下胃切除（6番郭清を伴う胃全摘、もしくは幽門側胃切除術）と2017年4月以降、ポートシミュレーションを術前に行って手術を施行した82例の周術期データを用いてシミュレーションの効果を検討した。両群において、手術時間に有意差はなかったが(P=0.30)、術中出血�� L$OM-0U$K8:>/$7$F$$$?!JP=0.03）。さらに、膵液瘻の指標となる術後腹水アミラーゼ値において、POD1では減少の傾向があり(P=0.053)、POD3においては有意に減少していた(P=0.003)。当科におけるポートシミュレーションの取り組みを実際の手術ビデオともに発表する。. |
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大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 清水周次, 江藤正俊, 中村雅史, ３D解剖の理解とICG評価に基づく胃管再建の経路選択と手技の工夫, 第81回日本臨床外科学会総会, 2019.11. |
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永井俊太郎, 永吉絹子, 水内祐介, 藤田逸人, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, クローン病に合併した消化管癌に対する外科手術症例の検討, 第114回日本消化器病学会九州支部例会・第108回日本消化器内視鏡学会九州支部例会, 2019.11, クローン病に合併した消化管癌に対する外科手術症例の検討（はじめに）クローン病や潰瘍性大腸炎に代表される炎症性腸疾患の患者数は増加傾向であり、多くの患者が長期間の治療を受けている。腸粘膜の長期間にわたる慢性炎症のため発癌リスクが高くなるが、近年、クローン病患者における発癌が注目されており、特に長期経過例は肛門部癌を含む小腸癌・大腸癌の高危険群と認識されている。 クローン病に合併した癌は 進行癌での発見が多く，現在も適切なサーベイランスプログラムが確立していない。また、手術も困難であることが多い。当科において外科手術を行った、クローン病に合併した消化管癌の症例を検討した。（対象）当科にて手術を行った1996年6月から2019年6月までにクローン病に対して手術を行った291例のうち、消化管癌を合併していた9例。（結果）クローン病合併の消化管癌に対する手術症例は9例（男性5例、女性4例）。手術時年齢中央値は48歳、クローン病診断年齢は23歳、罹患期間は18.5年であった。原発部位は小腸2例、�� >e9T7kD21例、直腸1例、肛門部5例。StageⅠ: 3例、StageⅡ: 3例、StageⅢ: 3例。組織型は高分化腺癌3例、粘液成分を含む高～中分化腺癌3例、粘液癌2例、不明1例であった。肛門部癌では3例で剥離断端陽性であった。原病死した1例を除き生存中であった。（まとめ）罹患期間が長くなっているクローン病患者は発癌を念頭に積極的に検査を行うべきと考えられた。特に、肛門部癌ではその進展範囲の決定が難しく、手術時には十分な切除範囲の設定が重要であると考えられた。. |
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太田耕二, 久保進祐, 永吉絹子, 水内祐介, 藤田逸人, 永井俊太郎, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, , Gardner症候群に合併した大腸癌の精巣転移, 第114回日本消化器病学会九州支部例会・第108回日本消化器内視鏡学会九州支部例会, 2019.11, Gardner症候群に合併した大腸癌から精巣転移を来たした稀な一例を経験したため、文献的考察を加えて報告する。症例は49歳男性。25歳時に家族性大腸腺腫症（FAP）と診断されたが、定期的な経過観察を受けていなかった。40歳代より軟便、下痢を認め、X年に当院を受診しFAPに起因した盲腸癌、S状結腸癌と診断された。同時に全身の皮下に多発する軟部腫瘍を認め、FAPの一亜型であるGardner症候群と診断された。同年、腹腔鏡補助下大腸全摘術、D2リンパ節郭清、回腸嚢肛門吻合術を施行し、病理診断で盲腸癌はpStage0、S状結腸癌はpStageIIであった。術後1年3ヶ月経過時に右陰嚢腫瘤を認め、腫瘍性病変が疑われた。MRI検査で右精巣に接してT2強調像で低信号を示す3cm大の腫瘍を認めた。PET-CTで同部位にFDGが高集積しており、CEAも上昇していたことから悪性腫瘍の可能性を考慮して他院泌尿器科にて切除された。病理組織学的に大腸癌の精巣転移と診断され、広範囲切除を追加施行した。精巣転移切除後１�� /10ヶ月が経過しているが、現在のところ再発は認めていない。原発性大腸癌の精巣転移は非常に稀である。Gardner症候群では軟部腫瘍との鑑別が必要であり、診断と治療を兼ねて積極的に外科的切除を考慮すべきと考えられた。. |
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藤元静太郎, 森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 永井俊太郎, 土橋賢司, 大塚隆生, 馬場英司, 中村雅史, 胸部食道癌術後の治療抵抗性リンパ節再発に対して遺伝子パネル検査が有用であった一例, 第114回日本消化器病学会九州支部例会・第108回日本消化器内視鏡学会九州支部例会, 2019.11. |
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Ando K, Ohuchida K, Otsubo Y, Sagara A, Kibe S, Takesue S, Nakayama M, Shindo K, Moriyama T, Nakata K, Ohtsuka T, Mizumoto K, Nakamura M, Neeroptosis in Pancreatic Cancer Promotes Cancer Cell Migration and Invasion by Release of CXCL5, The 50th Annual Meeting of the American Pancreatic Association(APA), 2019.11. |
| 375. |
Guan W, Nakata K, Ohuchida K, Sagara A, Endo S, Ando Y, Yan Z, Matsumoto S, Shinkawa T, Ohtsubo Y, Iwamoto C, Moriyama T, Ikenaga N, Shindo K, Ohtsuka T, Mizumoto K, Nakamura M, A Novel Target That Required for Autophagy, Associated With Activation of Pancreatic Stellate Cells, Promotes Pancreatic Cancer Progression, The 50th Annual Meeting of the American Pancreatic Association(APA), 2019.11. |
| 376. |
Iwamoto C, Ohuchida K, Ando Y, Shinkawa T, Ohtsubo Y, Shindo K, Moriyama T, Nakata K, Miyawaki K, Ohtsuka T, Akashi K, Eto M, Nakamura M, BM-Derived Cells Destruct Basement Membrane and Induce Local Invasion of Pancreatic Cancer, The 50th Annual Meeting of the American Pancreatic Association(APA), 2019.11, Background: The tumor microenvironment is diverse depending on the carcinoma. In gastric cancer, it has been reported that bone marrow (BM)-derived cells invade tumor tissues by local inflammatory reaction, form inflammatory microenvironment and produce cytokines and growth factors, leading to promoting carcinogenesis. In pancreatic cancer, mesenchymal stem cells-derived tumor stroma seems to promote tumor development. However, involvement of BM-derived cells on tumor progression and its mechanism remains unclear. We aimed to investigate its involvement in the remodeling of microenvironment and pancreatic cancer progression.Methods & Results: Mouse models of allogeneic BM transplantation using newborn KC/ KPC mice were established. KC recipients’ pancreas didn’t turn cancerous, but BM-derived GFP+ cells were engrafted around acinar cells with atrophy. In KPC recipients’ pancreas, BM-derived multilineage hematopoietic cells wer
e accumulated at invasive front, and especially the localization of macrophages including TAM or aSMA+ cells were similar to GFP+ cells. Then, human pancreatic cancer cells (PCCs) co-injected with peripheral blood (PB)-derived macrophages grew invasively in xenotransplantation models. PB-derived macrophages destructed basement membrane than pancreatic stellate cells (PSCs). We investigated the involvement of PB-derived macrophages in the invasive capability of PCCs, and found that the specific subpopulation of those cells led the invasion of PCCs similar to PSCs known as a leading cell in the invasion. Some PB-derived macrophages treated with PCCs supernatant expressed PSC marker.Conclusion: The present data suggest that BM-derived cells recruited to pancreas in the pancreatic carcinogenesis are involved in invasion of PCCs, and also that the specific subpopulation of BM-derived macrophages transformed into PSC-like cells and acted as leading cells in the invasion of pancrea
tic cancer.. |
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Sagara A, Nakata K, Yamashita T, Guan W, Matsumoto S, Date S, Ohtsubo Y, Shinkawa T, Kimura R, Fujii A, Ando Y, Iwamoto C, Watanabe Y, Shindo K, Ikenaga N, Moriyama T, Ohuchida K, Repositioning of Duloxetine as a New Drug for Targeting Pancreatic Cancer Microenvironment, The 50th Annual Meeting of the American Pancreatic Association(APA), 2019.11, Background; Pancreatic cancer tissue is characterized by dense stroma, and interactions between cancer cells and various stromal cells promote malignancy. We previously reported that Pancreatic stellate cells (PSCs) change from a quiescent to activated state in the tumor environment and secrete extracellular matrix (ECM) molecules and cytokines to increase the aggressiveness of tumors. Therefore, inhibiting the activation of PSCs is a promising potential therapy for pancreatic cancer. Despite its clinical significance, few compounds to inhibit the activation of PSCs have been developed. The objective of this study is to find a drug that change PSCs into the inactive state and inhibit tumor growth. Methods; We made a new drug screening system and did a screening for approved drugs. From over 3000 compounds, we selected candidates and focused on duloxetine, a drug for depressive disorder and neuropathic pain. We investigated the effect of duloxetine
to PSCs isolated from pancreatic cancer tissues. We investigated the state of PSCs using immunofluorescence microscopy, immunoblots, and lipid droplet accumulation assay. We also analysed the invasiveness and proliferation of the PSCs with the duloxetine treatment.Results; Immunofluorescence showed the number of lipid droplets in PSCs was increased after duloxetine treatment, indicating that they turned into quiescent state from activated state. Western blotting showed the decreased level of SMA, which was a marker of activation of PSC. In addition, the expression level of fibronectin, secreted from activated PSC, was also decreased. And duloxetine also reduced the proliferation and invasiveness of PSCs.Conclusion; We presented the new aspects of duloxetine as targeting the PSCs drugs. Although, further study is needed, it indicates that targeting the PSCs might be the new strategy for pancreatic cancer treatment. . |
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Shindo K, Ohuchida K, Roth H.R, Oda H, Iwamoto C, Oda M, Ohtsuka T, Mori K, Hashizume M, Nakamura M, , Micro-CT in the Analysis of Formalin-Fixed Paraffin-Embedded Blocks of Resected Pancreatic Lesions , The 50th Annual Meeting of the American Pancreatic Association(APA), 2019.11, Abstract: Recently, the advancements in imaging technology are developing rapidly and the chance to use them in the clinical setting is expanding. Preoperative virtual model (3D) constructed using computed tomography (CT) data is very informative and is useful in clinical diagnosis and management Clinical questions and diagnostic dilemmas may emerge preoperatively and postoperatively. Examples of such include the following cases: (1) A case of stricture with resulting dilatation of the main pancreatic duct was seen in preoperative imaging, suggesting pancreatic ductal adenocarcinoma, further supported by cytological diagnosis (class IV). The lesion was resected, but final histopathology showed absence of malignancy, and instead revealed low-grade pancreatic intraepithelial neoplasia (LG PanIN). (2) A case of intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) diagnosed as high-grade dysplasia underwent distal pancreatectomy. Several months later, act
ive dissemination occurred despite the absence of invasive lesions in histopathology. Sometimes, it is not easy to identify small significant features such as presence of mural nodules, invasive lesions not on the surface of the specimen, or critical site of caliber changes of the pancreatic duct in a resected specimen. Micro-CT (inspeXio SMX-90CT, Kyoto, Shimadzu Corporation) can provide exceptionally high-resolution imaging with pixel sizes in the micrometer range. The use of micro-CT in the study of formalin-fixed paraffin-embedded (FFPE) pancreatic specimens prevents diagnostic errors such as the aforementioned. Herein, we show our attempts to reveal the answers for these uncertainties using micro-CT in evaluating resected specimens. . |
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藤田逸人, 木庭遼, 永吉絹子, 水内祐介, 貞苅良彦, 三好圭, 永井俊太郎, 宮坂義浩, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, 大腸癌腹腔内再発および骨盤内再発切除症例の臨床病理学的背景と予後, 第74回日本大腸肛門病学会学術集会, 2019.10, 【目的】大腸癌治療ガイドラインによると、再発大腸癌患者においては、再発巣の完全切除が可能であれば積極的に切除を考慮し、2臓器以上の再発の場合もそれぞれが切除可能であれば切除を考慮しても良いと記載されている。切除可能な肝肺転移に対しては有効性が示されているものの、リンパ節再発あるいは腹膜再発は全身性疾患の一環として出現しているとみなすのが妥当であり、限局した再発であってもその有効性は明らかでない。当科でも化学療法を含めた集学的治療を行いつつ再発巣切除の適応について検討している。今回我々は、腹腔内再発および骨盤内再発巣の切除術を施行した症例において、レトロスペクティブに臨床病理学的な検討を行い、前後の治療による予後への影響を検討した。【方法】2012年1月より2018年12月までに大腸癌原発巣切除後の腹腔内再発および骨盤内再発に対して手術を施行したのべ20例を対象として臨床病理学的検討を行った。【成績】局所再発1例、腹膜播種再発4例、後腹膜再発1例、側方リンパ節再発6例、その他の骨盤内再発8例であった�� #G/Np$NCf1{CM$O73歳（32－89歳）、男女比は9：11であった。全症例の生存期間中央値は49か月で、再発巣切除後の無増悪生存期間中央値は31か月であった。全症例の転移巣切除後3年生存率は92.9％、4年生存率は46.4%であり、治癒切除が可能であれば長期予後が望めることを示唆していた。側方リンパ節再発6例については全例が生存しており、生存期間中央値は24か月であった。【結論】切除が可能な大腸癌腹腔内再発および骨盤内再発症例においては外科的切除を考慮して良いと考えられるが、肝肺転移に比し予後不良であると考えられた。側方リンパ節再発については積極的な外科的治療が望ましいと考えられた。再発巣切除前に化学療法期間や観察期間を設けることで、外科的治療が有効とは言えない症例を選別できる可能性がある。. |
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永井俊太郎, 永吉絹子, 水内祐介, 藤田逸人, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, 直腸癌側方リンパ節再発に対する腹腔鏡下側方郭清術の検討, 第44回日本大腸肛門病学会九州地方会, 2019.09, （はじめに）直腸癌の初回治療における側方リンパ節の取り扱いは施設により様々な方針があるが、側方リンパ節再発に対しては再発病変を切除することにより予後が改善されるという報告も多い。その低侵襲性・拡大視効果等から側方再発病変切除は腹腔鏡下手術の良い適応であると考えるが、癒着や再建腸管の存在などの手技的困難さも予想される。今回、直腸癌根治術後に側方リンパ節再発をきたした症例に対し施行した腹腔鏡下側方リンパ節郭清術について検討し、その手技を供覧する。（症例）側方リンパ節再発病変の切除を腹腔鏡下に開始した2016年1月から2019年5月までの間に当科において腹腔鏡下側方リンパ節郭清術を施行した7例を対象とした。（結果）再発までの期間は平均13ヶ月。腹腔鏡下手術で完遂できた症例は6例で、平均手術時間は236分、出血量は33gであった。術後在院日数は平均12日。その他、周術期合併症等について検討した。（手術手技）通常と同様の手技で行うが、癒着・再建腸管損傷に注意が必要。血管合併切除をためらわず、en blocに切除するこ�� H$r0U.D2$N9|HW$X$NMn$A9~$_$J$I:F |
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藤田逸人, 久野恭子, 永吉絹子, 水内祐介, 三好圭, 永井俊太郎, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, Stage IV大腸癌に対する外科的治療の役割, 第44回日本大腸肛門病学会九州地方会, 2019.09, 【目的】当科においては、Stage IV大腸癌のうち多臓器転移症例や一期的根治切除不能症例においては原発巣切除を優先し、化学療法を行いつつ転移巣の経過観察を行い、治癒切除可能症例では転移巣切除術を予定する。今回、Stage IV大腸癌に対して原発巣切除術を施行した症例において、その後の治療による予後への影響を検討した。【方法】2010年8月より2017年12月までに原発巣切除を施行したStage IV大腸癌98例を対象として臨床病理学的検討を行った。年齢の中央値は62歳（18－86歳）、男女比は44：54であった。全症例の生存期間中央値は18か月で、無増悪生存期間中央値は12か月であった。【成績】転移巣切除術は、同時23例、異時30例であった。転移巣切除群では転移巣切除不能群に比し有意に生存期間ならびに無増悪生存期間の延長を認めた（OS：p < 0.05；中央値54 vs 26か月、DFS：p < 0.05；中央値40 vs 12か月）。【結論】転移巣切除が可能なStage IV大腸癌症例におい�� $F$O!"@Q6KE*$J302JE*$^$7$$$H9M$($i$l$?!#86H/Ac@Z=|8e$K2=3XNEK!4|4V$d4Q;!4|4V$r@_$1$k$3$H$G!"302JE*INc$rA*JL$G$-$k2DG=@-$,$"$k!#. |
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Iwamoto C, Ohuchida K, Ando Y, Shinkawa T, Ohtsubo Y, Shindo K, Moriyama T, Nakata K, Miyawaki K, Akashi K, Eto M, Masafumi Nakamura M, BM-derived multilineage hematopoietic cells that constitute tumor microenvironment lead invasion of pancreatic cancer, 第78回日本癌学会学術集会, 2019.09, In pancreatic cancer, mesenchymal stem cells-derived tumor stroma seems to promote tumor development. However, involvement of BM-derived cells on tumor progression and its mechanism remains unclear. We aimed to investigate its involvement in the remodeling of microenvironment and pancreatic cancer progression.To establish allogeneic models, BM-derived GFP+ cells were intravenously transplanted into newborn KC/ KPC mice after sublethal irradiation. KC recipients’ pancreas didn’t turn cancerous, but GFP+ cells were engrafted around atrophied acinar cells. In KPC recipients’ pancreas, BM-derived immune cells were accumulated at invasive front, and a few GFP+aSMA+ cells were detected. Invasive capacity of pancreatic cancer cells (PCCs) co-cultured with BM-derived macrophages significantly increased. BM-derived cells acted as leading cells. Some BM-derived macrophages treated with PCCs supernatant expressed pancreatic stellate cell
(PSC) marker and promoted several cytokines production.The present data suggest that BM-derived cells recruited to pancreas before carcinogenesis induced pancreatic cancer progression, and also that some BM-derived macrophages transformed PSC-like cells.. |
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岩本千佳, 大内田研宙, 安藤陽平, 新川智彦, 大坪慶志輝, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 宮脇恒太, 赤司浩一, 江藤正俊, 中村雅史, 膵癌微小環境を構築する骨髄由来細胞が膵癌浸潤を先導する, 第78回日本癌学会学術集会, 2019.09. |
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大内田研宙, 3D特有の解剖学的特徴に応じた胃管再建時の後縦隔経路と胸骨後経路の個別選択と工夫, 第74回日本消化器外科学会総会, 2019.07. |
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堤親範, 大内田研宙, 中村雅史, Modification of double tract reconstruction after laparoscopic proximal gastrectomy based on the postoperative functional evaluation., 第74回日本消化器外科学会総会, 2019.07, 胃関連疾患に対する腹腔鏡下手術の普及は急速に進んでおり、当科においては1996年に導入して以来、これまで1294例の腹腔鏡下胃切除術を施行している。その中で、食道胃接合部癌や胃上部早期癌など限られた症例に対して、腹腔鏡下噴門側胃切除術を施行してきた。近年、胃癌治療ガイドラインで食道胃接合部癌に対する至適郭清範囲が示され、進行食道胃接合部癌に対しても腹腔鏡下噴門側胃切除術を施行する機会が増加している。高齢者においては、進行癌であっても術後補助療法を十分に行うには胃温存が望ましいという見解もあり、それが腹腔鏡下噴門側胃切除術の機会をさらに増加させている。これまで当科では79例の腹腔鏡下噴門側胃切除術を行ってきており、当初の再建方法は食道残胃吻合を選択していた。食道残胃吻合の手技は簡便で食道空腸吻合とほぼ同様の手技で行うことができる。腹部食道を温存できる症例において、術後逆流性食道炎の制御は容易であることが多いが、胸腔内や縦隔内吻合を施行した症例ではその制御に難渋することがあった。そのため近年はダブルトラクト法による再建を基本としている。ダブ�� %k%H%i%/%HK!$K$*$1$k?)F;6uD2J-9g$OJ"9P6@2.D2$X$NN.=P$,Mh$NJs9p$K=>$C$F!"?)F;0_6uD2J-9gIt$+$i;D0_6uD2J-9gIt4V$N5wN%$rLs10cmとしていたが、残胃の大きさや空腸の伸展性によって胃が下垂する症例があったため、その距離を約7cmに変更し、また胃空腸吻合を行う残胃の吻合位置もより前庭部側に変更した。これにより胃の下垂を予防することができ、さらには胃空腸吻合部より断端側の残胃が大きく保たれるため、偽穹窿部的な機能を果たすことが期待される。今回、当科における腹腔鏡下噴門側胃切除後の再建手技の変遷に関して総括し、最近のダブルトラクト再建手技の要点、術後の機能評価に関して報告する。. |
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安藤陽平, 大内田研宙, 岐部晋, 武居晋, 中山宏道, 森山大樹, 仲田興平, 宮坂義浩, 大塚隆生, 中村雅史, 膵癌細胞への異なった細胞死誘導による遊走・浸潤能への影響の比較, 第74回日本消化器外科学会総会, 2019.07, 【背景・目的】癌細胞へのアポトーシス誘導は薬剤治療における中心的な戦略であるが、耐性がしばしば問題となる。近年発見された細胞死形態に制御されたネクロ―シス、すなわちネクロプトーシスがあるが、その誘導経路は一部アポトーシスと共通であり、アポトーシスのfail-safe機構としての役割も指摘されている。ネクロプトーシスの誘導はアポトーシス耐性細胞への有力な治療戦略となりうるが、ネクロプトーシスは細胞死と同時に内因性分子の放出を伴い癌微小環境に様々な影響を与える。ネクロプトーシス誘導による膵癌細胞への影響については十分に検討されておらず、今回我々はアポトーシス/ネクロプトーシスが膵癌の進展に与える影響について比較検討した。【方法】ヒト膵癌細胞株BxPC-3, AsPC-1, Panc-1に薬剤 (TNF-α, SMAC mimetic ± zVAD-FMK)を用いてアポトーシスまたは、ネクロプトーシスを誘導し、その上清を膵癌細胞に添加して遊走能、浸潤能、増殖能への影響を評価した。細胞死を誘導した癌細胞上清をcytokine antibody arrayにて解析し、遊走・浸潤に関わる候補タンパク�� $rF1Dj$7$?!#!Z7k2L![BxPC-3, AsPC-1では薬剤処理によってアポトーシスは誘導されず、ネクロプトーシスが誘導可能であった。Panc-1ではアポトーシスが誘導され、ネクロプトーシスは誘導されなかった。ネクロプトーシスを誘導した膵癌細胞上清は癌細胞の遊走・浸潤能を促進したが、アポトーシスを誘導した癌細胞上清は遊走能・浸潤能へ影響を与えなかった。いずれの細胞死上清も増殖能に対して影響を与えなかった。両細胞死上清でIL-8の上昇が見られ、ネクロプトーシス上清のみepithelial cell-derived neutrophil-activating peptide-78 (ENA-78), Macrophage inflammatory protein-3α (MIP-3α)の発現上昇が見られた。【結論】アポトーシス耐性の膵癌細胞に対してネクロプトーシスの誘導が可能であることを示したが、ネクロプトーシスの上清はENA-78やMIP-3αの放出を介して癌細胞浸潤に促進的役割を果たす可能性がある。. |
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永井俊太郎, 永吉絹子, 貞苅良彦, 藤田逸人, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, 直腸癌術後側方リンパ節再発に対する腹腔鏡下側方郭清術, 第74回日本消化器外科学会総会, 2019.07, 直腸癌術後側方リンパ節再発に対する腹腔鏡下側方郭清術（はじめに）JCOG0212試験の結果より下部進行直腸癌の標準治療はTME+側方リンパ節郭清とされた。側方リンパ節郭清を腹腔鏡下に行う施設も増加しており、当科でも直腸癌手術のほとんどを腹腔鏡下に行い良好な成績を得ている。一方、大腸癌術後のリンパ節再発に対しては再発病変を切除することにより予後が改善されるという報告も多い。その低侵襲性・拡大視効果等から側方再発病変切除も腹腔鏡下手術の良い適応であると考えるが、癒着や再建腸管の存在などの手技的困難さも予想される。今回、直腸癌根治術後に側方リンパ節再発をきたした症例に対し施行した腹腔鏡下側方リンパ節郭清術について検討し、その手技を供覧する。（症例）側方リンパ節再発病変の切除を腹腔鏡下に開始した２０１６年１月から２０１8年１１月までの間に当科において腹腔鏡下側方リンパ節郭清術を施行した5例を対象とした。再発までの期間は平均13ヶ月。腹腔鏡下手術で完遂できた4例の平均手術時間は236分、出血量は45gであった。術後在院日数は平均��� (B14.5日。その他、周術期合併症等について検討した。（手術手技）癒着・再建腸管が存在する場合は、まず癒着剥離を行う。①郭清の内側縁として尿管～下腹神経・骨盤神経叢を含む尿管下腹神経筋膜を剥離する。②郭清の外側縁として外腸骨静脈下縁から腸腰筋・内閉鎖筋を剥離する。③頭側縁として内外腸骨動脈分岐部で閉鎖神経中枢側を同定し、温存。末梢にむけてリンパ脂肪組織を剥離する。内腸骨動脈本幹から分枝する上・下膀胱動脈を切離しながら#263・#283リンパ節を分けることなく一塊にして末梢へ向けて剥離を行う。閉鎖動静脈は合併切除する。症例により上臀動脈を分岐した後に内腸骨動脈本幹を切離する。静脈は本幹を温存することが多い。④膀胱に流入する血管を切離しながら膀胱より剥離して郭清を終了する。（まとめ）側方リンパ節再発に対する腹腔鏡下手術は基本的には初回手術と同様の手技で実施でき安全で有用であった。しかし、再建腸管癒着や小腸の骨盤への落ち込みなど再手術特有の困難さもあり、状況によっては開腹移行をためらわないことも重要であると思われた。. |
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岩本千佳, 大内田研宙, 武居晋, 進藤幸治, 宮脇恒太, 赤司浩一, 橋爪誠, 江藤正俊, 中村雅史, 膵臓に誘導され膵癌微小環境を構成する骨髄由来細胞が膵癌浸潤を制御する, 第74回日本消化器外科学会総会, 2019.07, 【背景・目的】膵癌は病理学的特徴として過剰な間質増生desmoplasiaを伴うことが知られており、癌間質相互作用により治療抵抗性や薬剤送達率の低下を引き起こすと考えられている。また、癌微小環境は癌種により多様であり、胃癌や大腸癌では遺伝子変異に加え、間質細胞や骨髄由来細胞との相互作用により形成される癌微小環境が、発癌や癌微小転移巣の形成を促進すると報告されている。膵癌においては、間葉系幹細胞由来の癌間質が癌進展を促すとの報告や膵星細胞が貪食細胞のように働くとの報告があるが、骨髄由来細胞の膵癌進展への関与やそのメカニズムは未だ不明な点が多い。そこで、骨髄由来細胞が膵癌微小環境を構成し、膵癌進展に関与しているかを明らかにしようと考えた。【方法】膵癌自然発症モデルのKPCマウスにGFP陽性骨髄細胞を移植し、同種骨髄移植モデルを作製した。FCM解析にてレシピエントマウスの末梢血におけるGFP陽性細胞の生着を確認し、原発巣の免疫組織染色にて腺房細胞・間質細胞領域や、invasive frontにおけるGFP陽性細胞の分布を評価した。膵癌細胞と骨髄由来�� :YK&$r6&G]M\$7!"g94b:YK&$NM7Av!&?;=a!&A}?#G=$NI>2A$b9T$C$?!#g94b?JE8$K4XM?$9$k9|?qM3Mh:YK&$Nphenotypeを同定し、膵癌細胞との相互作用を解明する。【結果】同種骨髄移植KPCモデルマウスの末梢血、骨髄、膵臓、肝臓においてGFP陽性細胞の生着を認めた。レシピエント膵臓の病理組織より、骨髄由来リンパ球、マクロファージ、TAMの生着を認め、それらの局在には偏りがあることを示した。また、レシピエントマウスの膵臓に見られる間質細胞には骨髄細胞由来のものが存在することを明らかにした。膵癌細胞と共培養した骨髄由来マクロファージは膵癌細胞の浸潤を促進した。また、膵癌細胞の上清を添加した骨髄由来マクロファージでは、対照群と比較してPSC特異的なマーカーの発現が認められた。【考察】Multilineageな骨髄由来細胞が膵臓へ誘導され、膵癌の浸潤に関わっていることが示唆された。さらに、骨髄由来マクロファージが膵癌細胞との相互作用により、PSC様の細胞へ形質転換することで膵癌細胞の浸潤を促す可能性が示唆された。. |
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宮坂義浩, 大塚隆生, 木村隆一郎, 森泰寿, 仲田興平, 永井俊太郎, 大内田研宙, 中村雅史, StageⅠ膵癌の長期予後-残膵癌に注目して, 第74回日本消化器外科学会総会, 2019.07. |
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森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 森泰寿, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 清水周次, 中村雅史, 腹腔鏡下幽門側胃切除術における予防的胆嚢摘出術の必要性に関する検討, 第74回日本消化器外科学会総会, 2019.07, 【背景】胃切除後にしばしば胆石が発生することが知られており、胃切除術の際に予防的胆嚢摘出術を行うべきかどうか長らく議論されてきた。一方、近年は胆嚢摘出術だけでなく胃癌手術も腹腔鏡手術が普及してきており、以前議論されてきた開腹手術の時とは状況が異なる可能性がある。【目的】今回、胃癌に対する腹腔鏡下胃切除術後胆石症の発生を検討し、予防的胆嚢摘出術の必要性を検討する。【対象】2000年4月から201７年3月の間に当科で胃癌に対する腹腔鏡下幽門側胃切除術を施行した696例について検討した。そのうち31例(4.5%)で、胃切除術以前に胆嚢摘出術が行われていた。また、胃切除術の時点で胆石を有していた54 例(7.8%)に対しては、同時に胆嚢摘出術を施行した。これらに加えて開腹移行例12例、Billroth-II再建6例を除き、最終的にBillroth-I再建(B-I)284例、Roux-en-Y法(R-Y)310例について、術後胆石症発生の有無およびその治療を後ろ向きに検討した。観察期間中央値はB-I 61.7か月、R-Y 60.9か月であっ�� $?!#!Z7k2L![=Q8eC@@P>I!JC@G97k@P>I!"AmC@4I7k@P>I!K$NH/@8$r52例（全体の8.8%）に認めた。再建形式別では、B-1群12例（4.2%）、R-Y群40例（12.9%）でR-Y再建群の方が有意に多かった（p=0.0002）、術後胆石を認めるまでの期間（中央値）はB-I群38.1か月、R-Y群31.4か月であり、それぞれ継時的に増加していた。そのうち36例は無症状であり、治療を要したものは16例(全体の2.7%)で、そのうち15例はR-Y群であった。なお、総胆管結石症をB-I群1例（0.4%）、R-Y群11例（3.6%）に認め、総胆管結石の発生割合もR-Y群で高かった(p=0.0056)。【結語】胆石の発生はR-Y群の方がB-I群よりも有意に多く、R-Y群では総胆管結石の発生率も高かった。治療を要した術後胆石は全体の2.7%、さらに開腹胆嚢摘出を要したものは0.5%に留まるため、胆石を認めない予防的胆嚢摘出は不要と思われるが、Roux-en-Y再建後の胆石発生には注意が必要である。. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 清水周次, 中村雅史, 腹腔鏡下胃切除における3DCTによる左右双方からの郭清手技を可能とするポート位置のシミュレーション, 第74回日本消化器外科学会総会, 2019.07. |
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相良亜希子, 仲田興平, 山下智大, 松本奏吉, 大坪慶志輝, 新川智彦, 安藤陽平, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, 膵癌微小環境の制御に着目した既存薬剤を用いた膵癌治療の新たな展開, 第74回日本消化器外科学会総会, 2019.07, 【背景】膵癌組織の病理学的特徴として豊富な間質組織が挙げられる。間質組織中の膵星細胞（以下PSC）は恒常的に活性化しており、細胞外基質の産生やサイトカインの分泌を介して膵癌細胞の悪性度を増加させている。従って、PSCの活性化を抑制することは、膵癌の有望な治療法と考えられる。しかし、このような化合物は未だ実用化には至っていない。本研究の目的は、PSCを休眠状態に誘導し、膵癌細胞の悪性度を抑制する薬物を見出すことである。今回、うつ病および神経因性疼痛の治療に用いる既存の薬物であるデュロキセチンのPSC活性抑制効果について検討した。【方法】膵癌組織から単離されたPSCを用いて、PSCに対するデュロキセチンの効果を検討した。蛍光免疫染色法、ウエスタンブロットおよび脂肪滴蓄積アッセイを用いてPSCの活性状態を評価した。また、デュロキセチン添加下での PSCの増殖能及び浸潤能の評価を行った。【結果】薬剤添加後のPSCでは細胞質内の脂肪滴の数が増加していた。また、PSCの活性化のマーカーであるαSMA蛋白発現の低下を認め、デュ�� %m%-%;%A%sE:2C$K$h$C$FPSCが活性状態から休眠状態へ誘導されたことを示した。また、薬剤添加群では、PSCの増殖能及び膵癌細胞（PCC）との共培養における浸潤能が抑制された。【結論】我々は、デュロキセチンがPSCの活性化を抑制することを示した。今後、更なる検討が必要であるが、既存薬剤を応用した新たな膵癌治療法の開発に繋がる可能性が示唆された。. |
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大内田研宙, 森山大樹, 進藤幸治, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 清水周次, 江藤政俊, 中村雅史, 3D特有の解剖学的特徴に応じた胃管再建時の後縦隔経路と胸骨後経路の個別選択と工夫, 第74回日本消化器外科学会総会, 2019.07. |
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中山宏道, 大内田研宙, 安藤陽平, 岐部晋, 武居晋, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 大塚隆生, 中村雅史, 膵癌リンパ節転移におけるcollective cell invasion 制御因子の検討, 第74回日本消化器外科学会総会, 2019.07. |
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堤親範, 大内田研宙, 中村雅史, 腹腔鏡下噴門側胃切除後の再建手技の変遷と術後機能評価に基づいたダブルトラクト再建主義の定型化, 第74回日本消化器外科学会総会, 2019.07, 胃関連疾患に対する腹腔鏡下手術の普及は急速に進んでおり、当科においては1996年に導入して以来、これまで1294例の腹腔鏡下胃切除術を施行している。その中で、食道胃接合部癌や胃上部早期癌など限られた症例に対して、腹腔鏡下噴門側胃切除術を施行してきた。近年、胃癌治療ガイドラインで食道胃接合部癌に対する至適郭清範囲が示され、進行食道胃接合部癌に対しても腹腔鏡下噴門側胃切除術を施行する機会が増加している。高齢者においては、進行癌であっても術後補助療法を十分に行うには胃温存が望ましいという見解もあり、それが腹腔鏡下噴門側胃切除術の機会をさらに増加させている。これまで当科では79例の腹腔鏡下噴門側胃切除術を行ってきており、当初の再建方法は食道残胃吻合を選択していた。食道残胃吻合の手技は簡便で食道空腸吻合とほぼ同様の手技で行うことができる。腹部食道を温存できる症例において、術後逆流性食道炎の制御は容易であることが多いが、胸腔内や縦隔内吻合を施行した症例ではその制御に難渋することがあった。そのため近年はダブルトラクト法による再建を基本としている。ダブ�� %k%H%i%/%HK!$K$*$1$k?)F;6uD2J-9g$OJ"9P6@2.D2$X$NN.=P$,Mh$NJs9p$K=>$C$F!"?)F;0_6uD2J-9gIt$+$i;D0_6uD2J-9gIt4V$N5wN%$rLs10cmとしていたが、残胃の大きさや空腸の伸展性によって胃が下垂する症例があったため、その距離を約7cmに変更し、また胃空腸吻合を行う残胃の吻合位置もより前庭部側に変更した。これにより胃の下垂を予防することができ、さらには胃空腸吻合部より断端側の残胃が大きく保たれるため、偽穹窿部的な機能を果たすことが期待される。今回、当科における腹腔鏡下噴門側胃切除後の再建手技の変遷に関して総括し、最近のダブルトラクト再建手技の要点、術後の機能評価に関して報告する。. |
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藤田逸人, 永吉絹子, 貞苅良彦, 三好圭, 永井俊太郎, 宮坂義浩, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, 大腸癌肝転移および肺転移切除症例の臨床病理学的背景と予後, 第74回日本消化器外科学会総会, 2019.07, 【目的】大腸癌治療ガイドラインによると、Stage IV大腸癌患者における遠隔転移巣や再発巣については、ともに切除可能な場合、原発巣の根治切除を行うとともに遠隔転移巣の切除を考慮すると記載されている。また、積極的な遠隔転移巣の切除による予後改善効果についても徐々に報告が積み重ねられつつある。当科においても、原発巣切除を優先した上で化学療法を含めた集学的治療を行いつつ転移巣切除のタイミングを計っている。遠隔転移巣を含め治癒切除可能症例では積極的に外科的切除術を予定する。今回我々は、肝転移巣の切除術を施行した症例において、レトロスペクティブに臨床病理学的な検討を行い、前後の治療による予後への影響を検討した。【方法】2013年1月より2017年12月までに原発性大腸癌による肝転移に対して手術を施行したのべ35例、肺転移に対して手術を施行したのべ12例を対象として臨床病理学的検討を行った。肝転移・肺転移双方の切除を行った重複症例は3例であった。年齢の中央値は63.5歳（18－86歳）、男女比は29：23であった。全症例の生存期間中央値は41.5か月で、原発巣切除後の無増悪生存期間中央値は17か月で、転�
ﾚ巣切除後の無増悪生存期間中央値は21ヶ月であった。【成績】同時性転移症例32例と異時性転移症例20例の間に全生存期間および無増悪生存期間の有意な差は認めなかった。また、転移巣を同時性に切除した症例と異時性に切除した症例の間には有意差を認めなかった。全症例の転移巣切除後5年生存率は80.2％であり、治癒切除が可能であれば長期予後が望めることを示唆していた。【結論】同時性・異時性に関わらず、切除が可能な大腸癌肝転移症例においては、積極的な外科的治療が望ましいと考えられた。転移巣切除のタイミングでは有意差は認めていないが、原発巣切除後に化学療法期間や観察期間を設けることで、外科的治療が有効とは言えない症例を選別できる可能性がある。QOLを重視した治療計画を立てるために有効な治療戦略と考えられた。. |
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武居晋, 大内田研宙, 中山宏道, 進藤幸治, 仲田興平, 森山大樹, 宮坂義浩, 永井俊太郎, 大塚隆生, 中村雅史, 好中球細胞外トラップ(NETｓ)が導く膵癌肝転移促進的微小環境に関する検討, 第74回日本消化器外科学会総会, 2019.07. |
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森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 三好圭, 大塚隆生, 清水周次, 中村雅史, 胸部食道癌術後４年目に発症した胃管肺瘻の治療経験, 第73回日本食道学会学術集会, 2019.06, 症例は50歳代、男性。胸部食道癌に対して鏡視下食道切除・後縦隔経路胃管再建を施行した。術後4年経過後に喀血を来し、胃管肺瘻の診断で右肺上葉切除、広背筋弁による瘻孔閉鎖術を施行したが、瘻孔が開存し膿胸となったため、緊急開窓ドレナージ術を施行した。その後、炎症の波及により気管支断端瘻も併発し、胃管と右気管支それぞれの瘻孔が近接して併存する状態となった。その後もステント治療や肋間筋被覆、心膜パッチなどを試みたが瘻孔閉鎖に至らず、長期間の絶食・入院加療を要した。保存的治療では改善なく、かつ胃管瘻からの消化液流出を食い止めることが困難になったため、胃管の口側、肛門側を切離し、回結腸による消化管再建術を行い（胸骨前経路）、残存した胃管にはドレナージチューブを留置した。その結果、食事が可能になり、頻回の通院を要するもののフルタイム勤務できるまでに社会復帰を果たすことができた。今回、再建胃管末端部（盲端部）の虚血により肺瘻を形成したと考えられる。胸部食道癌手術における後縦隔経路再建は、他の再建経路に比べて距離が短く生理的であり、縫合不全率も低いが、一�� }$G:F7z0_4I$N6;9PFbL~Ce$,LdBj$H$5$l!"5)$G$O$"$k$,:#2s$N$h$&$JGYaq7A@.$d0_4I4bu67$K1~$8$?H=CG$r$9$Y$-$G$"$k$H9M$($i$l$k!#. |
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大内田研宙, 左上縦隔郭清における食道間膜内の立体的展開による左反回神経温存, 第73回日本食道学会学術集会, 2019.06. |
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森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 三好圭, 大塚隆生, 清水周次, 中村雅史, 胸部食道癌術後４年目に発症した胃管肺瘻の治療経験, 第73回日本食道学会学術集会, 2019.06, 症例は50歳代、男性。胸部食道癌に対して鏡視下食道切除・後縦隔経路胃管再建を施行した。術後4年経過後に喀血を来し、胃管肺瘻の診断で右肺上葉切除、広背筋弁による瘻孔閉鎖術を施行したが、瘻孔が開存し膿胸となったため、緊急開窓ドレナージ術を施行した。その後、炎症の波及により気管支断端瘻も併発し、胃管と右気管支それぞれの瘻孔が近接して併存する状態となった。その後もステント治療や肋間筋被覆、心膜パッチなどを試みたが瘻孔閉鎖に至らず、長期間の絶食・入院加療を要した。保存的治療では改善なく、かつ胃管瘻からの消化液流出を食い止めることが困難になったため、胃管の口側、肛門側を切離し、回結腸による消化管再建術を行い（胸骨前経路）、残存した胃管にはドレナージチューブを留置した。その結果、食事が可能になり、頻回の通院を要するもののフルタイム勤務できるまでに社会復帰を果たすことができた。今回、再建胃管末端部（盲端部）の虚血により肺瘻を形成したと考えられる。胸部食道癌手術における後縦隔経路再建は、他の再建経路に比べて距離が短く生理的であり、縫合不全率も低いが、一�� }$G:F7z0_4I$N6;9PFbL~Ce$,LdBj$H$5$l!"5)$G$O$"$k$,:#2s$N$h$&$JGYaq7A@.$d0_4I4bu67$K1~$8$?H=CG$r$9$Y$-$G$"$k$H9M$($i$l$k!#. |
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大内田研宙, 左上縦隔郭清における食道間膜内の立体的展開による左反回神経温存, 第73回日本食道学会学術集会, 2019.06. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 中村雅史, 当科において施行されたバレット食道癌に対する鏡視下手術９例の検討, 第73回 日本食道学会, 2019.06. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 中村雅史, 当科において施行されたバレット食道癌に対する鏡視下手術９例の検討, 第73回日本食道学会学術集会, 2019.06. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 中村雅史, 十二指腸腫瘍に対するLECS , 第113回 日本消化器病学会九州支部例会・消化器内視鏡学会, 2019.05, 腺腫やNET, GISTに代表される十二指腸腫瘍に対しての治療は、切除が第一候補となる。現在ではESD治療が保険収載されているが、壁の厚い胃と異なり、十二指腸では遅発性穿孔率が10%弱と非常に高率である。ESDで根治切除ができない場合は、十二指腸部分切除や膵頭十二指腸切除など、侵襲が大きく合併症率の高い手術が必要となるため、治療適応については熟考が必要である。腹腔鏡内視鏡合同手術 (laparoscopic and endoscopic cooperative surgery; LECS)は、内視鏡医による切除手技と、外科医による腹腔鏡下局所切除や縫合を組み合わせた手術であり、その低侵襲性と安全性が評価され、胃病変に対して広く受け入れられている。しかし、十二指腸腫瘍に対するLECSは、その症例数の少なさもあり、未だ標準治療とはなっていない。 当科では、九州大学倫理審査委員会の承認を得た後、現在まで十二指腸病変11症例（男5：女6、年齢40-79歳）に対してLECSを行った。腺腫5例、上皮内癌１例、GIST１例、NET４例であり、乳頭を基準として口側７例、肛門�� Nc$G$"$C$?!#4pK\ |
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堤親範, 大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 中村雅史, , 食道癌再建臓器におけるICG蛍光法による血流評価に関する検討, 第113回日本消化器病学会九州支部例会, 2019.05, 食道亜全摘後の再建胃管への血流不全は吻合部縫合不全の原因になりうる。その回避には胃管血流が重要であり、客観的な評価の一つとしてIndocyanine green(ICG)蛍光法が挙げられる。血流評価を目的としたICGの静脈内投与が2018年1月に保険適応となったが、ICG蛍光法による血流評価の有用性に関してはまだ一定の見解がない。2018年5月から2019年2月まで、我々は17症例において食道亜全摘後に作成した胃管の血流評価をICG蛍光法で行った。我々は径3.5cm弱の大彎側細径胃管を基本とし、彎曲がある自動縫合器を一発のみ用いて胃小弯側から直角に切り込み、可能な限り長い胃管を作成するようにしている。血流は右胃大網動脈と右胃動脈分枝3本程度を温存している。また、上縦隔の広さに応じて胸骨後経路あるいは後縦隔経路を選択している。従来、胃壁内の血流をより確実に確保するため亜全胃を用いることもあったが、最近ICG蛍光法を用いた血流の検討により、細径胃管でも十分な胃壁内血流が保たれていることが明らかになった。さらに、胃管先端周�� O$NBgLV$^$G7lN.$,0];}$G$-$F$$$?>INc$rB??tG'$a$?!#17例中3例において、胃管先端の明らかな血流低下を認め、その血流低下領域を指標に胃管先端の追加切除を行ったが、いずれの症例においても胃管吻合部の縫合不全を認めなかった。これまで後縦隔経路による再建を行った130例以上の症例で残食道胃管吻合部の縫合不全を経験していないが、今回、胸骨後経路で再建した13例中2例は挙上前のICG評価で胃管先端まで十分に血流があると判断していたにも関わらず、Grade 2の縫合不全を認めた。今回の検討から、一定の頻度で胃管先端の血流が低下している症例があり、胸骨後経路では挙上後に胃管の圧迫によって、胃管先端の血流が低下している可能性が示唆された。作成胃管のICG蛍光法による評価は適切な追加切除範囲の決定や血管吻合付加の判断に有用であり、食道亜全摘後のより安全な再建に寄与すると考えられた。. |
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藤田 逸人, 永吉 絹子, 貞苅 良彦, 永井 俊太郎, 大内田 研宙, 大塚 隆生, 中村 雅史, 悪性リンパ腫の消化器病変に対する外科治療を含めた治療戦略, 第113回日本消化器病学会九州支部例会, 2019.05, 【はじめに】悪性リンパ腫は化学療法に対する感受性が高く、内科的治療が主体となる。しかし、消化管原発あるいは消化器病変を伴う悪性リンパ腫については、合併する種々の病態やその高い化学療法感受性故に緊急で外科的治療の介入を要することがある。化学療法の開始前に消化器病変の切除を行うことが望ましいが、時には切除困難な症例や消化器病変が判明しないままに化学療法が導入される例があるため、外科治療介入のタイミングについて個々の症例により熟慮を要する。今回我々は、消化器病変を伴う悪性リンパ腫に対して腸管切除術を施行した症例において、そのタイミングやアプローチによる予後への影響を検討した。【症例】2009年9月より2017年12月までに当院において悪性リンパ腫の消化器病変に対して手術を施行した24例を対象として臨床病理学的検討を行った。年齢の中央値は64.5歳（32－86歳）、男女比は3：1であった。開腹手術例は9例で、腹腔鏡補助下手術例は15例であった。【結果】13例がdiffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)�� G!"_IK&@-%j%s%Q |
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Akiko SAGARA, Kohei NAKATA, Sho ENDO, Sokichi MATSUMOTO, Yoshiki OHTSUBO, Tomohiko SHINKAWA, Koji SHINDO, Taiki MORIYAMA, Kenoki OHUCHIDA, Takao OHTSUKA, Kazuhiro MIZUMOTO, Masafumi NAKAMURA, AUTOPHAGY INHIBITION ENHANCES ANTIPROLIFERATIVE EFFECT OF SALINOMYCIN IN PANCREATIC CANCER CELLS, Digestive Disease Week 2019, 2019.05, 1. Background: Salinomycin has cytotoxic effects on various types of malignancy and induces autophagy. However, it has not been clarified whether autophagy induced by salinomycin treatment has a protective or cytotoxic role. We investigated whether salinomycin affects autophagy in pancreatic cancer cells and whether autophagy induced by salinomycin treatment has a protective or cytotoxic role in these cells.Methods: We investigated the effect of salinomycin using three pancreatic cancer cell lines. We investigated effect on proliferation and the CD133 positive fraction using flow cytometry. In addition, we monitored the change in autophagic activity after salinomycin treatment using fluorescent immunostaining, western blotting, and flow cytometry. Finally, knockdown of ATG5 or ATG7 by siRNA was used to investigate the impact of autophagy inhibition on sensitivity to salinomycin.Results: Salinomycin suppressed the proliferation of pancreatic cancer
cells in a concentration dependent manner, and reduced the CD133 positive fraction. Salinomycin enhanced autophagy activity in these cells in a concentration dependent manner. Autophagy inhibition made pancreatic cancer cells more sensitive to salinomycin.Conclusions: Our data provide the first evidence indicating that autophagy induced by salinomycin have a protective role in pancreatic cancer cells. A new therapeutic strategy of combining salinomycin, autophagy inhibitors, and anticancer drugs could hold promise for pancreatic cancer treatment. 2. Background: Salinomycin has cytotoxic effects on various types of malignancy and induces autophagy. However, it has not been clarified whether autophagy induced by salinomycin treatment has a protective or cytotoxic role. We investigated whether salinomycin affects autophagy in pancreatic cancer cells and whether autophagy induced by salinomycin treatment has a protective or cytotoxic role in these cells.Methods: We inves
tigated the effect of salinomycin using three pancreatic cancer cell lines. We investigated effect on proliferation and the CD133 positive fraction using flow cytometry. In addition, we monitored the change in autophagic activity after salinomycin treatment using fluorescent immunostaining, western blotting, and flow cytometry. Finally, knockdown of ATG5 or ATG7 by siRNA was used to investigate the impact of autophagy inhibition on sensitivity to salinomycin.Results: Salinomycin suppressed the proliferation of pancreatic cancer cells in a concentration dependent manner, and reduced the CD133 positive fraction. Salinomycin enhanced autophagy activity in these cells in a concentration dependent manner. Autophagy inhibition made pancreatic cancer cells more sensitive to salinomycin.Conclusions: Our data provide the first evidence indicating that autophagy induced by salinomycin have a protective role in pancreatic cancer cells. A new therapeutic strategy of combining salinomyci
n, autophagy inhibitors, and anticancer drugs could hold promise for pancreatic cancer treatment. . |
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Akiko SAGARA, Kohei NAKATA, Tomohiro YAMASHITA, Sokichi MATSUMOTO, Yoshiki OHTSUBO, Tomohiko SHINKAWA, Koji SHINDO, Taiki MORIYAMA, Kenoki OHUCHIDA, Takao OHTSUKA, Kazuhiro MIZUMOTO, Masafumi NAKAMURA, A new investigation of drug repurposing using for duloxetine as targeting pancreatic cancer microenvironment, Digestive Disease Week 2019, 2019.05, 1. Background: Salinomycin has cytotoxic effects on various types of malignancy and induces autophagy. However, it has not been clarified whether autophagy induced by salinomycin treatment has a protective or cytotoxic role. We investigated whether salinomycin affects autophagy in pancreatic cancer cells and whether autophagy induced by salinomycin treatment has a protective or cytotoxic role in these cells.Methods: We investigated the effect of salinomycin using three pancreatic cancer cell lines. We investigated effect on proliferation and the CD133 positive fraction using flow cytometry. In addition, we monitored the change in autophagic activity after salinomycin treatment using fluorescent immunostaining, western blotting, and flow cytometry. Finally, knockdown of ATG5 or ATG7 by siRNA was used to investigate the impact of autophagy inhibition on sensitivity to salinomycin.Results: Salinomycin suppressed the proliferation of pancreatic cancer
cells in a concentration dependent manner, and reduced the CD133 positive fraction. Salinomycin enhanced autophagy activity in these cells in a concentration dependent manner. Autophagy inhibition made pancreatic cancer cells more sensitive to salinomycin.Conclusions: Our data provide the first evidence indicating that autophagy induced by salinomycin have a protective role in pancreatic cancer cells. A new therapeutic strategy of combining salinomycin, autophagy inhibitors, and anticancer drugs could hold promise for pancreatic cancer treatment. 2. Background: Salinomycin has cytotoxic effects on various types of malignancy and induces autophagy. However, it has not been clarified whether autophagy induced by salinomycin treatment has a protective or cytotoxic role. We investigated whether salinomycin affects autophagy in pancreatic cancer cells and whether autophagy induced by salinomycin treatment has a protective or cytotoxic role in these cells.Methods: We inves
tigated the effect of salinomycin using three pancreatic cancer cell lines. We investigated effect on proliferation and the CD133 positive fraction using flow cytometry. In addition, we monitored the change in autophagic activity after salinomycin treatment using fluorescent immunostaining, western blotting, and flow cytometry. Finally, knockdown of ATG5 or ATG7 by siRNA was used to investigate the impact of autophagy inhibition on sensitivity to salinomycin.Results: Salinomycin suppressed the proliferation of pancreatic cancer cells in a concentration dependent manner, and reduced the CD133 positive fraction. Salinomycin enhanced autophagy activity in these cells in a concentration dependent manner. Autophagy inhibition made pancreatic cancer cells more sensitive to salinomycin.Conclusions: Our data provide the first evidence indicating that autophagy induced by salinomycin have a protective role in pancreatic cancer cells. A new therapeutic strategy of combining salinomyci
n, autophagy inhibitors, and anticancer drugs could hold promise for pancreatic cancer treatment. . |
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木庭遼, 藤田逸人, 西堀麻衣子, 永吉絹子, 貞苅良彦, 永井俊太郎, 関澤央輝, 新田清文, 大内田研宙, 大塚隆生, 植木隆, 石田竜弘, 中村雅史, Oxaliplatin投与後の大腸癌組織における蛍光X線分析 －組織内の白金分布と治療効果との関連性の検討－, 日本分析化学会 第79回分析化学討論会, 2019.05, 白金錯体系抗癌剤であるoxaliplatinの腫瘍組織中の局所分布の評価は、薬剤の腫瘍内動態や耐性獲得機序の解明に重要である。そこで我々は初めてSR-XRFをヒトの腫瘍組織に応用し白金の分布を定量・可視化し、治療効果との関連性を検討した。この手法により白金製剤の治療効果予測や治療抵抗性の機序の解明の一助になると考えられた。. |
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Sagara A, Nakata K, Yamashita T, Matsumoto S, Ohotsubo Y, Shinkawa T, Shindo K, Moriyama T, Ohuchida K, Ohtsuka T, Mizumoto K, Nakamura M, A new investigation of drug repurposing using for duloxetine as targeting pancreatic cancer microenvironment, Digestive Disease Week 2019, 2019.05, 1. Background: Salinomycin has cytotoxic effects on various types of malignancy and induces autophagy. However, it has not been clarified whether autophagy induced by salinomycin treatment has a protective or cytotoxic role. We investigated whether salinomycin affects autophagy in pancreatic cancer cells and whether autophagy induced by salinomycin treatment has a protective or cytotoxic role in these cells.Methods: We investigated the effect of salinomycin using three pancreatic cancer cell lines. We investigated effect on proliferation and the CD133 positive fraction using flow cytometry. In addition, we monitored the change in autophagic activity after salinomycin treatment using fluorescent immunostaining, western blotting, and flow cytometry. Finally, knockdown of ATG5 or ATG7 by siRNA was used to investigate the impact of autophagy inhibition on sensitivity to salinomycin.Results: Salinomycin suppressed the proliferation of pancreatic cancer
cells in a concentration dependent manner, and reduced the CD133 positive fraction. Salinomycin enhanced autophagy activity in these cells in a concentration dependent manner. Autophagy inhibition made pancreatic cancer cells more sensitive to salinomycin.Conclusions: Our data provide the first evidence indicating that autophagy induced by salinomycin have a protective role in pancreatic cancer cells. A new therapeutic strategy of combining salinomycin, autophagy inhibitors, and anticancer drugs could hold promise for pancreatic cancer treatment. 2. Background: Salinomycin has cytotoxic effects on various types of malignancy and induces autophagy. However, it has not been clarified whether autophagy induced by salinomycin treatment has a protective or cytotoxic role. We investigated whether salinomycin affects autophagy in pancreatic cancer cells and whether autophagy induced by salinomycin treatment has a protective or cytotoxic role in these cells.Methods: We inves
tigated the effect of salinomycin using three pancreatic cancer cell lines. We investigated effect on proliferation and the CD133 positive fraction using flow cytometry. In addition, we monitored the change in autophagic activity after salinomycin treatment using fluorescent immunostaining, western blotting, and flow cytometry. Finally, knockdown of ATG5 or ATG7 by siRNA was used to investigate the impact of autophagy inhibition on sensitivity to salinomycin.Results: Salinomycin suppressed the proliferation of pancreatic cancer cells in a concentration dependent manner, and reduced the CD133 positive fraction. Salinomycin enhanced autophagy activity in these cells in a concentration dependent manner. Autophagy inhibition made pancreatic cancer cells more sensitive to salinomycin.Conclusions: Our data provide the first evidence indicating that autophagy induced by salinomycin have a protective role in pancreatic cancer cells. A new therapeutic strategy of combining salinomyci
n, autophagy inhibitors, and anticancer drugs could hold promise for pancreatic cancer treatment. . |
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安藤 陽平, 木村 隆一郎, 森山 大樹, 大内田 研宙, 進藤 幸治, 永井 俊太郎, 大塚 隆生, 中村 雅史, , 高齢胃癌患者に対する腹腔鏡下胃切除の安全性と有効性についての検討, 第56回 九州外科学会, 2019.05, 【背景】平均寿命の延長に伴って、75歳以上の高齢胃癌患者に対する低侵襲手術の機会が増加している。今回我々は高齢者に対する腹腔鏡下胃切除術の安全性、有効性について検討した。【方法】2007年3月から2017年6月までに当施設で腹腔鏡下胃切除術を施行した728例の胃癌患者を対象とした。全症例のうち166例（22.8%）が75歳以上であり、75歳未満562例と臨床病理学的因子を比較検討した。【結果】手術時間、出血量、在院日数、郭清度に有意差は見られなかった。75歳以上では有意に合併症が多く、特に術後肺炎が多かった。全症例における多変量解析では年齢、COPDの有、D2郭清が術後肺炎の危険因子として抽出された。75歳以上のみの解析では進行癌、D2郭清が独立危険因子であった。【結論】75歳以上の高齢者に対する、D2郭清を伴う腹腔鏡下胃切除術の適応については慎重に患者を選択する必要がある。. |
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雪本薫平, 藤田逸人, 貞苅良彦, 永吉絹子, 永井俊太郎, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, 腹壁ヘルニア術後の遅発性メッシュ感染3例の手術経験, 第56回九州外科学会, 2019.05. |
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堤親範, 森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 永井俊太郎, 米田 玲子, 藤原美奈子, 大塚隆生, 小田義直, 中村雅史, 26個の多発リンパ節転移を認めた未分化型粘膜内胃癌の1例, 第56回九州外科学会, 2019.05, 症例は63歳、女性。吐血を主訴に前医を受診し、ショックバイタルの状態で緊急上部消化管内視鏡検査を施行された。胃上部大弯に約35mm大の不整な陥凹性病変を認め、その中央部に露出血管を伴う潰瘍を指摘された。緊急止血術を施行され、潰瘍周囲の生検で印環細胞癌が混在する低分化型腺癌と診断された。粘膜内主体の病変と考えられたが、内視鏡的粘膜下層剥離法の非適応病変であり、外科紹介となった。腹部CT検査で遠隔転移、リンパ節転移を疑う所見を認めなかった。胃上部領域のcT1N0の腫瘍に対して、腹腔鏡下噴門側胃切除術を施行した。最終病理診断で深達度は粘膜内であったが、リンパ節転移が多発していた(26/58)。腫瘍径が大きく、潰瘍を伴う未分化粘膜内癌はリンパ節に転移する可能性があるが、このようにリンパ節転移が多発する症例は極めて少ない。今回、26個の多発リンパ節転移を認めた未分化型粘膜内胃癌の1例を経験したので報告する。. |
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安藤陽平, 大内田研宙, 相良亜希子, 米永晃子, 岐部晋, 武居晋, 中山宏道, 森山大樹, 仲田興平, 宮坂義浩, 大塚隆生, 水元一博, 中村雅史, 膵癌のnecroptosisはENA-78の放出を介して癌細胞の遊走・浸潤を促進する, 第119回日本外科学会定期学術集会, 2019.04, 【背景・目的】細胞死抵抗性は癌の最大の特徴であるが、実際の癌組織内では低酸素や虚血、治療などによって様々な細胞死が起こっていると考えられる。近年発見された新たな細胞死、Necroptosisは制御されたnecrosisであり、Rreceptor-interacting serine/threonine-protein kinase -3 (RIPK3), mixed lineage kinase domain-like (MLKL)などの分子によって実行される。形態学的には細胞膜の破綻から、様々な内因性分子の放出を伴い周辺細胞に様々な影響を与えるう。癌におけるnecroptosisについては促進的、抑制的役割の両面が報告されており、apoptosisのfail-safe機構としての役割も有することから治療への応用も注目されているが、膵癌におけるおいて、necroptosisが果たす役割については十分に検討されていない。今回、我々はnecroptosisが膵癌の進展に与える影響について検討した。【方法】ヒト膵癌切除標本を用いて MLKLについて免疫組織化学染色を行い、その発現と局在について評価した。膵癌細胞株(BxPC-3, AsPC-1)にTNF-α, SMAC mimetic, zVAD-fm
kを用いてnecroptosisを誘導し、その上清を膵癌細胞に添加して遊走能、浸潤能の評価を行った。Necroptosisを起こした細胞上清をcytokine antibody arrayにて解析し、遊走・浸潤に関わる候補タンパクを同定した。【結果】ヒト膵癌細胞でMLKLが高発現しており、特に腫瘍辺縁部でその強度が高いことが分かった。Necroptosisを誘導した膵癌細胞上清はによって癌細胞の遊走・浸潤能を促進が増加したが、apoptosisを誘導した膵癌細胞上清ではそのような変化は見られなかった増殖能については影響がなかった。Necroptosis上清ではENA-78CXCL5の発現が上昇しており、そのレセプターである、CXCR2を阻害薬SB225002で阻害すると上清による遊走能促進効果は打ち消された。【結論】膵癌ではnecrosome実行分子のMLKLが腫瘍辺縁部で特に強く発現しており、necroptosisを来した細胞から放出されるENA-78CXCL5はそのレセプターCXCR2を介して周辺癌細胞の遊走、浸潤能を亢進させている可能性が示唆された。. |
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永井俊太郎, 永吉絹子, 貞苅良彦, 藤田逸人, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, 直腸癌局所再発に対する重粒子線治療のためのスペーサー手術の検討, 第119回日本外科学会定期学術集会, 2019.04, （背景）直腸癌局所再発に対する治療は外科的切除が最も有効であり第一選択となるが、癌の遺残の無い手術を行うことはしばしば困難である。骨盤内臓全摘術や仙骨合併切除術などは、患者に多大な機能障害を強いるだけでなく、高い周術期の合併症発生率や周術期死亡も問題となる。直腸癌局所再発に対しての重粒子線治療の治療成績は外科的切除に匹敵すると考えられ、有害反応は局所再発に対する外科的切除の合併症・機能障害に比べ許容範囲内とされる。しかし、重粒子線照射に際しては、被爆回避のため隣接臓器との距離を保つことが必要となり、スペーサー留置が必要となることが多い。今回、当科で施行した直腸癌局所再発に対するスペーサー手術の短期成績について検討した。（対象・方法）2013年10月以降に直腸癌局所再発に対する重粒子線治療の対象と診断され、スペーサー手術を施行した９例が対象。正中切開で開腹し腫瘍周囲を剥離、コアテックスシートを腫瘍表面に被覆・固定した。大網による被覆や骨盤底形成が可能な症例ではゴアテックスシートを留置しなかった。（結果）男性6例、女性3例。平均年齢�� $O63歳（43－71歳）。術式はゴアテックスシート留置５例、大網充填２例、骨盤底形成２例であった。平均手術時間は243.6分、平均出血量は279.1gであった。術後在院日数は平均13.9日。短期合併症としては、腸閉塞が１例、水腎症が１例認められた。全症例において重粒子線照射が可能であった。（考察）直腸癌局所再発に対する重粒子線治療のためのスペーサー手術は安全で有効であると考えられた。今後、重粒子線治療の役割は大きくなると考えられるが、長期経過に関してはさらなる観察が必要である。. |
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岐部晋, 大内田研宙, 新川智彦, 大坪慶志輝, 松本奏吉, 相良亜希子, 米永晃子, 馮海旻, 関維雨, 安藤陽平, 武居晋, 中山宏道, 厳子龍, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田 興平, 永井俊太郎, 膵癌局所浸潤部における癌関連腺房導管異型性は癌局所浸潤に寄与する, 第119回日本外科学会定期学術集会, 2019.04, 【背景】膵実質の大部分は膵外分泌機能を有する膵腺房細胞より構成されるため、膵臓は炎症、線維化、萎縮を来しやすい特異的な臓器である。しかし、膵癌周囲に存在する膵腺房細胞の膵癌局所浸潤の過程における脱落や萎縮といった形態的な変化が膵癌局所浸潤に与える影響の有無や意義は不明である。【目的】膵癌局所浸潤過程における膵腺房細胞の形態的な変化やその意義について検討する。【方法】ヒトおよびKPC (KrasLSL-G12D/+;Trp53LSL-R172H/+;Cre)マウスにおける膵癌局所潤部の病理組織像を腺房細胞の形態的な変化に着目して検討した。また、KPC由来膵癌細胞を用いてKC (KrasLSL-G12D/+;Cre)マウスに同所移植を行い、膵癌浸潤部における膵実質の形態的な変化と膵癌局所浸潤との関連を検討した。また、膵癌局所浸潤部で腺房萎縮と共にみられる腺房導管異型性（Acinar-to-ductal metaplasia: ADM）と正常膵における孤発性ADM、慢性膵炎でみられるADMの遺伝子発現解析を行い比較検討した。【結果】ヒトおよびKPCマウスの病理組織学的解析では、膵癌局所浸潤部において腺房萎縮と共に��� BADM-likeな病変を多数認めた(P<0.01)。また、KCマウス同所移植モデルではKras変異を有する膵実質母地では、有意に腫瘍体積の増大と腫瘍周囲にADM-likeな腺管構造を多数認めると同時に間質の誘導を認めた(P<0.01)。遺伝子発現解析では、その周囲微小環境に応じてADMの誘導機序や性質に差異を認めることが示唆された。【考察】膵癌膵実質浸潤部では腺房萎縮と共にADM-likeな小腺管構造を多数認めた。膵腺房細胞の萎縮やADMといった形態的変化によって癌間質や癌浸潤を誘導しやすい微小環境を構築している可能性が示唆された。. |
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新川智彦, 厳子龍, 大内田研宙, 大坪慶志輝, 松本奏吉, 米永晃子, 相良亜希子, 関維雨, 馮海旻, 安藤陽平, 岐部晋, 武居晋, 中山宏道, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 宮坂義浩, 膵癌におけるERK1/2阻害剤による癌間質相互作用の抑制効果の検討, 第119回日本外科学会定期学術集会, 2019.04, [背景] 細胞外シグナル調節キナーゼ（ERK）は, 複数の癌腫において浸潤や転移に関連している. ERK阻害剤(ERKi)が膵癌細胞を標的とし膵腫瘍の増大を抑制することが報告されているが, 癌間質相互作用に対する効果は不明である.[目的] 膵癌における癌間質相互作用に対するERKiの治療効果を検討する.[方法] ヒト正常膵星細胞（PSC）, ヒト癌関連線維芽細胞（CAF）, ヒト膵管正常上皮細胞株(HPDE)およびヒト膵癌細胞（PC）におけるp-ERK1/2の蛋白レベルを検討した. ERKiがCAFに与える影響および関連遺伝子発現の変化を評価した. ERKi投与下でAutophagyのmarkerであるLC3の発現変化を評価した. ERKiとAutophagy抑制剤であるChloroquineの併用治療効果をin vitroおよびin vivoで検討した.[結果] CAFのp-ERK1/2発現レベルは正常PSCおよび癌細胞より高かった. CAFのERKiによる増殖抑制効果は癌細胞より�� b9b$+$C$?. CAFにおけるp-ERK1/2の阻害は癌間質相互作用に関わる因子であるMMP2, MMP3, IL6などの低下を認めたが, 線維化のmarkerであるαSMA, CollagenやSenescenceのmarkerであるｐ15, ｐ16は上昇を認めた. また, AutophagyのmarkerであるLC3の発現上昇も認めた. ERKiとChloroquineを併用投与するとERKiによるαSMAやcollagenの増加が抑制された. KPCマウス由来膵癌細胞OrganoidとCAFの共移植モデルに対してERKiとChloroquine併用投与すると肝転移巣数の低下を認めた. [結論] CAFを標的とするERK1/2の阻害は線維化やSenescenceのmarkerの上昇とともに癌間質相互作用を抑制する可能性がある. さらにAutophagy抑制剤を併用すると, CAFのsenescenceをより強く誘導し, より強く増殖を抑制した.. |
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森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 清水周次, 中村雅史, 高齢者胃癌に対する術式、郭清範囲、化学療法の有無からみた至適治療戦略に関する検討, 第119回日本外科学会定期学術集会, 2019.04, 【背景】高齢患者は基礎疾患および加齢に伴う身体機能低下によって術後合併症が重篤化する危険性があり、胃の切除範囲や郭清範囲の縮小が望ましいという意見がある。また、周術期化学療法についても忍容性の問題等で施行されないことも多く、患者のQOL保持と癌の予後を考慮した治療戦略が求められる。【目的】80歳以上の高齢胃癌患者に対して、術式、郭清範囲、化学療法の有無からみた至適治療戦略に関する検討を行った。【対象】2007年4月から2017年3月の10年間に当科で腹腔鏡下胃癌手術（バイパス、部分切除を除く）を施行した腹腔鏡下胃癌手術（審査腹腔鏡、バイパスを除く）796例のうち、80歳以上の高齢患者94例（80-90歳）について、後ろ向きに検討した。観察期間中央値は29.2か月（5.9-71.3か月）、施行術式は胃全摘21例(22.3%)、噴門側胃切除14例(14.9%)、幽門側胃切除55例(58.5%)などであり、3例(3.2%)で開腹移行がなされた。最終病期はStage I 62例(66.0%)、Stage II 18
例(19.1%)、Stage III(8.5%)、Stage IV (6.3%)であった。【結果】進行癌43例のうちD2リンパ節郭清は26例（60.5%）に施行され、17例（39.5%）で郭清範囲の縮小がなされた。また、術後化学療法が施行されたのはわずか5例に留まった。縮小手術や化学療法の有無による予後への悪影響は明らかでなかった。なお、観察期間内の死亡例は35例(37.2%)に認めたが、原病死(16例)よりも他病死(19例)の方が多かった。また、術後合併症を認めた群は、合併症を認めなかった群に比べて術後在院日数が長く(中央値13日、9日、p<0.001)、予後不良であった(5年生存率36%、72%、p=0.048)。また、胃全摘患者の予後は幽門側胃切除や噴門側胃切除の患者よりも悪かった。【結語】高齢患者では郭清度や化学療法の有無については差を認めなかったが、胃全摘患者の予後は悪く、可能な限り胃全摘を避けた方が望ましいと考えられた。. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 中村雅史, 胃癌に対する腹腔鏡下胃切除術における、周術期データによる予後予測, 第119回日本外科学会定期学術集会, 2019.04, 胃癌に対する腹腔鏡下胃切除術は、その低侵襲性から近年広く普及している。我々の施設では1996年より導入し、その適用を早期癌に対する腹腔鏡下幽門側胃切除から胃全摘術、さらには進行癌に対するD2郭清にまで徐々に拡大してきた。2017年3月まで1054例（男性737例、女性317例）に対して手術を行い、噴門側胃切除64例、幽門側胃切除735例、胃全摘233例、残胃全摘22例であった。うち98例で脾臓摘出、胆嚢摘出などの他臓器切除を同時に行っていた。同症例について、Clavien-Dindo II以上の合併症と予後について後方視的に調査した。術後合併症においては、男性であること（P=0.023）、他臓器切除同時施行症例であること（P=0.011）が危険因子であった。術後合併症が起きた症例では、手術時間が長く、出血量が多く（ともにP=<.0001）、さらにPOD1からWBCとCRPが高かった（ともにP=<.0001）。術前BMIに着目すると、22以上の症例では手術時間が長く（P=<.0001）、出血が多く(P
=0.002)、POD1のWBC, CRPともに高く（P=<.0001）、さらに合併症が多い傾向にあった(P-0.07)。疾患特異的死亡との関連を見ると、BMI22で分けた場合は差がなかったが、18未満の症例で予後不良であり(P=0.036)、合併症を起こした症例で予後不良の傾向があった（P=0.066）。また、進行癌における疾患特異的死亡症例は、生存症例に比較して術前BMIがより低かった（P=0.017）。当施設での予後予測因子検討結果について、文献的考察とともに報告する。. |
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相良亜希子, 仲田興平, 遠藤翔, 大坪慶志輝, 新川智彦, 松本奏吉, 米永晃子, 安藤陽平, 岐部晋, 中山宏道, 武居晋, 進藤幸治, 森山大樹, 大内田研宙, 水元一博, 中村雅史, 膵癌細胞のオートファジー抑制は、サリノマイシンによる増殖抑制効果を増強する, 第119回日本外科学会定期学術集会, 2019.04, 【背景と目的】サリノマイシンは、膵癌を含む様々な癌種において細胞増殖抑制効果を示すが、このとき、細胞内ではオートファジーが誘導されていることが知られている。オートファジーには細胞傷害作用、細胞保護作用の相反する作用が報告されているが、癌種により報告が異なり、サリノマイシンによる膵癌細胞内のオートファジーがいずれの作用と関連しているかについては明らかでない。今回、膵癌細胞にサリノマイシンを投与した際に誘導されるオートファジー誘導の意義を検討した。【方法】膵癌細胞株のSUIT-2及びPanc1細胞を用いて、サリノマイシン投与による膵癌細胞株の増殖能の変化を検討した。次に、サリノマイシン投与時の膵癌細胞株のオートファジーの変化を検討した。さらに、siRNAを用いたATG５及びATG7遺伝子ノックダウンによるオートファジー抑制が膵癌細胞のサリノマイシン感受性に与える影響について検討した。【結果】膵癌細胞の増殖は、サリノマイシン投与によって濃度依存的に抑制された。また癌幹細胞マーカーであるCD133陽性細胞数の減少を認めた。また、サリノマイシン投与下では膵癌細胞株のLC3-IIタンパク上昇、細胞�
ｿ中LC3の増加、cyto-IDの蛍光強度の上昇を認め、サリノマイシンによって膵癌細胞株のオートファジーが亢進することが示唆された。さらにオートファジー抑制後は、サリノマイシン投与による膵癌細胞の増殖抑制効果は増強され膵癌細胞株のサリノマイシン感受性が亢進していることも同定した。【結論】また、オートファジーがサリノマイシンに対して細胞保護的に作用していることを示した。今後サリノマイシンとオートファジー抑制剤、さらには抗がん剤を組み合わせた治療法が膵癌幹細胞を標的とした新しい膵癌治療法となり得ることを示唆している。. |
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大塚隆生, 宮坂義浩, 仲田興平, 森泰寿, 大内田研宙, 中村雅史, 多くの研究は１例の臨床経験から始まる, 第119回日本外科学会定期学術集会, 2019.04. |
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大坪慶志輝, 進藤幸治, 森山大樹, 大内田研宙, 永井俊太郎, 大塚隆夫, 中村雅史, 腹腔鏡下胃切除術後膵液瘻予測因子の検討, 第119回日本外科学会定期学術集会, 2019.04, 胃癌手術におけるリンパ節郭清において、膵周囲リンパ節の郭清は重要であるが、それに付随する合併症として膵液瘻が問題となる。その早期発見、経過予測にドレーン排液のアミラーゼ値(以下D-Amy値)の測定が有用である可能性が示唆されており、当科では胃切除症例において、D-Amyを測定している。今回、2010年9月～2017年4月に当院で腹腔鏡下胃切除術を施行したもののうち、術後１日目、３日目にD-Amy値を測定した294例を対象とし、膵液瘻と臨床データの相関について後方視的に検討した。ISGPFの膵液瘻の基準を超えるものは112例、(POD3以降のｄAMY 396以上)実際になんらかの治療を要した膵液瘻が15例、うち、Clavien Dindo分類grade2の膵液瘻が11例、grade3aが2例であった(2例は絶食期間延長のみ)。肺炎や明らかな縫合不全など原因が明確な合併症を認めるものを除く101例について解析を行うと、D-Amy(POD3)、CRP(POD3)、WBC(POD3)について膵液瘻と相�� 4X$rG'$a(p値 <0.0001・<0.0001・0.0005 Wilcoxon検定)、性・郭清の程度・BMIは相関を認めなかった(p値 0.1243、0.9123、0.5667)。特に相関の強いD-Amy(POD3)、CRP(POD3)に対しロジスティック解析を行い、ROC曲線を描画し(AUC 0.962・0.913)D-Amy 2785 、CRP 16.69をカットオフ値とすると、それぞれ感度／特異度93%／93%、80%／87%となった。明らかな炎症のfocusがはっきりしておらず、術後3日目のD-AMY値、CRP値が2785、16.69を超える場合、膵液瘻を来している可能性が高いと考えられた。. |
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大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 清水周次, 江藤正俊, 橋爪誠, 中村雅史, 上部消化管手術における３次元モデルの実用化と今後の展望, 第119回日本外科学会定期学術集会, 2019.04, これまで、我々は臓器変形モデルや３Dプリンターを用いた硬性/軟性/透過型モデル、スコープの位置情報を光学式センサーにより取得し、リアルタイムに仮想腹腔鏡画像を提供する術中ナビゲーションなど３次元モデルに基づいた手法を報告してきた。しかし、これらは個別の症例に日常診療として実用化しするには、コストや人員の確保などの面で問題があった。現在、我々は胃癌、食道癌の術前にルーチンとして1mmCTを複数相で撮像し３D画像を作成し、血管走行や関連臓器の形状、その相対的な位置関係などを把握している。当院ではこの作業を電子カルテに組み込まれたソフトで10分で行える。３D画像には２Dでは把握できない血管走行の向きや角度、長さ、周囲臓器との相対的な位置関係といった３Dでのみ特異的に把握できる立体解剖情報が含まれる。これまで、食道癌や胃癌の300症例以上の３D画像を取得し、それぞれの手術の難易度に関わる因子を複数同定してきた。たとえば、腹腔動脈の走行の向きや各分岐までの距離、膵実質との位置関係は個人差があり、手技の難易度�� $H? |
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中山宏道, 大内田研宙, 相良亜希子, 米永晃子, 安藤陽平, 岐部晋, 武居晋, 進藤幸治, 森山大樹, 仲田興平, 宮坂義浩, 藤田逸人, 永井俊太郎, 岡部安博, 大塚隆生, 水元一博, 中村雅史, S100Pが癌細胞塊のリンパ管内皮層へのクリアランスに関与しリンパ節転移に関わる, 第119回日本外科学会定期学術集会, 2019.04, 【背景】膵癌においてリンパ節転移は高頻度に認められ予後因子と知られている。近年他癌腫で新たなリンパ節転移の機序としてSpheroidを形成した癌細胞集団がリンパ管内皮細胞を押しのけるように浸潤していく形態(CCID formation)が報告されたが、膵癌においては同様の転移機序に関して明らかになっていない。【目的】膵癌細胞とリンパ管内皮細胞(LEC)の相互作用を検討し、新たな転移機序を明らかにするとともにその機序に関わる因子を検討する。【方法】膵癌細胞株を用いて作成したSpheroidのCCID formationを観察し、各細胞株を比較検討した。通常培養したLECに癌培養上清を添加した後48時間培養して、RNAを抽出した後マイクロアレイ解析を行った。マイクロアレイ解析結果で見出した因子のLECの遊走能やmonolayerへの浸潤能への影響を検討した。また、ヒト切除組織の免疫染色を行った。【結果】ヒト切除組織で癌細胞塊がリンパ管内皮層の内外に連続して存在し、リンパ行性転移経路に癌細胞塊が存在した。膵癌細胞株や膵癌自然発生マウス由来癌細胞株を使用して作成�� 7$?Spheroidは2D・3D両方において、CCID形成をすることが顕微鏡画像により明らかになった。また、癌培養上清添加でCCID形成能が上昇した。癌培養上清でのLECの変化をマイクロアレイで解析したところ、3種類の癌培養上清で共通して変化を示した133個の遺伝子を見出した。その中でS100Pに着目し、LECの遊走能やCCID formationに関わることを見出した。【結語】膵癌のリンパ行性転移においてSpheroidの特性に関連する新たな機序の関与が示唆され、その浸潤形態にS100Pが関わっている可能性が示された。今後これらの転移機序のさらなる解明が微小リンパ節転移制御に寄与するものと考えられる。 . |
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貞苅良彦, 永吉絹子, 藤田逸人, 永井俊太郎, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, 腹腔鏡下左側結腸癌・直腸癌手術における術中超音波検査の応用, 第119回日本外科学会定期学術集会, 2019.04, ＜背景＞左側結腸癌・直腸癌に対する腹腔鏡手術において、下腸間膜動脈 (IMA) の起始部及び血管分岐形態を認識することは適切なリンパ節郭清を行うために重要である。D2リンパ節郭清症例では左結腸動脈 (LCA) 分岐末梢側で上直腸動脈を切離し、D3リンパ節郭清症例ではIMAを起始部で切離することが多い。近年、画像診断の進歩によって術前に正確な血管系再構築が可能となったが癒着、肥満などのため術中に血管分岐形態の認識が困難な症例もある。術中超音波検査 (IOUS) は非侵襲的検査であり、用手的精査が困難な腹腔鏡手術において多領域に応用可能と思われる。これまで腹腔鏡下左側結腸癌・直腸癌手術においてIOUSがIMA血管分岐形態の把握に有用であることを報告してきた。＜目的＞IOUSを行い、IMA根部及び血管分岐形態の描出を行う。描出された血管分岐形態を切除標本、術前血管系再構築と比較し、整合性を検討する。＜方法＞腹腔鏡下左側結腸癌・直腸癌25症例を対象とした。20症例に対しIMAを起始部で切離しD3リンパ節郭清を行い、5�$
B>INc$KBP$7LCAを温存したD2リンパ節郭清を行った。その際、IOUSを行い、IMA起始部、及び血管分岐形態を確認し術前画像評価、術後標本と比較した。また5症例に対しては術前画像評価を盲検化し検討した。＜結果＞全症例でIMA起始部の描出が可能であり、術前画像評価、術後標本と同様の血管走行がIOUSで確認された。盲検化した5症例についても術後標本と同様の血管走行を確認することができた。IOUSによる血管分岐形態を参考にD2リンパ節郭清を行ったが、いずれもLCAを温存したD2リンパ節郭清を行うことができた。＜結論＞IOUSは簡便で非侵襲的な検査である。特に腎機能障害などで術前画像評価が不十分な左側結腸癌、直腸癌に対する腹腔鏡手術において有用な手技と思われた。. |
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藤田逸人, 木庭遼, 永吉絹子, 貞苅良彦, 永井俊太郎, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, Stage IV大腸癌に対する外科的治療の役割, 第119回日本外科学会定期学術集会, 2019.04, 【目的】大腸癌治療ガイドラインによると、Stage IV大腸癌患者においては、遠隔転移巣ならびに原発巣がともに切除可能な場合、原発巣の根治切除を行うとともに遠隔転移巣の切除を考慮すると記載されている。しかし、そのタイミングについて一定の見解はなく、再発や予後の予測は難しい。当科においては、多臓器転移症例や一期的根治切除不能症例においては原発巣切除を優先し、化学療法を行いつつ転移巣の経過観察を行い、治癒切除可能症例では転移巣切除術を予定する。今回、Stage IV大腸癌に対して原発巣切除術を施行した症例において、その後の治療による予後への影響を検討した。【方法】2010年8月より2017年12月までに原発性大腸癌に対して手術を施行した914例のうち、原発巣切除を施行したStage IV大腸癌98例を対象として臨床病理学的検討を行った。年齢の中央値は62歳（18－86歳）、男女比は44：54であった。全症例の生存期間中央値は18か月で、無増悪生存期間中央値は12か月であった。開腹手術例は9例で、腹腔鏡�� d=u2 |
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武居晋, 大内田研宙, 松本奏吉, 新川智彦, 大坪慶輝, 相良亜希子, 米永晃子, 関維雨, 馮海旻, 安藤陽平, 岐部晋, 木庭遼, 中山宏道, 厳子龍, 進藤幸治, 仲田興平, 森山大樹, 好中球細胞外トラップ(NET)が膵癌肝転移巣おける癌関連線維芽細胞の誘導に与える影響の検討, 第119回日本外科学会定期学術集会, 2019.04, 【背景】好中球細胞外トラップ(NET)は好中球が微生物を傷害する際に放出するDNAやタンパク分解酵素、ヒストン等からなる網状の構造であり、癌の進展を促進することが報告されているが、その機序には不明な点が多い。一方、癌関連線維芽細胞(CAF)は膵癌の進展を促進することが知られている。今回我々は膵癌肝転移形成においてNETがCAFに与える影響を検討した。【目的】膵癌肝転移巣のCAFの誘導におけるNETの役割を明らかにする。【方法】膵癌自然発生KPCL(LSL-Kras G12D/+ ;LSL-Trp53 R172H/+;LSL-Luciferase; Pdx-1-Cre)マウス肝転移巣のNETをNETに伴って生じるシトルリン化ヒストン(Cit-H3)の免疫染色で評価した。KPCLマウスおよびGFPを導入した癌細胞を脾注する肝転移モデルマウスにNET阻害剤(DNase I)を投与し、その影響を検討した。また、肝転移巣のCAFの由来とされる肝星細胞を好中球、膵癌細胞と共培養し、その変化を観察した。【結果】Cit-H3の免疫染色でマウス肝転移巣内のNETを確認した。肝転移モデルでは�� E>0\Ac$KCAFより先に好中球が集簇し、4日目では癌細胞はCAFの存在領域にのみみられた。両マウスモデルでDNase Iは肝転移形成を抑制し、肝転移モデルの微小肝転移巣の免疫染色ではDNase I投与群でα-SMA/GFPの面積比が低かった。In vitroで癌細胞はNET形成を促進し、NETを誘導した好中球と肝星細胞との共培養では肝星細胞の遊走能が亢進しNET阻害剤投与でその効果は減弱した。【結論】NET阻害剤の投与により肝転移形成およびCAFの誘導が抑制され、NETが肝星細胞の遊走能を促進したことからNETがCAFの誘導を促進して肝転移形成を促進している可能性が示唆された。. |
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木庭遼, 藤田逸人, 西堀麻衣子, 永吉絹子, 貞苅良彦, 永井俊太郎, 関澤央輝, 新田清文, 大内田研宙, 大塚隆生, 植木隆, 石田竜弘, 中村雅史, 腫瘍間質における直腸癌L-OHP抵抗性の誘導：放射光蛍光X線を用いた白金分布分析, 第119回日本外科学会定期学術集会, 2019.04, 【背景・目的】オキサリプラチン (L-OHP) は白金錯体系抗腫瘍薬であり、癌細胞内のDNA鎖と結合してDNAの複製および転写を阻害するため、癌細胞への薬剤送達が抗腫瘍効果の鍵を握る。従って、腫瘍組織におけるL-OHPの局所分布の評価は、薬剤の腫瘍内動態や耐性誘導メカニズムの解明に重要である。我々は、高輝度かつ空間分解能が高い放射光蛍光X線 (SR-XRF) 分析をヒトの腫瘍組織に応用し、白金及び生体必須金属の分布を定量・可視化する方法を確立した。この手法でL-OHPを用いた術前化学療法を行った直腸癌組織中の白金分布を評価し、癌局所におけるL-OHP抵抗性誘導メカニズムの解明を目的とした。【対象・方法】2009年～2014年に当科でL-OHPを含む術前化学療法後に手術を施行した直腸癌30例 (SD/PD 9例、PR 19例、CR 2例) を対象とし、L-OHP非投与症例3例をControlとした。直腸癌の切除標本に対して大型放射光施設SPring-8 / BL37XUにてSR-XRF分析を行い、腫瘍組織中の白金を含む微量元素の集�� Q!&J,I[$rDjNL$7!"2=3XNEK!$N2IBM}3XE*0x;R$H$N4XO"@-$r8!F$$7$?!#!Z7k2L!&9M;!![SR-XRFを用いて直腸癌切除組織中の白金および微量元素の分布分析及び定量の方法を確立した。腫瘍上皮では化学療法の治療効果に伴う変性部分で有意に白金の集積濃度が高く (p＜0.05)、逆に腫瘍間質では治療効果の乏しい症例ほど有意に集積濃度が低く(p＜0.05)、間質への白金の集積が治療抵抗性に寄与していると考えられた。さらに、腫瘍間質における白金の集積濃度は、化学療法後の末梢神経障害とも有意に相関していた (p＜0.05)。SR-XRF分析により組織中の微細な白金元素の分布を可視化・定量化でき、白金製剤の治療効果予測や治療抵抗性の機序の解明の一助になると考えられた。腫瘍間質が癌細胞への薬剤送達を阻害することで、癌局所において治療抵抗性を誘導している可能性が示唆された。. |
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Moriyama T, Ohuchida K, Shindo K, Mori Y, Nagai S, Ohtsuka T, Nagai E, Shimizu S, Nakamura M, 腹腔鏡下幽門側胃切除再建形式による胆石症発生の検討, 第91回日本胃癌学会総会, 2019.02, [Background and Aim] It is widely known that cholelithiasis often occurs after gastrectomy, however, the consensus is not established about the differences of its incidence by reconstruction. In this study, it is examined the incidence of cholelithiasis after laparoscopic gastrectomy by the reconstruction.[Methods] 707 patients who underwent laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer since 2000 to 2017, were retrospectively examined, and were divided Roux-en-Y (R-Y) group (n=371) and Billroth-1 (B-1) group (n=319). The median follow-up was 60.7 months and 61.3 months in each. [Results] 49 cases (6.9%) of cholelithiasis were recognized, 12 cases (3.8%) in B-1 and 37 cases (10.0%) in R-Y (p=0.0016). The median postoperative intervals of cholelithiasis incidence were 27.0 months in B-1 and 31.4 months in R-Y (p=0.65). The incidence of choledocholithiasis has two cases (0.6%) in B-1, and 11 cases (3.0%) in R-Y (p=0.026). [Conclusion] The incid
ence of the cholelithiasis significantly had more in R-Y than in B-1, and was also at high incidence of the choledocholithiasis in R-Y. It is necessary to pay attention to the incidence of cholelithiasis after R-Y, and it is suggested that cholecystectomy be considered as early as possible when cholelithiasis is recognized.. |
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Ohuchida K, Shindo K, Moriyama T, Nagai S, Ohtsuka T, Nagai E, Shimizu S, Masatoshi E, Hashizume M, Nakamura M
, , , 個別立体解剖の理解によるロボット膵上縁郭清における超音波凝固切開装置の使用の工夫, 第91回日本胃癌学会総会, 2019.02, Previously, we introduced 3 approaches, such as medial, right, left sided approaches and reported the utility of 3D simulation for its selection depending on the personalized anatomy. In 453 laparoscopic cases, blood loss and pancreatic fistula were reduced after 3D simulation. In Japan, for robotic suprapancreatic LN dissection, articulated instrument are often used because the articulation is one of most important advantages in robotic surgery. On the other hand, surgeons with experience of laparoscopic surgery are familiar with the use of ultrasonic scalpel, which is a non-articulated device even in robotic surgery. Therefore, such surgeons are not familiar with the robotic procedures without the ultrasonic scalpel. Recently, we introduced the preoperative 3D simulation for robotic LN dissection using ultrasonic scalpel. Based on the position of pancreas and major vessels, we decided the port site for the ultrasonic scalpel and the camera arms
and then safely and appropriately performed robotic LN dissection using the ultrasonic scalpel. Here, we will report about the utility of preoperative 3D simulation for robotic gastrectomy using ultrasonic scalpel.. |
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Shindo K, Ohuchida K, Moriyama T, Nagai S, Ohtsuka T, Nakamura M, 腹腔鏡下胃切除における適切なポート位置決定のための3D CTの有用性, 第91回日本胃癌学会総会, 2019.02. |
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堤親範, 大内田研宙, 仲田興平, 進藤幸治, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 清水周次, 中村雅史, Needle鉗子を用いたD2リンパ節郭清幽門側胃切除, 第20回Needlescopic Surgery Meeting, 2019.02, ＜目的＞当科ではこれまで進行胃癌を含めて1000例を超える腹腔鏡下胃切除術を施行している。郭清を伴う胃癌に対して、双孔式、単孔式胃切除術が報告されているが、その遂行には高度な技術が要求される。当科では従来の手術手順は踏襲しNeedle 鉗子を用いた腹腔鏡下胃切除術を行ってきた。今回、Needle鉗子に焦点をおいて行ったD2郭清を伴う胃切除術に関して報告する。＜手技＞細径鉗子は2.1mm BJ Needle鉗子もしくは3mm鉗子を使用し、組織の展開を行う際は組織損傷予防の為にガーゼを介して行っている。臍部に30mmの切開を置き、マルチチャンネルポートを挿入、同ポートに12mmトロッカーおよび5mmトロッカーを挿入する。D2郭清の場合、術者は左手用に右季肋部に5mmポートを、また、右手用に12mmポートを右側腹部に挿入する。助手は右手用に左季肋部に細径鉗子を挿入し、左手用にマルチチャンネルポートに挿入した5mmポートを利用する。上腹部正中に肝圧排鈎用に3mmの切開を置く。ガーゼを12㎜ポートからあらかじめ数枚挿入しておく。�� _@ZN%$N:]$K$O%^%k%A%A%c%s%M%k$N12㎜ポートからリニアーステープラーを挿入する。＜結果＞#11pリンパ節郭清の際には膵臓の十分な転がしおよび胃膵ヒダの腹側への牽引が重要となるが、症例を選択すれば、助手は上記ポート配置で充分に展開することが可能であり細径鉗子でも胃膵ヒダの把持に問題はなかった。また、通常のポート配置に比べて助手の左手が臍部から挿入されているため、カメラポートとの干渉で若干操作性が窮屈となったが、助手の両手の角度が大きくなり、膵上縁の視野展開にはより有効な側面もあった。＜まとめ＞これまでの手術手技を生かして、Needle鉗子を用いた腹腔鏡下胃切除術でも適切な郭清が可能であった。Needle鉗子は、内臓脂肪が多い症例では術野の展開に問題が生じる可能性もあるが、症例を選択すれば、適切に膜を把持することにより術野の展開が可能になると考える。. |
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永井俊太郎, 永吉絹子, 貞苅良彦, 藤田逸人, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, 局所進行直腸癌に対する術前化学療法としてのFOLFOXIRI療法の有用性, 第31回日本内視鏡外科学会総会, 2018.12, （背景）本邦ではJCOG0212試験の結果を受け、局所進行直腸癌に対しては全直腸間膜切除(TME)＋側方リンパ節郭清が標準治療とされたが、各施設で治療方針が異なっているのが現状である。一方、欧米では術前化学放射線療法＋TMEが標準治療とされているが、これは局所再発率を低下させるが、生存率には寄与しないとされる。当科では、局所進行下部直腸癌に対しFOLFOXIRI療法を用いた術前化学療法を開始している。今回preliminaryに施行した症例における腫瘍学的評価ならびに短期手術成績を示し、術前化学療法後の腹腔鏡下手術手技を供覧する。（対象）2017年4月から原発巣がcT4以深かつCircumferential resection margin確保困難、またはcN2/3と判断した症例に対し、術前FOLFOXIRI療法を6コース施行後に、原発巣に対する腹腔鏡下根治術を行なった５例。（結果）年齢49 (45-62)歳、化学療法完遂率は100％、原発巣のResponse rate(CR+PR)は100％であった。全例、原発巣の病理学的完全切除が可能であった。（結語）局所進行下部直腸癌�� KBP$9$k=QA0FOLFOXIRI療法は安全に施行可能であり、高い腫瘍縮小率と完全切除率の向上に寄与する可能性が示唆された。. |
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進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, , 永井英司, 清水周次, 中村雅史, 先行する内視鏡的治療が腹腔鏡下幽門側胃切除術の治療成績に与える影響, 第31回日本内視鏡外科学会総会, 2018.12. |
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大塚隆生, 宮坂義浩, 森泰寿, 永井俊太郎, 大内田研宙, 仲田興平, 水元一博, 清水周次, 中村雅史, 膵癌に対する腹腔鏡下尾側膵切除術, 第31回日本内視鏡外科学会総会, 2018.12. |
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大塚隆生, 宮坂義浩, 森泰寿, 仲田興平, 永井俊太郎, 大内田研宙, 水元一博, 清水周次, 中村雅史, 腹腔鏡下膵切除術のpitfall, 第31回日本内視鏡外科学会総会, 2018.12. |
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大内田研宙, 森山大樹, 進藤幸治, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 清水周次, 江藤正俊, 橋爪誠, 中村雅史, 食道癌・胃癌手術の難易度を術前３Dシミュレーションで予測する, 第31回日本内視鏡外科学会総会, 2018.12. |
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藤田逸人, 永吉絹子, 貞苅良彦, 永井俊太郎, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, 手術既往のある右側結腸癌症例に対する腹腔鏡下手術, 第31回日本内視鏡外科学会総会, 2018.12, 【はじめに】腹部手術既往のある症例に対する腹腔鏡手術は、腹腔内の癒着により影響を受ける。今回我々は、右側結腸癌に対して腹腔鏡手術を施行した症例において、腹部手術既往が与える影響を検討した。【症例】2010年8月より2018年5月までに当院において原発性右側結腸癌に対して腹腔鏡補助下右側結腸切除術ならびに右半結腸切除術を施行した177例において臨床病理学的検討を行った。【結果】手術既往の無い症例は96例、手術既往を有する症例は81例で、開腹移行を要した症例は、それぞれ1例、3例であった。術中出血量や排ガスまでの日数、術後在院日数、採取リンパ節個数などに有意差は認めず、手術時間についても手術既往例で長い傾向があったが有意差を認めなかった（268分 vs 279分、p=0.15）となった。小手術既往症例（n=59）と大手術および複数回手術既往症例（n=22）の間には有意差を認めなかった。【まとめ】腹部手術既往のある症例においては、癒着剥離などのために手術時間が長くなる傾向があるが、術後経過や採取リンパ節の個数�� K:9$rG'$a$:!"INc$HF1Ey$G$"$k$H9M$($i$l$?!#. |
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Ohtsuka T, Miyasaka Y, Mori Y, Nakata K, Ohuchida K, Nagai S, Nakamura M, Management strategy for IPMN involving main duct, 第80回日本臨床外科学会総会, 2018.11. |
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大内田研宙, 進藤幸治, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 清水周次, 江藤正俊, 橋爪誠, 中村雅史, 超音波凝固切開装置を用いたロボット手術による膵上縁郭清の導入とその定型化, 第80回日本臨床外科学会総会, 2018.11, 我々は2013年にロボットを導入したが、その後定着しなかった。この1因は鏡視下で親しんだ超音波凝固切開装置を用いない手技の導入であった。現在も、超音波凝固切開装置はロボットの利点である関節機能がないため膵上縁郭清ではその使用は限定されている。国外では患者右側に2本のアームをセットし、超音波凝固切開装置による膵上縁郭清が行われているが、国内のポートセッティングの多くは患者左側に2本のアームがあり、通常、超音波凝固切開装置での膵上縁郭清が困難である。これまで鏡視下手術において我々は３Dシミュレーションから主要血管や膵臓の相対的な位置関係を把握し、ポート位置や膵上縁郭清のアプローチを適切に決定し、安全な郭清が行えることを報告してきた。また、この手法は膵の変形や回転を伴うものの３D導入以前300症例に比較して、導入後150症例での術後膵液瘻が有意に減少していた。再度ロボットを導入するにあたって、国内で多い患者左側に2本のアームを挿入するセッティングと慣れたデバイスである超音波凝固切開装置の使用を優先し、術前３D$
B%7%_%e%l!e1o3T@6$r4^$`0BA4$J |
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片山直樹, 進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 中村雅史, Barret食道癌に対して施行した術前化学療法が著効し、CRとなった一例, 第80回日本臨床外科学会総会, 2018.11. |
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永井俊太郎, 永吉絹子, 貞苅良彦, 藤田逸人, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, 直腸癌術後側方リンパ節再発に対する腹腔鏡下側方郭清術の検討, 第73回日本大腸肛門病学会学術集会, 2018.11, （はじめに）JCOG0212試験の結果より下部進行直腸癌の標準治療はTME+側方リンパ節郭清とされた。側方リンパ節郭清を腹腔鏡下に行う施設も増加しており、当科でも直腸癌手術のほとんどを腹腔鏡下に行い良好な成績を得ている。一方、大腸癌術後のリンパ節再発に対しては化学療法が施行されることも多いが、再発病変を切除することにより予後が改善されるという報告も多い。その低侵襲性・拡大視効果等から側方再発病変切除も腹腔鏡下手術の良い適応であると考えるが、癒着や再建腸管の存在などの手技的困難さも予想される。今回、直腸癌根治術後に側方リンパ節再発をきたした症例に対し施行した腹腔鏡下側方リンパ節郭清術について検討し、その手技を供覧する。（症例）側方リンパ節再発病変の切除を腹腔鏡下に開始した２０１６年１月から２０１8年4月までの間に当科において腹腔鏡下側方リンパ節郭清術を施行した5例を対象とした。再発までの期間は平均13ヶ月。5例のうち1例が癒着による視野確保困難のために開腹移行となった。腹腔鏡下手術で完遂できた4例の平均手術時間は� 236分、出血量は45gであった。術後在院日数は平均14.5日。その他、周術期合併症等について検討した。（まとめ）側方リンパ節再発に対する腹腔鏡下手術は基本的には初回手術と同様の手技で実施でき安全で有用であった。しかし、再建腸管癒着や小腸の骨盤への落ち込みなど再手術特有の困難さもあり、状況によっては開腹移行をためらわないことも重要であると思われた。. |
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坂梨渓太, 進藤幸治, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 中村雅史, 早期胃癌治癒切除後、長期経過後に再発を来した２例, 第112回日本消化器病学会九州支部例会, 2018.11, 早期胃癌の予後は進行胃癌に比較し良好で、早期胃癌の5年相対生存率は約98%と非常に高い。ただし、早期胃癌の場合5年以降の再発死亡が全再発死亡中の30％に達し、5年以上のフォローアップが大切であるという報告がある。今回我々は、早期胃癌根治術後５年以上経過した後に転移再発を来した症例を経験した。症例1：70歳代男性。胃体中部小弯の0-IIc病変に対し、腹腔鏡下幽門側胃切除、D1+リンパ節郭清、Roux-en Y再建を施行した。術後病理組織診断の結果、Gastric cancer, M, Less, pT1b(SM2)N0M0 pStage IAと診断した。6年後に腎機能悪化、その後水腎症を来たし、CTを施行したところ、傍大動脈のリンパ節転移および後腹膜再発を疑う病変を認めた。PET-CTで大動脈周囲リンパ節、肝転移と診断した。術後６年での胃癌転移再発と診断した。 症例2：6０歳代女性。胃体上部大弯の0-IIc病変に対し、腹腔鏡下胃全摘術、D1+リンパ節郭清、Roux-enY再建を施行した。術後病理組織診断の結果、Gastric carcinoma, U
, Gre, pT1b(SM2)N0M0 pStageIAであった。５年半後にCTを施行したところ、肝、肺に複数の結節を認め、PET-CTで異常集積を伴い、胃癌転移と診断した。 以上の２症例に関し、若干の文献的考察を加え報告する。. |
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藤田逸人, 永吉絹子, 貞苅良彦, 永井俊太郎, 大内田研宙, 大塚隆生, 中村雅史, Stage IV大腸癌症例に対する治療戦略, 第73回日本大腸肛門病学会学術集会, 2018.11, 【目的】Stage IV大腸癌患者においては、遠隔転移巣ならびに原発巣がともに切除可能な場合、原発巣の根治切除を行うとともに遠隔転移巣の切除を考慮すると大腸癌治療ガイドラインに記載されている。しかし、そのタイミングや適応について一定の見解はなく、再発や予後の予測は難しい。当科においても転移巣を含めた全切除を最終目標として治療計画を立てており、原発巣が切除可能であれば、原発巣切除後に化学療法を行いつつ転移巣の経過観察を行い、可能であれば切除術を予定する。今回我々は、Stage IV大腸癌に対して原発巣切除術を施行した症例において、その後の治療による予後への影響を検討した。【方法】2010年8月より2017年8月までに原発性大腸癌に対して手術を施行した884例のうち、原発巣切除を施行したStage IV大腸癌94例を対象として臨床病理学的検討を行った。年齢の中央値は62歳（18－86歳）、男女比は42：52であった。全症例の生存期間中央値は18か月で、無増悪生存期間中央値は12か月であった。転移臓器数で分��`$9$k$H!"C10lB!4oE>0\!JM1a）65例、他臓器転移（M1b）29例であった。【成績】転移臓器数で分類すると、単一臓器転移症例（M1a）のMSTは51ヶ月、2臓器では34ヶ月、3臓器以上でわずか8ヶ月と転移臓器数が増加するとともに有意に予後不良であった（p＜0.0001）。同時性に転移巣切除術を併施した症例は25例で、異時性に施行した症例は28例であった。転移巣切除群では転移巣切除不能群に比し有意に生存期間ならびに無増悪生存期間の延長を認めた（OS：p＜0.0001；中央値54 vs 26か月、DFS：p = 0.0002；中央値35 vs 12か月）。転移巣を同時性に切除した症例と異時性に切除した症例の間には有意差を認めなかった。【結論】転移巣切除可能な症例においては、積極的な外科的治療が望ましいと考えられた。原発巣切除後に化学療法期間や観察期間を設けることで、転移巣切除が有効な症例を選別できる可能性がある。QOLを重視した治療計画を立てるために有効な治療戦略と考えられた。. |
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大内田研宙, 当院における上部消化管手術の郭清、再建における最近の疑問点, FKQ研究会in KYOTO, 2018.11. |
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森山大樹, 大内田研宙, 進藤幸治, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 清水周次, 中村雅史, 術前栄養状態からみた高齢者に対する胃癌手術の安全性についての検討, 第16回日本消化器外科学会大会, 2018.11. |
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進藤幸治, Castillo Jaymel, 大内田研宙, 森山大樹, 永井俊太郎, 大塚隆生, 永井英司, 清水周次, 中村雅史, 傾向スコアマッチングを用いた, 早期胃癌に対する内視鏡的治療がその後の腹腔鏡下胃切除術に与える影響の検討, 第16回日本消化器外科学会大会, 2018.11. |
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大内田研宙, 森山大樹, 進藤幸治, 永井俊太郎, 宮坂義浩, 大塚隆生, 清水周次, 橋爪誠, 中村雅史, 胃癌に対するロボット支援下手術における術前３Dシミュレーションの役割, 第16回日本消化器外科学会大会, 2018.11. |
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武居晋, 大内田研宙, 中山宏道, 肥川和寛, 進藤幸治, 仲田興平, 森山大樹, 宮坂義浩, 大塚隆生, 中村雅史, 膵癌肝転移での癌関連線維芽細胞局所誘導における好中球細胞外トラップ(NETs)の役割に関する検討 , 第16回日本消化器外科学会大会, 2018.11, 【背景】好中球細胞外トラップ(NETs)は好中球が自らのDNAの網を細胞外に放出し，微生物を捕捉・殺傷する機構として2004年に報告され，近年は肺線維化や癌の進展に関与していることが報告されている．一方，癌関連線維芽細胞(CAF)が膵癌の進展を促進することは広く知られており，肝転移巣においてもCAFが早期に誘導される．NETsが肺の線維化を促進することから，膵癌肝転移巣でのCAFの誘導においてもNETsが促進的に働き，肝転移形成に関与する可能性がある．【目的】膵癌の肝微小転移巣のCAFの誘導におけるNETsの役割を明らかにする．【方法】膵癌自然発生マウスであるKPCLマウスに細胞膜非透過性DNA染色剤を投与してNETsを染色することで病巣内のNETsの形成を評価した．膵癌細胞を脾注する肝転移モデルマウスにNETs阻害剤であるDNase Iを投与し，肝転移形成におけるDNase Iの影響を検討した．さらに，好中球と膵癌細胞および肝転移巣のCAFの由来とされる肝星細胞の共培養を行い，それらの相互作用を検討した．【成��S
