2024/11/13 更新

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ウシロ　シン
後 信
USHIRO SHIN
所属
九州大学病院 医療安全管理部 教授
医学部 医学科（併任）
職名
教授
プロフィール
1. 施設レベルの医療安全の取り組み 　医療安全管理部長として、本院が提供する医療を確保するために、医療の内容や病院のシステムを把握しながら、間違いを誘発しない環境や、事故を未然に防ぐことのできるうシステムを整備するための役割を担っている。具体的には、次の業務を行っている。 ①医療事故防止に関すること、②医療安全にかかる職員の教育・研修に関すること、③インシデントやアクシデントの初期対応、原因分析・改善策の立案・周知に関すること、④医療安全管理マニュアルの作成、改訂に関すること、⑤紛争事案への対応（紛争解決、訴訟・ADR対応、補償・賠償交渉等）に関すること。 　このほかに、高度医療技術評価部部長として、高難度新規医療技術の審査や実施後の経過観察を行っている。臨床倫理委員会副委員長として、新規・適応外医薬品・医療機器の実施にあたっての倫理審査や、小児臓器移植の際の倫理審査などを行っている。 　 2. 国レベルの医療安全の取り組み 　国立大学附属病院医療安全管理協議会において、学術・広報委員会の委員長及び、九州地区の地区代表を務めている。2019年度より同協議会の事務局校を務めている。また、（公財）日本医療機能評価機構において、全国規模の有害事象（医療事故、ヒヤリ・ハット）収集事業や産科医療補償制度（重度脳性麻痺に対する無過失補償、原因分析・再発防止）等の運営に従事している。 3. WHOにおける医療安全の取り組み 　WHOのTemporary advisorとして、加盟国に対し、有害事象報告制度を創設、定着させるための会議出席、講演、指導や、WHOによるキャンペーン活動「医薬品の医療安全」の運営、2019年に開始された毎年9月15日に設定された「WHO-World Patient Safety Day」の企画運営に従事している。 4. ISQua(International Society for Quality in Health Care)における取り組み 　 ”ISQua Expert"としてWebinar(Web講義)を行っている。 　2017年にはISQuaの理事に就任し、学術集会、国際認定事業等、学会の運営に従事するとともに、国際会議や学会において医療の質・安全に関する講演等を行っている。2020年にISQuaの理事に再選され2024年1月の任期満了まで務めた。 5. 国際会議の企画・運営への参画 　2016年に開始された、閣僚級世界患者安全サミットに2017-2019年の3年間連続して出席している。2018年は、日本政府主催、（公財）日本医療機能評価機構の共催により、東京にて開催された。2018年以降、同サミットのSteering Committeeのメンバーとして継続的に企画・運営に参画している。2020年2月に厚生労働省参与に就任して、引き続き、Steering committeeに出席している。2023年にはスイス保健省とともにモントルーにて第5回閣僚級世界患者安全サミットを開催した。同時に同サミットにおいて、専門家として２件の口演を行った。現在、2024年4月17-18にチリのサンチアゴで開催予定のサミットの準備を進めている。そして、2023年度まで当該分野の厚生労働省参与を継続して務めている。また、2020年にG20保健大臣宣言で公表された、サウジアラビアが事務局を務めるG20 Patent Safety Leaders Groupの日本代表委員に2021年に就任した。2022年1月11日に、英国議会下院の特別委員会に証人として出席し、日本の分娩事故の安全対策である、産科医療補償制度について説明した。その内容は、2022年4月28日に公表された同委員会の報告書に日本の取り組みとして掲載されている。2023年度には、英国Imperial College London (ICL)が公表したGlobal State of Patient Safety 2023に、日本の参加医療補償制度を説明するインタビュー動画とともに掲載された。
外部リンク

学位

  • 医学博士

経歴

  • 平成17年4月～令和5年3月　公益財団法人日本医療機能評価機構（平成26年7月以降は兼任）   

    平成17年4月～令和5年3月　公益財団法人日本医療機能評価機構（平成26年7月以降は兼任）

研究テーマ・研究キーワード

  • 研究テーマ： 医療安全地域連携加算等による医療経済・医療安全上の影響の検証と効率的かつ効果的な体制構築に向けた研究

    研究キーワード： 患者安全、診療報酬、効果

    研究期間： 2023年4月 - 2025年3月

  • 研究テーマ： 外来医療・在宅医療における医療安全上の課題抽出と医療の安全性向上に資する組織的な方策の確立のための研究

    研究キーワード： 患者安全、プライマリケア、在宅ケア

    研究期間： 2023年4月 - 2025年3月

  • 研究テーマ： 医療機関内の医療事故の機能的な報告体制の構築のための研究

    研究キーワード： 医療事故、報告

    研究期間： 2022年4月 - 2024年3月

  • 研究テーマ： UHC達成の要因としての医療安全の世界の動向把握及び我が国の強みの戦略的な訴求に資する研究

    研究キーワード： 患者安全

    研究期間： 2022年4月 - 2023年3月

  • 研究テーマ： 在宅介護施設等における事故報告に関連する事故の予防及び再発防止の研究

    研究キーワード： 介護保険施設、事故

    研究期間： 2021年4月 - 2023年3月

  • 研究テーマ： ICTを活用した医学教育コンテンツの開発と活用に向けた研究

    研究キーワード： 医学教育、シミュレーション、ICT、医師国家試験

    研究期間： 2020年4月 - 2024年3月

  • 研究テーマ： ICTを活用した卒前・卒後のシームレスな医学教育の支援方策の策定のための研究

    研究キーワード： 医学教育、シミュレーション、ICT

    研究期間： 2019年4月 - 2021年3月

  • 研究テーマ： 自然言語処理を活用したAIによるインシデントレポートの分析

    研究キーワード： 有害事象、報告、AI

    研究期間： 2018年4月 - 2022年3月

  • 研究テーマ： 介護保険施設における安全確保体制の整備

    研究キーワード： 介護保険施設

    研究期間： 2018年4月 - 2021年3月

  • 研究テーマ： 有害事象の報告・学習システムの海外普及

    研究キーワード： 有害事象、報告

    研究期間： 2014年7月 - 2021年3月

  • 研究テーマ： 医療安全の推進に関する関連諸制度の創設と運営

    研究キーワード： 医療安全

    研究期間： 2014年7月 - 2021年3月

受賞

  • 第4回 古川医療福祉設備振興財団 顕彰者

    2017年2月   古川医療福祉設備振興財団   日本で唯一の医療事故収集等事業の創設、薬局ヒヤリハット事例収集・分析事業の創設及び医療事故の収集や成果の作成（http://furukawa-found.or.jp/pdf/20180221.pdf）。

論文

  • Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy: Strategic system of data aggregation, investigation, amelioration and no-fault compensation. 招待 査読 国際誌

    Ushiro S, Suzuki H, Ueda S.

    J Obstet Gynaecol Res.   45 ( 3 )   493 - 513   2019年3月

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    記述言語：日本語   掲載種別：研究論文（学術雑誌）  

    The Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy (JOCS-CP), which investigates, develops preventive mechanisms and awards monetary compensation, to cases of cerebral palsy was urgently introduced in 2009 in response to growing concern about Japan's deteriorating perinatal care and low birthrate. Under the political leadership, the Japan Council for Quality Health Care launched the JOCS-CP with support of various stakeholders. The JOCS-CP features of no-fault-based compensation which was discussed decades ago in the Japan Medical Association aiming at financial aid to patient and family and early settlement of dispute. As of 2017, 2233 petitions had been approved by the Review Committee for compensation. All the approved cases were consecutively put on analysis in the Investigation Committee which has compiled more than 1000 Investigative Reports. The reports were delivered not only to the childbirth facility but to the guardians/families. Survey revealed that most of childbirth facility and the guardians/families responded in favor of the reports. With regard to amelioration of profound cerebral palsy, the Prevention Report has been published on annual basis through analysis of all the Investigative Reports. The Prevention Reports and other educational materials were produced and distributed not only among medical professionals but among pregnant women. It is notable that the number of lawsuit filing related to obstetrics demonstrated rapid decrease compared to that of other medical specialties. The JOCS-CP could be described as a social experiment. It was overhauled in 2015 but deserves further discussion on reform for evolving into better system.

    DOI： 10.1111/jog.13906.

  • The European Researchers' Network Working on Second Victim (ERNST) Policy Statement on the Second Victim Phenomenon for Increasing Patient Safety

    Mira, J; Carillo, I; Tella, S; Vanhaecht, K; Panella, M; Seys, D; Ungureanu, MI; Sousa, P; Buttigieg, SC; Vella-Bonanno, P; Popovici, G; Srulovici, E; Guerra-Paiva, S; Knezevic, B; Lorenzo, S; Lachman, P; Ushiro, S; Scott, SD; Wu, A; Strametz, R

    PUBLIC HEALTH REVIEWS   45   1607175   2024年9月   （ ISSN:03010422 eISSN:2107-6952 ）

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    記述言語：英語   出版者・発行元：Public Health Reviews  

    Background: The second victim phenomenon refers to the emotional trauma healthcare professionals experience following adverse events (AEs) in patient care, which can compromise their ability to provide safe care. This issue has significant implications for patient safety, with AEs leading to substantial human and economic costs. Analysis: Current evidence indicates that AEs often result from systemic failures, profoundly affecting healthcare workers. While patient safety initiatives are in place, the psychological impact on healthcare professionals remains inadequately addressed. The European Researchers’ Network Working on Second Victims (ERNST) emphasizes the need to support these professionals through peer support programs, systemic changes, and a shift toward a just culture in healthcare settings. Policy Options: Key options include implementing peer support programs, revising the legal framework to decriminalize honest errors, and promoting just culture principles. These initiatives aim to mitigate the second victim phenomenon, enhance patient safety, and reduce healthcare costs. Conclusion: Addressing the second victim phenomenon is essential for ensuring patient safety. By implementing supportive policies and fostering a just culture, healthcare systems can better manage the repercussions of AEs and support the wellbeing of healthcare professionals.

    DOI： 10.3389/phrs.2024.1607175

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  • 産科医療補償制度の実績 招待

    @後　信、上田茂

    周産期医学 54(1): 21-28, 2024.   54 ( 1 )   21 - 28   2024年3月

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    記述言語：日本語   掲載種別：研究論文（学術雑誌）  

    産科医療補償制度は産科医不足や医療訴訟の増加等の問題を背景に，専門家団体，学術団体，患者団体，医療保険者，行政，与党，保険会社，そして日本医療機能評価機構が協力して2009年に開始された．本制度の実績について解説する。

  • A large dataset of annotated incident reports on medication errors.

    Wong ZSY, Waters N, Liu J, Ushiro S

    Scientific data   11 ( 1 )   260   2024年2月

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    記述言語：英語  

    DOI： 10.1038/s41597-024-03036-2

    PubMed

  • Making a career in patient safety: How I got hooked

    Wu, AW; Vincent, C; Ushiro, S; Sibal, A; Wang, PC; Elorrio, EG

    JOURNAL OF PATIENT SAFETY AND RISK MANAGEMENT   29 ( 1 )   2 - 4   2024年2月   （ ISSN:2516-0435 eISSN:2516-0443 ）

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    出版者・発行元：Journal of Patient Safety and Risk Management  

    DOI： 10.1177/25160435241228382

    Web of Science

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  • Gaps in patient safety: Areas that need our attention

    Wu, AW; Vincent, C; Ovretveit, J; Mair, A; Buckle, P; Elorrio, EG; Bellandi, T; Letaief, M; Ushiro, S; Koizumi, S

    JOURNAL OF PATIENT SAFETY AND RISK MANAGEMENT   28 ( 6 )   246 - 252   2023年12月   （ ISSN:2516-0435 eISSN:2516-0443 ）

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    出版者・発行元：Journal of Patient Safety and Risk Management  

    DOI： 10.1177/25160435231218489

    Web of Science

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  • COVID-19 pandemic: a catalyst for accelerating global action on patient safety. 査読 国際誌

    Grant R, Benamouzig D, Catton H, Cheng VC, Dhingra N, Laxminarayan R, Legido-Quigley H, Martinez SL, Marikar K, Mendelson M, Parneix P, Perencevich E, Singh H, Tschudin-Sutter S, @Ushiro S, Wesangula E, Gardiol C, Dziekan G, Harbarth S, Pittet D.

    Lancet Infect Dis. 2023 Oct;23(10):1108-1110. doi: 10.1016/S1473-3099(23)00485-1. Epub 2023   23(10):1108-1110. ( 10 )   1108 - 1110   2023年10月

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    記述言語：日本語   掲載種別：研究論文（学術雑誌）  

    Covid-19 Pandemic greatly affected healthcare system across the world. In the wake of deliberation and discussion on occasion of 5th Global Ministerial Summit on Patient safety, experts' view on the issue was compiled with the view of quality and safety in healthcare during pandemic.

  • COVID-19 pandemic: a catalyst for accelerating global action on patient safety

    Grant, R; Benamouzig, D; Catton, H; Cheng, VCC; Dhingra, N; Laxminarayan, R; Legido-Quigley, H; Martinez, SL; Marikar, K; Mendelson, M; Parneix, P; Perencevich, E; Singh, H; Tschudin-Sutter, S; Ushiro, S; Wesangula, E; Gardiol, C; Dziekan, G; Harbarth, S; Pittet, D

    LANCET INFECTIOUS DISEASES   23 ( 10 )   1108 - 1110   2023年10月   （ ISSN:1473-3099 eISSN:1474-4457 ）

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    記述言語：英語   出版者・発行元：The Lancet Infectious Diseases  

    DOI： 10.1016/S1473-3099(23)00485-1

    Web of Science

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  • A deep learning model based on fusion images of chest radiography and X-ray sponge images supports human visual characteristics of retained surgical items detection

    Kawakubo M., Waki H., Shirasaka T., Kojima T., Mikayama R., Hamasaki H., Akamine H., Kato T., Baba S., Ushiro S., Ishigami K.

    International Journal of Computer Assisted Radiology and Surgery   18 ( 8 )   1459 - 1467   2023年8月   （ ISSN:18616410 ）

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    出版者・発行元：International Journal of Computer Assisted Radiology and Surgery  

    Purpose: Although a novel deep learning software was proposed using post-processed images obtained by the fusion between X-ray images of normal post-operative radiography and surgical sponge, the association of the retained surgical item detectability with human visual evaluation has not been sufficiently examined. In this study, we investigated the association of retained surgical item detectability between deep learning and human subjective evaluation. Methods: A deep learning model was constructed from 2987 training images and 1298 validation images, which were obtained from post-processing of the image fusion between X-ray images of normal post-operative radiography and surgical sponge. Then, another 800 images were used, i.e., 400 with and 400 without surgical sponge. The detection characteristics of retained sponges between the model and a general observer with 10-year clinical experience were analyzed using the receiver operator characteristics. Results: The following values from the deep learning model and observer were, respectively, derived: Cutoff values of probability were 0.37 and 0.45; areas under the curves were 0.87 and 0.76; sensitivity values were 85% and 61%; and specificity values were 73% and 92%. Conclusion: For the detection of surgical sponges, we concluded that the deep learning model has higher sensitivity, while the human observer has higher specificity. These characteristics indicate that the deep learning system that is complementary to humans could support the clinical workflow in operation rooms for prevention of retained surgical items.

    DOI： 10.1007/s11548-022-02816-8

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  • A deep learningmodel based on fusion images of chest radiography and X-ray sponge images supports human visual characteristics of retained surgical items detection

    Kawakubo, M; Waki, H; Shirasaka, T; Kojima, T; Mikayama, R; Hamasaki, H; Akamine, H; Kato, T; Baba, S; Ushiro, S; Ishigami, K

    INTERNATIONAL JOURNAL OF COMPUTER ASSISTED RADIOLOGY AND SURGERY   18 ( 8 )   1459 - 1467   2023年8月   （ ISSN:1861-6410 eISSN:1861-6429 ）

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  • A deep learning model based on fusion images of chest radiography and X-ray sponge images supports human visual characteristics of retained surgical items detection.

    Kawakubo M, Waki H, Shirasaka T, Kojima T, Mikayama R, Hamasaki H, Akamine H, Kato T, Baba S, Ushiro S, Ishigami K

    International journal of computer assisted radiology and surgery   18 ( 8 )   1459 - 1467   2023年8月   （ ISSN:1861-6410 ）

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    記述言語：英語  

    DOI： 10.1007/s11548-022-02816-8

    PubMed

  • A deep learning model based on fusion images of chest radiography and X-ray sponge images supports human visual characteristics of retained surgical items detection

    Kawakubo, M; Waki, H; Shirasaka, T; Kojima, T; Mikayama, R; Hamasaki, H; Akamine, H; Kato, T; Baba, S; Ushiro, S; Ishigami, K

    INTERNATIONAL JOURNAL OF COMPUTER ASSISTED RADIOLOGY AND SURGERY   2022年12月   （ ISSN:1861-6410 eISSN:1861-6429 ）

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  • A deep-learning model based on fusion images of chest radiography and X-ray sponge images supports human visual characteristics of retained surgical items detection

    河窪 正照, 白坂 崇, 小島 宰, 三賀山 諒司, 濵﨑 洋志, 赤嶺 寛地, 加藤 豊幸, 馬場 眞吾, 後 信, 石神 康生

    International Journal of Computer Assisted Radiology and Surgery   18 ( 8 )   1459 - 1467   2022年12月   （ eISSN:18616429 ）

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    記述言語：英語   出版者・発行元：Springer  

    [Purpose] / Although a novel deep learning software was proposed using post-processed images obtained by the fusion between X-ray images of normal post-operative radiography and surgical sponge, the association of the retained surgical item detectability with human visual evaluation has not been sufficiently examined. In this study, we investigated the association of retained surgical item detectability between deep learning and human subjective evaluation. / [Methods] / A deep learning model was constructed from 2987 training images and 1298 validation images, which were obtained from post-processing of the image fusion between X-ray images of normal postoperative radiography and surgical sponge. Then, another 800 images were used, i.e., 400 with and 400 without surgical sponge. The detection characteristics of retained sponges between the model and a general observer with 10-year clinical experience were analyzed using the receiver operator characteristics. / [Results] / The following values from the deep learning model and observer were, respectively, derived: cutoff values of probability were 0.37 and 0.45; areas under the curves were 0.87 and 0.76; sensitivity values were 85 % and 61 %; and specificity values were 73 % and 92 %. / [Conclusion] / For the detection of surgical sponges, we concluded that the deep learning model has higher sensitivity while the human observer has higher specificity. These characteristics indicate that the deep learning system that is complementary to humans could support the clinical workflow in operation rooms for prevention of retained surgical items.

    DOI： 10.1007/s11548-022-02816-8

    CiNii Research

  • 医療の質・安全の向上と無過失補償の取り組み 招待 査読

    @後　信

    日本外科学会雑誌. 第123巻6号: 569-573,（2022年）   123 ( 6 )   59 - 569   2022年11月

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    記述言語：日本語   掲載種別：研究論文（学術雑誌）  

    産科医療補償制度は産科医不足や医療訴訟の増加等の問題を背景に，専門家団体，学術団体，患者団体，医療保険者，行政，与党，保険会社，そして日本医療機能評価機構が協力して2009年に開始された．本制度は，無過失補償の提供と，原因分析・再発防止という二つの機能を併せ持つ制度である．そして，重症脳性麻痺児に対する経済的支援や訴訟の抑制といった社会的な意義を持つ制度であるとともに，重症脳性麻痺に関する大規模なデータが蓄積されること，個別事例の原因分析を通じて再発防止のための知見が創出されて診療ガイドラインに引用されていることなど学術的な意義も有しており，さらに，民間保険により単に補償を提供するだけでなく医療の質を高める効果を生むという独特な商品設計となっていることなど，様々な意義を持つ制度である．運営組織である日本医療機能評価機構は制度を運営して実績を積み重ね，医療の質の向上の実績や対象となった重症脳性麻痺児数の減少，訴訟の減少が認められたことを示してきた．その結果これまでに2度の見直しを行い，補償対象範囲を拡大してきた．現在，わが国で臨床行為に関する大規模な無過失補償制度は本制度のみといえるが，他の領域への拡大を期待する声も常にある．本稿では，産科医療補償制度の実績や現況を解説するとともに，本会会員においても関心が示されてきた他の診療領域に対する無過失補償制度の適用についても言及する．

  • Annotation Guidelines for Medication Errors in Incident Reports: Validation Through a Mixed Methods Approach

    Wong Z.S.Y., Qiao Y., Sasano R., Zhang H., Taneda K., Ushiro S.

    Studies in Health Technology and Informatics   290   354 - 358   2022年6月   （ ISSN:09269630 ISBN:9781643682648 ）

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    記述言語：英語   出版者・発行元：Studies in Health Technology and Informatics  

    At present no adequate annotation guidelines exists for incident report learning. This study aims at utilizing multiple quantitative and qualitative evidence to validate annotation guidelines for incident reporting of medication errors. Through multiple approaches via annotator training, annotation performance evaluation, exit surveys, and user and expert interviews, a mixed methods explanatory sequential design was utilized to collect 2-stage evidence for validation. We recruited two patient safety experts to participate in piloting, three annotators to receive annotation training and provide user feedback, and two incident report system designers to offer expert comments. Regarding the annotation performance evaluation, the overall accuracy reached 97% and 90% for named entity identification and attribute identification respectively. Participants provided invaluable comments and opinions towards improving the annotation methods. The mixed methods approach created a significant evidential basis for the use of annotation guidelines for incident report of medication errors. Further expansion of the guidelines and external validity present options for future research.

    DOI： 10.3233/SHTI220095

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    PubMed

  • 患者・家族への率直な対応と医療安全を巡る国際潮流について 招待 査読

    @後　信

    日本気管食道科学会会報（日気食会報）第73 巻第2 号（2022 年4 月）   73 ( 2 )   59 - 64   2022年5月

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    記述言語：日本語   掲載種別：研究論文（学術雑誌）  

    演者の所属機関における医療安全対策の一環としてのインシデントレポートシステム等の運用の実績、紛争事案や医療の問題がある・問題がある可能性がある事案に関する患者・家族にた対する率直な対応の重要性、及びそれらの仕組みやその他の患者安全の仕組みに関する海外の国際機関や団体の動向について解説した。

    DOI： https://doi.org/10.2199/jjsca.41.642

  • 患者・家族への率直な対応と医療安全を巡る国際潮流について

    後 信

    日本気管食道科学会会報   73 ( 2 )   59 - 64   2022年4月   （ ISSN:00290645 eISSN:18806848 ）

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    記述言語：日本語   出版者・発行元：特定非営利活動法人 日本気管食道科学会  

    DOI： 10.2468/jbes.73.59

    CiNii Research

  • TOPICS 社会医学 ｢医療事故調査制度｣の現状と制度運営上の課題

    後 信

    医学のあゆみ   280 ( 2 )   164 - 166   2022年1月   （ ISSN:00392359 ）

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    出版者・発行元：医歯薬出版  

    DOI： 10.32118/ayu28002164

    CiNii Research

  • 「医療事故調査制度」の現状と制度運営上の課題 招待 査読

    後　信

    医学のあゆみ   280 ( 2 )   164 - 166   2022年1月

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    記述言語：日本語   掲載種別：研究論文（学術雑誌）  

    2015年10月に医療法に基づき開始された医療事故調査制度は, すでに5年が経過した. 筆者も委員を務めている本制度の運営委員会では, 実際に医療事故に該当すると考えられるのに医療機関が報告しない事例がある, といった患者や遺族側の意見があるなど, 報告件数の適正化とそれに資する医療事故調査・支援センター(以下, センター)の機能強化, 国民への周知等, さまざまな課題が指摘されてきた. そこでセンターでは, 2019年末から2020年の間に, 「制度の普及・定着促進方策作業部会」及び「センター調査に関する課題検討作業部会B(センター調査における搬送先医療機関等からのスムーズな診療情報の提供について)」の2つの作業部会を開催して制度の課題を検討し, その結果は2020年8月12日に開催された運営委員会で報告された.

  • 専門家のピアレビューによる質の向上と無過失補償制度 招待 査読

    @後　信

    日本臨床麻酔学会誌   41 ( 7 )   642 - 655   2021年11月

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    記述言語：日本語   掲載種別：研究論文（学術雑誌）  

    我が国で初めて導入された、医療行為に関する大規模、かつ、原因分析や再発防止を伴う無過失補償制度である、産科医療補償制度は創設後１０年余を経て、日本社会に定着してきた。この間、訳3,000件の補償、2,600件余りの原因分析を行い、毎年作成する再発防止報告書は専門職教育に盛んに活用され、診療ガイドラインにも引用されるなど、ケアの質や安全の向上実に寄与している。

    DOI： https://doi.org/10.2199/jjsca.41.642

  • No-fault compensation system for cerebral palsy associated with pregnancy care in Japan 招待 査読 国際誌

    @Shin Ushiro, Phil Steer

    BJOG   2020年10月

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    記述言語：日本語   掲載種別：研究論文（学術雑誌）  

    我が国で初めて導入された、医療行為に関する大規模、かつ、原因分析や再発防止を伴う無過失補償制度である、産科医療補償制度は創設後１０年余を経て、日本社会に定着してきた。この間、訳3,000件の補償、2,600件余りの原因分析を行い、毎年作成する再発防止報告書は専門職教育に盛んに活用され、診療ガイドラインにも引用されるなど、ケアの質や安全の向上実に寄与している。

    DOI： 10.1111/1471-0528.16483

  • 患者安全の基本と国際潮流 招待 査読

    後　信

    日本頭頚部外科学会雑誌   30 ( 1 )   2020年8月

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    記述言語：日本語   掲載種別：研究論文（学術雑誌）  

    医療の質を高めることには益々関心が高まっている。その中でも、医療安全（患者安全）を確保する取り組みは、その中心的な位置を占める。診療業務の中に次々と医療安全の取り組みが導入されてきた中で、それらが医療の質や安全の確保の全体的な枠組みの中でどのような位置を占めるのか解説する。特にインシデント報告について述べたい。演者は日本医療機能評価機構やISQua（国際医療の質学会）における活動を通じて、医療の質・安全が我が国における重要な課題となっているだけでなく、グローバルイシューとなっていることを感じてきた。このような医療の質・安全に関する国際潮流についても併せて解説する。

  • Analysis of antenatal-onset cerebral palsy secondary to transient ischemia in utero using a national database in Japan 査読 国際誌

    SHIN USHIRO

    The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research   2016年6月

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    記述言語：英語   掲載種別：研究論文（学術雑誌）  

    DOI： 10.1111/jog.13046

  • COMPENSATING CEREBRAL PALSY CASES: PROBLEMS IN　COURT LITIGATION AND THE NO-FAULT ALTERNATIVE 査読 国際誌

    SHIN USHIRO

    World Association for Medical Law   34 ( 2 )   335 - 356   2015年6月

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    記述言語：英語   掲載種別：研究論文（学術雑誌）  

    Children having cerebral palsy will incur life-long disabilities, which require high costs of medical and nursing care. This imposes a tremendous burden on the families of the affected children, whether financially or emotionally. It is understandable for the affected families to initiate court litigation in order to alleviate the financial burden and at the same time to overcome the emotional pain associated with the permanent and lifetime implications which cerebral palsy entails. However, suing for such injuries in court and identification of medical malpractice is not an easy task for the families.
    Further, court litigation tends to be tedious, lengthy and unpleasant. The hazards of litigation have prompted several countries to find an available alternative to court litigation, such as the implementation of a no-fault compensation system, to settle these types of claims. Thus, it is much applauded that the Japan Obstetric Compensation
    System for Cerebral Palsy was established in January 2009, with the aim of helping children with such disabilities to improve their quality of life and to provide monetary compensation in order to lessen the economic burden on the family. The system features two vital pillars; that is, compensation and causal analysis prevention. The system aims at improving the quality of maternity care and analyzing the causes of accidents in order to prevent similar cases from happening in the future. Overall, the system clearly depicts social solidarity in encouraging collective responsibility for the mishaps suffered by the community.

  • 厚生労働省の糖尿病対策ム健康日本２１を中心にー

    後　　信

    日本臨床   2002年1月

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    記述言語：日本語  

  • Stimulation of cell-surface urokinase-type plasminogen activator activity and cell migration in vascular endothelial cells by a novel hexapeptide analogue of neurotensin. 査読 国際誌

    Ushiro S., Mizoguchi K., Yoshida S., Jimi S., Fujiwara T., Yoshida M., Wei E. T., Kitabgi P., Amagaya S., Ono M., and Kuwano M.

    Febs Letters   1997年1月

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    記述言語：英語   掲載種別：研究論文（学術雑誌）  

  • New Nortriterpenoid Isolated from Anti-rheumatoid arthritic Plant, Tripterygium wilfordii, Modulates Tumor Growth and Neovascularization. 査読 国際誌

    Ushiro, S., Ono, M., Kawahara, N., Nakayama, J., Fujiwara, T., Komatsu, Y., Sugimachi, K., and Kuwano, M.

    Int. J. Cancer   1997年1月

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    記述言語：英語   掲載種別：研究論文（学術雑誌）  

  • Heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor: p91 activation,　induction of plasminogen activator / plasminogen activator inhibitor, and tubular morphogenesis in human microvascular endothelial cells. 査読 国際誌

    Ushiro S., Ono, M., Izumi, H., Kohno, K., Taniguchi, N., Higashiyama, S. and Kuwano, M.

    Jpn. J. Cancer Res.   1996年1月

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    記述言語：英語   掲載種別：研究論文（学術雑誌）  

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書籍等出版物

  • 日本医師会医療安全推進者養成講座テキスト原稿

    @後　信（担当：共著）

    日本医師会  2024年7月 

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    記述言語：日本語   著書種別：学術書

    医療の質や安全に関する国レベルの制度である、医療事故情報収集等事業及び産科医療補償制度について述べた。

  • 日本医師会医療安全推進者養成講座テキスト原稿

    @後　信（担当：共著）

    日本医師会  2023年7月 

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    記述言語：日本語   著書種別：学術書

    医療の質や安全に関する国レベルの制度である、医療事故情報収集等事業及び産科医療補償制度について述べた。

  • Cerebral Palsy - Updates

    @後　信（担当：共著）

    IntechOpen  2023年3月 

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    担当ページ：121-135ページ   記述言語：英語   著書種別：学術書

    医療の質や安全に関する国レベルの制度である産科医療補償制度について述べた。

    DOI： 10.5772/intechopen.102254

  • 気候に対してレジリエントな水安全計画 : 気候の変動と変化にともなう健康リスクの管理

    World Health Organization, 国立保健医療科学院, 小坂 浩司, 越後 信哉, 島﨑 大, 下ケ橋 雅樹

    国立保健医療科学院  2023年    （ ISBN:9784903997124 ）

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    記述言語：日本語  

    CiNii Books

  • Cerebral Palsy

    @後　信（担当：共著）

    Springer  2022年10月 

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    担当ページ：23-35ページ   記述言語：英語   著書種別：学術書

    医療の質や安全に関する国レベルの制度である産科医療補償制度について述べた。

  • 日本医師会医療安全推進者養成講座テキスト原稿

    @後　信（担当：共著）

    日本医師会  2022年7月 

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    記述言語：日本語   著書種別：学術書

    医療の質や安全に関する国レベルの制度である、医療事故情報収集等事業及び産科医療補償制度について述べた。

  • 日本医師会医療安全推進者養成講座テキスト原稿

    @後　信（担当：共著）

    日本医師会  2022年7月 

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    記述言語：日本語   著書種別：学術書

    医療の質や安全に関する国レベルの制度である、医療事故情報収集等事業及び産科医療補償制度について述べた。

  • Current Status of the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy

    Ushiro S.

    Cerebral Palsy: Perspective and Clinical Relation to Perinatal Complications/Events in Japan  2022年1月    （ ISBN:9789811922176, 9789811922169 ）

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    The Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy was launched in 2009 with the Japan Council for Quality Health Care (JQ) as the operating organization, against the background of a shortage of obstetricians in Japan and a surge in disputes particularly caused by occurrence of cerebral palsy. More than 10 years have passed since the system commenced, and it has given rise to enormous achievements such as early resolution of disputes displayed in the rapid decrease in the number of lawsuit statistics and quality improvement of perinatal care. In this section, current status of the system and challenges ahead are described.

    DOI： 10.1007/978-981-19-2217-6_3

    Scopus

  • 産科医療補償制度の現状

    @後　信（担当：共著）

    MEDICAL VIEW  2021年8月 

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    担当ページ：17-27ページ   記述言語：日本語   著書種別：学術書

    医療の質や安全に関する国レベルの制度である、医療事故情報収集等事業及び産科医療補償制度について述べた。

  • 脳性麻痺と周産期合併症／イベントとの関係

    @後　信（担当：共著）

    MEDICAL VIEW  2021年8月 

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    記述言語：日本語   著書種別：学術書

    医療の質や安全に関する国レベルの制度である、医療事故情報収集等事業及び産科医療補償制度について述べた。

  • 日本医師会医療安全推進者養成講座テキスト原稿

    @後　信（担当：共著）

    日本医師会  2021年7月 

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    記述言語：日本語   著書種別：学術書

    医療の質や安全に関する国レベルの制度である、医療事故情報収集等事業及び産科医療補償制度について述べた。

  • Textbook of Patient Safety and Clinical Risk Management - Obstetric Safety Patient

    Shin Ushiro（担当：共著）

    Springer  2021年1月 

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    担当ページ：Chapter 33: p465-p484   記述言語：英語   著書種別：学術書

    The unique system for cerebral palsy of compensation on no-fault basis and investigation/prevention is described in detail.

    その他リンク： https://link.springer.com/book/10.1007%2F978-3-030-59403-9

  • Textbook of Patient Safety and Clinical Risk Management - Lessons Learned from the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy: A Novel System of Data Aggregation, Investigation, amelioration and No-Fault Compensation

    Shin Ushiro（担当：共著）

    Springer  2021年1月 

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    担当ページ：Chapter 33: p465-p484   記述言語：英語   著書種別：学術書

    The unique system for cerebral palsy of compensation on no-fault basis and investigation/prevention is described in detail.

    その他リンク： https://link.springer.com/book/10.1007%2F978-3-030-59403-9

  • 日本医師会医療安全推進者養成講座テキスト原稿

    後　信（担当：共著）

    日本医師会  2020年7月 

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    担当ページ：p360-p392   記述言語：日本語   著書種別：学術書

    医療の質や安全に関する国レベルの制度である、医療事故情報収集等事業及び産科医療補償制度について述べた。

  • 医業経営コンサルタント協会指定講座テキスト

    後　信（担当：共著）

    医業経営コンサルタント協会  2020年3月 

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    担当ページ：p360-p392   記述言語：日本語   著書種別：学術書

    医療の質や安全に関する初級者向けの内容を包括的に述べた。

  • Global Patient Safety-Law, Policy and Practice

    Shin Ushiro（担当：共著）

    Routledge  2018年8月 

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    担当ページ：Chapter 17   記述言語：英語   著書種別：学術書

    The unique system of compensation on no-fault basis and investigation/prevention for cerebral palsy is descrived.

  • 医薬品の類似性や後発医薬品の導入に関する医療事故　医薬品の製品寿命を延ばす製剤工夫・包装改良の具体的ポイント

    後 信（担当：共著）

    情報技術協会  2017年4月 

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    記述言語：日本語   著書種別：学術書

    医療事故事例やその予防対策として作成された媒体の中から、医薬品の名称や外観等に起因する事例や成果を取り上げて解説した。

  • 医療安全管理実務者標準テキスト-産科医療補償制度について

    後 信（担当：共著）

    へるす出版  2016年8月 

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    記述言語：日本語   著書種別：学術書

    産科医療補償制度の創設の背景、基本的な考え方、補償、原因分析・再発防止の機能、実績について解説した。

  • 処方箋の読み方

    後 信（担当：監修）

    じほう  2016年1月 

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    記述言語：日本語   著書種別：一般書・啓蒙書

  • 医療安全ことはじめ「医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業と産科医療補償制度等について～情報収集、分析、再発防止、そして補償の取り組み～」

    後 信（担当：共著）

    医学書院  2010年11月 

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    記述言語：日本語   著書種別：一般書・啓蒙書

    医療分野の第三者機関である公益財団日本医療機能評価機構では、医療の質の向上のために病院の第三者評価や、大学病院や国立病院機構の病院などから医療事故を報告していただく医療事故情報収集等事業、分娩に関連した重度脳性麻痺事例の補償や原因分析、再発防止を図る産科医療補償制度など、医療安全の推進に関する事業を運営している。著者は、同機構の進行理事として、医療事故情報収集等事業を担当している。それらのうち、平成１６年度に開始した医療事故情報収集等事業では、幅広い診療分野における、手術や検査、投薬などに関する様々な 医療事故が報告されており、医療事故の全体像が把握できる。そして、ガーゼなどの異物の体内残存や、画像検査、病理検査結果の確認忘れなど、様々な技術的なテーマに関する分析結果を報告書や医療安全情報として提供するとともに、報告された事例を匿名化したデータベースも提供している。このように、リスクの高い領域を明確にして要因を分析し、事例が発生した医療機関の取り組みを、ホームページの操作性を工夫してわかりやすく提供することなど により、全国の医療機関の医療安全の推進を図っている。

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講演・口頭発表等

  • 薬物療法の安全と医療安全の国際潮流 招待

    @後　信

    第7回 日本老年薬学会  2023年5月 

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    開催年月日： 2023年5月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（招待・特別）  

    開催地：福岡   国名：日本国  

    日本医療機能評価機構（JQ）が運営する第三者評価は世界各国で多く行われているシステムであり、アイルランドのダブリンに本部を置くISQuaは、ジュネーブに設立したISQua External Evaluation Association (ISQua EEA)の事業であるInternational Accreditation Program (IAP)を通じて各国の認定組織を国際認定している。JQや米国のJCIなど多くの認定組織がISQuaの認定を受けた組織会員である。第三者評価に関しては、現在、ISOがISO/CD 7101.2 Health Care Quality Management System Standardの作成を進めている。さらにWHOでは、安全の向上を目指して第三者評価を含む35の戦略目標を掲げたGlobal Patient Safety Action Plan 2021-2030を2021年に承認した。また、2016年に開始された、閣僚級世界患者安全サミットは我が国が過去開催国として運営に参画している。

  • 医療安全の国際潮流について 招待

    @後　信

    日本医学会総会　4 持続可能な新しい医療システムと人材育成 セッション：安全への先行的アプローチ  2023年4月 

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    開催年月日： 2023年4月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（招待・特別）  

    開催地：東京   国名：日本国  

    日本医療機能評価機構（JQ）が運営する第三者評価は世界各国で多く行われているシステムであり、アイルランドのダブリンに本部を置くISQuaは、ジュネーブに設立したISQua External Evaluation Association (ISQua EEA)の事業であるInternational Accreditation Program (IAP)を通じて各国の認定組織を国際認定している。JQや米国のJCIなど多くの認定組織がISQuaの認定を受けた組織会員である。第三者評価に関しては、現在、ISOがISO/CD 7101.2 Health Care Quality Management System Standardの作成を進めている。さらにWHOでは、安全の向上を目指して第三者評価を含む35の戦略目標を掲げたGlobal Patient Safety Action Plan 2021-2030を2021年に承認した。また、2016年に開始された、閣僚級世界患者安全サミットは我が国が過去開催国として運営に参画している。演者が経験してきた様々な機会と我が国の貢献の実績を新しくこの分野で仕事をする医療者の育成に役立てたい。

  • ヘルスケアシステムと安全 -国内外での仕事の経験- 招待

    @後　信

    第17回医療の質・安全学会学術集会  2022年11月 

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    開催年月日： 2022年11月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（招待・特別）  

    開催地：神戸   国名：日本国  

    日本医療機能評価機構（JQ）が運営する第三者評価は世界各国で多く行われているシステムであり、アイルランドのダブリンに本部を置くISQuaは、ジュネーブに設立したISQua External Evaluation Association (ISQua EEA)の事業であるInternational Accreditation Program (IAP)を通じて各国の認定組織を国際認定している。JQや米国のJCIなど多くの認定組織がISQuaの認定を受けた組織会員である。第三者評価に関しては、現在、ISOがISO/CD 7101.2 Health Care Quality Management System Standardの作成を進めている。さらにWHOでは、安全の向上を目指して第三者評価を含む35の戦略目標を掲げたGlobal Patient Safety Action Plan 2021-2030を2021年に承認した。また、2016年に開始された、閣僚級世界患者安全サミットは我が国が過去開催国として運営に参画している。演者が経験してきた様々な機会と我が国の貢献の実績を新しくこの分野で仕事をする医療者の育成に役立てたい。

  • 医療の質・安全の確保と患者中心の医療の推進：国内外の状況 招待

    @後　信

    北海道厚生局医療安全ワークショップ  2022年11月 

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    開催年月日： 2022年11月

    記述言語：日本語   会議種別：公開講演，セミナー，チュートリアル，講習，講義等  

    開催地：札幌   国名：日本国  

    日本医療機能評価機構（JQ）が運営する第三者評価は世界各国で多く行われているシステムであり、アイルランドのダブリンに本部を置くISQuaは、ジュネーブに設立したISQua External Evaluation Association (ISQua EEA)の事業であるInternational Accreditation Program (IAP)を通じて各国の認定組織を国際認定している。JQや米国のJCIなど多くの認定組織がISQuaの認定を受けた組織会員である。第三者評価に関しては、現在、ISOがISO/CD 7101.2 Health Care Quality Management System Standardの作成を進めている。さらにWHOでは、安全の向上を目指して第三者評価を含む35の戦略目標を掲げたGlobal Patient Safety Action Plan 2021-2030を2021年に承認した。また、2016年に開始された、閣僚級世界患者安全サミットは我が国が過去開催国として運営に参画している。

  • Co-production/Co-creation on Patient Safety in International Organization and Beyond 招待

    @後　信

    第60回 日本癌治療学会学術集会  2022年10月 

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    開催年月日： 2022年10月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（招待・特別）  

    開催地：神戸   国名：日本国  

    The International Society for Quality in Healthcare (ISQua) where I work as a board member is an international organization that has carried out international accreditation program for accreditation bodies across the globe, annual conference, fellowship program and do on. One of the latest projects which ISQua highlights is “Person and Family Advisory Council (PFAC)” led by two patient/family representatives from UK and Brazil. They are included in the board of ISQua with regular report to other members on their activity. Other committee members are from Canada, Israel, Pakistan, UAE and US. The other activities they have been connected to are i) continued communication between committee members and CEO, ii) publication on white paper, iii) regular sessions on annual basis, v) monthly reflection on a patient story, vi) running PFAC scission in annual conference, vi) content creation for fellowship. One of Japanese patient/family group delivered a speech on its activities in ISQua Board that I connected to ISQua PFAC. In addition to ISQua, World Health Organization (WHO) runs its own project called Patients for Patients Safety (PFPS). All in this way, working jointly with patient/family is increasingly highlighted on global basis. At national level, Japan Council for Quality Health Care (JQ) has carried projects on quality and safety with steering committees in the presence of patient/family representative. For instance, the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy has been well implanted in our society particularly because joint operation with patient/family and other stakeholders. Finally, patient/family plays a significant role in my hospital in terms of voicing in patient safety audit committee launched in 2017 under the government regulation. The co-production/co-creation may be spreading in community hub hospitals and beyond in our healthcare system.

  • 第122回日本外科学会学術集会特別企画6: 医療安全において、会員による医療安全活動、とりわけ、正確かつ効果的なコミュニケーション技術の確立による医療安全の確保に関する演題から成るセッションの司会を務めた。 招待

    @後　信

    第122 回⽇本外科学会定期学術集会 特別企画6: 医療安全  2022年4月 

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    開催年月日： 2022年4月

    記述言語：日本語   会議種別：シンポジウム・ワークショップ パネル（公募）  

    開催地：熊本市   国名：日本国  

    外科医師が主導する医療安全活動、とりわけ、正確かつ効果的なコミュニケーション技術の確立による医療安全の確保に関する演題から成るセッション。

  • 医療安全と最近の国際潮流について 招待

    @後　信

    第86回日本循環器学会学術講演会-医療安全講習会  2022年3月 

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    開催年月日： 2022年3月

    記述言語：日本語   会議種別：公開講演，セミナー，チュートリアル，講習，講義等  

    開催地：福岡市（Web）   国名：日本国  

    インシデント報告、紛争可能性が高いインシデントへの迅速な対応と、患者・家族の率直な説明(CANDOR)の取り組み及び、最近の国際社会における患者安全の取り組みの状況について解説する。

  • 医療の質・安全を巡る最近の話題～国際的潮流を踏まえて 招待

    @後　信

    日本口腔科学会・九州地方部会ー教育研修会  2021年11月 

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    開催年月日： 2021年11月

    記述言語：日本語   会議種別：公開講演，セミナー，チュートリアル，講習，講義等  

    開催地：福岡市   国名：日本国  

    演者が所属する日本医療機能評価機構が運営する医療の質・安全に関する事業の現状や、演者の所属機関における医療安全対策の一環としてのインシデントレポートシステム等の運用の実績、紛争事案や医療の問題がある・問題がある可能性がある事案に関する患者・家族にた対する率直な対応の重要性、及びそれらの仕組みやその他の患者安全の仕組みに関する海外の国際機関や団体の動向について解説した。

  • 医療の質・安全を巡る最近の話題～国際的潮流を踏まえて 招待

    @後　信

    日本医療マネジメント 第19回九州・山口連合大会 教育セミナー1  2021年11月 

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    開催年月日： 2021年11月

    記述言語：日本語   会議種別：公開講演，セミナー，チュートリアル，講習，講義等  

    開催地：福岡市   国名：日本国  

    演者の所属機関における医療安全対策の一環としてのインシデントレポートシステム等の運用の実績、紛争事案や医療の問題がある・問題がある可能性がある事案に関する患者・家族にた対する率直な対応の重要性、及びそれらの仕組みやその他の患者安全の仕組みに関する海外の国際機関や団体の動向について解説した。

  • 患者・家族への率直な対応と医療安全を巡る国際潮流について 招待

    @後　信

    第72回日本気管食道科学会学術誌講演会-教育講演2  2021年11月 

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    開催年月日： 2021年11月

    記述言語：日本語   会議種別：公開講演，セミナー，チュートリアル，講習，講義等  

    開催地：福岡市   国名：日本国  

    演者の所属機関における医療安全対策の一環としてのインシデントレポートシステム等の運用の実績、紛争事案や医療の問題がある・問題がある可能性がある事案に関する患者・家族にた対する率直な対応の重要性、及びそれらの仕組みやその他の患者安全の仕組みに関する海外の国際機関や団体の動向について解説した。

  • 薬物療法の安全と医療安全を巡る国際潮流について 招待 国際会議

    @後　信

    第7回日本医薬品安全性学会学術大会 　ランチョンセミナー5  2021年7月 

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    開催年月日： 2021年7月

    記述言語：日本語   会議種別：公開講演，セミナー，チュートリアル，講習，講義等  

    開催地：福岡市   国名：日本国  

    （公財）日本医療機能評価機構が2004年度から運営している医療事故情報収集等事業や、2008年年度から運営している薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について、その制度概要、実績について解説した。また、近年、国際的な患者安全の取り組みが活発化していることについて、WHOやG20の取り組みを中心に解説した。

  • The Japan Obstetric Compensation System – A Social Experiment on No-fault Compensation and Co-creation with Patient/Family and Stakeholders 招待 国際会議

    @Shin Ushiro

    ISQua Virtual Conference  2021年7月 

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    開催年月日： 2021年7月

    記述言語：英語   会議種別：シンポジウム・ワークショップ パネル（公募）  

    開催地：Tokyo/Fukuoka (Web)   国名：日本国  

    我が国初の無過失補償制度である、日本医療機能評価機構が運営する産科医療補償制度について概説した。

  • SessionB10:　Designing for People Safety 招待 国際会議

    @Shin Ushiro

    ISQua Virtual Conference  2021年7月 

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    開催年月日： 2021年7月

    記述言語：英語  

    開催地：Tokyo/Fukuoka (Web)   国名：日本国  

    医療の質・安全の改善に関するヒトの安全に寄与するヘルスケアの提供の制度設計に関する演題の司会を務めた。

  • SessionB1:　Education, Knowledge and Learning 招待 国際会議

    @Shin Ushiro

    ISQua Virtual Conference  2021年7月 

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    開催年月日： 2021年7月

    記述言語：英語  

    開催地：Tokyo/Fukuoka (Web)   国名：日本国  

    医療の質・安全の改善に関する教育、知識、学習に関する演題の司会を務めた。

  • How quality indicator monitoring is carried out in the Japan National University Hospital Alliance on Patient Safety (JANUHA-PS)? 国際会議

    @Shin Ushiro

    ISQua Virtual Conference  2021年7月 

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    開催年月日： 2021年7月

    記述言語：英語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：Tokyo/Fukuoka (Web)   国名：日本国  

    大学病院における重大医療事故を受けて、2016年の医療法施行規則の改正により、特定機能病院の承認要件に新たに盛り込まれた医療の質指標のモニタリングについて、国立大学病院グループが孫実態を調査した結果を解説する。

  • Science vs Politics and Nation’s Sentiment - Seesaw game during Covid-19 pandemic 招待 国際会議

    @Shin Ushiro

    ISQua Virtual Conference  2021年7月 

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    開催年月日： 2021年7月

    記述言語：英語   会議種別：シンポジウム・ワークショップ パネル（公募）  

    開催地：Tokyo/Fukuoka (Web)   国名：日本国  

    コロナ下の治療薬の開発にあたって、我が国では、エビデンスが十分でなくとも医薬品の使用を求める政治の圧力や社会のムードが盛り上がる中で、エビデンスを重視する専門家のけんかいひょうめいや薬害防止団体の声明などが公表され、混乱した。結果的に、当初関心を集めた医薬品は、治験において有効性に関する有意なデータを創出することができなかった。同時期に、米国においても別の医薬品について同種の事象が生じていた。この経験から、混乱する期間にあっても、エビデンスの創出は重要であることを述べる。

  • Promoting Patient Safety & Easing Conflict with Families 招待 国際会議

    @後　信

    27th Regional Congress of the Perinatal Society of Malaysia  2021年3月 

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    開催年月日： 2021年3月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（招待・特別）  

    開催地：福岡市   国名：日本国  

    （公財）日本医療機能評価機構が2009年から運営している産科医療補償制度について、その創設経緯、制度概要、実績について解説した。

  • 医療安全の基本と国際潮流について 招待

    @後　信

    第31回⽇本気管⾷道科学会認定気管⾷道科専⾨医⼤会  2021年2月 

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    開催年月日： 2021年2月

    記述言語：日本語   会議種別：公開講演，セミナー，チュートリアル，講習，講義等  

    開催地：福岡市   国名：日本国  

    演者の所属機関における医療安全対策の一環としてのインシデントレポートシステム等の運用の実績、紛争事案や医療の問題がある・問題がある可能性がある事案に関する患者・家族にた対する率直な対応の重要性、及びそれらの仕組みやその他の患者安全の仕組みに関する海外の国際機関や団体の動向について解説した。

  • 患者安全の最近の話題と国際潮流 招待

    @後　信

    第41回臨床薬理学会学術総会ランチョンセミナー  2020年12月 

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    開催年月日： 2020年12月

    記述言語：日本語   会議種別：公開講演，セミナー，チュートリアル，講習，講義等  

    開催地：福岡市   国名：日本国  

    （公益財団）日本医療機能評価機構が運営している医療事故情報収集等事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集分析事業及びそれらの実績を海外で発表した実績や、海外における医療安全の動きについて解説した。

  • 外科治療に求められる医療安全 招待

    @後　信

    第45回 日本外科系連合学会  2020年11月 

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    開催年月日： 2020年11月

    記述言語：日本語   会議種別：公開講演，セミナー，チュートリアル，講習，講義等  

    開催地：久留米市   国名：日本国  

    学会の定める専門制度制度の研修プログラム整備基準を引用し、専門医に医療安全の知識、能力、実践が求められること、また閣僚級世界患者安全サミットについて言及し、今日、医療安全は世界的な課題となっていることを説明する。 演者が役員を務める演者が役員を務める（公財）日本医療機能評価機構が運営している病院機能評価の現状、国際的な第三者評価の歴史、ISQuaの活動と第三者評価の国際的な現状について述べる。 演者が所属する施設における具体的な医療安全対策の現状について述べる。 また、（公財）日本医療機能評価機構が運営している医療事故情報収集等事業に報告された外科治療に関する医療事故を引用しつつ、同事業の実績について述べる。さらに、産科医療補償制度におる専門家によるピアレビューの仕組みについて述べる。

  • 医療事故、ヒヤリ・ハット事例の報告・学習システムの役割 招待

    @後　信

    医療の質・安全学会パネルディスカッション  2020年11月 

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    開催年月日： 2020年11月

    記述言語：日本語   会議種別：シンポジウム・ワークショップ パネル（公募）  

    開催地：東京都   国名：日本国  

    （公益財団）日本医療機能評価機構が運営している産科医療補償制度について、特に、原因分析や再発防止、2020年度に行われた制度の見直しの議論について解説した。

  • 専門家のピアレビューによる質の向上と無過失補償制度 招待

    @後　信

    第27回日本麻酔・医事法制（リスクマネジメント）研究会  2020年11月 

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    開催年月日： 2020年11月

    記述言語：日本語  

    開催地：福岡市   国名：日本国  

    （公益財団）日本医療機能評価機構が運営している産科医療補償制度について、特に、原因分析や再発防止、2020年度に行われた制度の見直しの議論について解説した。

  • 医療安全の基本と国際的潮流について 招待

    @後　信

    第65回 日本透析医学会学術集会・総会  2020年11月 

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    開催年月日： 2020年11月

    記述言語：日本語   会議種別：公開講演，セミナー，チュートリアル，講習，講義等  

    開催地：大阪市   国名：日本国  

    学会の定める専門制度制度の研修プログラム整備基準を引用し、専門医に医療安全の知識、能力、実践が求められることを説明する。 演者が役員を務める演者が役員を務める（公財）日本医療機能評価機構が運営している病院機能評価の現状、国際的な第三者評価の歴史、ISQuaの活動と第三者評価の国際的な現状、米国の卒後研修プログラムおけるインシデントレポートの位置づけについて述べる。 また、演者が所属する施設における具体的な医療安全対策の現状について述べる。 また、（公財）日本医療機能評価機構が運営している医療事故情報収集等事業に報告された透析療法に関する医療事故を引用しつつ、同事業の実績について述べる。

  • 医療安全の基本と国際潮流 招待

    @後　信

    九州沖縄薬剤師懇話会  2020年10月 

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    開催年月日： 2020年10月

    記述言語：日本語  

    開催地：福岡市   国名：日本国  

    医療の質・安全の国際潮流、インシデント報告の重要性、薬物療法の安全、コロナ下におけるCovid-19治療薬の施設内承認手続きなどについて解説した。

  • 医療安全に関する諸制度と国際潮流 招待

    @後　信

    第46回 日本骨折治療学会学術集会  2020年8月 

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    開催年月日： 2020年8月

    記述言語：日本語   会議種別：公開講演，セミナー，チュートリアル，講習，講義等  

    開催地：北九州市   国名：日本国  

    学会の定める専門制度制度の研修プログラム整備基準を引用し、専門医に医療安全の知識、能力、実践が求められることを説明する。 演者が役員を務める演者が役員を務める（公財）日本医療機能評価機構が運営している病院機能評価の現状、国際的な第三者評価の歴史、ISQuaの活動と第三者評価の国際的な現状、米国の卒後研修プログラムおけるインシデントレポートの位置づけについて述べる。 また、演者が所属する施設における具体的な医療安全対策の現状について述べる。 また、（公財）日本医療機能評価機構が運営している医療事故情報収集等事業に報告された整形外科に関する医療事故を引用しつつ、同事業の実績について述べる。

  • 麻酔科医が知っておくべき医療の質・安全の管理について 招待

    @後　信

    第67回 日本麻酔学会学術集会 専門医共通講習  2020年7月 

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    開催年月日： 2020年7月 - 2020年8月

    記述言語：日本語   会議種別：公開講演，セミナー，チュートリアル，講習，講義等  

    開催地：神戸市   国名：日本国  

    学会の定める専門制度制度の研修プログラム整備基準を引用し、専門医に医療安全の知識、能力、実践が求められることを説明する。 2014年末以降大きく報道された大学病院の重大事故事例の報告書の内容、英国における小児心臓血管外科領域の重大事故であったブリストル王立病院事件について問題点を解説した。演者が役員を務めるISQuaの活動と第三者評価の国際的な現状、米国の卒後研修プログラムおけるインシデントレポートの位置づけについて述べた。演者が所属する施設における医療安全対策の現状について述べた。 演者が役員を務める（公財）日本医療機能評価機構が運営している医療事故情報収集等事業、産科医療補償制度の成果、及び日本医療安全調査機構が運営する医療事故調査制度の現況について述べる。

  • 医療安全 招待

    @後　信

    第109回 日本病理学会 専門医共通講習  2020年7月 

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    開催年月日： 2020年7月

    記述言語：日本語   会議種別：公開講演，セミナー，チュートリアル，講習，講義等  

    開催地：福岡市   国名：日本国  

    学会の定める専門制度制度の研修プログラム整備基準を引用し、専門医に医療安全の知識、能力、実践が求められることを説明する。 医療の質、安全を確保するための第三者評価の歴史と我が国の現状、病理検査体制に関し特に優れた評価を受けた施設の取り組みを紹介する。また、（公財）日本医療機能評価機構が運営している医療事故情報収集等事業の成果について特に病理に関する医療事故を引用しつつ述べる。米国の卒後教育プログラムの認定にあたってのインシデント報告の位置づけについて述べる。また、患者安全の仕組みに関する海外の国際機関や団体の動向について解説する。

  • 医療安全の基本と最近の話題 招待

    @後　信

    第34回 日本女性医学学会学術集会 専門医共通講習  2019年11月 

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    開催年月日： 2019年11月

    記述言語：日本語   会議種別：公開講演，セミナー，チュートリアル，講習，講義等  

    開催地：福岡市   国名：日本国  

    ISQuaの本部があるアイルランド保健省訪問時に見聞した、同国の女性医学関連の問題について紹介する。また、（公財）日本医療機能評価機構が運営している産科医療補償制度の現状について述べる。また、患者安全の仕組みに関する海外の国際機関や団体の動向について解説した。

  • How can we manage novel & high-risk surgery and procedures for patient safety in Japanese University hospital group? 国際会議

    Shin Ushiro

    36th ISQua Conference  2019年10月 

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    開催年月日： 2019年10月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：Cape Town   国名：南アフリカ共和国  

    In response to serial deadly accident in University hospital, the government issued an directive to obligate them to install a committee to review and follow-up novel procedure and surgery. It is described in detail in the lecture.

  • IHI-ISQua Session Big System Quality Strategy and Management-How Can We Build Culture of Safety? – “Case-Oriented” Experience on Quality and Safety Improvement in Japan 国際会議

    Shin Ushiro

    36th ISQua Conference  2019年10月 

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    開催年月日： 2019年10月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：Cape Town   国名：南アフリカ共和国  

    Patient safety measures implemented at institutional levels was described quoting the example of Kyushu University Hospital.

  • IHI-ISQua Session Big System Quality Strategy and Management-Experiences from Japan on how culture is being addressed at a large system level 国際会議

    Shin Ushiro

    36th ISQua Conference  2019年10月 

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    開催年月日： 2019年10月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：Cape Town   国名：南アフリカ共和国  

    The history of patient safety projects conducted in Japan at various levels over the last two decade was described.

  • Classification Scheme for Incident Reports of Medication Errors 国際会議

    Shin Ushiro, Yuko Shiima, Zoie Wong

    CSHI-2019-Zoie's conference  2019年8月 

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    開催年月日： 2019年8月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：リール   国名：フランス共和国  

    医療安全管理の重要なツールであるインシデント報告は、医療法に基づく医療機関の安全管理の一環として、我が国においても定着している。一方で、報告される件数が多いことや、医療安全を担当する専門の職員を十分に配置できない状況がおおく見られること等から、報告書の分析を効率的かつ効果的に行うことは世界的な課題である。特に医薬品に関するインシデントについて、人工知能を活用した分析システムを開発している。

  • 患者安全における麻酔科医に期待される役割 招待

    後　信

    日本麻酔科学会 第66回学術集会  2019年5月 

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    開催年月日： 2019年5月 - 2019年6月

    記述言語：日本語  

    開催地：神戸市   国名：日本国  

    麻酔科医師が患者安全分野で活動している国際的な実績について解説した。

  • 患者安全における麻酔科医に期待される役割 招待

    後　信

    日本麻酔科学会 第66回学術集会  2019年5月 

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    開催年月日： 2019年5月 - 2019年6月

    記述言語：日本語  

    開催地：神戸市   国名：日本国  

    医療の質・安全の国際潮流(世界麻酔医連合の活動等)、インシデント報告の重要性、専門に教育におけるインシデント報告の評価などについて解説した。

  • 患者安全の潮流と脳神経外科医に期待される役割 招待

    後　信

    日本脳神経外科学会コングレス  2019年5月 

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    開催年月日： 2019年5月

    記述言語：日本語  

    開催地：横浜市   国名：日本国  

    医療の質・安全の国際潮流、インシデント報告の重要性、専門に教育におけるインシデント報告の評価などについて解説した。

  • 患者安全の世界的目標と日本が果たすべき役割 招待

    後　信

    第13回 医療の質・安全学会  2018年11月 

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    開催年月日： 2018年11月

    記述言語：日本語  

    開催地：千葉市幕張   国名：日本国  

    第３回 世界閣僚級患者安全サミットの内容について解説した。

  • 医療の質・安全の確保に関する最近の話題 招待

    後　信

    日本臨床麻酔学会第38回大会  2018年11月 

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    開催年月日： 2018年11月

    記述言語：日本語  

    開催地：北九州市   国名：日本国  

    患者安全・医療の質向上に関する国際潮流（世界閣僚級患者安全サミット）、ISQua年次学術集会の話題、日本医療昨日評価機構による医療事故情報収集等事業について解説した。

  • 質の高い医療・安全な医療の提供 招待

    後　信

    国際歯科医療安全機構 第3回学術研修会  2018年10月 

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    開催年月日： 2018年10月

    記述言語：日本語  

    開催地：福岡市   国名：日本国  

    わが国における医療の向上のために行われている全国規模の事業、質向上に関する国際潮流について解説した。

  • 医療の質・安全の確保において我が国の消化器外科医に期待される役割 招待

    後　信

    第73回 日本消化器外科学会総会  2018年7月 

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    開催年月日： 2018年7月

    記述言語：日本語  

    開催地：鹿児島市   国名：日本国  

    わが国における全国規模の院内インシデントレポートシステムの現況、英国NHSにおける医療安全対策について解説した。

  • 医療の質・安全の確保の現状と直面する課題について 招待

    後　信

    平成29 年度 日本小児外科学会医療倫理講習会 1730-1830（新潟 朱鷺メッセ）  2018年5月 

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    開催年月日： 2018年5月 - 2018年6月

    記述言語：日本語  

    開催地：新潟市   国名：日本国  

    院内インシデントレポートシステムの運用、医療事故調査について解説した。

  • 医療事故の報告・学習システムや無過失補償制度の効果について 招待

    後 信

    第118回日本外科学会定期学術集会  2018年4月 

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    開催年月日： 2018年4月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：東京都   国名：日本国  

    Incident reporting and investigation system and impact of no-fault compensation system.

  • 医療事故、ヒヤリ・ハットの報告と調査 招待

    後　信

    第28回 日本気管食道学会認定 気管食道科専門医大会  2018年3月 

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    開催年月日： 2018年3月

    記述言語：日本語  

    開催地：大分市   国名：日本国  

    院内インシデントレポートシステムの運用、医療事故調査について解説した。

  • 医療事故の報告と調査について 招待

    後　信

    日本耳鼻咽喉科学会 佐賀県地方部会  2017年12月 

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    開催年月日： 2017年12月

    記述言語：日本語  

    開催地：佐賀市   国名：日本国  

    院内インシデントレポートシステムの運用、医療事故調査について解説した。

  • 安全管理のあり方 招待

    後　信

    第56回日本臨床細胞学会秋期大会  2017年11月 

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    開催年月日： 2017年11月

    記述言語：日本語  

    開催地：福岡市   国名：日本国  

    院内インシデントレポートシステムの運用について解説した。

  • 医療事故の報告と調査 招待

    後　　信

    日本外科学会第25回生涯教育セミナー（中国・四国地区）  2017年9月 

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    開催年月日： 2017年9月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：高知市   国名：日本国  

    我が国の全国的な医療事故報告システムの紹介と具体的な医療事故事例、再発防止策の提供や制度の活用例について述べた。

  • 医療事故の報告と調査 招待

    後 信

    第54回九州外科学会　第54回九州小児外科学会　第53回九州内分泌外科学会　第25回日本外科学会生涯教育セミナー（九州地区）  2017年5月 

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    開催年月日： 2017年5月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：熊本市   国名：日本国  

    Incident reporting and investigation system.

  • 質の高い安全な医療の提供に必要な考え方と医療事故の調査を行う諸制度について 招待

    後 信

    第34回 日本呼吸器外科学会総会  2017年5月 

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    開催年月日： 2017年5月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：福岡市   国名：日本国  

    Principle ideas necesary for medical professionals to provide safer healthcare and current systems on adverse event investigation.

  • 外科領域の医師に期待される高い医療安全の意識と実践 招待

    後 信

    第117回 日本外科学会　特別企画  2017年4月 

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    開催年月日： 2017年4月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：横浜市   国名：日本国  

    High expectation on raising awareness on patient safety among surgeons

  • これからのリスクの高い外科医療の提供 招待

    後 信

    第117回 日本外科学会 医療リスク２（総論）  2017年4月 

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    開催年月日： 2017年4月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：横浜市   国名：日本国  

    Provision of high-risk surgery in society with increased interest on patient safety

  • 医療事故の収集・分析による再発防止の取り組み 招待

    後 信

    第105回日本泌尿器科学会総会　卒後研修プログラム  2017年4月 

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    開催年月日： 2017年4月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：鹿児島市   国名：日本国  

    Preventive activity through the nationwide adverse event reporting and learning system

  • 医療安全の国際潮流～海外の医療機関における医療安全対策について～ 招待

    後 信

    第10回医療の質・安全学会  2016年11月 

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    開催年月日： 2016年11月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：幕張メッセ、千葉県   国名：日本国  

  • 医療事故調査制度における原因分析と再発防止及び関連諸制度について 招待

    後 信

    日本心臓血管麻酔学会第20回学術大会  2015年10月 

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    開催年月日： 2016年10月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    国名：日本国  

    医療の提供にあたり、現在は質を重視し、さらにその中でも安全を特に重視する時代である。そこで、約10年前から、医療界や医療機関の中に、医療安全を確保するための仕組みの整備がなされてきた。医療機関単位では、医療安全を担当する職員の配置、職員の研修、インシデント・アクシデントレポートの収集と分析、改善などが行われている。大学医学部では、医学生に対する教育プログラムの中で、医療安全に関する教育や演習が行われている。また、全国的に有害事象を収集・分析する事業として、医療事故やヒヤリ・ハットの報告制度（医療事故情報収集等事業）や、産科医療補償制度（無過失補償・原因分析・再発防止）が（公財）日本医療機能評価機構により運営されている。さらに、本年10月には、医療事故調査制度の開始が予定されている。これらの仕組みが、それぞれの対象領域をカバーし、特色ある原因分析を行って、再発防止の知見を様々な媒体を作成して全国に周知している。医療現場では、自施設で経験する有害事象に限りがあること、また、重大な事象であってどの医療施設でも発生しうる要因を有する事例は依然として多く報告されていることから、他施設で発生した多くの事例を分析するそれらの諸制度の成果を活用することが、重大な医療事故を防止するために今後一層求められる。 医療事故情報収集等事業は、法令に基づき2004年に開始した、大学病院や国立病院機構の病院を中心とした全国規模の有害事象報告制度である。様々な診療領域の死亡・非死亡事例が毎年多く報告されている。Webやデータベースの技術を駆使して、年間3,000件を超える医療事故情報と30,000件を超えるヒヤリ・ハット事例を取り扱っている。そして、定期的な報告書や年報の他に、毎月提供しているアラートである医療安全情報や、ホームページで報告事例を公表している事例データベースなどの成果を作成している。海外からも関心が寄せられている。 産科医療機補償制度は、分娩に関連して重度脳性麻痺となった事例を対象とし、平成21年に開始された制度である。すなわち、診療領域が限定されている点が特徴のひとつである。また、医療行為に関する我が国初の大規模な無過失補償を行っていることと、補償対象となった各事例に詳細な原因分析を行い、その報告書を分娩機関と家族に送付していることが特徴である。平成21年の運用開始依頼、これまでに1,000件を超える補償がなされ、そのうち600件を超える事例に原因分析報告書が作成されている。医学的評価を含む詳細な分析を行い、報告書を家族にも送付することから、事業開始前後、紛争の増加を懸念する意見もあったが、6年が経過した現在、脳性麻痺事例の損害賠償請求件数や、産婦人科の訴訟件数は増加しておらず、むしろ減少している。 本年10月には、医療事故調査制度が開始される。現在の準備状況を考慮すると、予定される医療事故調査制度は様々な課題を抱えたまま運用開始となることが想定される。医療事故情報収集等事業や産科医療補償制度は、運営の中で蓄積されてきた多くの知見が、医療事故調査制度において参考になると考えられる。 講演では、それぞれの制度の特徴やカバーする領域、他の制度との関係について解説し、我が国の医療安全を確保する諸制度を俯瞰するとともに、最も重要である、医療現場における知見の活用について考察したい。

  • 医療事故情報収集等事業における周術期の医療事故について 招待

    後 信

    日本麻酔科学会 九州麻酔科学会第54回学術集会  2016年9月 

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    開催年月日： 2016年9月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：佐賀県文化会館   国名：日本国  

    医療分野の第三者機関である（公財）日本医療機能評価機構では、厚生労働省令等に基づき、2004年から全国規模の医療事故、ヒヤリ・ハット事例の収集事業である医療事故情報収集等事業を運営している。平成27年には周術期関連の事例を含め、医療事故3,600件、ヒヤリ・ハット30,000件が報告された。このように我が国では、思いがけず結果が悪かった事例を外部報告し、その内容や分析の結果を共有する医療安全文化が醸成されつつある。事業の成果として、四半期ごとに技術的テーマを取り上げて分析を行っているが、周術期の医療事故やそれに関連する内容としては、「インスリンに関連した医療事故」「手術中の砕石位に関連した事例 」「血液凝固阻止剤、抗血小板剤投与下での観血的医療行為に関連した医療事故」等がある。具体的には、「インスリンに関連した医療事故」では、「インスリン持続静注の指示を作成する際にインスリン製剤の単位を間違えたことから過量投与となった」事例、「手術中の砕石位に関連した事例 」では、「長時間の砕石位による手術の結果圧挫症候群や腓骨神経麻痺を生じた」事例、「血液凝固阻止剤、抗血小板剤投与下での観血的医療行為に関連した医療事故」では、「手術目的で入院後、ヘパリンの持続注入を行っていたが、前医で処方されていたプラビックスが除かれておらず手術が延期となった」事例等、様々な事例が報告されている。また、毎月提供している、医療安全情報では、「アドレナリンの濃度間違い」「電気メスによる薬剤の引火」「はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断」等を取り上げてきた。このほかにホームページ上で、医療事故及びヒヤリ・ハット事例のデータベースを提供しており、事例の検索、閲覧が可能である。本抄録執筆時点で、約6万事例がデータベースに登録されている。データベースを活用し、医療事故事例を報告する際に選択する「関連診療科」として「麻酔科」が選択された事例を検索すると、600事例を超える。先述したテーマ分析のほかにも、周術期に関する個別の事例を検索することにより、 それらの事例や事例発生に至った背景要因、改善策について、様々な知見を得ることができる。講演では、これらの成果の紹介とともに、具体的な事例内容、分析結果から、周術期の医療安全確保のためのチーム医療における、麻酔科医やその他の医療者の役割について考察する。

  • 臨床細胞検査等における医療安全について 招待

    後 信

    日本臨床細胞学会講演  2016年5月 

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    開催年月日： 2016年5月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：パシフィコ横浜、横浜市、神奈川県   国名：日本国  

    日本医療機能評価機構が平成１６年度に開始した医療事故情報収集等事業は、法令に基づく医療事故報告制度である。同事業では、全ての診療領域における手術や検査、投薬、医療機器等に関する様々な種類、及びヒヤリ・ハット事例から死亡事例までの様々な程度の事例の情報が報告されている。それらの医療事故やヒヤリ・ハット事例を包括的に取り扱うために、同事業では、情報収集、分析、改善策の提示や周知に関し、いくつかの特徴的な方法を開発、運用してきた。 医療事故の報告件数は毎年増加しており、現在、年間3,000件を超えている。これは運営の原則である非懲罰性や匿名性が効果的に機能しているものと考えている。次に情報収集に関しては、Ｗｅｂ上のシステムに入力して報告するシステムを開発、運用している。そ内容は、選択項目のほかに、記述項目として、「医療行為の目的」「事例の概要（何が起きたか）」「背景・要因（なぜ起きたか）」「改善策（どのように改善するか）」等である。演者が所属する九州大学病院では、事例が発生すると、診療科や部署・部門と医療安全管理部とが事例について調査、分析しながら院内向けの報告書を作成する。その過程では指導医や専門医が関与することが多く、また、医療安全管理部との間で何度もやり取りが繰り返される。その内容を評価機構のフォーマットに当てはめて同事業に報告している。同事業では、報告された事例に関する疑問、質問がある場合、Ｗｅｂシステムを通じて医療機関に照会して追加情報を収集している。また原因となった業務環境や情報システムなどを確認するために、訪問調査も行っている。さらに、医療機関で医療事故調査報告書が作成された場合などはＷｅｂシステム上で追加情報を報告できる仕組みになっている。このように情報を収集、補充し、分析の基盤となるデータベースを充実している。 分析の方法として、数量的な分析とともに、質的な分析としてテーマを設定した分析を行っている。例えば、「カリウム製剤の急速静注に関する事例」「インスリンに関する事例」「放射線治療の照射部位の間違いに関連した事例」など様々な技術的なテーマを取り上げてきた。そして、情報提供の方法として、報告書や年報の他に、毎月１回の頻度で、分かりやすいイラストや表を用いた医療安全情報を提供している。また、報告書や医療安全情報として提供するとともに、報告された事例を匿名化したデータベースも提供している。アンケート調査によると、それらの成果は、特に医療安全情報を中心に参加医療機関から好感されている。また、成果を活用しやすいように、Ｗｅｂのホームページに様々な工夫を凝らしている。 講演では、医療事故情報収集等事業の運営において蓄積された方法や、成果の知見について解説する。

  • 医療事故調査制度の問題点　 招待

    後 信

    日本麻酔科学会 第63回学術集会  2016年5月 

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    開催年月日： 2016年5月

    記述言語：日本語   会議種別：シンポジウム・ワークショップ パネル（公募）  

    開催地：福岡国際会議場、福岡県福岡市   国名：日本国  

  • 内服薬処方箋の記載方法標準化の普及啓発状況に関する研究（厚生労働科学研究　土屋班） 招待

    後 信

    厚生労働科学研究「内服薬処方せんの記載方法標準化の普及状況に関する研究」研究報告会  2016年3月 

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    開催年月日： 2016年3月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：東京都   国名：日本国  

  • Country Experiences/Initiatives: National, Subnational or Institutional Patient Safety Incident Reporting and Learning SystemA report from Japan 招待 国際会議

    SHIN USHIRO

    WHO Inter-regional Consultation Conference in Colombo, Sri Lanka  2016年3月 

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    開催年月日： 2016年3月

    記述言語：英語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：Colombo, Sri Lanka   国名：スリランカ民主社会主義共和国  

  • 医療事故情報収集等事業と産科医療補償制度の特徴や成果と相互関係について 招待

    後 信

    日米医学セミナー  2016年2月 

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    開催年月日： 2016年2月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：東京都   国名：日本国  

  • がん治療と医療安全について 招待

    後 信

    第14回 九州消化器外科学会学術講演会  2016年2月 

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    開催年月日： 2016年2月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：福岡県福岡市   国名：日本国  

  • Reporting and Learning Systems- A Case for ProgressNationwide adverse event reporting system and relevant systems, patient safety infrastructures, in Japan 招待 国際会議

    SHIN USHIRO

    Inter-Regional Technical Consultation on Best Practices in Patient Safety and Quality of Care  2016年2月 

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    開催年月日： 2016年2月

    記述言語：英語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：Muscat, Oman   国名：その他  

  • 医療安全ことはじめ～医療事故調査制度における原因分析と再発防止と関連する諸制度について～ 招待

    後 信

    日本医療マネジメント学会 第9回宮崎県支部学術集会  2015年12月 

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    開催年月日： 2015年12月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：宮崎県宮崎市   国名：日本国  

  • 医療事故情報収集等事業における原因分析、再発防止、成果の周知について 招待

    後 信

    第77回日本臨床外科学会総会  2015年11月 

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    開催年月日： 2015年11月

    記述言語：日本語   会議種別：シンポジウム・ワークショップ パネル（公募）  

    開催地：福岡国際会議場、福岡県福岡市   国名：日本国  

  • 医療事故情報収集等事業における原因分析、再発防止、成果の周知について 招待

    後 信

    第10回 医療の質・安全学会  2015年11月 

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    開催年月日： 2015年11月

    記述言語：日本語   会議種別：シンポジウム・ワークショップ パネル（公募）  

    国名：日本国  

  • 医療事故情報収集等事業における原因分析、再発防止、成果の周知について 招待

    後 信

    第63回日本職業・災害医学会学術大会抄録  2015年11月 

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    開催年月日： 2015年11月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：東京都   国名：日本国  

    日本医療機能評価機構が平成１６年度に開始した医療事故情報収集等事業は、法令に基づく医療事故報告制度である。同事業では、全ての診療領域における手術や検査、投薬、医療機器等に関する様々な種類、及びヒヤリ・ハット事例から死亡事例までの様々な程度の事例の情報が報告されている。それらの医療事故やヒヤリ・ハット事例を包括的に取り扱うために、同事業では、情報収集、分析、改善策の提示や周知に関し、いくつかの特徴的な方法を開発、運用してきた。 医療事故の報告件数は毎年増加しており、現在、年間3,000件を超えている。これは運営の原則である非懲罰性や匿名性が効果的に機能しているものと考えている。次に情報収集に関しては、Ｗｅｂ上のシステムに入力して報告するシステムを開発、運用している。そ内容は、選択項目のほかに、記述項目として、「医療行為の目的」「事例の概要（何が起きたか）」「背景・要因（なぜ起きたか）」「改善策（どのように改善するか）」等である。演者が所属する九州大学病院では、事例が発生すると、診療科や部署・部門と医療安全管理部とが事例について調査、分析しながら院内向けの報告書を作成する。その過程では指導医や専門医が関与することが多く、また、医療安全管理部との間で何度もやり取りが繰り返される。その内容を評価機構のフォーマットに当てはめて同事業に報告している。同事業では、報告された事例に関する疑問、質問がある場合、Ｗｅｂシステムを通じて医療機関に照会して追加情報を収集している。また原因となった業務環境や情報システムなどを確認するために、訪問調査も行っている。さらに、医療機関で医療事故調査報告書が作成された場合などはＷｅｂシステム上で追加情報を報告できる仕組みになっている。このように情報を収集、補充し、分析の基盤となるデータベースを充実している。 分析の方法として、数量的な分析とともに、質的な分析としてテーマを設定した分析を行っている。例えば、「カリウム製剤の急速静注に関する事例」「インスリンに関する事例」「放射線治療の照射部位の間違いに関連した事例」など様々な技術的なテーマを取り上げてきた。そして、情報提供の方法として、報告書や年報の他に、毎月１回の頻度で、分かりやすいイラストや表を用いた医療安全情報を提供している。また、報告書や医療安全情報として提供するとともに、報告された事例を匿名化したデータベースも提供している。アンケート調査によると、それらの成果は、特に医療安全情報を中心に参加医療機関から好感されている。また、成果を活用しやすいように、Ｗｅｂのホームページに様々な工夫を凝らしている。 講演では、医療事故情報収集等事業の運営において蓄積された方法や、成果の知見について解説する。

  • Application of knowledge gained through adverse event reporting system and no-fault compensation/peer-review system to new peer-review system on clinical death case in Japan 国際会議

    SHIN USHIRO

    32nd International Conference of the International Society for Quality in Health Care,  2015年10月 

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    開催年月日： 2015年10月

    記述言語：英語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：Doha, Qatar   国名：その他  

  • The Status Quo of the Web-based Nationwide Adverse Event Reporting System in Japan 招待 国際会議

    SHIN USHIRO

    International Forum on Quality and Safety in Healthcar  2015年9月 

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    開催年月日： 2015年9月

    記述言語：英語   会議種別：シンポジウム・ワークショップ パネル（公募）  

    開催地：Hong Kong SAD, China   国名：中華人民共和国  

  • A new peer-review system on clinically accidental death case in Japan　“How does it relate to JQ’ projects on patient safety? ” 招待 国際会議

    SHIN USHIRO

    Taichung Patient Safety Study Group  2015年9月 

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    開催年月日： 2015年9月

    記述言語：英語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：Taichung, Taiwan   国名：日本国  

    Japan Council for Quality Health Care (JQ) has carried nationwide adverse event reporting system and no-fault compensation/peer-review system for profound cerebral palsy. In those programs, adverse event is investigated, analyzed and eventually gives rise to a report on the individual case basis though the degree of detail and elaboration varies among reports. Thereafter, piles of those reports are subjects to compiling a report for prevention. Through the years, JQ has built up knowledge to operate those systems and generate a preventive measures and educational materials for prevention of adverse event. Along with the operation of those systems, Japan has faced another specific challenge which is how to investigate cause of accidental death case not only for relieving conflict between medical institution and bereaved family but for generating preventive measures and avoiding prosecution process. Trial project for studying feasibility of the new system specific to accidental death case funded by the ministry of health, labour and welfare in which clinical death case was investigated has been conducted by Japan Medical Safety Research Organization, a neutral third body like JQ, for nearly ten years. With the knowledge which has accumulated in the project, the Japanese government is planning to launch a new peer-review system on accidental patient death based on Health Service Law on October 1, 2015. 1300-2000 death cases are annually expected to be subjected to the new system. According to the framework of the new system illustrated in the law, enforcement ordinance and notice, workflow of the system is described as follows. Accidental death case defied as “Medical accident” in the Health Service Law should be reported to the Japan Medical Safety Research Organization, a recently registered third body as an operating organization, thereafter, the in-house investigation is conducted. On completion of the investigation, the medical institution should explain the outcome of the investigation to bereaved family through verbal explanation and/or documentary explanation. The investigation report should be sent to the third body. The third body receives investigation reports from medical institutions all over Japan, create knowledge to spread to medical institutions for prevention by studying common nature of cause of similar cases. The question of how to successfully operate the new system in terms of investigation and prevention can be answered on the basis of knowledge created by JQ's projects. With regard to the in-house investigation report, the law only describes that the medical institution should conduct investigation to elucidate cause of the case. There is neither standard form for the investigation report nor procedure which should be common among investigations. Therefore, the idea of referring to the investigation report which has been compiled for seven years in the Japan obstetric compensation system could be effective for envisioning the standard report in terms of form and procedure to compile a report in the new system. The obstetric compensation system has an intensive peer review in which expert groups review and eventually compile a peer-review report of individual cases. Approximately seven hundred reports have been completed and delivered to both families and childbirth facilities so far. Furthermore, the planned scheme for prevention in the new system is quite similar to the one carried out in the JQ's adverse event reporting system. Specifically, it is similar to collect cases, study common nature among similar cases, crafts and distributes written documents and alerts for the reference of medical professionals on the frontline of medicine. The reporting system collected 3,194 accident and 29,736 incident reports in 2014 under the condition of anonymity from 1,399 medical institutions accounting for 16% of Japanese hospitals. JQ published annual/quarterly reports and monthly alerts as planned in 2014 for recurrence prevention. It should be stressed that web-based reporting and analyzing system developed in JQ has enabled to efficiently deal with a great number of cases reported from entire medical specialties. The new peer-review system will begin on Oct 1. JQ’s adverse event reporting system and no-fault compensation/peer-review system has fostered two different methodologies to cover entire adverse event for prevention. They surely provides with ideas which enable the new system to be operated efficiently and effectively. In the lecture, the idea of how to introduce the knowledge fostered in those two projects to the new peer-review system, in other words, the plausible answer to the question “How does the new system relate to JQ's projects?” will be presented.

  • Japan Obstetric Compensation System－No-fault compensation / causal analysis and prevention of recurrence－ 招待 国際会議

    SHIN USHIRO

    第11回 ICMアジア太平洋地域会議・助産学術集会  2015年7月 

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    開催年月日： 2015年7月 - 2017年7月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：パシフィコ横浜、神奈川県横浜市   国名：日本国  

  • 産科医療補償制度の実績と医療安全の確保における効果ついて 招待

    後 信

    第51回 日本周産期・新生児医学会  2015年7月 

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    開催年月日： 2015年7月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：ヒルトン福岡 シーホーク、福岡県福岡市   国名：日本国  

    １．はじめに （公財）日本医療機能評価機構が平成２１年に創設し、運営している産科医療補償制度は、無過失補償と原因分析・再発防止の機能とを併せ持つ我が国初の制度である（図１）。本稿では、産科医療補償制度の実績や現況及び医療安全の確保における効果について述べる。 ２．産科医療補償制度創設の経緯と現況について １）制度設立の背景 産科領域の紛争の中でも、脳性麻痺に関するものは、その原因が不明であることが多く、産科医にとって負担となっているとされる。通常の妊娠・分娩の結果、仮死状態で出生したり、出生時の所見では必ずしも重症ではなかったにも関わらず、その後神経学的な障害が顕在化し、重度脳性麻痺となったりした事例などでは、家族の思いも複雑となり紛争化することがあるとされる。そこで、産科医療補償制度の創設について、産科医、日本医師会、自由民主党などの主体が検討を進め、平成２１年に評価機構を運営組織とする本制度が創設された。 ２）医療事故の調査を行う制度としての位置づけ 　平成２７年１０月に、医療法に基づく医療事故調査制度が創設された。当該制度における医療事故とは、医療に起因する（疑いを含む）予期しない死亡または死産であり、過失の有無を問うていない。死亡事例以外の事例も多く存在することから、当該制度は我が国で発生する医療事故事例の一部を取り扱う制度である。このほかに、非死亡事例やヒヤリ・ハット事例も含めて院内で調査した結果を収集する制度として医療事故情報収集等事業がある。さらに、産科医療補償制度が重度脳性麻痺の調査を行っている。このように、医療事故の調査に関し全国的ないくつかの制度が平行して運営されており、そのひとつが産科医療補償制度である。 ３）制度の加入率 平成２７年６月末時点の加入率は、全分娩機関の９９．９％と、大変高い加入率を達成している。 ４）審査から補償の流れと補償対象の範囲 ①審査の流れ 被険者である分娩機関が評価機構に対して補償申請を提出し、審査委員会で補償対象の可否を検討する。補償対象と決定されれば、保険金（補償金）の支払いが開始される。 また、分娩機関に損害賠償責任がある場合は、補償金と損害賠償金の調整が行われる。 ②補償対象の範囲 (ア) 一般審査基準 在胎週数、出生体重、重症度の基準から構成されている。平成２７年から基準が見直され、同年及びそれ以降生まれの児には、見直し後の在胎週数や出生体重の基準が適用されている。 (イ) 個別審査基準 　臍帯動脈血pH値が7.1未満であることや、所定の徐脈のパターンを認めることが基準となっている。 (ウ) 除外基準 先天性の要因や、新生児期以降の要因による脳性麻痺は補償対象とはならない。 ５）審査の実績等 ①補償対象事例 これまでに、1,725件の申請に対し1,371件が補償対象となり、速やかな補償金の支払いが行われている。補償対象となった事例は、原因分析が行われ、これまでに713件の原因分析報告書が作成された。 ②補償の水準 　補償対象となった場合は、看護・介護を行う基盤整備のための準備一時金として600万円を給付し、またこの他に、補償分割金として、総額2,400万円を分割して20歳まで定期的に給付している。このように補償金の総額は3,000万円である。 ６）原因分析の流れと考え方、実績 ①原因分析の流れ 原因分析は、分娩機関から診療録や助産録、その他のデータや記録を提出していただき、評価機構の原因分析委員会部会において行っている。現在、報告書案を作成する作業を行うために、６つの部会を設置している。報告書が基本的に同じ考え方や構成で作成されるように、マニュアルを整備している。部会で審議された報告書案は、次に本委員会で審議され、承認の可否が決定される。 ②原因分析の考え方 ア）前方視的分析および後方視的分析の視点の重要性 原因分析報告書の作成あたっては、標準化され、相互に比較可能な報告書を作成するため、その目的や、作成にあたっての基本的な考え方が重要である。原因分析報告書は、責任追及を目的とするのではなく、「なぜ起こったのか」など原因を明らかにするとともに、同じような事例の再発防止を提言する報告書である。報告書は児・家族，国民，法律家などから見ても分かりやすく、かつ信頼できる内容となるように作成する。分析に当たっては、分娩経過注の要因とともに、既往歴や今回の妊娠経過など分娩以外の要因も検討を行う。医学評価に当たっては検討すべき事象の発生時に視点を置き、その時点で行う妥当な分娩管理等は何であったかという前方視的分析を行う一方で、既知の結果から振り返る後方視的分析も行い、再発防止に向けて改善に繋がると考えられる課題があれば，それを指摘することとしている。これらの２つの視点、つまり、前方視的分析と後方視的分析を混同せずに報告書を作成することが特に重要である。この点は、医療事故調査制度における院内事故調査の報告書を作成する際にも参考になると考えられる。 ③原因分析報告書の構成 報告書の構成は、１．はじめに、２．事例の概要、３．脳性麻痺の原因、４．臨床経過に関する医学的評価、５．今後の産科医療向上のために検討すべき事項、６．関連資料、となっている。このうち、「４．臨床経過に関する医学的評価」は前方視的分析を行い、「５．今後の産科医療向上のために検討すべき事項」は後方視的分析を行っている。 ④医学的評価に用いる用語 「４．臨床経過に関する医学的評価」において、後方視的分析を行う際には、医学的評価のレベルに合わせた用語をリスト化している。これを用いることにより、標準化された記述が可能になるとともに、再発防止や産科医療の質の向上に向けた課題を見出す際に、低いレベルの評価がなされることが多い技術や判断などを取り上げることによって、より正確な課題抽出が可能になる。 ⑤原因分析報告書作成の実績 平成２７年６月末現在、審議件数は713件であり、その結果、承認が484件、条件付き承認（修正があるものの、改めて審議する必要はなく委員長預かりとなった報告書）が227件、保留（審議未了となった報告書）が2件となっている。 ⑥原因分析報告書に関するアンケート 詳細な原因分析を行った報告書を分娩機関と家族に送付している。報告書をどのように受け止めているか、アンケート調査を実施した。保護者の回答では、「原因分析報告書の内容について理解出来ましたか。」「家族からの疑問・質問に対する回答」は、わかりやすい回答でしたか。」「原因分析が行われたことは良かったですか。」などの質問に対しておおむね好感する回答が得られた。その中で、原因分析が行われことが「とてもよかった。」「まあまあよかった。」と回答した理由として最も多かったのは、「第三者により評価が行われたこと。」であった。このように、第三者評価は一定の評価を得ていると考えられた。また、原因分析が行われことが「あまりよくなかった。」とした回答が２４％あったがその理由として最も多かったのは、「結局原因がよくわからなかったこと。」であった。この点は、医学、助産学の限界を示しているものと考えられる。 ７）再発防止活動の流れ 個別の原因分析報告書を体系的に整理・蓄積して分析し、再発防止を図り、産科医療の質の向上につなげていくこととしている。具体的には、個々の事例の妊産婦の基本情報、妊娠経過、分娩経過、新生児期の経過、診療体制等の情報をもとに数量的・疫学的な分析を行うことや、原因分析報告書の記載に基づいた重度脳性麻痺の原因の集計、胎児心拍数モニタリング、分娩・陣痛促進剤の使用、急速遂娩、新生児蘇生などの診療行為および分娩機関における設備や診療体制、わが国における産科医療体制等についてテーマを設定して分析している。このうちテーマ分析部分では、個別の原因分析報告書における「医学的評価」部分を分析し、「新生児蘇生について」「胎児心拍数モニタリングについて」「妊娠高血圧症候群について」等のテーマに関し、低い評価がなされた技術的な内容などを取りまとめている。例えば、妊娠高血圧症45事例の分析では、「尿中蛋白量の評価方法として随時尿による評価しか行わなかったことは一般的でない」「妊娠高血圧症候群であり、胎児の発育不全兆候が認められた時に、ノンストレステストなどにより、健常性の確認を行わなかったことは、一般的でない。」等の指摘が行われたことから、これらを整理してまとめている。 また、同様に、個別の報告書における「再発防止及び産科医療の質の向上に向けて」部分の分析を取りまとめ、それを踏まえて提言を作成している。例えば、先述した妊娠高血圧症候群の事例では、「血圧の頻回の測定や、尿蛋白の確認検査を行うことが望まれる。」「胎児心拍数モニターにおいて、基線細変動の減少や、変動一過性徐脈、軽度遅発一過性徐脈が認められているが、認識されていないので、判読を正確にするための勉強会の開催や、研修会への参加が望まれる。」などの改善策が提言されていることから、これらを整理してまとめている。これらにより、分娩機関は、重度脳性麻痺の事例において、今後の課題となるどのような評価がなされ、改善策が提言されたか、複数の事例について学ぶことができる。そして、それらを踏まえ、産科医療関係者に対して、「「 産科医療補償制度の原因分析・再発防止に係る診療録・助産録および検査データ等の記載事項」を参考に診療録等を記載する。」「特に、異常出現時の母児の状態、および分娩誘発・促進の処置や急速遂娩施行の判断と根拠や内診所見、新生児の蘇生状況については詳細に記載する。」といった提言や、学会・職能団体に対して、「診療録等の記載は、産科医療の質の向上を図るために重要であることから適切に記載することについて、普及啓発することを要望する。といった要望がなされている。再発防止に関する報告書のほかに、分娩機関向けのリーフレット、妊産婦向けのリーフレット、再発防止委員会からの提言を取りまとめた提言集、脳性麻痺事例の胎児心拍数陣痛図を分析した教材、などを作成、提供している。 ８）産婦人科領域の紛争の傾向 　本制度は、紛争の防止や産科医療の質の向上を目的とした制度である。そこで、脳性麻痺事例の損害賠償件数を調査したところ、減少傾向にある可能性があり、少なくとも急増する状況はみられていない。また、最高裁判所医事関係訴訟委員会が公表している「医事関係訴訟事件の診療科目別既済件数」をみると、全診療科の件数は2006年以降減少傾向にあるが、その内訳としての「産婦人科」の件数は、一層顕著な減少傾向を示している。 ３．おわりに 平成２１年に開始された産科医療補償制度は、５年後の見直しを経て、平成２７年１月に見直し後の補償対象範囲の基準の運用を開始した。また、原因分析、再発防止の活動は継続的に進んでおり、報告書のほかに教材の作成も行っている。このように、制度の見直しを踏まえ、安心・安全な医療を推進するための仕組みとして、本制度を一層よいものとなるように発展させて行くことが課題である。

  • 医療安全の推進における産科医療補償制度の役割について 招待

    後 信

    第72回九州連合産婦人科学会・第66回九州ブロック産婦人科医会  2015年6月 

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    開催年月日： 2015年6月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：アクロス福岡、福岡県福岡市   国名：日本国  

    １．はじめに 医療の安全を確保するための方法論として、思いがけず結果が悪かった事例に学ぶことが挙げられる。そこで、医療機関ではヒヤリ・ハット事例の収集や原因分析による再発防止活動を実践している。また、紛争を抑制するための方法論として、専門家による患者と医療者の間の対話の促進や、ADR、無過失補償などが挙げられる。（公財）日本医療機能評価機構が平成２１年に創設し、運営している産科医療補償制度は、無過失補償と原因分析・再発防止の機能とを併せ持つ我が国初の制度である。本項では、産科医療補償制度の実績や現況、そして医療安全の推進において果たしてきた役割について述べる。 ２．産科医療補償制度創設の経緯と現況について １）制度設立の背景 産科領域の紛争の中でも、脳性麻痺に関するものは、その原因が不明であることが多く、産科医にとって負担となっているとされる。この状況は、国内外において共通に観察されている。脳通常の妊娠・分娩の結果、仮死状態で出生したり、出生時の所見では必ずしも重症ではなかったにも関わらず、その後神経学的な障害が顕在化し、重度脳性麻痺となったりした事例などでは、家族の思いも複雑となり、紛争化することがあるとされる。そこで、産科医療補償制度の創設について、産科医、日本医師会、自由民主党などの主体が検討を進め、平成２１年に評価機構を運営組織とする本制度が創設された。 ２）制度の加入率 本制度は民間の制度であるために、分娩機関の加入は任意である。しかし、先述した経緯があり、産科医等の分娩に従事する医療者の議論が元になって創設の機会を得た制度であることから、関係団体や行政機関から、加入促進について熱心なご協力をいただき、平成２７年５月１９日時点の加入率は、全分娩機関の９９．９％と、大変高い加入率を達成している。 ３）審査から補償の流れと補償対象の範囲 ①審査の流れ 被険者である分娩機関が評価機構に対して補償申請を提出し、審査委員会で補償対象の可否を検討する。補償対象と決定されれば、保険金（補償金）の支払いが開始される。 また、分娩機関に損害賠償責任がある場合は、補償金と損害賠償金の調節が行われる。 ②補償対象の範囲 (ア) 一般審査基準 在胎週数、出生体重、重症度の基準から構成されている。平成２７年から基準が見直され、同年及びそれ以降生まれの児には、見直し後の在胎週数や出生体重の基準が適用されている。 (イ) 個別審査基準 　臍帯動脈血pH値が7.1未満であることや、所定の徐脈のパターンを認めることから構成されている。 (ウ) 除外基準 先天性の要因や、新生児期以降の要因による脳性麻痺は補償対象とはならない。 ４）審査の実績など ①補償対象事例 これまでに、1,326件の申請に対し1,126件が補償対象となり、速やかな補償金の支払いが行われている。補償対象となった事例は、原因分析が行われ、これまでに614件の原因分析報告書が作成された。 ②補償対象外の事例 　審査の結果、これまでに約300件が補償対象外と判定された。その内訳として最も多いものは、個別審査基準を満たさない事例である。具体的には、臍帯動脈血pHが7.1以上で、胎児心拍数モニターも所定の徐脈を認めないものである。このほかに、両側の広範な脳奇形といった先天性要因や、実用歩行が可能なため重症度の基準を満たさない事例などが補償対象外となった。 ③申請促進の周知 　制度開始初年である平成２１年生まれの児については、平成２６年末に満５歳の誕生日を迎えた。本年は、平成２２年生まれの児が、順次申請期限を迎えている。申請期限を過ぎたために、補償が受けられないことがないように、周知媒体の作成、配布や施設訪問など、全国的な周知活動を行っている。 ④補償の水準 　補償対象となった場合は、看護・介護を行う基盤整備のための準備一時金として６００万円を給付し、またこの他に、補償分割金として、総額２，４００万円を分割して２０歳まで定期的に給付している。このように補償金の総額は３，０００万円である。 ５）原因分析の流れと考え方、実績 ①原因分析の流れ 原因分析は、分娩機関から診療録や助産録、その他のデータや記録を提出していただき、評価機構の原因分析委員会部会において行っている。現在、報告書案を作成する作業を行うために、６つの部会を設置している。それぞれの部会が事例を分担し、補償対象者数の推計値である、年間約４００～５００件の原因分析に対応しなければならない。一つの部会の構成は産科医が部会長を含め９人、小児科医が２人、助産師が１人、弁護士が２人の１４人構成となっている。医療系委員の役割は医学的評価を行うことであり、弁護士の委員の役割は、報告書がわかりやすい内容になるように意見することや、事例の論点整理を行うことである。報告書が基本的に同じ考え方や構成で作成されるように、マニュアルを整備している。そこでとりまとめられた報告書案が本委員会で審議され，承認の可否が決定される。 ②原因分析の考え方 ア）前方視的分析および後方視的分析の視点の重要性 原因分析報告書の作成あたっては、標準化され、相互に比較可能な報告書を作成するため、その目的や、作成にあたっての基本的な考え方が重要である。原因分析報告書は、責任追及を目的とするのではなく、「なぜ起こったのか」など原因を明らかにするとともに，同じような事例の再発防止を提言する報告書である。報告書は児・家族，国民，法律家などから見ても分かりやすく、かつ信頼できる内容となるように作成する。分析に当たっては，分娩経過注の要因とともに，既往歴や今回の妊娠経過など分娩以外の要因も検討を行う。医学評価に当たっては検討すべき事象の発生時に視点を置き，その時点で行う妥当な分娩管理等は何であったかという前方視的分析を行う一方で，既知の結果から振り返る後方視的分析も行い，再発防止に向けて改善に繋がると考えられる課題があれば，それを指摘することとしている。これらの２つの視点、つまり、前方視的分析と後方視的分析を混同せずに報告書を作成することが特に重要である。 ③原因分析報告書の構成 報告書の構成は、１．はじめに、２．事例の概要、３．脳性麻痺の原因、４．臨床経過に関する医学的評価、５．今後の産科医療向上のために検討すべき事項、６．関連資料、となっている。このうち、「４．臨床経過に関する医学的評価」は前方視的分析を行い、「５．今後の産科医療向上のために検討すべき事項」は後方視的分析を行っている。 ④医学的評価に用いる用語 「４．臨床経過に関する医学的評価」において、後方視的分析を行う際には、医学的評価のレベルに合わせた用語をリスト化している。これを用いることにより、標準化された記述が可能になるとともに、再発防止や産科医療の質の補償に向けた課題を見出す際に、低いレベルの評価がなされることが多い技術や判断などを取り上げることによって、より正確な課題抽出が可能になる。 ⑤報告書の公表 承認された報告書は、再発防止や産科医療の質の向上のため、個人情報が特定できないように十分配慮した上で、原因分析報告書の概要をホームページに公表する。また、個人情報や個別医療機関情報をマスクしたものは、当機構が定めた手続きを経ることにより、請求者に開示される仕組みとしている。 ⑥原因分析報告書作成の実績 平成２７年２月末現在、審議件数は６４１件であり、その結果、承認が４３０件、条件付き承認（修正があるものの、改めて審議する必要はなく委員長預かりとなった報告書）が２１０件、保留（審議未了となった報告書）が１件となっている。 ⑦原因分析報告書に関するアンケート 詳細な原因分析を行った報告書を分娩機関と家族に送付している。報告書をどのように受け止めているか、アンケート調査を実施した。保護者の回答では、「原因分析報告書の内容について理解出来ましたか。」「「家族からの疑問・質問に対する回答」は、わかりやすい回答でしたか。」「原因分析が行われたことは良かったですか。」などの質問に対しておおむね好感する回答が得られた。その中で、原因分析が行われことが「とてもよかった。」「まあまあよかった。」と回答した理由として最も多かったのは、「第三者により評価が行われたこと。」であった。このように、第三者評価は一定の評価を得ていると考えられた。また、原因分析が行われことが「あまりよくなかった。」とした回答が２４％あったがその理由として最も多かったのは、「結局原因がよくわからなかったこと。」であった。この点は、医学、助産学の限界を示しているものと考えられる。 ６）再発防止活動の流れ 個別の原因分析報告書を体系的に整理・蓄積して分析し、再発防止を図り、産科医療の質の向上につなげていくこととしている。具体的には、個々の事例の妊産婦の基本情報、妊娠経過、分娩経過、新生児期の経過、診療体制等の情報をもとに数量的・疫学的な分析を行うことや、原因分析報告書の記載に基づいた重度脳性麻痺の原因の集計、胎児心拍数モニタリング、分娩・陣痛促進剤の使用、急速遂娩、新生児蘇生などの診療行為および分娩機関における設備や診療体制、わが国における産科医療体制等についてテーマを設定して分析している。このうちテーマ分析部分では、個別の原因分析報告書における「医学的評価」部分を分析し、「新生児蘇生について」「胎児心拍数モニタリングについて」「妊娠高血圧症候群について」などのテーマに関し、低い評価がなされた技術的な内容などを取りまとめている。例えば、妊娠高血圧症45事例の分析では、「尿中蛋白量の評価方法として随時尿による評価しか行わなかったことは一般的でない」「妊娠高血圧症候群であり、胎児の発育不全兆候が認められた時に、ノンストレステストなどにより、健常性の確認を行わなかったことは、一般的でない。」などの指摘が行われたことから、これらを整理してまとめている。 また、同様に、個別の報告書における「再発防止及び産科医療の質の向上に向けて」部分の分析を取りまとめ、それを踏まえて提言を作成している。例えば、先述した妊娠高血圧症候群の事例では、「血圧の頻回の測定や、尿蛋白の確認検査を行うことが望まれる。」「胎児心拍数モニターにおいて、基線細変動の減少や、変動一過性徐脈、軽度遅発一過性徐脈が認められているが、認識されていないので、判読を正確にするための勉強会の開催や、研修会への参加が望まれる。」などの改善策が提言されていることから、これらを整理してまとめている。これらにより、分娩機関は、重度脳性麻痺の事例において、今後の課題となるどのような評価がなされ、改善策が提言されたか、複数の事例について学ぶことができる。そして、それらを踏まえ、産科医療関係者に対して、「 産科医療補償制度の原因分析・再発防止に係る診療録・助産録および検査データ等の記載事項」を参考に診療録等を記載する。」「特に、異常出現時の母児の状態、および分娩誘発・促進の処置や急速遂娩施行の判断と根拠や内診所見、新生児の蘇生状況については詳細に記載する。」といった提言や、学会・職能団体に対して、「診療録等の記載は、産科医療の質の向上を図るために重要であることから適切に記載することについて、普及啓発することを要望する。といった要望がなされている。再発防止に関する報告書のほかに、分娩機関向けのリーフレット、妊産婦向けのリーフレット、再発防止委員会からの提言を取りまとめた提言集、脳性麻痺事例の胎児心拍数陣痛図を分析した教材、などを作成、提供している。 ７）産婦人科領域の紛争の傾向 　本制度は、紛争の防止や産科医療の質の向上を目的とした制度である。そこで、本制度の保険の引き受けを行っている損害保険会社のご協力により、脳性麻痺事例の損害賠償件数を調査した。その結果、制度が創設された2009年や、制度の創設が決定され準備を行っていた期間である2007～2008年、制度開始後の2009～2011年の推移をみると、減少傾向にある可能性があり、少なくとも急増する状況はみられていない。また、最高裁判所医事関係訴訟委員会が公表している「医事関係訴訟事件の診療科目別既済件数」をみると、全診療科の件数は2006年以降減少傾向にあるが、その内訳としての「産婦人科」の件数は、一層顕著な減少傾向を示している。 ３．おわりに 平成２１年に開始された産科医療補償制度は、５年後の見直しを経て、平成２７年１月に見直し語の補償対象範囲の基準の運用を開始した。また、原因分析、再発防止の活動は継続的に進んでおり、また、報告書のほかに教材の作成も行うなど、発展している。このように、見直しの過程を経ながら、安心・安全な医療を推進するための仕組みとして、本制度を一層よいものとなるように発展させて行くことが課題である。

  • 医療事故、ﾋﾔﾘ･ﾊｯﾄ事例の収集・分析と活用による医療安全の向上について 招待

    後 信

    医療の質・安全学会第９回学術集会  2014年11月 

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    開催年月日： 2014年11月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：幕張メッセ、千葉   国名：日本国  

    医療事故情報収集等事業の情報収集と再発防止のための情報発信の方法を述べる。

  • 医療事故の収集、原因分析と再発防止への活用の取り組み 招待

    後 信

    第５２回日本医療・病院管理学会  2014年9月 

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    開催年月日： 2014年9月

    記述言語：日本語   会議種別：口頭発表（招待・特別）  

    開催地：ＴＯＣ有明コンベンションホール、東京   国名：日本国  

    医療事故情報収集等事業と産科医療補償制度における、医療塩子事例の原因分析再発防止のための成果物の作成方法と周知方法を解説する。

  • 不活性型TGF-β結合タンパク（ LTBP-1）の癌間質における存在様式とその意義

    後　　信、増田隆明、沖　英次、渡邊雅之、掛地吉弘、馬場秀夫、前原喜彦

    第14回消化器癌発生学会総会  2002年9月 

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    会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：金沢   国名：日本国  

  • 癌の進展と癌間質における不活性型TGF-beta結合タンパク（LTBP-1）の関係

    後　信、増田隆明、徳永えり子、沖　英次、掛地吉弘、馬場秀夫、前原喜彦、桑野信彦

    第62回日本癌学会総会  2003年9月 

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    会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：名古屋   国名：日本国  

  • 不活性型TGF-b結合タンパク（LTBP-1）の癌間質における存在様式とその意義

    後　　信、掛地吉弘、 馬場秀夫、前原喜彦

    第41回日本癌治療学会総会  2003年10月 

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    会議種別：口頭発表（一般）  

    開催地：札幌   国名：日本国  

  • 放射線レポート管理システムにおける既読管理機能の拡張

    坂井 清太郎, 西山 謙, 堀 智恵, 後 信, 川勝 美樹, 石岡 裕美, 山下 貴範, 神田橋 忠, 中島 直樹

    日本診療情報管理学会学術大会抄録集  2023年8月  日本診療情報管理学会

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    記述言語：日本語  

  • 手術を安全にする多角的で多層的な方策:医療安全管理部門が果たす役割　高難度新規医療技術の審査の経験より　現状と課題

    後 信

    医療の質・安全学会誌  2023年11月  (一社)医療の質・安全学会

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    記述言語：日本語  

  • 悪性腫瘍手術前の口腔機能管理実施状況とその効果についての検討

    鳥羽 三佳代, 工藤 篤, 錦織 達人, 森脇 睦子, 滝沢 牧子, 深見 達弥, 中村 京太, 後 信, 大川 淳, 伏見 清秀

    医療の質・安全学会誌  2022年11月  (一社)医療の質・安全学会

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    記述言語：日本語  

  • 患者誤認の要因分析と教育活動への取り組み

    手嶋 伸江, 長谷川 涼子, 原口 忠相, 吉田 実, 堀 智恵, 後 信

    医療の質・安全学会誌  2023年11月  (一社)医療の質・安全学会

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    記述言語：日本語  

  • 患者参加型医療の明日　医療者と患者・家族が創る患者安全　国際団体・国・施設レベルの取り組み

    後 信

    日本癌治療学会学術集会抄録集  2022年10月  (一社)日本癌治療学会

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    記述言語：英語  

  • 外科診療にかかる医事紛争の現状と日本外科学会の取り組み

    平野 聡, 後 信, 奥村 明之進, 佐田 尚宏, 戸井 雅和, 野田 卓男, 渡邊 祐介, 馬場 秀夫, 池田 徳彦, 森 正樹

    医療の質・安全学会誌  2022年11月  (一社)医療の質・安全学会

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    記述言語：日本語  

  • 医療者の介入により防止できる転倒・転落件数低減に向けた取り組みの評価

    堀 智恵, 手嶋 伸江, 荒津 恵美子, 吉田 実, 後 信

    医療の質・安全学会誌  2022年11月  (一社)医療の質・安全学会

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    記述言語：日本語  

  • 医療安全管理部内に設置したせん妄予防対策ワーキンググループの4年間の活動によりベンゾジアゼピン受容体作動薬の不眠時処方が減少した

    吉田 実, 手嶋 伸江, 長谷川 涼子, 村上 裕子, 池田 朋, 堀 智恵, 永田 健一郎, 大橋 綾子, 後 信

    医療の質・安全学会誌  2023年11月  (一社)医療の質・安全学会

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    記述言語：日本語  

  • 医療安全の国際潮流について

    後 信

    日本小児腎臓病学会雑誌  2024年5月  (一社)日本小児腎臓病学会

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    記述言語：日本語  

  • 医療安全の国際潮流について

    後 信

    日本医療マネジメント学会雑誌  2024年6月  (NPO)日本医療マネジメント学会

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    記述言語：日本語  

  • 医療安全の国際潮流について

    後 信

    日本臨床細胞学会雑誌  2023年10月  (公社)日本臨床細胞学会

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    記述言語：日本語  

  • 医療安全の国際潮流

    後 信

    日本医学会総会会誌  2023年4月  日本医学会

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    記述言語：日本語  

  • 九州大学病院における再活性化B型肝炎対策に関する取り組み

    横山 麗子, 吉田 実, 内海 健, 國崎 祐哉, 後 信

    日本臨床検査医学会誌  2023年10月  (一社)日本臨床検査医学会

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    記述言語：日本語  

  • ヘルスケアシステムと安全　国内外での仕事の経験

    後 信

    医療の質・安全学会誌  2022年11月  (一社)医療の質・安全学会

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    記述言語：日本語  

  • せん妄予防対策ワーキンググループ設置によるせん妄ハイリスク患者に対する看護師の予防対策実施への取り組み

    堀 智恵, 手嶋 伸江, 長谷川 涼子, 吉田 実, 池田 朋, 大橋 綾子, 後 信

    医療の質・安全学会誌  2023年11月  (一社)医療の質・安全学会

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    記述言語：日本語  

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MISC

  • JQ Medical Safety Information No.203: Extravascular Leakage in Pediatric Patients (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2023年10月

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    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.203: Confusion between Product Volume and Active Ingredient Dosage (1st Follow-up Report)

  • JQ Medical Safety Information No.202：Failure to Open the Central Seal of a Dual Chamber Infusion Bag

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2023年9月

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    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.202：Failure to Open the Central Seal of a Dual Chamber Infusion Bag

  • JQ Medical Safety Information No.201：Wrong Unit Selected on Syringe Pump

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2023年8月

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    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.201：Wrong Unit Selected on Syringe Pump

  • JQ Medical Safety Information No.200：Burn Caused by Hot Water Used to Prevent Laparoscopic Lens Fogging

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2023年7月

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    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.200：Burn Caused by Hot Water Used to Prevent Laparoscopic Lens Fogging

  • JQ Medical Safety Information No.199：Medical Safety Information Highlighted in Quarterly Reports in 2022

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2023年6月

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    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.199：Medical Safety Information Highlighted in Quarterly Reports in 2022

  • JQ Medical Safety Information No.198：Magnetic Material (e.g. Metal Products) Taken in the MRI Room (2nd Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2023年5月

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    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.198：Magnetic Material (e.g. Metal Products) Taken in the MRI Room (2nd Follow-up Report)

  • JQ Medical Safety Information No.197：Forgetting to Switch on the Bed Leaving Sensor

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2023年4月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.197：Forgetting to Switch on the Bed Leaving Sensor

  • JQ Medical Safety Information No.196：Medical Safety Information Released in 2022

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2023年3月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.196：Medical Safety Information Released in 2022

  • JQ Medical Safety Information No.195：Examination/Procedure Conducted on Wrong Patient Due to Failure to Carry out Checks

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2023年2月

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    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.195：Examination/Procedure Conducted on Wrong Patient Due to Failure to Carry out Checks

  • JQ Medical Safety Information No.194：Forgetting to Reconnect Ventilator Circuit Tubing Due to Use of a Test Lung

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2023年1月

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    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.194：Forgetting to Reconnect Ventilator Circuit Tubing Due to Use of a Test Lung

  • JQ Medical Safety Information No.193：Wrong Drug Administration Route (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022年12月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.193：Wrong Drug Administration Route (1st Follow-up Report)

  • JQ Medical Safety Information No.192：Pressure Ulcers Caused by Medical Devices

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022年11月

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    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.192：Pressure Ulcers Caused by Medical Devices

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第14回再発防止に関する報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2024年3月

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    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

    2022 Prevention Report of the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第76回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2024年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第30回報告書

    @後 信

    2024年3月

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    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 歯科ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第1回報告書

    @後 信

    2024年3月

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    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.207「ACE阻害薬服用患者に禁忌の血液浄化器の使用」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2024年2月

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    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.204

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.206「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（第２報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2024年1月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.206

  • 【産科医療補償制度15年でみえてきたもの-脳性麻痺の原因分析と再発防止策】総論　産科医療補償制度の実績

    後 信, 上田 茂

    周産期医学   54 ( 1 )   21 - 28   2024年1月   （ ISSN:0386-9881 ）

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   出版者・発行元：(株)東京医学社  

    ＜文献概要＞はじめに　産科医療補償制度は,制度開始後10年余りが経過するなかで,産科医療の質の向上や紛争の早期解決の点で多くの成果を創出してきた。本稿では同制度の実績について解説する。

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第75回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2023年12月

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    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.205「別の患者の眼内レンズの挿入」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023年12月

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    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.205

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.204「人工呼吸器の吸気側と呼気側の回路接続間違い」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023年11月

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    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.204

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.203「小児の輸液の血管外漏出（第２報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023年10月

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    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.205

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第74回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2023年9月

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    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.202「バッグ型キット製剤の隔壁の未開通」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.202

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　2022年年報

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2023年9月

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    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　2022年年報

    @後 信

    2023年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第29回報告書

    @後 信

    2023年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.201「シリンジポンプの単位の選択間違い」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023年8月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.201

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.200「腹腔鏡の曇り止め用の湯による熱傷」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023年7月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.200

  • Project to Collect Medical Near-miss/Adverse Event Information 2022 Annual Report

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2023年7月

    　詳細を見る

    記述言語：英語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第73回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2023年6月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.199「2022年に報告書で取り上げた医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023年6月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.199

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.198「MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第３報）

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023年5月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.198

  • 画像診断報告書の確認を巡る問題の経緯と医療機関の対応について

    後 信

    診療情報管理   35 ( 1 )   61 - 69   2023年5月   （ ISSN:1883-7972 ）

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   出版者・発行元：日本診療情報管理学会  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.197「離床センサーの電源入れ忘れ」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023年4月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.197

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第28回報告書

    @後 信

    2023年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第１３回再発防止に関する報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2023年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

    2022 Prevention Report of the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.196「2022年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.196

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.195「照合の未実施による誤った患者への検査・処置」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023年2月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.195

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.194「テスト肺使用による人工呼吸器回路の再接続忘れ」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023年1月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.194

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第71回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2022年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.193「薬剤の投与経路間違い（第２報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.193

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第72回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2022年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.192「医療関連機器による圧迫創傷」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022年11月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.192

  • 医療の質・安全の向上と無過失補償の取り組み

    後 信

    日本外科学会雑誌   123 ( 6 )   569 - 573   2022年11月   （ ISSN:0301-4894 ）

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   出版者・発行元：(一社)日本外科学会  

    産科医療補償制度は産科医不足や医療訴訟の増加等の問題を背景に,専門家団体,学術団体,患者団体,医療保険者,行政,与党,保険会社,そして日本医療機能評価機構が協力して2009年に開始された.本制度は,無過失補償の提供と,原因分析・再発防止という二つの機能を併せ持つ制度である.そして,重症脳性麻痺児に対する経済的支援や訴訟の抑制といった社会的な意義を持つ制度であるとともに,重症脳性麻痺に関する大規模なデータが蓄積されること,個別事例の原因分析を通じて再発防止のための知見が創出されて診療ガイドラインに引用されていることなど学術的な意義も有しており,さらに,民間保険により単に補償を提供するだけでなく医療の質を高める効果を生むという独特な商品設計となっていることなど,様々な意義を持つ制度である.運営組織である日本医療機能評価機構は制度を運営して実績を積み重ね,医療の質の向上の実績や対象となった重症脳性麻痺児数の減少,訴訟の減少が認められたことを示してきた.その結果これまでに2度の見直しを行い,補償対象範囲を拡大してきた.現在,わが国で臨床行為に関する大規模な無過失補償制度は本制度のみといえるが,他の領域への拡大を期待する声も常にある.本稿では,産科医療補償制度の実績や現況を解説するとともに,本会会員においても関心が示されてきた他の診療領域に対する無過失補償制度の適用についても言及する.(著者抄録)

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.191「容器の取り違えによる高濃度のアドレナリンの局所注射」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022年10月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.191

  • JQ Medical Safety Information No.191: Local Injection of High-Concentration Adrenaline Due to Container Mix-Up

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022年10月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.191: Local Injection of High-Concentration Adrenaline Due to Container Mix-Up

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第70回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2022年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.190: Selection of Wrong Connection for Indwelling Bladder Catheter

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022年9月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.190: Selection of Wrong Connection for Indwelling Bladder Catheter

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.190「膀胱留置カテーテルの接続口の選択間違い」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.190

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　2021年年報

    @後 信

    2022年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第27回報告書

    @後 信

    2022年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.189「温めたタオルによる熱傷」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022年8月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.189

  • JQ Medical Safety Information No.189: Burn Caused by a Hot Towel

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022年8月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.189: Burn Caused by a Hot Towel

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　2021年年報

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2022年7月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • Project to Collect Medical Near-miss/Adverse Event Information 2021 Annual Report

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2022年7月

    　詳細を見る

    記述言語：英語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.188: Fitting of Elastic Stockings to Patients with Arteriosclerosis Obliterans of the Lower Limbs

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022年7月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.188: Fitting of Elastic Stockings to Patients with Arteriosclerosis Obliterans of the Lower Limbs

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.188「下肢閉塞性動脈硬化症の患者の弾性ストッキングの着用」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022年7月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.188

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第６9回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2022年6月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.187: Medical Safety Information Highlighted in Quarterly Reports in 2021

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022年6月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.187: Medical Safety Information Highlighted in Quarterly Reports in 2021

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.187「2021年に報告書で取り上げた医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022年6月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.187

  • 患者・家族への率直な対応と医療安全を巡る国際潮流について 査読

    @後　信

    日本気管食道科学会会報（日気食会報）第73 巻第2 号（2022 年4 月）   2022年5月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    演者の所属機関における医療安全対策の一環としてのインシデントレポートシステム等の運用の実績、紛争事案や医療の問題がある・問題がある可能性がある事案に関する患者・家族にた対する率直な対応の重要性、及びそれらの仕組みやその他の患者安全の仕組みに関する海外の国際機関や団体の動向について解説する。

  • JQ Medical Safety Information No.186: Failure to Check Blood Test Results before Administering Anticancer Drugs

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022年5月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.186: Failure to Check Blood Test Results before Administering Anticancer Drugs

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.186「抗がん剤投与前の血液検査値の未確認」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022年5月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.186

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.185「使用済み内視鏡の別の患者への使用」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022年4月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.185

  • JQ Medical Safety Information No.185: Use of a Used Endoscope on Another Patient

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022年4月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.185: Use of a Used Endoscope on Another Patient

  • 患者・家族への率直な対応と医療安全を巡る国際潮流について

    後 信

    日本気管食道科学会会報   73 ( 2 )   59 - 64   2022年4月   （ ISSN:0029-0645 ）

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   出版者・発行元：(NPO)日本気管食道科学会  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第１２回再発防止に関する報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2022年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

    2021 Prevention Report of the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第６８回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2022年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.184「2021年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.184

  • JQ Medical Safety Information No.184: Medical Safety Information Released in 2021

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022年3月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.184: Medical Safety Information Released in 2021

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第２６回報告書

    @後 信

    2022年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.183「製剤量と成分量の間違い（第２報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022年2月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.183

  • JQ Medical Safety Information No.183: Confusion between Product Volume and Active Ingredient Dosage (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022年2月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.183: Confusion between Product Volume and Active Ingredient Dosage (1st Follow-up Report)

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.182「セレネース注とサイレース静注の取り違え」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022年1月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.182

  • JQ Medical Safety Information No.182: Drug Mix-up between Serenace Injection and Silece

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022年1月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.182: Drug Mix-up between Serenace Injection and Silece

  • 社会医学　「医療事故調査制度」の現状と制度運営上の課題

    後 信

    医学のあゆみ   280 ( 2 )   164 - 166   2022年1月   （ ISSN:0039-2359 ）

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   出版者・発行元：医歯薬出版(株)  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第６７回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2021年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.181: Resected Organ/Tissue Remaining after Performing Laparoscopic Surgery

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021年12月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.181: Resected Organ/Tissue Remaining after Performing Laparoscopic Surgery

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.181 「腹腔鏡下手術時の切除した臓器・組織の遺残」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.181

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.180「 メイロン静注２５０ｍＬ製剤の誤った処方」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021年11月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.180

  • JQ Medical Safety Information No.180: Incorrect Prescription of Meylon Injection 250 mL Preparation

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021年11月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.180: Incorrect Prescription of Meylon Injection 250 mL Preparation

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第25回報告書

    @後 信

    2021年11月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.179「他患者の病理検体の混入 」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021年10月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.179

  • JQ Medical Safety Information No.179: Contamination with Another Patient’s Pathology Test Specimen

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021年10月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.179: Contamination with Another Patient’s Pathology Test Specimen

  • JQ Medical Safety Information No.178: Burn while Bathing a Newborn or Infant

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021年9月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.178: Burn while Bathing a Newborn or Infant

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第６６回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2021年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.178「 新生児・乳児の沐浴時の熱傷」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.178

  • JQ Medical Safety Information No.177: Accidental Ingestion of PTP Sheets　(2nd Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021年8月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.177: Accidental Ingestion of PTP Sheets　(2nd Follow-up Report)

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.177添付資料「お薬を服用される方へ 」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021年8月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.177

  • JQ Medical Safety Information No.177: Attachment; For Users of Oral Medication

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021年8月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.177: Attachment; For Users of Oral Medication

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.177「ＰＴＰシートの誤飲（第３報） 」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021年8月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.177

  • JQ Medical Safety Information No.176: Disconnection of Ventilator Circuit Tubing

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021年7月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.176: Disconnection of Ventilator Circuit Tubing

  • Project to Collect Medical Near-miss/Adverse Event Information 2020 Annual Report

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2021年7月

    　詳細を見る

    記述言語：英語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　2020年年報

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2021年7月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.176「 人工呼吸器の回路の接続外れ」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021年7月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.176

  • JQ Medical Safety Information No.175: Medical Safety Information Highlighted　in Quarterly Reports in 2020

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021年6月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.175: Medical Safety Information Highlighted　in Quarterly Reports in 2020

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第６５回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2021年6月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.175「 2020年に報告書で取り上げた医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021年6月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.175

  • JQ Medical Safety Information No.174: Failure to Inject Enteral Nutrient after Administering Insulin

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021年5月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.174: Failure to Inject Enteral Nutrient after Administering Insulin

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.174「 インスリン投与後の経腸栄養剤の未注入」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021年5月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.174

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.173 「輸液ポンプ等の流量の10倍間違い」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021年4月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.173

  • JQ Medical Safety Information No.173: Tenfold Error in Flow Rate ofInfusion Pump, etc.

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021年4月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.173: Tenfold Error in Flow Rate ofInfusion Pump, etc.

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第６４回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2021年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.172: Medical Safety Information Released in 2020

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021年3月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.172: Medical Safety Information Released in 2020

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第１１回再発防止に関する報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2021年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

    2020 Prevention Report of the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.172 「2020年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.172

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第２４回報告書

    @後 信

    2021年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.171 「免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021年2月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.171

  • JQ Medical Safety Information No.171: Reactivation of Hepatitis B Due to Immunosuppression/Chemotherapy

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021年2月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.171: Reactivation of Hepatitis B Due to Immunosuppression/Chemotherapy

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.170 「咀嚼・嚥下機能が低下した患者に合わない食物の提供」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021年1月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.170

  • JQ Medical Safety Information No.170: Provision of Unsuitable Food to a Patient with Impaired Chewing/Swallowing Function

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021年1月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.170: Provision of Unsuitable Food to a Patient with Impaired Chewing/Swallowing Function

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第６３回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2020年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.169: Omission from Prescription/OrderWhen Continuing Prescription for Current Medicines Brought in at Hospitalizatio

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020年12月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.169: Omission from Prescription/OrderWhen Continuing Prescription for
    Current Medicines Brought in at Hospitalizatio

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.169 「持参薬の処方内容を継続する際の処方・指示漏れ」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.169

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.168 「酸素ボンベの開栓の未確認」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020年11月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.168

  • JQ Medical Safety Information No.168: Failure to Check Oxygen Tank Valve Was Open

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020年11月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.168: Failure to Check Oxygen Tank Valve Was Open

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.167 「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第３報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020年10月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.167

  • JQ Medical Safety Information No.167: Bone Marrow Suppression Due to Antirheumatic (Methotrexate) Overdose (2nd Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020年10月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.167: Bone Marrow Suppression Due to Antirheumatic (Methotrexate) Overdose (2nd Follow-up Report)

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第６２回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2020年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.166: Surgical Procedure Other Than Patient-Consented Procedure Carried Out

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020年9月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.166: Surgical Procedure Other Than Patient-Consented Procedure Carried Out

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.166 「患者が同意した術式と異なる手術の実施」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.166

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　2019年年報

    @後 信

    2020年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第２３回報告書

    @後 信

    2020年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.165 「アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020年8月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.165

  • JQ Medical Safety Information No.165: Alert Failure Resulting in Administration of a Drug to a Patient Allergic to It

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020年8月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.165: Alert Failure Resulting in Administration of a Drug to a Patient Allergic to It

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　2019年年報

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2020年7月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.164: Central Venous Catheter Guide Wire Left Behind

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020年7月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.164: Central Venous Catheter Guide Wire Left Behind

  • Project to Collect Medical Near-miss/Adverse Event Information 2019 Annual Report

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2020年7月

    　詳細を見る

    記述言語：英語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.164 「中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020年7月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.164

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.163 「2019年に報告書で取り上げた医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020年6月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.163

  • JQ Medical Safety Information No.163: Medical Safety Information Highlighted in Quarterly Reports in 2019

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020年6月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.163: Medical Safety Information Highlighted in Quarterly Reports in 2019

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.162 「ベッドへの移乗時の転落」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020年5月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.162

  • JQ Medical Safety Information No.162: Falls When Transferring to a Bed

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020年5月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.162: Falls When Transferring to a Bed

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.161 「パルスオキシメータプローブによる熱傷」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020年4月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.161

  • JQ Medical Safety Information No.161: Burns Caused by a Pulse Oximeter Probe

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020年4月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.161: Burns Caused by a Pulse Oximeter Probe

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第６０回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2020年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.160: Medical Safety Information Released in 2019

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020年3月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.160: Medical Safety Information Released in 2019

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第１０回再発防止に関する報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2020年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

    2019 Prevention report of the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.160 「2019年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.160

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第２２回報告書

    後 信

    2020年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.159 「誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020年2月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.159

  • JQ Medical Safety Information No.159: Misconnection Causing Obstructed Exhalation in Patients with an Endotracheal/Tracheostomy Tube

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020年2月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.159: Misconnection Causing Obstructed Exhalation in Patients with an Endotracheal/Tracheostomy Tube

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.158 「徐放性製剤の粉砕投与」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020年1月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.158

  • JQ Medical Safety Information No.158: Administration of a Sustained-Release Preparation in Ground-Up Form

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020年1月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.158: Administration of a Sustained-Release Preparation in Ground-Up Form

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５９回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2019年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.157: Rectal Injury Due to Glycerin Enema Administered in a Standing Position

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019年12月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.157: Rectal Injury Due to Glycerin Enema Administered in a Standing Position

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報集（No.100~No.150）

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information Book

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.157 「立位でのグリセリン浣腸による直腸損傷」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.157

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.156 「鎮静に使用する注射薬の誤投与」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019年11月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.156

  • JQ Medical Safety Information No.156: Incorrect Administration of Injection Drug Used for Sedation

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019年11月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.156: Incorrect Administration of Injection Drug Used for Sedation

  • 医療安全の立場から考える病院ー患者関係

    後　信

    病院　第78巻　第11号　p825-830   2019年11月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：記事・総説・解説・論説等（学術雑誌）  

    インシデントの中には病院ー患者関係の在り方を考えるうえで参考になる事例がある。患者家族の不満に対応するにはやり取りの内容を想定してあらかじめ準備し、傾聴と合理的な思考による説明が有用である。（公財）日本医療機能評価機構が運営する病院機能評価においても病院ー患者関係の評価や調査を行っている、活用することでよい学習の機会となることが期待できる。海外においても、人を中心とした医療や患者中心の医療の実現のために概念の提案や、医療費の支払いの仕組みとの連動などの試みがなされている。

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　2018年年報

    後 信

    2019年10月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.155:Falls from a Pediatric Bed

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019年10月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.155:Falls from a Pediatric Bed

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.155 「小児用ベッドからの転落」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019年10月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.155

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５８回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2019年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.154:Patient Mix-up When Using Electronic Medical Records

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019年9月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.154:Patient Mix-up When Using Electronic Medical Records

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.154 「電子カルテ使用時の患者間違い」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.154

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第２１回報告書

    後 信

    2019年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　2018年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2019年8月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.153:Gauze Remaining After Surgery (2)—Checking the X-ray Image—

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019年8月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.153:Gauze Remaining After Surgery (2)—Checking the X-ray Image—

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.153 「手術時のガーゼの残存②－Ｘ線画像の確認－」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019年8月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.153

  • Project to Collect Medical Near-miss/Adverse Event Information 2018 Annual Report

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2019年8月

    　詳細を見る

    記述言語：英語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.152 「手術時のガーゼの残存①－ガーゼカウント－」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019年7月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.152

  • JQ Medical Safety Information No.152:Gauze Remaining After Surgery (1)—Gauze Count—

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019年7月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.152:Gauze Remaining After Surgery (1)—Gauze Count—

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５７回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2019年6月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.151:Medical Safety Information Highlighted in Quarterly Reports in 2018

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019年6月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.151:Medical Safety Information Highlighted in Quarterly Reports in 2018

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.151 「2018年に報告書で取り上げた医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019年6月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.151

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.150 「病理診断報告書の確認忘れ－上部消化管内視鏡検査－」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019年5月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.150

  • 特集 周産期と医療安全 総論 - 医療安全をいかに確保するか

    @後　信

    周産期医学　第49巻　第5号　p647-652   2019年5月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：記事・総説・解説・論説等（学術雑誌）  

    「はじめに」2000年頃から, 我が国でも医療安全の重要性がさまざまな機会で強調されるようになった. その理由の一つには大学病院における象徴的な重大医療事故の発生があったが, 同時に世界的に見ても医療事故防止や医療安全, 患者安全を重視する流れはすでに存在していた. 我々医療者は良い医療を提供することを目標に日々の仕事に従事していると考えるが, 良い医療の意味は医療者それぞれの考えによる部分もあるとはいえ, やはり質の高い医療, とりわけ安全な医療を提供することを最優先する考え方が医療者の間で広く受け入れられるようになったと考えている. 単に生物学的に少しでも長く生きることが良い医療とはいえない. そこで我々は質の高い医療, 安全な医療を具体的な方法で実現すべきである. 本稿では, 周産期医療に関する特集であることを踏まえつつも, 総論としての視点から医療安全の確保のための方策について述べる.

  • JQ Medical Safety Information No.150:Forgetting to Check the Pathologic Diagnosis Report—Upper Gastrointestinal Endoscopy—

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019年5月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.150:Forgetting to Check the Pathologic Diagnosis Report—Upper Gastrointestinal Endoscopy—

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.149 「薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019年4月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.149

  • JQ Medical Safety Information No.149:Operation/Examination Postponed Due to Delays in Stopping Drugs

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019年4月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.149:Operation/Examination Postponed Due to Delays in Stopping Drugs

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５６回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2019年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第9回再発防止に関する報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2019年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

    2018 Prevention report of the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy

  • JQ Medical Safety Information No.148:Medical Safety Information released in 2018

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019年3月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.148:Medical Safety Information released in 2018

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.148 「2018年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.148

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第２０回報告書

    後 信

    2019年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.147 「車椅子のフットレストによる外傷」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019年2月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.147

  • JQ Medical Safety Information No.147:Injury from a Wheelchair Footrest

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019年2月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.147:Injury from a Wheelchair Footrest

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第１９回報告書

    後 信

    2019年1月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.146:Inadequate checks of Oxygen Remaining (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019年1月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.146:Inadequate checks of Oxygen Remaining (1st Follow-up Report)

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.146 「酸素残量の確認不足（第２報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019年1月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.146

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５５回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2018年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.145:Administration of the Usual Dosage of Drugs for Patients with Impaired Renal Function

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018年12月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.145:Administration of the Usual Dosage of Drugs for Patients with Impaired Renal Function

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.145 「腎機能低下患者への薬剤の常用量投与」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.145

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.144 「病理検体の未提出」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018年11月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.144

  • JQ Medical Safety Information No.144:Failure to Submit a Pathology Specimen

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018年11月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.144:Failure to Submit a Pathology Specimen

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５４回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2018年10月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.143：Error When Refilling a Prescription Due to Failure to Revise Prescription Details

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018年10月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.143：Error When Refilling a Prescription Due to Failure to Revise Prescription Details

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.143 「処方内容の未修正による再処方時の誤り」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018年10月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.143

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　2017年年報

    後 信

    2018年10月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.142 「膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第２報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.142

  • JQ Medical Safety Information No.142：Urethral Damage Caused by an Indwelling Bladder Catheter (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018年9月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.142：Urethral Damage Caused by an Indwelling Bladder Catheter (1st Follow-up Report)

  • The Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy: A strategic system of data aggregation, investigation, amelioration, and no-fault compensation

    Shin Ushiro, Hideaki Suzuki, Shigeru Ueda

    2018年8月

    　詳細を見る

    記述言語：英語   掲載種別：記事・総説・解説・論説等（学術雑誌）  

    The Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy (JOCS-CP), which investigates, develops preventive mechanisms, and awards monetary compensation, to cases of cerebral palsy was urgently introduced in 2009 in response to growing concern about Japan’s deteriorating perinatal care and low birthrate. The JOCS-CP has no legal rationale as there was no time for deliberation in the Diet. However, uUnder the strong political leadership, the Japan Council for Quality Health Care (JQ) launched the JOCS-CP with support not only of various stakeholders.childbirth facilities but of relevant scientific organizations, experts, patient representatives, the central and local governments and indemnity insurance companies. The JOCS-CP features of no-fault-based compensation which was discussed decades ago in a committee of the Japan Medical Association aiming at both financial aid to patient and family and early settlement of dispute. The registration rate of the JOCS-CP is 99.9%. As of December 2017, about 75% (2,233) of petitions had been approved by the Review Committee for compensation. All of the approved cases were consecutively put on analysis in the Investigation Committee which has compiled more than one thousand Investigative Reports. The reports were delivered not only to the childbirth facility but to the guardians/families. Survey revealed that 73%most of of childbirth facility and 65% of the guardians /families responded in favor of the reports. With regard to amelioration of profound cerebral palsy, the Prevention Reports has been published on annual basis through analysis of all the Investigative Reports. The Prevention Reports and other educational materials were produced and distributed not only among medical professionals but among pregnant women. It is notable that the number of lawsuit filing related to Obstetrics demonstrated rapid decrease compared to that of other medical specialties. The JOCS-CP operated by JQ, private entity, with a quasi-public nature complementary to social security system could be described as a social experiment. It was overhauled in 2015, but deserves further discussion on reform for better evolving into better system.

  • JQ Medical Safety Information No.141：Falls from an Examination Table

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018年8月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.141：Falls from an Examination Table

  • Project to Collect Medical Near-miss/Adverse Event Information 2017 Annual Report

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2018年8月

    　詳細を見る

    記述言語：英語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.141 「検査台からの転落」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018年8月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.141

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　2017年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2018年8月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.140 「腫瘍用薬の総投与量の上限を超えた投与」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018年7月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.140

  • JQ Medical Safety Information No.140：Administration of an Antineoplastic Agent in Excess of the Total Dosage Limit

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018年7月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.140：Administration of an Antineoplastic Agent in Excess of the Total Dosage Limit

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５３回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2018年6月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.139：Medical Safety Information released from 2014 to 2016

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018年6月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.139：Medical Safety Information released from 2014 to 2016

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.139　「2014年から2016年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018年6月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.139

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.138　「画像診断報告書の確認不足（第2報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018年5月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.138

  • JQ Medical Safety Information No.138：Inadequate Checks Concerning Diagnostic Imaging Reports (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018年5月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.138：Inadequate Checks Concerning Diagnostic Imaging Reports (1st Follow-up Report)

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.137　「ホットパック使用時の熱傷」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018年4月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.137

  • JQ Medical Safety Information No.137：Burns When Using a Heat Pack

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018年4月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.137：Burns When Using a Heat Pack

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５２回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2018年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第８回再発防止に関する報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2018年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

    2017 Prevention report of the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy

  • JQ Medical Safety Information No.136：Medical Safety Information released in 2017

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018年3月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.136：Medical Safety Information released in 2017

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.136 「2017年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.136

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第８回再発防止に関する報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2018年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第１８回集計報告

    後 信

    2018年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.135　「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第2報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018年2月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.135

  • JQ Medical Safety Information No.135：Failure to Release Standby Mode When Resuming Ventilation (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018年2月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.135：Failure to Release Standby Mode When Resuming Ventilation (1st Follow-up Report)

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.134　「清潔野における消毒剤の誤った投与」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018年1月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.134

  • JQ Medical Safety Information No.134：Erroneous Administration of Disinfectant in the Sterilized Area

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018年1月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.134：Erroneous Administration of Disinfectant in the Sterilized Area

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５１回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2017年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.133：Chest Drain Left Open to Air

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017年12月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.133：Chest Drain Left Open to Air

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.133　「胸腔ドレーンの大気への開放」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.133

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　平成２８年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2017年11月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.132：Patient Falls While Using the Overbed Table for Support

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017年11月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

    JQ Medical Safety Information No.132：Patient Falls While Using the Overbed Table for Support

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.132　「オーバーテーブルを支えにした患者の転倒」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017年11月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.132

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.131　「インスリン単位の誤解（第2報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017年10月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.131

  • JQ Medical Safety Information No.131:Misunderstanding of Insulin Units(1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017年10月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療の安心安全を確かなものに

    後 信

    日本外科学会雑誌　第118号（5）　2017年   2017年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：記事・総説・解説・論説等（学術雑誌）  

  • JQ Medical Safety Information No.130:Air Embolism Due to a Central Venous Line Left Open

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017年9月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.130　「ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ中心静脈ラインの開放による空気塞栓症」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.130

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第１７回集計報告

    後 信

    2017年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５０回報告書（別冊）

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2017年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５０回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2017年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　平成２８年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2017年8月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.129:Contraindicated Combined Administration of Drugs (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017年8月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.129　「併用禁忌の薬剤の投与（第2報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017年8月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.129

  • Project to Collect Medical Near-miss/Adverse Event Information 2016 Annual Report

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2017年8月

    　詳細を見る

    記述言語：英語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.128　「手術部位の左右の取り違え－脳神経外科手術－」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017年7月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.128

  • JQ Medical Safety Information No.128:Wrong Site Surgery(Right/Left)—Neurosurgical Procedures—

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017年7月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４９回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2017年6月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.127:Medical Safety Information released from 2013 to 2015

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017年6月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.127　「2013年から2015年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017年6月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.127

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.126　「輸液中の四肢からの採血」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017年5月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.126

  • JQ Medical Safety Information No.126:Blood Sample Taken from Limb During an Infusion in the Same Limb

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017年5月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.125　「術前に中止する薬剤の把握不足 – 経口避妊剤 –」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017年4月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.125

  • JQ Medical Safety Information No.125:Insufficient Understanding of Drugs to be Halted Pre-operatively —Oral Contraceptives—

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017年4月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４８回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2017年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第7回再発防止に関する報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2017年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

    2016 Prevention report of the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy

  • JQ Medical Safety Information No.124:Medical Safety Information released in 2016

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017年3月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.124　「2016年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.124

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第１６回集計報告

    後 信

    2017年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第７回再発防止に関する報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2017年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.123　「永久気管孔へのフィルムドレッシング材の貼付」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017年2月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.123

  • JQ Medical Safety Information No.123:Film Dressing Affixed to Permanent Tracheostomy

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017年2月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 外科手術と新たな医療事故調査制度～医療事故の報告を中心に～

    後 信

    日本外科学会雑誌第118巻 第１号   2017年1月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：記事・総説・解説・論説等（学術雑誌）  

    医療事故事例の中から、外科専門医の教育に資する事例を紹介することや、事例報告の意義について解説した。

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.122　「透析前の体重測定の誤り」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017年1月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.122

  • 医療事故調査制度

    後 信

    総合リハビリテーション（ISSN 0386-9822）、医学書院   2017年1月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：記事・総説・解説・論説等（学術雑誌）  

    改正医療法に基づき、平成２５年１０月に開始された医療事故調査制度について解説した。

  • JQ Medical Safety Information No.122:Error in Measuring Body Weight Before Dialysis

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017年1月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４７回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2016年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.121:Wrongly Inserted Nasogastric Feeding Tube

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016年12月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.121　「経鼻栄養チューブの誤挿入」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.121

  • 産科医療補償制度

    上田茂, 後 信, 鈴木英明

    東京医学社   2016年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：記事・総説・解説・論説等（学術雑誌）  

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第１５回集計報告

    後 信

    2016年11月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.120:Administration of the Wrong Drug from a Syringe Not Labeled with the Drug Name

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016年11月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.120　「薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤の誤投与￥」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016年11月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.120

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　平成２７年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2016年11月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　平成２６年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2016年10月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.119:Incorrect Setting of Medication Quantity or Solution Volume on a Syringe Pump

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016年10月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.119　「シリンジポンプの薬剤量や溶液量の設定間違い」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016年10月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.119

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４６回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2016年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.118:Drug Mix-up Due to Similar Appearance

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016年9月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.118　「外観の類似した薬剤の取り違え」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.118

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　平成２７年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2016年8月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.117:Inadequate Checks of Meal Type Information from Other Facilities

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016年8月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.117　「他施設からの食種情報の確認不足」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016年8月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.117

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.116　「与薬時の患者取り違え」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016年7月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.116

  • JQ Medical Safety Information No.116:Patient Mix-up in Drug Administration

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016年7月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４５回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2016年6月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.115:Medical Safety Information released from 2012 to 2014

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016年6月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.115　「2012年から2014年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016年6月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.115

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.114　「2012年から2014年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016年5月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.114

  • JQ Medical Safety Information No.114:Forgetting to Resume Anticoagulants/Antiplatelet Drugs

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016年5月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.113　「中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016年4月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.113

  • JQ Medical Safety Information No.113:Air Embolism after Removal of a Central Venous Catheter

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016年4月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４４回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2016年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.112:Medical Safety Information released in 2015

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016年3月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.112　「2015年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.112

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第１４回集計報告

    後 信

    2016年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第６回再発防止に関する報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2016年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.111　「パニック値の緊急連絡の遅れ」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016年2月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.111

  • JQ Medical Safety Information No.111:Delays in Urgent Contact Regarding Panic Values

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016年2月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.110　「誤った患者への輸血（第２報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016年1月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.110

  • JQ Medical Safety Information No.110:Blood Transfusion to Wrong Patient (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016年1月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４３回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2015年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.109:Wrong Specimen Container When Taking Blood Samples

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015年12月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.108

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.108

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.109　「採血時の検体容器間違い」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.109

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.107

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015年11月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.107

  • JQ Medical Safety Information No.108：Incorrect Concentration of Adrenaline

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015年11月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　平成２５年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2015年10月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.107：Surgical Fire Due to Ignition of a Flammable Drug by an Electrosurgical Pencil (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015年10月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.106

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015年10月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.106

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４２回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2015年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.106：Wrongly Prepared Drug for a Pediatric Patient

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015年9月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.105

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.105

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第１３回集計報告

    後 信

    2015年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　平成２６年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2015年8月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.105：Forgetting to Open/Close a T-shaped Stopcock

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015年8月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.104

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015年8月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.104

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.103

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015年7月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.103

  • JQ Medical Safety Information No.104：Wrong Weight When Prescribing an Antineoplastic Agent

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015年7月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４１回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2015年6月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.103：Medical Safety Information released from 2011 to 2013

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015年6月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.102

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015年6月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.102

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.101

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015年5月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.101

  • JQ Medical Safety Information No.102：Misinterpretation of a Verbal Order

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015年5月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.100

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015年4月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.100

  • JQ Medical Safety Information No.101：Wrong Drug Administration Route

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015年4月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４０回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2015年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第５回再発防止に関する報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2015年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.100：Medical Safety Information released in 2014

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015年3月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.99

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.99

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第１２回集計報告

    後 信

    2015年3月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.98

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015年2月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.98

  • JQ Medical Safety Information No.99：Left-Right Mix-Up When Inserting a Thoracostomy Tube

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015年2月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.97

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015年1月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.97

  • JQ Medical Safety Information No.98：Wrong Method of Administering a Potassium Preparation

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015年1月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第３９回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2014年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.97：Wrong Choice of Pneumococcal Vaccine Preparation

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2014年12月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.96

    （公財）日本医療機能評価機構

    2014年12月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.96

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.95

    （公財）日本医療機能評価機構

    2014年11月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.95

  • JQ Medical Safety Information No.96：Insulin Pen Mix-up

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2014年11月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　平成２４年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2014年10月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.95：Dead Battery in a Central Monitor Transmitter

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2014年10月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.94

    （公財）日本医療機能評価機構

    2014年10月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.94

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第１１回集計報告

    後 信

    2014年10月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第３８回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2014年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.94：Magnetic Material (e.g. Metal Products) Taken in the MRI Room (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2014年9月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.93

    （公財）日本医療機能評価機構

    2014年9月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.93

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　平成２５年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2014年8月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

  • JQ Medical Safety Information No.93：Wrongly Registered Antineoplastic Drug Regimen

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2014年8月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.92

    （公財）日本医療機能評価機構

    2014年8月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.92

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.91

    （公財）日本医療機能評価機構

    2014年7月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語  

    Medical Safety Information No.91

  • JQ Medical Safety Information No.92：Forgetting to Connect Ventilator Hoses

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2014年7月

    　詳細を見る

    記述言語：英語  

  • 産科医療補償制度、徹底ガイド

    後 信, 上田　茂

    小児科学レクチャー   2013年2月

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：記事・総説・解説・論説等（学術雑誌）  

    平成２１年に開始した産科医療補償制度は、紛争の増加による産科医不足などの問題に対応するために創設され、無過失補償とともに原因分析・再発防止の機能を併せ持つ我が国初の制度である。同制度では、速やかな補償金の支払いだけでなく、原因分析報告書を分娩機関と保護者に送付することなどに取り組んできた。その結果、報告書は分娩機関と家族の双方から評価され、損害賠償請求件数は減少している。また、再発防止のための情報をまとめた報告書や重度脳性麻痺児の分娩時の胎児心拍数モニターの解析結果をまとめた教材などを提供しており、学会などの研修の機会に活用されている。

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　2020年年報

    @後 信

    1900年

    　詳細を見る

    記述言語：日本語   掲載種別：機関テクニカルレポート，技術報告書，プレプリント等  

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Works（作品等）

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　産科制度データ　データベース

    公益財団法人日本医療機能評価機構

    2019年4月

    　詳細を見る

    公益財団法人日本医療機能評価機構が運営している産科医療補償制度において作成された、再発防止報告書のもととなるデータを内部で継続的に蓄積、更新するとともに、同事業のホームページを通じた手続きを経ることにより開示している。
    産科医療補償制度において作成された原因分析報告書の概要版を閲覧することができる。

    その他リンク： http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/system_disclosure/index.html

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　原因分析報告書全文版（マスキング版）データベース

    公益財団法人日本医療機能評価機構

    2014年4月

    　詳細を見る

    公益財団法人日本医療機能評価機構が運営している産科医療補償制度において作成された、原因分析報告書の全文版（マスキング版）のデータベースを継続的に組織内で更新し、同事業のホームページを通じた手続きにより開示している。
    産科医療補償制度において作成された原因分析報告書の概要版を閲覧することができる。

    その他リンク： http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/masking_disclosure/index.html

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　原因分析報告書概要版データベース

    公益財団法人日本医療機能評価機構

    2014年4月

    　詳細を見る

    公益財団法人日本医療機能評価機構が運営している産科医療補償制度において作成された、原因分析報告書の概要版を同事業のホームページに掲載し、継続的に更新している。
    産科医療補償制度において作成された原因分析報告書の概要版を閲覧することができる。

    その他リンク： http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/analysis/index.html

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　「公開データ検索」

    公益財団日本医療機能評価機構

    2010年10月

    　詳細を見る

    医療分野の第三者機関である公益財団日本医療機能評価機構では、医療の質の向上のために病院の第三者評価や、大学病院や国立病院機構の病院などから医療事故を報告していただく医療事故情報収集等事業、薬局からヒヤリハット事例を報告してただく薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、分娩に関連した重度脳性麻痺事例の補償や原因分析、再発防止を図る産科医療補償制度など、医療安全の推進に関する事業を運営している。著者は、同機構の進行理事として、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業を担当している。それらのうち、平成２１年度に事例受付を開始した薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業では、調剤や疑義照会などに関する様々なヒヤリ・ハット事例が報告されており、薬局において発生または発見されるヒヤリ・ハット事例の全体像が把握できる。そして、名称類似薬に関するヒヤリ・ハット、ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハットなど、様々な技術的なテーマに関する分析結果を報告書や年報として提供するとともに、報告された事例を匿名化したデータベースも提供している。このように、リスクの高い領域を明確にして要因を分析し、事例が発生した薬局の取り組みを、ホームページの操作性を工夫してわかりやすく提供することなど により、全国の薬局の医療安全の推進を図っている。
    法令に基づくわが国唯一の有害事象報告制度である同事業において、情報の匿名化を行ったうえで、医療事故情報約万件、ヒヤリ・ハット事例約３万件をデータベース上で公開している。

    その他リンク： http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/phsearch/SearchReport.action

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　「公開データ検索」

    公益財団日本医療機能評価機構

    2010年7月

    　詳細を見る

    医療分野の第三者機関である公益財団日本医療機能評価機構では、医療の質の向上のために病院の第三者評価や、大学病院や国立病院機構の病院などから医療事故を報告していただく医療事故情報収集等事業、分娩に関連した重度脳性麻痺事例の補償や原因分析、再発防止を図る産科医療補償制度など、医療安全の推進に関する事業を運営している。著者は、同機構の進行理事として、医療事故情報収集等事業を担当している。それらのうち、平成１６年度に開始した医療事故情報収集等事業では、幅広い診療分野における、手術や検査、投薬などに関する様々な 医療事故が報告されており、医療事故の全体像が把握できる。そして、ガーゼなどの異物の体内残存や、画像検査、病理検査結果の確認忘れなど、様々な技術的なテーマに関する分析結果を報告書や医療安全情報として提供するとともに、報告された事例を匿名化したデータベースも提供している。このように、リスクの高い領域を明確にして要因を分析し、事例が発生した医療機関の取り組みを、ホームページの操作性を工夫してわかりやすく提供することなど により、全国の医療機関の医療安全の推進を図っている。
    法令に基づくわが国唯一の有害事象報告制度である同事業において、情報の匿名化を行ったうえで、医療事故情報約万件、ヒヤリ・ハット事例約３万件をデータベース上で公開している。

    その他リンク： http://www.med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action

所属学協会

  • 国際医療の質学会(ISQua)

  • 日本外科学会

  • 医療の質・安全学会

  • 日本癌治療学会

  • 日本医療・病院管理学会

委員歴

  • Board of the Asian Society for Quality in healthcare (ASQua)   運営委員   国際

    2023年8月 - 2025年8月   

  • International Selection Committee for Patient Safety Research Project of the National Institute for Health Research (NIHR), UK.   運営委員   国際

    2022年2月 - 2023年2月   

  • Regional Consortium of Patient Safety (Islamic countries led by Pakistan)   運営委員   国際

    2022年1月 - 2023年12月   

  • Select Committee on NHS Litigation Reform of the Healthcare and Social Care Committee of the House of Commons, UK Parliament   証人 (Witness)   国際

    2022年1月   

  • Education committee member of the Asian Society for Quality in healthcare (ASQua)   運営委員   国際

    2021年8月 - 2023年12月   

  • Steering Committee of the WHO World Patient Safety Day   運営委員   国際

    2021年6月 - 2023年9月   

  • ISO TC304 WG5: New Standard Production on Healthcare Quality Management System Standard-ISO/CD 7101   運営委員   国際

    2021年2月 - 2023年5月   

  • International Advisory Board of the Consortium of Accredited Healthcare Organization (CAHO), India   運営委員   国際

    2021年1月 - 2023年12月   

  • International Society for Quality in Health Care (ISQua): Second Term as Board Member   理事   国際

    2020年10月 - 2024年1月   

  • International Society for Quality in Health Care (ISQua): First Term as Board Member   理事   国際

    2017年10月 - 2020年9月   

  • Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Delegation of the Government of Japan)   運営委員   国際

    2017年3月 - 2024年4月   

  • 医療の質・安全学会   理事   国内

    2015年6月 - 2021年5月   

  • 日本医療機能評価機構   理事   国内

    2011年7月 - 2024年6月   

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学術貢献活動

  • 委員 国際学術貢献

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2024年4月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 委員 国際学術貢献

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2024年3月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 委員 国際学術貢献

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2024年2月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 委員

    International Patient Safety Organisations Network (IPSON) meeting  （ London (Virtual) UnitedKingdom ） 2024年1月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：30

  • 委員 国際学術貢献

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2024年1月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • Public Health Reviews 国際学術貢献

    2024年1月 - 2025年1月

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    種別：学会・研究会等 

  • 委員 国際学術貢献

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023年12月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 委員 国際学術貢献

    WHO World Patient Safety Day 2023 Steering Committe  （ Geneva Switzerland ） 2023年11月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：30

  • 講師

    第18回 医療の質・安全学会 高難度新規医療技術の審査の経験より－現状と課題－  （ 神戸 ） 2023年11月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：1,000

  • 委員 国際学術貢献

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023年11月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 講師

    臨床細胞学会講演 医療安全の国際潮流について  （ 福岡 ） 2023年11月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：800

  • 委員

    International Patient Safety Organisations Network (IPSON) meeting  （ London (Virtual) UnitedKingdom ） 2023年10月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：30

  • 委員 国際学術貢献

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023年10月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 委員 国際学術貢献

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023年9月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 講師 国際学術貢献

    WHO World Patient Safety Day 2023 Memorial Event in WHO (In person)  （ Manila Switzerland ） 2023年9月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：100

  • 委員 国際学術貢献

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023年8月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 委員

    Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) meeting  （ London (Virtual) UnitedKingdom ） 2023年8月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：5

  • 委員

    International Patient Safety Organisations Network (IPSON) meeting  （ London (Virtual) UnitedKingdom ） 2023年7月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：30

  • 委員 国際学術貢献

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023年7月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 委員 国際学術貢献

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023年6月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 委員

    Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) meeting  （ London (Virtual) UnitedKingdom ） 2023年6月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：8

  • 講師 国際学術貢献

    UMC HCM (University Medical Center Ho-Chi Minh) Conference, Vietnam  （ Ho-Chi Minh Vietnam ） 2023年5月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：200

  • 講師

    第7回 日本老年薬学会学術大会総会  （ 福岡市 ） 2023年5月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：300

  • 委員 国際学術貢献

    WHO World Patient Safety Day 2023 Steering Committe  （ Geneva Switzerland ） 2023年5月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：30

  • 委員 国際学術貢献

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023年5月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 委員

    The Beryl Institute Meeting  （ USA (Virtual) UnitedStatesofAmerica ） 2023年4月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：20

  • 講師

    日本医学会総会 医療安全の国際潮流  （ 東京 ） 2023年4月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：40,000

  • 講師

    第31回 日本医学会総会  （ 東京 ） 2023年4月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10,000

  • 講師 国際学術貢献

    34th EPSO Conference & Working Group (Virtual)  （ Malta Malta ） 2023年4月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：100

  • 委員 国際学術貢献

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023年4月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 講師 国際学術貢献

    7th Edition CAHOCON  （ Hyderabad India ） 2023年4月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：1,500

  • 講師 国際学術貢献

    23rd HA National Forum Thailand, International Hybrid Conference (Virtual)  （ Bangkok Thailand ） 2023年3月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：3,000

  • 委員 国際学術貢献

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023年3月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 講師

    東京医科歯科大学大学院講義（Virtual）  （ 東京 ） 2023年3月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：20

  • 講師 国際学術貢献

    Kungpeng project, Beijing Union Hospital Lecture (Video donation, Virtual)  （ Beijing China ） 2023年2月 - 2023年6月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：1,000

  • 講師 国際学術貢献

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety  （ Montreux Switzerland ） 2023年2月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：1,000

  • 委員 国際学術貢献

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023年2月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 委員 国際学術貢献

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023年2月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 委員 国際学術貢献

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023年1月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 委員 国際学術貢献

    The Beryl Institute Global Experience Measure (GXM) – Steering Team（Virtual）  （ 米国 ） 2023年1月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 委員 国際学術貢献

    CAHO International Advisory Committee（Virtual）  （ Delhi India ） 2023年1月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 委員 国際学術貢献

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023年1月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 学術論文等の審査

    役割：査読

    2023年

    　詳細を見る

    種別：査読等 

    外国語雑誌　査読論文数：1

    日本語雑誌　査読論文数：1

  • 委員 国際学術貢献

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety - Session 8 Introductory Meeting (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2022年12月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 委員 国際学術貢献

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2022年12月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 講師

    医療問題弁護団研修会  （ 福岡 ） 2022年12月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：100

  • 委員 国際学術貢献

    WHO Expert Consultation（Virtual）  （ Geneva Switzerland ） 2022年12月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：50

  • 講師

    JICA - 5S Kaizen TQM 手法による医療サービスの質向上プロジェクト (ジンバブエからの来訪者に対する講義)  （ 東京 ） 2022年12月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 講師

    日本病院会・日本診療情報管理学会 生涯教育研修会（収録、ウエッブ講義）  （ 東京 ） 2022年12月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：100

  • 委員 国際学術貢献

    The Beryl Institute Global Experience Measure (GXM) – Steering Team（Virtual）  （ 米国 ） 2022年11月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 招待参加者 国際学術貢献

    NHS Resolution_Maternity clinical negligence indemnifiers sharing best practice in learning and preventing maternity harm（Virtual）  （ ロンドン ） 2022年11月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：30

  • 講師 国際学術貢献

    Global Action for Leaders & Learning Organisations on Patient Safety (GALLOPS)（Virtual）  （ シンガポール ） 2022年11月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：150

  • 委員 国際学術貢献

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2022年11月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 講師

    北海道厚生局医療安全ワークショップ  （ 札幌 ） 2022年11月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：300

  • 招待者（ISQua代表） 国際学術貢献

    WHO Western Pacific Regional Assembly (Virtual)  （ Manila Philippines ） 2022年10月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：300

  • 講師

    第60回 日本癌治療学会学術集会  （ 神戸 ） 2022年10月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：5,000

  • 事務局校・加盟校出席者、委員会委員長

    国立大学附属病院医療安全管理協議会総会  （ 仙台 ） 2022年10月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：500

  • 理事・主催者、講師 国際学術貢献

    38th ISQua Conference Brisbane  （ Brisbane Austria ） 2022年10月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：1,500

  • 講師 国際学術貢献

    WHO World Patient Safety Day 2022 Memorial Event in Makati Medical Center (Virtual)  （ Manila Philippines ） 2022年9月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：200

  • 参加者 国際学術貢献

    NHS HSIB(Healthcare Safety Investigation Branch) Conference (Virtual)  （ London UnitedKingdom ） 2022年9月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：300

  • 参加者 国際学術貢献

    WHO Virtual Information Session on Implementing Global Patient Safety Action Plan (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2022年9月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：100

  • 講師 国際学術貢献

    ASQua WPSD Event - Medication safety at transition point of care- (Virtual)  （ Kuala Lumpur Malaysia ） 2022年9月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：150

  • 講師 国際学術貢献

    WHO World Patient Safety Day 2022 Memorial Event in Tabba Heart Institute Lecture (Virtual)  （ Karachi Pakistan ） 2022年9月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：200

  • 委員 国際学術貢献

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2022年9月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 講師 国際学術貢献

    HIRA International Conference (Virtual)  （ Wonju Korea ） 2022年8月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：4,000

  • 講師 国際学術貢献

    HIRA International Symposium (Virtual)  （ Seoul Korea ） 2022年8月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：500

  • 委員 国際学術貢献

    Regional Consortium for Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Karachi Pakistan ） 2022年8月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：15

  • 委員 国際学術貢献

    CAHO International Advisory Committee（Virtual）  （ Delhi India ） 2022年8月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 委員

    日本外科学会訴訟対策WG（Virtual）  （ 札幌 ） 2022年8月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：15

  • 委員 国際学術貢献

    The Beryl Institute Global Experience Measure (GXM) – Steering Team（Virtual）  （ 米国 ） 2022年7月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 委員 国際学術貢献

    WHO World Patient Safety Day 2023 Steering Committe  （ Geneva Switzerland ） 2022年7月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：30

  • 委員 国際学術貢献

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Mid-term Meeting  （ Geneva Switzerland ） 2022年7月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 委員 国際学術貢献

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2022年7月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 委員 国際学術貢献

    G20 Global Patient Safety Leaders Group (GPSLG)  （ Riyadh SaudiArabia ） 2022年7月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：15

  • 講師

    Lt Lukes International University Graduate School Lecture  （ 東京 ） 2022年6月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 講師

    日本病院会 2022年度「医療安全管理者養成講習会」  （ 東京 ） 2022年6月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：100

  • 講師 国際学術貢献

    European Partnership of Supervisory Organisations in Healthcare and Social Care (EPSO) Conference  （ Singapore Singapore ） 2022年6月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：100

  • 委員 国際学術貢献

    The Beryl Institute Global Experience Measure (GXM) – Steering Team（Virtual）  （ 米国 ） 2022年6月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 講師 国際学術貢献

    Conference on Patient Safety - A Different View of Patient Safety  （ Chile（Web） ） 2022年6月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：300

  • 講師 国際学術貢献

    VI Congreso Internacional en Segridad del Patiente_VI Patient Safety International Congress（Virtual）  （ Santiago Chile ） 2022年6月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：300

  • 講師 国際学術貢献

    Post Graduate Program in Hospital management, Ministry of Education and Culture and Medical Faculty of Brawaijaya University, Indonesia  （ Indonesia（Web） ） 2022年6月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：30

  • 講師 国際学術貢献

    インドネシア・ブラウィジャヤ大学Magister病院講義（Virtual）  （ Fukuoka Japan ） 2022年6月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：20

  • 加盟校出席者

    国立大学附属病院医療安全管理協議会九州地区会議  （ 福岡市 ） 2022年5月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：50

  • 委員 国際学術貢献

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2022年5月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） 国際学術貢献

    75th World Health Assembly (WHA)  （ Geneva (Web) Switzerland ） 2022年5月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：150

  • 委員 国際学術貢献

    CAHO International Advisory Committee（Virtual）  （ Delhi India ） 2022年5月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 委員 国際学術貢献

    International Selection Committee, NIHR of the Ministry of Health, UK Government  （ London（Web） ） 2022年5月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：20

  • 委員 国際学術貢献

    NIHR International Select Committee, UK（Virtual）  （ London UnitedKingdom ） 2022年5月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：20

  • 委員 国際学術貢献

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2022年4月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 司会者

    第122回 日本外科学会学術集会　特別企画 6「医療安全を支える Non-Technical Skills」  （ 熊本市 ） 2022年4月 - 2022年6月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10,000

  • 司会

    第122回 日本外科学会学術集会 特別企画６：医療安全  （ 熊本市 ） 2022年4月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10,000

  • 傍聴者（厚生労働省参与、ASQua Education Committee委員として） 国際学術貢献

    ASQua World Health Day Commemorating Event - Climate change implication on health  （ Taiwan（Web） ） 2022年4月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：200

  • 講師 国際学術貢献

    WHO Training Course on Reporting and Learning System for Maldives Day 4  （ Maidives Japan ） 2022年4月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：100

  • 委員

    日本外科学会訴訟対策WG  （ 福岡市 ） 2022年2月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：15

  • 委員

    第20回 医療関係訴訟運営改善協議会（福岡地方裁判所）  （ 福岡市 ） 2022年2月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：30

  • 講師

    令和4年度 国際医療福祉大学附属病院 医療安全研修（収録）  （ Tokyo Japan ） 2022年2月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：200

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） 国際学術貢献

    150th World Health Organization - Executibve Board meeting (WHO-EB)  （ Geneva (Web) Switzerland ） 2022年1月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：150

  • 証人(Witness) 国際学術貢献

    Select Committee: NHS Litigation Reform of the Health and Social Care Committee, The House of Commons UK Parliament  （ London（Web） ） 2022年1月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：20

  • 学術論文等の審査

    役割：査読

    2022年

    　詳細を見る

    種別：査読等 

    日本語雑誌　査読論文数：1

  • 講師 国際学術貢献

    日本医学歯学情報機構（医療事故救済事業講演-産科医療補償制度）  （ 名古屋市 ） 2021年11月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：30

  • 傍聴者（ISQua理事、厚生労働省参与として） 国際学術貢献

    ISQua Virtual Conference  （ Dublin (Web) Ireland ） 2021年11月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：100

  • 日本政府出席者（厚生労働省参与） 国際学術貢献

    G7 patient Safety Event: from Vision to Reality  （ London (Web) UnitedKingdom ） 2021年11月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：300

  • 演者 国際学術貢献

    WHO Consultation for developing guidance on applying human factors ergonomics for patient and health worker safety  （ Geneva (Web) Switzerland ） 2021年11月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：50

  • 演者 国際学術貢献

    Post ISQua highlight international webinar by THQA (Taiwan healthcare Quality Association)  （ Taiwan (Web) Taiwan ） 2021年11月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：150

  • 演者 国際学術貢献

    SIGMED IV conference by CREST, Romania  （ Romania (Web) Romania ） 2021年11月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：200

  • 演者

    医療の質・安全学会 医療安全管理者養成研修・医療安全支援センター実践研修 (2)  （ 福岡市(Web) ） 2021年11月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：200

  • 演者 国際学術貢献

    2021 Taiwan Joint Conference in Healthcare, Asian Perspectives from Joint Commission of Taiwan  （ Taiwan (Web) Taiwan ） 2021年11月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：200

  • 演者 国際学術貢献

    2021 Taiwan Joint Conference in Healthcare, Asian Perspectives from Joint Commission of Taiwan  （ Himeji, Japan (Web) Taiwan ） 2021年11月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：200

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） 国際学術貢献

    72nd session of the Regional Committee for the Western Pacific, Himeji  （ Himeji, Japan (Web) Japan ） 2021年10月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：200

  • 講師 国際学術貢献

    International Conference for Healthcare Quality and Patient Safety, Taichung Veterans General Hospital  （ Taichung (Web) Taiwan ） 2021年10月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：200

  • 講師 国際学術貢献

    Annual Conference of the Latin American Forum on Health and Safety in Healthcare  （ Buenos Aires(Web) Argentina ） 2021年10月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：200

  • 講師

    保健医療科学院 【専門課程Ⅲ】地域医療安全管理専攻科 講義  （ Tokyo Japan ） 2021年10月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 講師 国際学術貢献

    2021 WPSD-ASQua Forum  （ Taiwan(Web) Taiwan ） 2021年9月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：100

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） 国際学術貢献

    2021 World Patient Safety Day - WHO Global Conference  （ Geneva(Web) Switzerland ） 2021年9月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：300

  • 講師 国際学術貢献

    2021 WPSD - Korle Bu Teaching Hospital (KBTH), Ghana  （ Ghana(Web) Ghana ） 2021年9月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：100

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） 国際学術貢献

    NHS-HSIB Web Seminar  （ London UnitedKingdom ） 2021年9月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：150

  • 参加者（九州大学病院 臨床倫理委員長として）

    病院・臨床倫理コンソーシアム  （ Japan (Web) Japan ） 2021年9月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：50

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） 国際学術貢献

    IHI Austrasia  （ Australia (Web) Australia ） 2021年9月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：500

  • 講師

    2021年度⼭梨医療安全研究会研修会  （ Japan (Web) Japan ） 2021年9月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：50

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） 国際学術貢献

    H20 of G20 initiatives  （ Italy (Web) Italy ） 2021年9月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：200

  • 演者

    医療の質・安全学会 医療安全管理者養成研修・医療安全支援センター実践研修 (1)  （ 福岡市(Web) ） 2021年8月 - 2021年9月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：200

  • 演者 国際学術貢献

    IPSCC-Changun Christian Hospital Joint Conference  （ Taiwan (Web) Taiwan ） 2021年8月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：300

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） 国際学術貢献

    WPRO Health Future Forum -shaping the future of health  （ Manila(Web) Philippines ） 2021年8月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：150

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） 国際学術貢献

    2nd WHO Western Pacific Partners’ Forum  （ Manila(Web) Philippines ） 2021年7月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：150

  • 講師 国際学術貢献

    St. Lukes International University, School of Public Health  （ Tokyo (Web) Japan ） 2021年6月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10

  • 演者 国際学術貢献

    RENKEI Researcher Online Workshop - Health 2021  （ 日本医療機能評価機構オフィス（Web） ） 2021年6月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：30

  • 講師

    日本病院会医療安全研修会  （ 日本病院会オフィス（ホスピタルプラザ）(Web) ） 2021年6月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：200

  • Journal of Healthcare Management Standards 国際学術貢献

    2021年6月 - 2025年3月

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    種別：学会・研究会等 

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） 国際学術貢献

    74th World Health Assembly (WHA)  （ Geneva (Web) Switzerland ） 2021年5月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：150

  • 座長

    第121回 日本外科学会学術集会  （ 千葉市 ） 2021年4月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：30,000

  • 演者（専門医講習）

    第31回⽇本気管⾷道科学会認定気管⾷道科専⾨医⼤会  （ 福岡市 ） 2021年2月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：500

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） 国際学術貢献

    148th World Health Organization - Executive Board Meeting (WHO-EB)  （ Geneva (Web) Switzerland ） 2021年1月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：150

  • 学術論文等の審査

    役割：査読

    2021年

    　詳細を見る

    種別：査読等 

    日本語雑誌　査読論文数：2

  • 演者

    第45回 日本外科系連合学会  （ 久留米市 ） 2020年12月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：3,000

  • 演者（ランチョンセミナー）

    第41回臨床薬理学会学術総会ランチョンセミナー  （ 福岡市 ） 2020年12月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：1,000

  • パネリスト

    第15回 医療の質・安全学会パネルディスカッション  （ 東京都 ） 2020年11月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：1,300

  • 演者

    第27回日本麻酔・医事法制（リスクマネジメント）研究会  （ 福岡市(Web) ） 2020年11月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：100

  • 演者

    第65回 日本透析医学会学術集会・総会  （ 大阪市 ） 2020年11月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：3,000

  • 助言者、産科医療補償制度運営者 国際学術貢献

    Workshop on CIP-CP Malaysia  （ Kuala Lumpur(Web) Malaysia ） 2020年10月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：30

  • 講師

    徳島大学医学部公衆衛生学学生講義  （ 徳島市 ） 2020年10月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：100

  • 演者

    九州沖縄薬剤師懇話会  （ 福岡市 ） 2020年10月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：100

  • 演者

    医療の質・安全学会 ネットワーク会議（世界患者安全デー企画）  （ 東京都 ） 2020年9月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：150

  • 演者

    第46回 日本骨折治療学会学術集会  （ 北九州市 ） 2020年8月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：2,000

  • 演者

    筑紫地区薬剤師会学術講演会  （ 福岡市 ） 2020年7月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：100

  • 演者

    第67回 日本麻酔学会学術集会 専門医共通講習  （ 神戸市 ） 2020年7月 - 2021年8月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：10,000

  • 専門家 国際学術貢献

    WHO Expert Consultation Meeting on Global Patient Safety Action Plan 2021-2030  （ Geneva Switzerland ） 2020年6月 - 2021年6月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：30

  • 講師

    九州歯科大学 外科学講義 II  （ 北九州市 ） 2020年5月 - 2021年5月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：50

  • 演者

    第109回 日本病理学会  （ 福岡市 ） 2020年4月 - 2021年4月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：2,000

  • 演者

    第109回 日本病理学会 専門医共通講習（医療安全）  （ 福岡市 ） 2020年4月 - 2021年4月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：2,000

  • 講師

    医業コンサルタント協会研修会  （ 東京 ） 2020年4月 - 2021年4月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：100

  • Journal of Patient Safety and Risk Management 国際学術貢献

    2020年4月 - 2025年3月

    　詳細を見る

    種別：学会・研究会等 

  • 理事 国際学術貢献

    ISQua board meeting  （ Dublin Ireland ） 2020年3月 - 2021年3月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：20

  • 演者、グループワークファシリテーター 国際学術貢献

    WHO Global Expert Consultation - Global Patient Safety Action Plan 2021-2030  （ Geneva Switzerland ） 2020年2月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：100

  • 講師 国際学術貢献

    JICA-Kenya Republic Universal Health Coverage 本邦招へい  （ 東京 ） 2020年2月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：20

  • 講師

    東京医科歯科大学歯学部大学院講義  （ 東京 ） 2020年2月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：30

  • 講師

    名古屋大学病院"ASUISHI PROJECT"講義  （ 名古屋市 ） 2020年2月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：20

  • 演者

    沖縄県医師会医療安全研修会  （ 那覇市 ） 2020年2月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：200

  • 演者

    第30回 日本頭頚部外科学会総会・学術集会 専門医共通講習「医療安全」  （ 沖縄県 ） 2020年1月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：3,000

  • 講師 国際学術貢献

    横浜市立大学"SAKURA PROJECT" - Philippine University Nursing School  （ 東京 ） 2020年1月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：20

  • 学術論文等の審査

    役割：査読

    2020年

    　詳細を見る

    種別：査読等 

    日本語雑誌　査読論文数：2

    国際会議録　査読論文数：6

  • G20加盟国である日本からの参加者 国際学術貢献

    Saudi Patient Safety Center (SPSC) Meeting with G20 countries  （ Riyadh SaudiArabia ） 2019年12月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：200

  • 助言者、産科医療補償制度運営者 国際学術貢献

    CIP Preparatory Committee Malaysia  （ Kuala Lumpur Malaysia ） 2019年12月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：30

  • 演者、グループワークファシリテーター 国際学術貢献

    2nd Expert Meeting for the design of the WHO Global Knowledge sharing platform for Patient Safety (GKPS)  （ Florence Italy ） 2019年12月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：50

  • 演者

    福岡県薬剤師会 第9回医療安全セミナー  （ 福岡市 ） 2019年11月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：250

  • 演者 国際学術貢献

    Jordan HCAC 5th Quality Health Care Conference & Exhibition  （ Amman Jordan ） 2019年11月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：300

  • 講師、助言者 国際学術貢献

    Consultation Meeting with the Minister of Health, Malaysia  （ Kuala Lumpur Malaysia ） 2019年11月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：15

  • 演者

    第34回 日本女性医学学会学術集会 専門医共通講習  （ 福岡県 ） 2019年11月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：1,000

  • 演者

    第32回 医療安全管理者ネットワーク会議in東京「世界患者安全の日」制定記念講演会  （ 東京都 ） 2019年9月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：200

  • 演者、グループワークリーダー、発表者 国際学術貢献

    Salzburg Seminar 2019  （ Salzburg Austria ） 2019年9月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：40

  • 演者 国際学術貢献

    27th Congress of our Obstetrical & Gynaecological Society of Malaysia  （ Kuala Lumpur Malaysia ） 2019年7月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：2,000

  • 演者

    日本脳神経外科コングレス  （ 横浜市 ） 2019年5月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：2,000

  • 演者 国際学術貢献

    Annual Meeting of the Taiwan Patient Safety Culture Club-2019  （ 台中市 ） 2019年4月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：300

  • 演者 国際学術貢献

    RCPI Quality in Healthcare Summit 2019  （ ダブリン ） 2019年3月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：300

  • 学術論文等の審査

    役割：査読

    2019年

    　詳細を見る

    種別：査読等 

    日本語雑誌　査読論文数：1

    国際会議録　査読論文数：4

  • 演者

    第118回 日本外科学会 特別企画5 外科医に求められる医療安全―医療事故調査制度開始2年を経て  （ 東京都 ） 2018年4月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：30,000

  • JMA Journal 国際学術貢献

    2018年4月 - 2023年3月

    　詳細を見る

    種別：学会・研究会等 

  • 学術論文等の審査

    役割：査読

    2018年

    　詳細を見る

    種別：査読等 

    日本語雑誌　査読論文数：1

    国際会議録　査読論文数：4

  • シンポジスト3

    医療の質・安全学会  （ 幕張市 ） 2017年11月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：2,500

  • シンポジスト1

    医療の質・安全学会  （ 幕張市 ） 2017年11月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：2,500

  • シンポジスト2

    医療の質・安全学会  （ 幕張市 ） 2017年11月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：2,500

  • 座長

    医療の質・安全学会  （ 幕張市 ） 2017年11月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：2,500

  • 座長（Chairmanship）

    第117回 日本外科学会　医療リスク２  （ 横浜市 ） 2017年4月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

  • 学術論文等の審査

    役割：査読

    2017年

    　詳細を見る

    種別：査読等 

    日本語雑誌　査読論文数：2

    国際会議録　査読論文数：4

  • 座長

    第11回 医療の質・安全学会  （ 幕張メッセ、千葉県 ） 2016年11月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：2,000

  • 座長（Chairmanship）

    第11回 医療の質・安全学会  （ 幕張 ） 2016年11月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

  • Keynote speaker 国際学術貢献

    33rd International Conference of the International Society for Quality in health Care (ISQua)  （ 東京 ） 2016年10月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：1,200

  • 講演者、座長 国際学術貢献

    WHO Inter-regional Consultation Conference  （ Colombo, Sri Lanka SriLanka ） 2016年3月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：50

  • 座長（Chairmanship） 国際学術貢献

    WHO Inter-Regional Technical Consultation on Best Practices in Patient Safety and Quality of Care  （ Colombo, Sri Lanaka Japan ） 2016年3月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

  • 講演者、座長 国際学術貢献

    WHO Inter-regional Consultation Conference  （ その他 ） 2016年2月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：50

  • 座長（Chairmanship） 国際学術貢献

    WHO Inter-Regional Technical Consultation on Best Practices in Patient Safety and Quality of Care  （ Muscat, Oman Japan ） 2016年2月

    　詳細を見る

    種別：大会・シンポジウム等 

  • 学術論文等の審査

    役割：査読

    2016年

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    種別：査読等 

    日本語雑誌　査読論文数：1

    国際会議録　査読論文数：4

  • 座長

    第10回 医療の質・安全学会  （ 幕張メッセ、千葉県 ） 2015年11月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：2,600

  • 座長（Chairmanship）

    第10回 医療の質・安全学会  （ 幕張メッセ、千葉県 ） 2015年11月

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    種別：大会・シンポジウム等 

  • 座長（Chairmanship）

    第10回 医療の質・安全学会  （ 幕張メッセ、千葉県 ） 2015年11月

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    種別：大会・シンポジウム等 

  • 座長（Chairmanship）

    医療の質・安全学会  （ 幕張、千葉 ） 2014年11月

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    種別：大会・シンポジウム等 

  • Chiar of a session 国際学術貢献

    International Society for Quality in health Care (ISQua) ISQua's 31st International Conference  （ Rio de Janeiro Brazil ） 2014年10月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：1,500

  • 座長（Chairmanship） 国際学術貢献

    International Society for Quality in Health Care (ISQua), ISQua's 31st International Conference  （ Rio de Janeiro Brazil ） 2014年10月

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    種別：大会・シンポジウム等 

  • 司会（Moderator）

    日本病院会学会  （ 香川 ） 2014年7月

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    種別：大会・シンポジウム等 

  • Speaker 国際学術貢献

    Anglo-Japanese collaboration event for Improving Patient Safety(AnJIPS) 2nd Workshop  （ Tokyo Japan ） 2012年6月

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    種別：大会・シンポジウム等 

    参加者数：100

  • 医療の質・安全学会雑誌

    2006年10月 - 2025年3月

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    種別：学会・研究会等 

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共同研究・競争的資金等の研究課題

  • 医療安全地域連携加算等による医療経済・医療安全上の影響の検証と効率的かつ効果的な体制構築に向けた研究

    2023年4月 - 2025年3月

    国立保健医療科学院（日本） 

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    担当区分：連携研究者 

    施設レベルでの医療安全を推進するために、診療報酬上の加算がいくつか設けられてきた。このことが医療安全に与えた影響を検証するとともに、継続的に医療安全を推進する報酬システムについて研究する。

  • 外来医療・在宅医療における医療安全上の課題抽出と医療の安全性向上に資する組織的な方策の確立のための研究

    2023年4月 - 2025年3月

    東邦大学（日本） 

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    担当区分：連携研究者 

    患者安全は、主として急性期医療を担う施設における安全対策として取り組みが盛んになり、制度化され、国レベルで拡大してきた。ニーズが増すプライマリケアや在宅ケアやの現場においても、その知見を現場に適応する方法で導入する必要があり、その方策を研究する。

  • 医療安全地域連携加算等による医療経済・医療安全上の影響の検証と効率的かつ効果的な体制構築に向けた研究

    2023年 - 2024年

    科学研究費助成事業  厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省)

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    担当区分：研究分担者  資金種別：科研費以外の競争的資金

  • 外来医療・在宅医療における医療安全上の課題抽出と医療の安全性向上に資する組織的な方策の確立のための研究

    2023年 - 2024年

    科学研究費助成事業  厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省)

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    担当区分：研究分担者  資金種別：科研費以外の競争的資金

  • 医療安全地域連携加算等による医療経済・医療安全上の影響の検証と効率的かつ効果的な体制構築に向けた研究（研究費は主任研究者一括計上）

    2023年 - 2024年

    厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省）

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    担当区分：研究分担者  資金種別：受託研究

  • 外来医療・在宅医療における医療安全上の課題抽出と医療の安全性向上に資する組織的な方策の確立のための研究（研究費は主任研究者一括計上）

    2023年 - 2024年

    厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省）

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    担当区分：研究分担者  資金種別：受託研究

  • 医療機関内の医療事故の機能的な報告体制の構築のための研究

    2022年4月 - 2024年3月

    日本医療安全調査機構（日本） 

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    担当区分：連携研究者 

    我が国では2015年に医療法に基づく、医療事故調査制度が開始され、すでに6年半の実績が積み重ねられた。しかし、同制度に対しては、医療事故の報告件数が少ないなどの批判が続いている。同制度を利用しやすいものとするために、厚生労働科学研究事業において研究班が組織され、その中で特に、海外の医療事故の調査制度についてその実態を調査することとしている。

  • UHC達成の要因としての医療安全の世界の動向把握及び我が国の強みの戦略的な訴求に資する研究

    2022年4月 - 2023年3月

    国立保健医療科学院（日本） 

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    担当区分：連携研究者 

    患者安全は、国連が定めるSDGｓの第３領域であるUHCにおいて、重要な要素である。国際的にUHCを推進する動きの赤で、我が国がリーダーシップを発揮するために、本研究班では、我が国で実施されてきた患者安全の取り組みの中で、世界に提示する意義の大きい取り組みを見出し、呈示用の資料を作成する予定である。

  • 医療機関内の医療事故の機能的な報告体制の構築のための研究（研究費は主任研究者一括計上）

    2022年 - 2024年

    厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省）

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    担当区分：研究分担者  資金種別：受託研究

  • 医療機関内の医療事故の機能的な報告体制の構築のための研究

    2022年 - 2023年

    科学研究費助成事業  厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省)

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    担当区分：研究分担者  資金種別：科研費以外の競争的資金

  • UHC達成の要因としての医療安全の世界の動向把握及び我が国の強みの戦略的な訴求に資する研究（研究費は主任研究者一括計上）

    2022年 - 2023年

    厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省）

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    担当区分：研究分担者  資金種別：受託研究

  • UHC達成の要因としての医療安全の世界の動向把握及び我が国の強みの戦略的な訴求に資する研究

    2022年

    科学研究費助成事業  厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省)

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    担当区分：研究分担者  資金種別：科研費以外の競争的資金

  • ICTを活用した医学教育コンテンツの開発と活用に向けた研究

    2021年4月 - 2024年3月

    （公財）日本医療機能評価機構 

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    担当区分：連携研究者 

    医療の質や安全に関する団体である(公財)日本医療機能評価機構では、診療ガイドラインの作成方法や、各種ガイドラインの内容の普及を行っている。ガイドラインを普及するためには、医学生や若手医師の教育プログラムに盛り込むことが必要である。同時に、我が国の医学教育ではシミュレーションを活用することや、教育コンテンツの共用化が進んでいない現状があることが研究班の調査により判明した。そこで、2019-2020年度に厚生労働科学研究（門田班-河北分担研究班）で、Moodle等を活用した教育プラットフォームの開発や教育コンテンツの作成、普及に取り組んできた。2020年度より、河北班が独立し、コンテンツ作成の継続や、医師国家試験のCBT化に関する研究を行う。

  • 在宅介護施設等における事故報告に関連する事故の予防及び再発防止の研究

    2021年4月 - 2023年3月

    国立保健医療科学院 

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    担当区分：研究分担者 

    介護保険施設における安全確保体制の整備に必要な実態把握及び民事、刑事訴訟となった事案の精査を行い、介護の質や安全に寄与する報告制度を活用した事故予防方策を提言する。

  • 在宅介護施設等における事故報告に関連する事故の予防及び再発防止の研究

    2021年 - 2023年

    科学研究費助成事業  厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省)

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    担当区分：研究分担者  資金種別：科研費以外の競争的資金

  • ICTを利用した医学教育コンテンツの開発と活用に向けた研究

    2021年 - 2022年

    科学研究費助成事業  厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省)

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    担当区分：連携研究者  資金種別：科研費以外の競争的資金

  • ICTを活用した卒前・卒後のシームレスな医学教育の支援方策の策定のための研究

    2019年4月 - 2020年3月

    日本医学会 

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    担当区分：研究分担者 

    作成方法や、各種ガイドラインの内容の普及を行っている。ガイドラインを普及するためには、医学生や若手医師の教育プログラムに盛り込むことが必要である。同時に、我が国の医学教育ではシミュレーションを活用することや、教育コンテンツの共用化が進んでいない現状があることが研究班の調査により判明した。そこで、Moodle等を活用した教育プラットフォームの開発や教育コンテンツの作成、普及に取り組んでいる。

  • ICTを活用した卒前・卒後のシームレスな医学教育の支援方策の策定のための研究

    研究課題/領域番号：H30-ICT-一般―005  2019年 - 2020年

    科学研究費助成事業  厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省)

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    担当区分：連携研究者  資金種別：科研費以外の競争的資金

  • 人工知能を用いた患者安全性向上のための事故報告からの知識抽出 国際共著

    2018年4月 - 2022年3月

    聖路加国際大学　公衆衛生大学院（日本） 

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    担当区分：研究分担者 

    人工知能を用いて、患者安全性向上のための事故報告からの知識抽出を行う。

  • 在宅・介護施設等における医療的ケアに関連する事故予防のための研究

    2018年4月 - 2021年3月

    日本 

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    担当区分：研究分担者 

    在宅・介護施設等における医療的ケアに関連する事故やヒヤリ・ハット事例を収集分析するしくもの構築及び、有効な再発防止策の提供方法を開発する。

  • 医療安全に資する病院情報システムの機能を普及させるための施策に関する研究

    2018年4月 - 2021年3月

    大阪大学 

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    担当区分：研究分担者 

    医療安全に資する機能を搭載した病院情報システムを導入し、必要な準備、運用調整、ユーザ教育、評価・改善等を行い、安全な医療が実施できる環境を整備する医療機関を増やすために有効となる施策について研究する。
    本研究では、現在全国の病院情報システムに組み込まれている医療安全に資する機能を把握するとともに、将来、あらゆる医療機関において医療安全を指向の上で適切なシステムを選択・導入する環境を整えることを目指し、検討すべき項目の整理を行う。

  • 医療安全における医療機関の連携による評価に関する研究

    2018年4月 - 2019年3月

    日本 

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    担当区分：研究分担者 

    本年４月の診療報酬改定において、医療安全に鉗子、「医療安全対策地域医療加算」が新設された。当該加算を算定する医療機関は、地域の他の医療機関に対し医療安全管理体制の評価のための訪問調査を行うこととされている。本研究班では、そｐのための評価項目を開発する。

  • 人工知能を用いた患者安全性向上のための事故報告からの知識抽出

    研究課題/領域番号：18H03336  2018年 - 2021年

    日本学術振興会  科学研究費助成事業  基盤研究(B)

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    担当区分：研究分担者  資金種別：科研費

  • 医療安全に資する病院情報システムの機能を普及させるための施策に関する研究

    研究課題/領域番号：H30-医療-指定-020  2018年 - 2020年

    科学研究費助成事業  厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省)

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    担当区分：研究分担者  資金種別：科研費以外の競争的資金

  • 厚生労働科学研究「在宅・介護施設等における医療的ケアに関連する事故予防のための研究

    研究課題/領域番号：H30-長寿-一般-004  2018年 - 2020年

    科学研究費助成事業  厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省)

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    担当区分：研究分担者  資金種別：科研費以外の競争的資金

  • 医療安全における医療機関の連携による評価に関する研究（研究費は主任研究者一括計上）

    2018年

    厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省）

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    担当区分：研究分担者  資金種別：受託研究

  • 在宅・介護施設等における医療的ケアに関連する事故予防のための研究（研究費は主任研究者一括計上）

    2018年

    厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省）

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    担当区分：研究分担者  資金種別：受託研究

  • 医療安全に資する病院情報システムの機能を普及させるための施策に関する研究（研究費は主任研究者一括計上）

    2018年

    厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省）

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    担当区分：研究分担者  資金種別：受託研究

  • 無痛分娩の実態把握及び安全管理体制の構築についての研究

    2017年 - 2019年

    科学研究費助成事業  厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省)

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    担当区分：連携研究者  資金種別：科研費以外の競争的資金

  • 医療安全指標の開発及び他施設間比較体制の検討と病理部門等と安全管理部門との連携が院内の医療安全体制に与える影響に関する研究

    2016年4月 - 2018年3月

    東京医科歯科大学 

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    担当区分：研究分担者 

    我が国の医療安全体制の評価を行うため、①医療安全に特化した指標を開発し、②病理部門や臨床各部門、医療安全管理部門との連携が安全確保に与える効果を検証し、③自院の安全体制を他施設と比較・評価するシステムの構築を検討する。

  • 医療安全支援センターの業務及び運営の改善のための研究

    2016年4月 - 2018年3月

    東京大学（日本） 

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    担当区分：研究分担者 

    医療安全支援センター（以下、センター）の取組みレベルには地域差があると考えられ、また個々の相談員は自身の対応が最善か否か悩みながら対応しており、さらにこれらの取組が医療の質向上等に資しているのかの評価もできていない。センターに寄せられる相談は医療・介護の状況を映す鏡であると考えられ、（１）各センターの対応状況調査（訪問調査）、（２）詳細な事例検討、及び（３）「医療安全支援センターの運営の現状に関する調査」（運営調査）を通じて、よりよい相談対応のための臨床心理的アプローチ、医療現場とセンターの連携、地域全体でのフィードバックシステム、関連諸制度との連携、医療従事者の人材養成・教育、医療介護連携、医療統計学等の多彩な観点から検討を行う。これらの現状分析に基づき、医療提供施設等を巻き込んだ医療の質向上のためのフィードバックの仕組みをつくれるよう、限られた資源の中で効率的に、センターの業務と運営を向上させることに資する提案を行う。また、単に医療の質向上のためという観点からだけでなく、高齢化に伴う介護需要のニーズ増大等を踏まえ、医療と介護・福祉の連携（終末期患者や後期高齢者の地域での看取り等）等の多様な観点も視野に入れる。なお、センター相談員等のネットワークを活かして、多彩な観点からの検討を行う点が独創的である。厚生労働行政の施策として約１０年前に医療法で位置づけられた、センターの業務の改善を目指す本研究は、厚生労働行政施策の評価、現状分析を行うものであり、厚生労働行政のＰＤＣＡサイクルにおいて非常に重要な研究であり、直接的に厚生労働行政の施策に資するものである。

  • 医療安全支援センターにおける業務の評価及び質の向上に関する研究

    研究課題/領域番号：28170301(公募番号)  2016年 - 2017年

    科学研究費助成事業  厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省)

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    担当区分：研究分担者  資金種別：科研費以外の競争的資金

  • 医療安全指標の開発及び他施設間比較体制の検討と病理部門等と安全管理部門との連携が院内の医療安全体制に与える影響に関する研究

    研究課題/領域番号：28170201(公募番号)  2016年 - 2017年

    科学研究費助成事業  厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省)

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    担当区分：研究分担者  資金種別：科研費以外の競争的資金

  • 医療安全指標の開発及び他施設間比較体制の検討と病理部門等と安全管理部門との連携が院内の医療安全体制に与える影響に関する研究（研究費は主任研究者一括計上）

    2016年 - 2017年

    厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省）

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    担当区分：研究分担者  資金種別：受託研究

  • 医療安全支援センターにおける業務の評価及び質の向上に関する研究（研究費は主任研究者一括計上）

    2016年 - 2017年

    厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省）

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    担当区分：研究分担者  資金種別：受託研究

  • 内服薬処方せんの記載方法標準化の普及状況に関する研究

    2015年

    科学研究費助成事業  厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省)

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    担当区分：研究分担者  資金種別：科研費以外の競争的資金

  • 内服薬処方せんの記載方法標準化の普及状況に関する研究（研究費は主任研究者一括計上）

    2015年

    厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省）

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    担当区分：研究分担者  資金種別：受託研究

  • 診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究

    2014年7月 - 2015年3月

    全日本病院協会 

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    担当区分：連携研究者 

    平成２７年１０月開始予定の、医療法に基づく医療事故調査制度について、その運用の詳細を検討し、国が予定しているガイドラインの作成に資する知見を提供する。

  • 医療安全支援センターの業務及び運営の改善のための研究

    2014年4月 - 2016年3月

    東京大学（日本） 

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    担当区分：研究分担者 

    医療安全支援センター（以下、センター）の取組みレベルには地域差があると考えられ、また個々の相談員は自身の対応が最善か否か悩みながら対応しており、さらにこれらの取組が医療の質向上等に資しているのかの評価もできていない。センターに寄せられる相談は医療・介護の状況を映す鏡であると考えられ、（１）各センターの対応状況調査（訪問調査）、（２）詳細な事例検討、及び（３）「医療安全支援センターの運営の現状に関する調査」（運営調査）を通じて、よりよい相談対応のための臨床心理的アプローチ、医療現場とセンターの連携、地域全体でのフィードバックシステム、関連諸制度との連携、医療従事者の人材養成・教育、医療介護連携、医療統計学等の多彩な観点から検討を行う。これらの現状分析に基づき、医療提供施設等を巻き込んだ医療の質向上のためのフィードバックの仕組みをつくれるよう、限られた資源の中で効率的に、センターの業務と運営を向上させることに資する提案を行う。また、単に医療の質向上のためという観点からだけでなく、高齢化に伴う介護需要のニーズ増大等を踏まえ、医療と介護・福祉の連携（終末期患者や後期高齢者の地域での看取り等）等の多様な観点も視野に入れる。なお、センター相談員等のネットワークを活かして、多彩な観点からの検討を行う点が独創的である。厚生労働行政の施策として約１０年前に医療法で位置づけられた、センターの業務の改善を目指す本研究は、厚生労働行政施策の評価、現状分析を行うものであり、厚生労働行政のＰＤＣＡサイクルにおいて非常に重要な研究であり、直接的に厚生労働行政の施策に資するものである。

  • 医療安全支援センターの業務及び運営の改善のための研究

    研究課題/領域番号：26141201(公募番号)  2014年 - 2015年

    科学研究費助成事業  厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省)

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    担当区分：研究分担者  資金種別：科研費以外の競争的資金

  • 診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究

    2014年

    科学研究費助成事業  厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働省)

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    担当区分：連携研究者  資金種別：科研費以外の競争的資金

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教育活動概要

  • 九州大学病院及び医学部医学科、保健学科において、職員や学部学生に対し、医療安全学や病院における医療安全の実務の研修および、職員に対し、医療安全の確保のための医療事故事例の防止方法、医療事故への対処方法、我が国の医療安全推進のための制度、医療安全対策の国際潮流等に関する教育、研修の提供に従事している。また、徳島大学医学部、九州歯科大学で非常勤講師を務め、学生教育に従事している。

    医療安全一般に関する講演だけでなく、平成２７年１０月に医療法に基づき開始された医療事故調査制度に関し、その内容に関する講演も学内外で行っている。

    国際会議や国際学会で得た知見(閣僚級世界患者安全サミットの議事、WHO世界患者安全の日の創設等)を職員教育や学生教育の際に会議の議事や講義内容に盛り込んで提供している。

    2019年度から、厚生労働省医政局参与（2019-国際医療安全対策推進参与, 2023-地域医療対策推進参与）に就任し、国際会議の準備のためのミーティング出席や議事概要作成、国際会議における我が方の発言原稿作成、国際イベントにおける我が方のスピーチ原稿の作成等に従事している。この経験を可能な限り講義や講演の内容に盛り込み、学生に対する将来の進路の可能性の提示、専門家に対する医療安全対策の国際的な現状の説明を行っている。

    2019年度から、厚生労働科学研究費「ICTを活用した卒前・卒後のシームレスな医学教育の支援方策の策定のための研究ICTを活用した医学教育コンテンツ等の開発」（厚生労働科学研究費補助金（政策科学総合研究事業（臨床研究等ICT基盤構築・人工知能実装研究事業）））（門田班ー分担研究：河北班）に参加し、海外におけるシミュレーション教育の実情の調査、国内医学部における共通プラットフォーム及び設問等のコンテンツの作成、コロナ禍におけるコンテンツの共用の開始に取り組んだ。同研究を基礎として、2020年度に厚生労働科学研究（政策科学総合研究事業（臨床研究等ICT基盤構築・人工知能実装事業））「ICTを利用した医学教育コンテンツの開発と活用に向けた研究」（河北班）が発足したことから、同研究班にも参加し、医学教育コンテンツの開発及び、医師国家試験のCBT化のための研究に従事している。2022年度には3年間の計画である、厚生労働科学研究（地域医療基盤推進研究事業、木村班）「医療機関内の医療事故の機能的な報告体制の構築のための研究」に研究協力者として参加するとともに、1年間の特別研究である、厚生労働科学研究（特別研究、種田班）「UHC達成の要因としての医療安全の世界の動向把握及び我が国の強みの戦略的な訴求に資する研究」に分担研究者として参加した。2023年度から、地域医療基盤開発推進研究事業「外来医療・在宅医療における医療安全上の課題抽出と医療の安全性向上に資する組織的な方策の確立のための研究」及び、政策科学推進研究事業「医療安全地域連携加算等による医療経済・医療安全上の影響の検証と効率的かつ効果的な体制構築に向けた研究」に分担研究者として参加している。

担当授業科目

  • 医療安全学

    2024年4月 - 2024年9月   前期

  • 医療安全学

    2023年4月 - 2023年9月   前期

  • 医療安全学

    2022年4月 - 2022年9月   前期

  • 医療安全学

    2021年4月 - 2021年9月   前期

  • 医療安全学

    2020年4月 - 2020年9月   前期

  • 医療安全学

    2019年4月 - 2019年9月   前期

  • 医療安全学

    2019年4月 - 2019年9月   前期

  • 医療安全学

    2018年4月 - 2018年9月   前期

  • 医療安全

    2017年4月 - 2017年9月   前期

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他大学・他機関等の客員・兼任・非常勤講師等

  • 2024年  東京医科歯科大学歯学部大学院  区分:集中講義  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：令和7年2月予定(Web講義予定)

  • 2024年  徳島大学公衆衛生学  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：令和5年6月18日予定 (Web講義予定)

  • 2023年  徳島大学公衆衛生学  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：令和5年6月20日（火）(Web講義)

  • 2023年  九州歯科大学  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：令和5年6月6日（火）(対面講義)

  • 2023年  東京医科歯科大学歯学部大学院  区分:集中講義  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：令和6年2月16日（金）(Web講義)

  • 2022年  St Lukes Intnl University Graduate School Lecture  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：令和4年6月25日（土）(Web講義)

  • 2022年  JICA（国際協力機構）  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：令和4年12月5日（月）(対面講義)

  • 2022年  徳島大学病院医療安全職員研修  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：令和5年3月15日（水）(対面講義)

  • 2022年  東京医科歯科大学歯学部大学院  区分:集中講義  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：令和5年3月7日（火）(Web講義)

  • 2022年  Committee member; NIHR International Select Committee, Ministry of Health UK Government  国内外の区分:国外 

    学期、曜日時限または期間：令和4年5月10日（火）-12日（木）（Web）

  • 2022年  Witness; Select Committee: NHS Litigation Reform of the Health and Social Care Committee, The House of Commons, UK Parliament  国内外の区分:国外 

    学期、曜日時限または期間：令和4年1月11日（火）（Web）

  • 2022年  徳島大学公衆衛生学  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：令和3年6月21日（火）(Web講義)

  • 2022年  九州歯科大学  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：令和2年5月24日（火）(Web講義)

  • 2021年  癌研有明病院  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：令和3年12月15日（水）(Web講義)

  • 2021年  東京医科歯科大学歯学部大学院  区分:集中講義  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：令和4年3月24日（木）(Web講義)

  • 2021年  Australian College of Health Service Management (ACHSM)  区分:非常勤講師  国内外の区分:国外 

    学期、曜日時限または期間：令和3年3月3日（水）(Web講義予定)

  • 2021年  聖路加国際大学大学院  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：令和3年6月26日（土）(Web講義（動画）、Live質疑応答の予定)

  • 2021年  徳島大学公衆衛生学  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：令和3年6月22日（火）(Web講義)

  • 2021年  九州歯科大学  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：令和3年6月1日（火）(Web講義予定)

  • 2020年  東京医科歯科大学歯学部大学院  区分:集中講義  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：令和3年2月2日（火）(Web講義)

  • 2020年  徳島大学公衆衛生学  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：令和2年10月1日（水）(Web講義)

  • 2020年  Kenya共和国ユニバーサルヘルスカバレッジ本邦招聘（保健省事務次官、国会議員他）（JICA事業）  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：令和2年2月20日（木）

  • 2020年  Philippine University School of Medicine, Nursing and Public Health (横浜市立大学さくらサイエンスプログラム)  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：令和2年1月24日（金）

  • 2019年  東京医科歯科大学  区分:集中講義  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：２月20日

  • 2019年  九州歯科大学  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：令和2年5月28日（火）

  • 2019年  Annual Joint Meeting of Taiwan Patient Safety Culture Club (TPSCC) and Patient Safety Movement Foundation (PSMF)  区分:集中講義  国内外の区分:国外 

    学期、曜日時限または期間：4月27日

  • 2018年  東京医科歯科大学  区分:集中講義  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：２月

  • 2018年  東京大学大学院 医療安全管理学講座 大学院講義  区分:集中講義  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：平成30年4月25日（水）

  • 2018年  九州歯科大学  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：平成30年6月26日（火）

  • 2017年  東京医科歯科大学  区分:集中講義  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：２月

  • 2017年  Memorial ceremony for 5th Anniversary of the Taiwan Patient Safety Culture Club  区分:集中講義  国内外の区分:国外 

    学期、曜日時限または期間：６月３日

  • 2017年  東京大学医学系研究科公共健康医学専攻  区分:集中講義  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：５月

  • 2017年  九州歯科大学  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：５月

  • 2016年  東京医科歯科大学  区分:集中講義  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：２月

  • 2016年  東京大学医学系研究科公共健康医学専攻  区分:集中講義  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：５月

  • 2016年  World Health Organization(WHO)  区分:集中講義  国内外の区分:国外 

    学期、曜日時限または期間：不定期

  • 2016年  九州歯科大学  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：７月

  • 2015年  東京医科歯科大学  区分:集中講義  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：２月

  • 2015年  九州歯科大学  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：５月

  • 2015年  東京大学医学系研究科公共健康医学専攻  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：５月

  • 2015年  東京医科歯科大学  区分:集中講義  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：２月

  • 2015年  World Health Organization(WHO)  区分:集中講義  国内外の区分:国外 

    学期、曜日時限または期間：不定期

  • 2014年  九州歯科大学  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：５月

  • 2014年  東京医科歯科大学  区分:集中講義  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：２月

  • 2014年  International Society for Quality in Health Care(ISQua)  区分:集中講義  国内外の区分:国外 

    学期、曜日時限または期間：不定期

  • 2014年  九州歯科大学  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：５月

  • 2014年  東京大学医学系研究科公共健康医学専攻  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：５月

  • 2014年  熊本大学医学部（消化器外科）  区分:非常勤講師  国内外の区分:国内 

    学期、曜日時限または期間：熊本大学　１０月

▼全件表示

国際教育イベント等への参加状況等

  • 2024年3月

    HA Thailand (HA; Hospital Accreditation)

    24th HA National Forum Thailand, International Hybrid Conference

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    開催国・都市名：Bangkok, Thailand (virtual)

    参加者数：3,000

  • 2024年1月

    KARS, Indonesia

    Knowledge Sharing KARS (KSK) Ke53-Dr Hanny's event-Lecture on quality and safety

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    開催国・都市名：Indonesia (virtual)

    参加者数：200

  • 2023年12月

    Imperial College London (ICL)

    Reception for the launch of "Global State of Patient Safety 2023" by the request of Lord Ara Darzi, Imperial College London

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    開催国・都市名：London, UK (In person)

    参加者数：40

  • 2023年11月

    Brawijaya University

    Annual Conference of Hospital management (ACHOM) 2023

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    開催国・都市名：Indonesia (virtual)

    参加者数：200

  • 2023年10月

    COST

    IV ERNST FORUM 2023

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：EU (virtual)

    参加者数：30

  • 2023年10月

    Taichng Veterans Hospital

    Taichng Veterans Hospital International Conference on QI

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Taichung, Taiwan (virtual)

    参加者数：300

  • 2023年10月

    CAHO

    ISO-CAHO Webinar

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    開催国・都市名：India (virtual)

    参加者数：300

  • 2023年9月

    WHO (World Health Organization)

    WHO World Patient Safety Event 2023

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Geneva, Switzerland (in person)

    参加者数：500

  • 2023年9月

    HSIB (Healthcare Safety Investigation Branch)

    HSIB Conference

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：England, UK (virtual)

    参加者数：300

  • 2023年9月

    ASQua (Asian Society for Quality in Healthcare)

    ASOua World Patient Safety Day 2023 Webinar

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Kuala Lumpur, Malaysia (virtual)

    参加者数：300

  • 2023年8月

    ISQua (Interantional Society for Quality in Healthcare)

    39th ISQua Seoul Conference

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Seoul, Korea (in person)

    参加者数：1,600

  • 2023年4月

    CAHO: Consortium of Accredited Healthcare Organizations

    CAHOCON 2023

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    開催国・都市名：Hyderabad, India (in person)

    参加者数：1,500

  • 2023年4月

    CAHO: Consortium of Accredited Healthcare Organizations

    CAHOCON 2024

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Kolkata, India (in person)

    参加者数：4,000

  • 2023年4月

    EPSO (European Partnership for Supervising Organizations in Health Services and Social Care)

    34th EPSO Conference

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Malta (virtual)

    参加者数：100

  • 2023年3月

    HA Thailand (HA; Hospital Accreditation)

    23rd HA National Forum Thailand, International Hybrid Conference

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Bangkok, Thailand (virtual)

    参加者数：3,000

  • 2023年2月

    Swiss Confederation

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Montreux, Switzerland (in person)

    参加者数：500

  • 2022年11月

    SingHealth Duke‐NUS Institute for Patient Safety & Quality (IPSQ)

    Global Action for Leaders & Learning Organisations on Patient Safety (GALLOPS)

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    開催国・都市名：Singapore (virtual)

    参加者数：200

  • 2022年10月

    International Society for Quality in Healthcare (ISQua)

    38th ISQua Conference Brisbane

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Brisbane, Australia (in person)

    参加者数：1,400

  • 2022年9月

    Makati Medical Center

    World Patient Safety 2022 Memorial Event

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Manila, Philippine (virtual)

    参加者数：200

  • 2022年9月

    Tabba Heart Institute

    World Patient Safety 2022 Memorial Event

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Karachi, Pakistan (virtual)

    参加者数：200

  • 2022年9月

    Asian Society for Quality in Healthcare (ASQua)

    ASQua WPSD Event - Medication safety at transition point of care-

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Kuala Lumpur, Malaysia and Taipei, Taiwan (virtual)

    参加者数：200

  • 2022年8月

    The Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA)

    2022 HIRA International Symposium

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Seoul, South Korea (in person)

    参加者数：500

  • 2022年8月

    The Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA)

    2022 HIRA Conference

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Wonju, South Korea (in person)

    参加者数：4,000

  • 2022年6月

    EPSO (European Partnership for Supervising Organizations in Health Services and Social Care)

    32nd EPSO Conference and TAC‐working group

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Singapol (virtual)

    参加者数：100

  • 2022年6月

    Fundación para la Seguridad del Paciente CHILE

    VI Congreso Internacional en Segridad del Patiente_VI (6th International Congress on Patient Safety)

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Chile (Web)

    参加者数：300

  • 2022年6月

    Brawaijaya University, Indonesia and Kyushu University Hospital, Japan

    Lecture in the Post Graduate Program in Hospital management, Ministry of Education and Culture and Medical Faculty of Brawaijaya University, Indonesia

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Indonesia (Web)

    参加者数：30

  • 2022年4月

    World Health Organization (WHO)

    WHO Patient Safety Incident Reporting and learning System Training Course for the Government of Maldives Day 4

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Maldives (Virtual training counrse)

    参加者数：100

  • 2022年4月

    Taiwan Joint Commission (TJC)

    ASQua World Health Day Commemorating Event - Climate change implication on health

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Taiwan (Web)

    参加者数：100

  • 2022年4月

    Asian Society for Quality in Healthcare (ASQua)

    ASQua World Health Day Memorial Event: OUR PLANET, OUR HEALTH

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Taiwan (Webinar)

    参加者数：200

  • 2022年4月

    World Health Organization (WHO)

    WHO Global Patient Safety Challenge: Medication Safety without Harm Webinar Series; Medication Safety Reporting, Learning and Pharmacovigilance Systems.

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Geneva (Webinar)

    参加者数：200

  • 2022年3月

    World Health Organization (WHO)

    WHO Patient Safety Incident Reporting and learning System Training Course for the Government of Maldives Day 1-3

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Maldives (Virtual training counrse)

    参加者数：100

  • 2022年3月

    American Accreditation Council International (AACI)

    AACI International Surveyors Qualification Course - BRAZIL and PORTUGAL

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Brazil (Webinar)

    参加者数：100

  • 2022年3月

    World Health Organization (WHO)

    WHO Expert consultation PS Curriculum Guide Revision Working Group

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Geneva (Webinar)

    参加者数：30

  • 2022年3月

    International Society for Quality in Healthcare (ISQua)

    ISQua Virtual Event: Building Back Better: Designing health enterprise resiliency through connected clinical and operational systems

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Dublin, Ireland (Webinar)

    参加者数：200

  • 2022年2月

    ASO IIzuka Hospital

    Conference for Health Care (CHC) by ASO & Virginia Mason

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：IIzuka, Fukuoka, Japan (Webinar)

    参加者数：200

  • 2022年2月

    World Health Organization (WHO)

    WHO Global Patient Safety Challenge: Medication Safety without Harm Webinar Series

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Geneva (Webinar)

    参加者数：200

  • 2022年2月

    World Health Organization (WHO)

    WHO Policy Makers' Forum on Patient Safety

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Geneva (Webinar)

    参加者数：300

  • 2022年1月

    World Health Organization (WHO)

    WHO 150th WHO Executive Board Meeting

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Geneva (Webinar)

    参加者数：500

  • 2021年11月

    The Government of UK

    G7 Meeting on Patient Safety

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：London (Virtual event)

    参加者数：300

  • 2021年11月

    ISQua

    ISQua Virtual Conference

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Dublin (Web)

    参加者数：100

  • 2021年11月

    The Government of UK

    G20 Patient Safety Event: from Vision to Reality

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：London (Web)

    参加者数：300

  • 2021年11月

    WHO

    WHO Consultation for developing guidance on applying human factors ergonomics for patient and health worker safety

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Geneva (Web)

    参加者数：50

  • 2021年11月

    THQA(Taiwan Healthcare Quality association)

    Post ISQua highlight international webinar by THQA(Taiwan Healthcare Quality association)

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Taiwan (Web)

    参加者数：150

  • 2021年11月

    CREST, Romania

    SIGMED IV conference by CREST, Romania

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Romania (Web)

    参加者数：200

  • 2021年10月

    Latin American Forum on Health and Safety in Healthcare

    Annual Conference of the Latin American Forum on Health and Safety in Healthcare

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Buenos Aires (Web)

    参加者数：200

  • 2021年10月

    Western Pacific Regional Office (WPRO), World Health Organization (WHO)

    72nd session of the Regional Committee for the Western Pacific, Himeji

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Mimeji, Japan (Web)

    参加者数：200

  • 2021年10月

    Taichung Veterans General Hospital

    International Conference for Healthcare Quality and Patient Safety, Taichung Veterans General Hospital

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Taichung (Web)

    参加者数：200

  • 2021年9月

    Italy

    H20 of G20 initiatives

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Italy (Web)

    参加者数：200

  • 2021年9月

    Taiwan Joint Commission (TJC)

    2021 WPSD-ASQua Forum

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Taiwan (Web)

    参加者数：100

  • 2021年9月

    Korle Bu Teaching Hospital

    2021 WPSD - Korle Bu Teaching Hospital (KBTH), Ghana

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Ghana (Web)

    参加者数：100

  • 2021年9月

    WHO

    2021 World Patient Safety Day - WHO Global Conference

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Geneva (Web)

    参加者数：300

  • 2021年9月

    NHS-HSIB

    NHS-HSIB Web Seminar

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    開催国・都市名：London (Web)

    参加者数：150

  • 2021年9月

    IHI(Institute for Healthcare Improvement)

    IHI Austrasia

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Australia (Web)

    参加者数：500

  • 2021年8月

    IPSCC, Changun Christian Hospital

    IPSCC-Changun Christian Hospital Joint Conference

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Taiwan (Webr)

    参加者数：300

  • 2021年3月

    Healthcare Accreditation (HA) of Thailand

    2021 HA Thailand National Forum National Forum

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Bangkok, Thailand

    参加者数：2,000

  • 2021年3月

    Australian College of Health Service Management (ACHSM)

    ACHSM Live Webcast

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Brisbane, Australia

    参加者数：300

  • 2021年3月

    Italian Network for Safety in Healthcare (INSH)

    INSH Webinar: COVID-19 in nursing homes

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Rome, Italy

    参加者数：300

  • 2021年3月

    World Health Organization (WHO)

    WHO Global Patient Safety Network Seminar Series

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Geneva, Switzerland

    参加者数：300

  • 2021年1月

    Consortium of Accredited Healthcare Organisations (CAHO)

    CAHO & ISQua International Webinar Series: Webinar2

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Delhi, India

    参加者数：500

  • 2020年12月

    Medical Administration & Hospital Authority of Chinese National Health Commission Medical Management Service Guidance Center of Chinese National Health Commission International Medical Quality Association (ISQua) International Hospital Quality Control Circle Alliance (IFHQCC)

    The 8th National Quality Control Circle Competition for Chinese Hospital & International Summit for Quality and Safety in Healthcare

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Beijing, China

    参加者数：5,000

  • 2020年10月

    OBSTETRICAL AND GYNAECOLOGICAL SOCIETY OF MALAYSIA

    Workshop on CIP-CP Malaysia

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Kuala Lumpur, Malaysia

    参加者数：50

  • 2020年9月

    World Health Organization (WHO)

    WHO World Patient Safety Day Virtual Event

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Geneva, Switzerland

    参加者数：300

  • 2019年12月

    Center for Clinical Risk Management and Patient Safety (GRC) (WHO Collaborating Center)

    2nd Expert Meeting for the design of the WHO Global Knowledge sharing platform for Patient Safety (GKPS)

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Florence, Italy

    参加者数：50

  • 2019年12月

    Saudi Patient Safety Center (SPSC)

    SPSC Meeting with G20 countries

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Riyadh, Saudi Arabia

    参加者数：300

  • 2019年11月

    HCAC (Health Care Accreditation Council)

    Jordan HCAC 5th Quality Health Care Conference & Exhibition

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Amman, Jordan

    参加者数：500

  • 2019年10月

    International Society for Quality in Health Care (ISQua)

    36th Annual Conference of International Society for Quality in Health Care (ISQua)

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Cape Town, South Africa

    参加者数：1,000

  • 2019年7月

    Universidade NOVA de Lisboa

    IEA 2nd International Meeting on Patient Safety for New Generation of Medical Professionals

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    開催国・都市名：Lisbon, Portugal

    参加者数：200

  • 2019年7月

    ERGO LAB (Laboratoria Ergonomia)

    Healthcare Ergonomics in Patient Safety (HEPS)

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Lisbon, Portugal

    参加者数：300

  • 2019年6月

    WHO(World Health Organization)

    WHO Experts’ consultation Meeting (Remote Participation)

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Geneva, Switzerland

    参加者数：30

  • 2019年4月

    Taiwan Patient Safety Culture Club (TPSCC)

    Annual Joint Meeting of Taiwan Patient Safety Culture Club (TPSCC) and Patient Safety Movement Foundation (PSMF)

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Taichung, Taiwan

    参加者数：100

  • 2019年3月

    Saudi Patient Safety Center (SPSC)

    4th Global Ministerial Summit on Patient Safety

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Jeddah, Saudi Arabia

    参加者数：1,500

  • 2019年3月

    Royal College of Physicians of Ireland (RCPI)

    Healthcare Quality Summit 2019

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Dublin, Ireland

    参加者数：200

  • 2018年9月

    International Society for Quality in Health Care (ISQua)

    35th Annual Conference of International Society for Quality in Health Care (ISQua)

    　 詳細を見る

    開催国・都市名：Kuala Lumpur, Malaysia

    参加者数：1,400

  • 2018年4月

    The Government of Japan

    3rd Miniaterial Summit on Patient Safety

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    開催国・都市名：Tokyo, Japan

    参加者数：500

  • 2018年4月

    CN-Healthcare Media Chinese Research Hospital Association Health and Family Planning Commission of Hainan Province The People's Government of Qionghai City (Hainan Province, China)

    The 6th CN-HEALTHCARE SUMMIT

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    開催国・都市名：Hainan, China

    参加者数：1,000

  • 2018年4月

    Taiwan Patient Safety Culture Club(TPSCC) and the Patient Safety Movement Foundation(PSMF)

    The National Joint Action for Patient Safety - 0x2020 Rally

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    開催国・都市名：Taichung, Taiwan

    参加者数：150

  • 2017年8月

    Taiwan Patient Safety Culture Club (TPSCC)

    Memorial ceremony for 5th anniversary of the Taiwan Patient Safety Culture Club and kick-off meeting of the Patient Safety Movement Foundation in Taiwan

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    開催国・都市名：Taichung, Taiwan

    参加者数：100

  • 2017年8月

    Ministry of Health, Labour and Welfare

    Steering Committee on 2018 Ministerial Summit on Patient Safety

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    開催国・都市名：Geneva, Switzerland

    参加者数：10

  • 2017年3月

    Healthcare Accreditation Thai

    18th HA Naional Forum Impact Muqangthong Thai Thailand

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    開催国・都市名：Bangkok、Thailand

    参加者数：2,000

  • 2017年3月

    Federal Ministry of Health, Germany

    3rd Ministerial Summit on Patient Safety

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    開催国・都市名：Bonn, Germany

    参加者数：350

  • 2016年12月

    WHO(World Health Organization)

    WHO Experts’ consultation

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    開催国・都市名：Geneva, Switzerland

    参加者数：30

  • 2016年10月

    International Society for Quality in Health Care (ISQua)

    33nd Annual Conference of International Society for Quality in Health Care (ISQua)

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    開催国・都市名：Tokyo, Japan

    参加者数：1,200

  • 2016年9月

    WHO(World Health Organization)

    WHO Inter-regional consultation meeting

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    開催国・都市名：Florence, Italy

    参加者数：50

  • 2016年3月

    World Health Organization; WHO

    WHO Inter-regional consultation meeting on adverse event reporting/learning system

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    開催国・都市名：Colombo, Sri Lanka

    参加者数：100

  • 2016年2月

    World Health Organization; WHO

    WHO Inter-regional consultation meeting on adverse event reporting/learning system

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    開催国・都市名：Mascat, Oman

    参加者数：150

  • 2015年11月

    World Health Organization; WHO

    WHO Expert meeting on building strategic framework on patioent safety

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    開催国・都市名：Geneva, Switzerland

    参加者数：20

  • 2015年10月

    International Society for Quality in Health Care (ISQua)

    32nd Annual Conference of International Society for Quality in Health Care (ISQua)

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    開催国・都市名：Doha, Qatar

    参加者数：800

  • 2015年9月

    West Pacific Regionnal Office, WHO; WPRO

    WHO West Parcific Regional Office meeting on patient safety

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    開催国・都市名：Hong Kong SAR, China

    参加者数：30

  • 2015年9月

    Taiwan Patient Safety Culture Club

    Annual conference of Taiwan Patient Safety Culture Club

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    開催国・都市名：Taichung, Chinese Taipei

    参加者数：200

  • 2014年10月

    International Society for Quality in Health Care (ISQua)

    International Society for Quality in Health Care (ISQua), ISQua's 31st International Conference

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    開催国・都市名：Rio de Janeiro

    参加者数：1,500

  • 2014年10月

    -Public Policy Programme, College of Human Science, University College Dublin -Japan Foundation (Grant Program for Intellectual Exchange Conferences) -Chester Beatty Library

    Ireland-Japan Social Science Symposia: 2nd Symposium

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    開催国・都市名：Dublin, Ireland

    参加者数：50

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その他教育活動及び特記事項

  • 2023年  その他特記事項  英国Imperail College Londonの年報、"Global State of Patient Safety 2023"の作成に参画しわが国の産科医療補償制度について制度を解説したインタビュー動画を含め、制度の概要、実績を共有した。報告書が公表された英国議会貴族院において開催されたレセプションに招待された。この内容を職員研修会やその他の機会に国内外でフードバックした。

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    英国Imperail College Londonの年報、"Global State of Patient Safety 2023"の作成に参画しわが国の産科医療補償制度について制度を解説したインタビュー動画を含め、制度の概要、実績を共有した。報告書が公表された英国議会貴族院において開催されたレセプションに招待された。この内容を職員研修会やその他の機会に国内外でフードバックした。

  • 2022年  その他特記事項  質の低い周産期医療の問題が相次ぐ英国NHSイングランドの賠償部門であるNHS Resolutionが非公開で開催した会議に出席し、我が国の産科医療補償制度など周産期医療の安全を確保する仕組みについて情報共有した。

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    質の低い周産期医療の問題が相次ぐ英国NHSイングランドの賠償部門であるNHS Resolutionが非公開で開催した会議に出席し、我が国の産科医療補償制度など周産期医療の安全を確保する仕組みについて情報共有した。

  • 2022年  その他特記事項  2023年に開始が予定されている、英国保健省NIHR(National Institute for Health Research)による患者安全の研究プロジェクト(Patient Safety Research Collaborative)の国際審査委員を務め、5月に採択されたプロジェクトの一つであるGreater Manchester Area PSRC の準備状況を確認・審査するとともに助言を行った。

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    2023年に開始が予定されている、英国保健省NIHR(National Institute for Health Research)による患者安全の研究プロジェクト(Patient Safety Research Collaborative)の国際審査委員を務め、5月に採択されたプロジェクトの一つであるGreater Manchester Area PSRC の準備状況を確認・審査するとともに助言を行った。

  • 2022年  その他特記事項  2023年に開始が予定されている、英国保健省NIHR(National Institute for Health Research)による患者安全の研究プロジェクトの国際審査委員を務めた。

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    2023年に開始が予定されている、英国保健省NIHR(National Institute for Health Research)による患者安全の研究プロジェクトの国際審査委員を務めた。

  • 2022年  その他特記事項  第5回閣僚級世界患者安全サミットにおいて、未承認のCovid-19治療薬（候補）を巡る混乱の経験について講演した。

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    第5回閣僚級世界患者安全サミットにおいて、未承認のCovid-19治療薬（候補）を巡る混乱の経験について講演した。

  • 2022年  その他特記事項  第5回閣僚級世界患者安全サミットにおいて、未承認のCovid-19治療薬（候補）を巡る出来事について講演した。

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    第5回閣僚級世界患者安全サミットにおいて、未承認のCovid-19治療薬（候補）を巡る出来事について講演した。

  • 2021年  その他特記事項  周産期医療の安全及び訴訟の発生と賠償金の高額化が多いな問題となっている英国議会において、当該課題を審議する英国議会下院の特別会に証人として出席を求められ、我が国において二歩に両機能評価機構が運営する産科医療補償制度について説明し、質疑応答を行った。委員会は４月に報告書を公表し、医療裁判の手続きに関し、保健省に対して大胆な改革を求めた。当該報告書では、委員会における証言及び産科医療補償制度の成果が数多く引用されている。この実績は、本学や他学の学生講義、本院や他院の医療安全研修会における講義、及びその他学会等からの依頼講演の中で解説している。

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    周産期医療の安全及び訴訟の発生と賠償金の高額化が多いな問題となっている英国議会において、当該課題を審議する英国議会下院の特別会に証人として出席を求められ、我が国において二歩に両機能評価機構が運営する産科医療補償制度について説明し、質疑応答を行った。委員会は４月に報告書を公表し、医療裁判の手続きに関し、保健省に対して大胆な改革を求めた。当該報告書では、委員会における証言及び産科医療補償制度の成果が数多く引用されている。この実績は、本学や他学の学生講義、本院や他院の医療安全研修会における講義、及びその他学会等からの依頼講演の中で解説している。

  • 2021年  その他特記事項  WHOが2019年5月の総会で採択した患者安全の推進に関する決議に基づいて、2021年5月の総会で承認したGlobal Patient Safety Action Plan (GPSAP)において推進することとされている、Reporting and Learning Systemの創設に関し、モルジブ政府および国立病院を対象として行った研修会において講師を務め、本院のインシデント報告制度、日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業などについて3日間、講義及び質疑応答を行った。

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    WHOが2019年5月の総会で採択した患者安全の推進に関する決議に基づいて、2021年5月の総会で承認したGlobal Patient Safety Action Plan (GPSAP)において推進することとされている、Reporting and Learning Systemの創設に関し、モルジブ政府および国立病院を対象として行った研修会において講師を務め、本院のインシデント報告制度、日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業などについて3日間、講義及び質疑応答を行った。

  • 2020年  その他特記事項  WHOが主催したウエビナーで、日本の有害事象報告制度について、その種類を説明し、特に(公財）日本医療機能評価機構が運営している医療事故情報収集等事業について、その実績を概説した。

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    WHOが主催したウエビナーで、日本の有害事象報告制度について、その種類を説明し、特に(公財）日本医療機能評価機構が運営している医療事故情報収集等事業について、その実績を概説した。

  • 2018年  その他特記事項  我が国で医療安全確保のために法令に基づいて行われている、日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業を、第３回閣僚級世界患者安全サミットで講演した。

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    我が国で医療安全確保のために法令に基づいて行われている、日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業を、第３回閣僚級世界患者安全サミットで講演した。

  • 2018年  その他特記事項  第４回閣僚級世界患者安全サミットに日本政府代表及びISQua代表として出席し、日本政府のスピーチ資料を作成するとともに、ISQua Declarationをスピーチした。

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    第４回閣僚級世界患者安全サミットに日本政府代表及びISQua代表として出席し、日本政府のスピーチ資料を作成するとともに、ISQua Declarationをスピーチした。

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社会貢献・国際連携活動概要

  • ・（公財）日本医療機能評価機構の執行理事として、法令に定める医療事故情報収集等事業の運営、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の運営、産科医療補償制度の運営、病院機能評価事業の運営等、医療の質・安全に関する事業全般の運営に従事している。これらの事業は、全国の診療所、助産所、病院、薬局等に影響を与える国レベルの事業である。
    ・（公財）日本医療機能評価機構は医療の質・安全の確保、向上を目的として行われる第三者評価を病院機能評価事業として行っている。第三者評価は国際的にも行われており、各国の第三者評価を行う組織を国際認定する組織として、ISQua(International Society for Quality Healthcare、本部：アイルランド)がある。2017年から2024年まで、ISQuaの理事として、2期6年にわたり国際認定の審査、年次学術集会の開催、教育研修プログラムの運営、地域ネットワークの形成等に関与し、国際的な動きを我が国に紹介したり、我が国の優れた取り組みを国際的な会議等で紹介したり、国際的な報告書や指針の作成にあたって我が国の知見を活かす等の活動を行っている。
    ・また、ISQuaの他に、同分野の国際組織として、ISO(International Organization for Standardization)があり、医療サービスだけでなく、工業製品やサービス、環境、情報管理等、社会機能の重要な部分を担う経済活動における品質管理に大きな影響を与えている団体である。同団体は、医療機関が質に関して認定を受けるISO9001を国際的に運用してきたが、2021年には一層医療の内容に即した新たなスタンダードを作成するプロジェクトを開始した。そのワーキンググループメンバーとして、西太平洋地域から日本と台湾の専門家が選ばれており、その一人として活動している。すでに最終版のスタンダードが完成したので、20223年には質や安全のマネジメントに焦点を当てた新たな評価体系である、ISO7101が公表された。
    ・国際機関であるWHO(World Health Organization、世界保健機関)では、患者安全を担当する組織であるFlagship of Patient Safetyを中心として、中低所得の国や地域において医療の質や安全を確保するシステムの導入に取り組んでいる。それに関するWHOの地域間技術支援会合や専門家会合、ウエビナーで、（公財）日本医療機能評価機構や九州大学病院で行われている質や安全対策について講演者や司会者を務めたり、グループワークのファシリテーターを務めたりしている。2020-2021年に、WHOが2019年の総会(WHA)で承認された決議に基づいて作成作業を進めている、Global Patient Safety Action 2021-2030の作成のための専門家会合、報告書案に対する日本政府の意見の作成、提出等を行った。また、同決議に基づいて、2019年9月7日に第1回世界患者安全の日のキャンペーンが開始された。国立大学附属病院医療安全管理協議会の加盟校の協力を得て、同キャンペーンに日本の団体として、ビデオメッセージやグループフォトの送付、キャンペーンロゴの活用等行うことにより参加、貢献し、以降、毎年何らかの形で同記念日のキャンペーンに関与している。
    ・患者安全の領域では、2016年に英国で閣僚級の会合が創設、開催され、以降、Global Ministerial Summit on Patient Safetyとして、新型コロナウイルスのパンデミックによる延期の期間（2020-2022年）を除き、毎年開催されている。2018年には、日本政府主催、（公財）日本機能評価機構共催により、第３回閣僚級会合世界患者安全サミットが東京で開催された。これらの会議開催の過程で、2017年のボン（ドイツ）における会合以降、Steering Committeeの委員として準備段階から参加している。また運営委員を務めるとともに、2018年の東京でのサミットでは、専門家として我が国の医療安全対策について講演を行った。2019年3月に開催された第４回閣僚級会合世界患者安全サミットでは、日本政府代表団の一員を務め、日本政府代表者のスピーチの資料を九州大学病院における医療安全対策を題材として作成するとともに、ISQuaの代表としてスピーチを行った。2019年2月に予定されていた第5回閣僚級世界患者安全サミットは延期となったが、日本の代表として同サミットの運営委員会の委員として参加している。そして、2023年にスイスにおいて第5回閣僚級世界患者安全サミットを開催した運営委員として開催に寄与するだけでなく、専門家として２件の口演を行った。このような活動の環境整備のために、2020年2月には、厚生労働省医政局国際医療安全対策推進参与に就任した。 第6回閣僚級世界患者安全サミットは2024年4月にチリ政府主催により開催されることが決定している。
    ・（公財）日本医療機能評価機構が運営する産科医療補償制度は、重症脳性麻痺事例が紛争・訴訟が多いことや、それを理由として産科医不足が生じていたことに対応する為に、与党や政府、専門家団体、学術団体、患者団体、損害保険会社が協力して2009年に創設された制度である。先進国や中所得国においても、同種の問題が発生していることから各国の現状に即した類似制度の創設を望む国があり、これまでにイタリアやマレーシアにおいて、行政機関や専門家団体等と共に、制度創設のための議論や準備を行っている。この活動が契機となり、2020年には、イタリアのフィレンツェ大学のScientific Advisory Board memberに就任した。また、英国NHSにおいても、分娩時の重症脳障害事例が、安全の視点だけでなく、賠償額の高額化の観点から問題となっており、2022年1月11日（火）には、英国議会下院のHealthcare and Social Care Committeeの特別員会である、NHS Litigation Reform委員会に証人（Witness）として招聘され出席した。そして、我が国の産科医療補償制度の成果について説明し、質疑応答を行った。同特別委員会は、2022年4月に報告書を公表し、医療訴訟の手続きについて抜本的な改革を求めている。また、同報告書では、証言の内容や産科医療補償制度の実績について数多くの箇所で言及されている。
    ・2023年は、英国Imperial College London (ICL)が発行する年報である"Global State of Patient Safety 2023"の作成に参加し、産科医療補償制度を説明したインタビュー動画を提供した。12月に英国議会貴族院で開催されたレセプションにおいて同報告書が公表された際には、ICLのLoard Ara Darzi, Denhamより招待を受け出席した。
    ・英国NGS Englandにおける患者安全確保のプロジェクトの一つでり、多くのテーマに基づく推奨事項を含む報告書を公表してきたHealthcare Safety Investigation Branch (HSIB) との連携を開始した。2023年にaHSIB幹部職員による2度のインタビューを経て、当該組織が主催するInternational Patient Safety Organisations Network (IPSON) Meetingに、委員として参加している。我が国からの出席者は1名のみであるとともに、アジアの非英語圏の国々からの参加者という点では、唯一の参加者である。2023年には、HSIBが主催するカンファレンスにおいて、米国の専門家を含む外国人講師2名のうち1名の役割を務め、講演を行った。
    ・2020年にG20首脳会合の議長国であったサウジアラビアは、2020年11月に公表した"保健大臣宣言"の中で、患者安全の重要性に言及し、"G20 Patient Safety Leaders Group"と称する国際的な専門家会議を創設することを述べた。2021年1月に同国より加盟国に対して、各国の代表専門家を推薦することの依頼があり、日本代表印委員に就任した。日本政府は2021年1月に開催されたWHO執行理事会において、同会議を支持することを表明している。第１回会合は2021年7月に、第2回会合は2023年10月に開催された。
    ・2015年に医療法に基づく医療事故調査制度が創設され、日本医療安全調査機構がその運営にあたっている。当該制度の創設に参画したり、制度開始以降も、運営委員会、再発防止委員会等の委員や副委員長として関与している。

メディア報道

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業が報告書を公表したことを伝える報道。

    MediFax  2024年9月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業が報告書を公表したことを伝える報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことを自民党が厚労省に求めたことに関する報道。

    MediFax  2024年7月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことを自民党が厚労省に求めたことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。

    MediFax  2024年6月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度、歯科ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業が報告書を公表したことを伝える報道。

    MediFax  2024年3月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度、歯科ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業が報告書を公表したことを伝える報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。

    MediFax  2024年3月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.208：2023年に提供した医療安全情報」が公表されたことの報道。

    MediFax  2024年3月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.208：2023年に提供した医療安全情報」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報 No.206: 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（第2報）」が公表されたことの報道。

    MediFax  2024年1月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報 No.206: 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（第2報）」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する産科医療補償制度が掲載された、英Imperial College London による報告書"Global State of Patient Safety 2023"が公表されたことに関する報道。 新聞・雑誌

    The Telegraph (Web), UK  2023年12月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する産科医療補償制度が掲載された、英Imperial College London による報告書"Global State of Patient Safety 2023"が公表されたことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する産科医療補償制度が掲載された、英Imperial College London による報告書"Global State of Patient Safety 2023"が公表されたことに関する報道。 新聞・雑誌

    Daily Mail (Web), UK  2023年12月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する産科医療補償制度が掲載された、英Imperial College London による報告書"Global State of Patient Safety 2023"が公表されたことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する産科医療補償制度が掲載された、英Imperial College London による報告書"Global State of Patient Safety 2023"が公表されたことに関する報道。 新聞・雑誌

    The Times (Web), UK  2023年12月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する産科医療補償制度が掲載された、英Imperial College London による報告書"Global State of Patient Safety 2023"が公表されたことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。 新聞・雑誌

    読売  2023年12月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の運営委員会が開催されたことに関する報道。

    MediFax  2023年12月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の運営委員会が開催されたことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。

    MediFax  2023年12月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報 No.205 別の患者の眼内レンズの挿入」が公表されたことの報道。

    MediFax  2023年12月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報 No.205 別の患者の眼内レンズの挿入」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。 新聞・雑誌

    読売  2023年11月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。 新聞・雑誌

    朝日  2023年11月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報 No.204: 人工呼吸器の吸気側と呼気側の回路接続間違い」が公表されたことの報道。

    MediFax  2023年11月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報 No.204: 人工呼吸器の吸気側と呼気側の回路接続間違い」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報 No.203: 小児の輸液の血管外漏出（第2報）」が公表されたことの報道。

    MediFax  2023年10月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報 No.203: 小児の輸液の血管外漏出（第2報）」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No201: シリンジポンプの単位の選択間違い」が公表されたことの報道。

    MediFax  2023年8月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No201: シリンジポンプの単位の選択間違い」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No200:腹腔鏡の曇り止め用の湯による熱傷」が公表されたことの報道。

    MediFax  2023年7月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No200:腹腔鏡の曇り止め用の湯による熱傷」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.197：離床センサーの電源入れ忘れ」が公表されたことの報道。

    MediFax  2023年4月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.197：離床センサーの電源入れ忘れ」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第13回産科医療補償制度再発防止に関する報告書」が公表されたことの報道。

    MediFax  2023年3月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第13回産科医療補償制度再発防止に関する報告書」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報」が公表されたことの報道。

    MediFax  2023年3月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.195：照合の未実施による誤った患者への検査・処置」が公表されたことの報道。

    MediFax  2023年2月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.195：照合の未実施による誤った患者への検査・処置」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.194：テスト肺使用による人工呼吸器回路の再接続忘れ」が公表されたことの報道。

    MediFax  2023年1月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.194：テスト肺使用による人工呼吸器回路の再接続忘れ」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の第71回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2022年12月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の第71回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.192：医療関連機器による圧迫創傷」が公表されたことの報道。

    MediFax  2022年12月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.192：医療関連機器による圧迫創傷」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.193：薬剤の投与経路間違い（第2報）」が公表されたことの報道。

    MediFax  2022年12月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.193：薬剤の投与経路間違い（第2報）」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.191：容器の取り違えによる高濃度のアドレナリンの局所注射」が公表されたことの報道。

    MediFax  2022年10月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.191：容器の取り違えによる高濃度のアドレナリンの局所注射」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.188：下肢閉塞性動脈硬化症の患者の弾性ストッキングの着用」が公表されたことの報道。

    MediFax  2022年10月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.188：下肢閉塞性動脈硬化症の患者の弾性ストッキングの着用」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.189：温めたタオルによる熱傷」が公表されたことの報道。

    MediFax  2022年10月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.189：温めたタオルによる熱傷」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.190：膀胱留置カテーテルの接続口の選択間違い」が公表されたことの報道。

    MediFax  2022年10月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.190：膀胱留置カテーテルの接続口の選択間違い」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の2021年年報の公表記者会見の内容。

    MediFax  2022年9月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の2021年年報の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の第69回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2022年6月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の第69回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.186：抗がん剤投与前の血液検査値の未確認」が公表されたことの報道。

    MediFax  2022年5月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.186：抗がん剤投与前の血液検査値の未確認」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.185：使用済み内視鏡の別の患者への使用」が公表されたことの報道。

    MediFax  2022年4月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.185：使用済み内視鏡の別の患者への使用」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第12回産科医療補償制度再発防止に関する報告書」が公表されたことの報道。

    MediFax  2022年3月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第12回産科医療補償制度再発防止に関する報告書」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「 医療安全情報No.183：製剤量と成分量の間違い（第2報）」が公表されたことの報道。

    MediFax  2022年2月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「 医療安全情報No.183：製剤量と成分量の間違い（第2報）」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の第67回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2021年12月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の第67回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の第25回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2021年11月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の第25回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「 医療安全情報No.180：メイロン静注250mL製剤の誤った処方」が公表されたことの報道。

    MediFax  2021年11月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「 医療安全情報No.180：メイロン静注250mL製剤の誤った処方」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「 医療安全情報No.179：他患者の病理検体の混入」が公表されたことの報道。

    MediFax  2021年10月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「 医療安全情報No.179：他患者の病理検体の混入」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「 医療安全情報No.178：新生児・乳児の沐浴時の熱傷」が公表されたことの報道。

    MediFax  2021年9月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「 医療安全情報No.178：新生児・乳児の沐浴時の熱傷」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の第66回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2021年9月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の第66回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「 医療安全情報No.177：PTPシートの誤飲（第3報）」が公表されたことの報道。

    MediFax  2021年8月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「 医療安全情報No.177：PTPシートの誤飲（第3報）」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第45回運営委員会」が開催されたことの報道。

    MediFax  2021年7月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第45回運営委員会」が開催されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.176：人工呼吸器の回路の接続外れ」が公表されたことの報道。

    MediFax  2021年7月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.176：人工呼吸器の回路の接続外れ」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.175：2020年に報告書で取り上げた医療安全情報」が公表されたことの報道。

    MediFax  2021年6月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.175：2020年に報告書で取り上げた医療安全情報」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の第65回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2021年6月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の第65回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.174　インスリン投与後の経腸栄養剤の未注入」が公表されたことの報道。

    MediFax  2021年5月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.174　インスリン投与後の経腸栄養剤の未注入」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報 No.173: 輸液ポンプなどの流量10倍間違い」が公表されたことの報道。

    MediFax  2021年4月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報 No.173: 輸液ポンプなどの流量10倍間違い」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第81回産科医療補償制度再発防止委員会」が開催されたことの報道。

    MediFax  2021年4月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第81回産科医療補償制度再発防止委員会」が開催されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第11回産科医療補償制度 再発防止に関する報告書」の公表に関する報道。

    MediFax  2021年3月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第11回産科医療補償制度 再発防止に関する報告書」の公表に関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.171: 免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化」が公表されたことの報道。

    MediFax  2021年2月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.171: 免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第44回 産科医療補償制度運営委員会」が開催されたことの報道。

    MediFax  2021年2月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第44回 産科医療補償制度運営委員会」が開催されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.170: 咀嚼・嚥下機能が低下した患者に合わない食物の提供」が公表されたことの報道。

    MediFax  2021年1月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.170: 咀嚼・嚥下機能が低下した患者に合わない食物の提供」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 第６３回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2020年12月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 第６３回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.169: 持参薬の処方内容を継続する際の処方・指示漏れ」が公表されたことの報道。

    MediFax  2020年12月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.169: 持参薬の処方内容を継続する際の処方・指示漏れ」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「産科医療補償制度の見直しに関する検討会」が開催され、報告書が取りまとめられたことの報道。

    MediFax  2020年11月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「産科医療補償制度の見直しに関する検討会」が開催され、報告書が取りまとめられたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第2回産科医療補償制度の見直しに関する検討会」が開催されたことの報道。

    MediFax  2020年11月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第2回産科医療補償制度の見直しに関する検討会」が開催されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第3回産科医療補償制度の見直しに関する検討会」が開催されたことの報道。

    MediFax  2020年11月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第3回産科医療補償制度の見直しに関する検討会」が開催されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構の理事である後　信がISQuaの理事として再選されたことの報道。

    MediFax  2020年11月

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    （公財）日本医療機能評価機構の理事である後　信がISQuaの理事として再選されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.168: 酸素ボンベの開栓の未確認」が公表されたことの報道。

    MediFax  2020年11月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.168: 酸素ボンベの開栓の未確認」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.167: 抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第3報）」が公表されたことの報道。

    MediFax  2020年10月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.167: 抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第3報）」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 第６２回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2020年9月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 第６２回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第1回産科医療補償制度の見直しに関する検討会」が開催されたことの報道。

    MediFax  2020年9月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第1回産科医療補償制度の見直しに関する検討会」が開催されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.166: 患者が同意した術式と異なる手術の実施」が公表されたことの報道。

    MediFax  2020年9月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.166: 患者が同意した術式と異なる手術の実施」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.165: アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与」が公表されたことの報道。

    MediFax  2020年8月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.165: アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.164: 中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存」が公表されたことの報道。

    MediFax  2020年7月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.164: 中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 2019年（1～12月）の年報の公表記者会見の内容。

    MediFax  2020年7月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 2019年（1～12月）の年報の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第43回 産科医療補償制度運営委員会」が開催され、原因分析報告書要約版の公表について議論されたことたことを伝える報道。

    MediFax  2020年7月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第43回 産科医療補償制度運営委員会」が開催され、原因分析報告書要約版の公表について議論されたことたことを伝える報道。

  • 厚生労働省医薬・生活衛生局医薬安全対策課が「医薬品・医療機器等安全性情報」第374号を公表し、医療関係者に対して関係企業に指示したインスリンバイアル製剤の添付文書改訂の内容をあらためて周知したこと、及びのその中に、日本医療機能評価機構医療事故情報収集等事業が収集、公表した事故事例が引用されていることを伝える報道。

    MediFax  2020年7月

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    厚生労働省医薬・生活衛生局医薬安全対策課が「医薬品・医療機器等安全性情報」第374号を公表し、医療関係者に対して関係企業に指示したインスリンバイアル製剤の添付文書改訂の内容をあらためて周知したこと、及びのその中に、日本医療機能評価機構医療事故情報収集等事業が収集、公表した事故事例が引用されていることを伝える報道。

  • 厚生労働省医薬・生活衛生局医薬安全対策課が課長通知で、サノフィの「ランタス」、日本イーライリリーの「ヒューマログ」と「ルムジェブ」、ノボ ノルディスク ファーマの「フィアスプ」を含むインスリン製剤15成分など3件の添付文書改訂を関係企業に指示したこと及び、通知した文書の中で、日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業が収集、公表したインスリン移管する事例が引用されていることを伝える報道。

    MediFax  2020年5月

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    厚生労働省医薬・生活衛生局医薬安全対策課が課長通知で、サノフィの「ランタス」、日本イーライリリーの「ヒューマログ」と「ルムジェブ」、ノボ ノルディスク ファーマの「フィアスプ」を含むインスリン製剤15成分など3件の添付文書改訂を関係企業に指示したこと及び、通知した文書の中で、日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業が収集、公表したインスリン移管する事例が引用されていることを伝える報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である医療安全情報No.162【ベッドへの移乗時の転落】が公表されたことの報道。

    MediFax  2020年5月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である医療安全情報No.162【ベッドへの移乗時の転落】が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.161: パルスオキシメータプローブによる熱傷」が公表されたことの報道。

    MediFax  2020年4月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.161: パルスオキシメータプローブによる熱傷」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 第６０回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2020年3月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 第６０回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 第５８回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2019年9月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 第５８回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業　2018年年報の公表記者会見の内容。

    MediFax  2019年3月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業　2018年年報の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業　第55回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2018年12月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業　第55回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業　第54回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2018年10月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業　第54回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業　2017年年報の公表記者会見の内容。

    MediFax  2018年3月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業　2017年年報の公表記者会見の内容。

  • 厚生労働省の無痛分娩の安全な提供体制の構築に関する研究班に出席し、その会議の内容が報道された。 新聞・雑誌

    朝日新聞  2017年8月

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    厚生労働省の無痛分娩の安全な提供体制の構築に関する研究班に出席し、その会議の内容が報道された。

  • 厚生労働省の無痛分娩の安全な提供体制の構築に関する研究班に出席し、その会議の内容が報道された。 テレビ・ラジオ番組

    NHK、TBS  2017年8月

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    厚生労働省の無痛分娩の安全な提供体制の構築に関する研究班に出席し、その会議の内容が報道された。

  • 大学病院で発生した医療事故（画像診断報告書の内容の伝達エラー）に関するNHKニュースにおいてコメントを述べ、放送された。 テレビ・ラジオ番組

    NHK  2017年7月

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    大学病院で発生した医療事故（画像診断報告書の内容の伝達エラー）に関するNHKニュースにおいてコメントを述べ、放送された。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 第４８回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2017年3月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 第４８回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する医療事故情報収集等事業 平成27年年報の公表の記者会見の内容が、NHKニュースで放送された。 テレビ・ラジオ番組

    NHK  2016年8月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する医療事故情報収集等事業 平成27年年報の公表の記者会見の内容が、NHKニュースで放送された。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 平成27年年報の公表記者会見における、医療事故調査制度に関して行ったコメントが掲載された。

    MediFax  2016年8月

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    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 平成27年年報の公表記者会見における、医療事故調査制度に関して行ったコメントが掲載された。

  • 東京女子医大で発生した「ラミクタール」の過量投与による死亡事例に関し、コメントが掲載された。 新聞・雑誌

    毎日新聞  2016年7月

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    東京女子医大で発生した「ラミクタール」の過量投与による死亡事例に関し、コメントが掲載された。

  • 平成27年10月に開始された医療事故調査制度の報告件数が、国の試算を大幅に下回っている現状に関するコメントが掲載された。 新聞・雑誌

    読売新聞  2016年6月

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    平成27年10月に開始された医療事故調査制度の報告件数が、国の試算を大幅に下回っている現状に関するコメントが掲載された。

  • 群馬大学医学部附属病院で発生した医療事故に対する調査を行った委員会の報告書について、委員の了承の後に、再度修正が行われ、委員には説明されていなかったことに対するコメントが掲載された。 新聞・雑誌

    読売新聞  2015年4月

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    群馬大学医学部附属病院で発生した医療事故に対する調査を行った委員会の報告書について、委員の了承の後に、再度修正が行われ、委員には説明されていなかったことに対するコメントが掲載された。

  • 群馬大学病院における医療事故に関するコメント。 テレビ・ラジオ番組

    NHKニュース  2015年3月

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    群馬大学病院における医療事故に関するコメント。

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４０回報告書記者会見

    MediFax等  2015年3月

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    公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４０回報告書記者会見

  • 群馬大学病院における医療事故に関するコメント。 新聞・雑誌

    読売新聞  2015年3月

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    群馬大学病院における医療事故に関するコメント。

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第３９回報告書公表記者会見

    MediFax等  2014年12月

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    公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第３９回報告書公表記者会見

  • 厚生労働科学研究「診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究」班班会議後記者会見。

    MediFax、ｍ３等  2014年10月

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    厚生労働科学研究「診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究」班班会議後記者会見。

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第３８回報告書公表記者会見 新聞・雑誌

    MediFax等  2014年9月

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    公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第３８回報告書公表記者会見

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　平成２５年年報公表記者会見 テレビ・ラジオ番組

    NHKニュース、MediFax等  2014年8月

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    公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　平成２５年年報公表記者会見

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政策形成、学術振興等への寄与活動

  • 2023年9月   WHO: World Health Organization

    WHOは2019年の総会で、毎年9月17日を「世界患者安全の日」と定めた。同日を世界的に記念するための企画を行う運営委員を務めている。そして2023年度は、WHOが開催により初めての対面形式による世界患者安全の日の記念イベントが開催されたことから、同会合に出席し、Just culture（医療現場における”正直な文化”）を形成するために必要な環境整備について発言した。

  • 2023年4月 - 2025年3月   国立大学法人長崎大学

    医療法に基づく特定機能病院（琉球大学病院）の医療安全監査委員会委員長に就任した。

  • 2022年2月 - 2024年3月   Consortium of Accredited Healthcare Organizations (CAHO), India

    インドの第三者評価認定病院が構成するCAHO(Consortium of Accredited Healthcare Organizations)のInternational Advisory Committeeの委員に就任した。

  • 2022年2月 - 2023年5月   National Institute for Health Research (NIHR) of the Ministry of Health, UK Government

    英国保健省の研究開発組織であるNIHR(National Institute for Health Research)が2023年に開始を予定している新たな研究プロジェクトの国際審査委員に就任した。

  • 2022年2月   WHO: World Health Organization

    日本を代表して、WHO Policy Makers’ Forum on Global Patient Safety Action Plan 2021-2030 に出席した。

  • 2022年1月 - 2024年12月   Riphah International University, Riphah Institute of Healthcare Improvement & Safety, Imperial College London

    パキスタンが主導し、英国Imperial College London が支援する、イスラム教国の委員から成るRegional Consortium of Patient Safety の委員に日本から招待され就任した。

  • 2022年1月 - 2023年12月   Consortium of Accredited Healthcare Organization (CAHO), India

    International Advisory Board member of the Consortium of Accredited Healthcare Organization (CAHO), India 委員に就任した。

  • 2022年1月   The Healthcare and Social Care Committee of the House of Commons, UK Parliament

    Select Committee on NHS Litigation Reform of the Healthcare and Social Care Committee of the House of Commons, UK Parliamentに証人として出席を要請され、我が国の産科医療補償制度について説明し、質疑応答を行った。

  • 2021年8月 - 2023年12月   Asian Society for Quality in healthcare (ASQua)

    Asian Society for Quality in healthcare (ASQua) Education Committee委員に就任した。

  • 2021年6月 - 2023年9月   WHO

    WHO World Patient Safety Day運営委員会委員に就任した。

  • 2021年4月 - 2024年3月   国立研究開発法人国立循環器病センター

    医療法に基づく特定機能病院（国立循環器病センター）の医療安全監査委員会委員に就任した。

  • 2021年4月 - 2023年3月   国立大学法人長崎大学

    医療法に基づく特定機能病院（長崎大学病院）の医療安全監査委員会委員長に就任した。

  • 2021年1月 - 2026年1月   厚生労働省、（公財）日本医療機能評価機構等

    2020年のG20首脳会合議長国であるサウジアラビアが発議して2020年1月に公表されたG20保健大臣宣言で言及された、G20 Patient Safety Leaders Group日本代表委員に就任した。

  • 2021年1月 - 2026年1月   厚生労働省、（公財）日本医療機能評価機構等

    2020年にG20首脳会合の議長国であったサウジアラビアは、2020年11月に公表した"保健大臣宣言"の中で、患者安全の重要性に言及し、"G20 Patient Safety Leaders Group"と称する国際的な専門家会議を創設することを述べた。2021年1月に同国より加盟国に対して、各国の代表専門家を推薦することの依頼があり、日本代表印委員に就任した。日本政府は2021年1月に開催されたWHO執行理事会において、同会議を支持することを表明している。第１回会合は2021年7月に、第2回会合は2023年10月に開催された。

  • 2021年1月 - 2023年5月   International Organization for Standardization (ISO)

    International Organization for Standardization (ISO)がISO9001（品質マネジメント）に関連して新たに作成するHealthcare Quality Management Standardの作成ワーキンググループ委員に就任した。

  • 2020年2月 - 2024年3月   厚生労働省

    2020年2月に厚生労働省医政局国際医療安全対策推進参与に就任し、2020-2022年度に継続し、2023年度は厚生労働省医政局地域医療対策推進参与に就任した。

  • 2020年2月 - 2021年3月   World Health Association (WHO)

    厚生労働省参与として、WHOが開催した専門家会合に出席し、2021-2030年の10年間にWHOが重点的に取り組む患者安全の課題について議論した。

  • 2019年11月 - 2020年3月   （公財）日本医療機能評価機構 マレーシア産科婦人科学会 マレーシア保健省

    日本医療機能評価機構において運営化担当している産科医療補償制度は、重傷脳性麻痺を対象とした、補償、原因分析・再発防止の制度である。医療機関や助産所と家族との紛争の解決や周産期医療の質の向上を目的としている。脳性麻痺に関する紛争や紛争を忌避することによる産科医の減少は、経済発展が続く国においては比較的共通してみられる現象であり、マレーシアでも同種現象が生じている。そこで、2019年7月にマレーシア産科婦人科学会で招待講演を行った際に築いたネットワークが継続し、１１月には、同学会とともに、同国の保健大臣であるDr Zulkeflyに面会し、大臣室で、同制度について講義を行い、１時間にわたり質疑応答を行った。
    Zulkefly大臣の指示により、保健省が支援する形で、同学会が同種制度の創設に向けて、基礎データの調査、制度設計を実施中である。日本の産科医療補償制度の知見をもって、現在、同国の準備作業を支援している。

  • 2019年10月 - 2022年3月   University of Florence

    Scientific Advisory Board Member, University of Florence（フィレンツェ大学大学院サイエンティフィク・ボードメンバー）に就任した。

  • 2019年9月 - 2019年6月   Salzburg Seminar, Institute for Healthcare Institution, ISQua, Japan Council for Quality Health Care

    医療の質・安全分野の世界最大規模の団体である米国のInstitute for Healthcare Improvement (IHI)が主催する、2019 Salzburg Seminarに出席し、日本医療機能評価機構やISQuaの代表の立場、我が国の医療安全分野の専門家としての立場から、議論に参加した。参加したIHI, ISQua, IHF等の各団体や各国の専門家とのネットワークを形成した。

  • 2019年4月 - 2021年3月   国立大学法人鹿児島大学

    医療法に基づく特定機能病院（鹿児島大学病院）の医療安全監査委員会委員長に就任した。

  • 2018年8月 - 2022年3月   日本外科学会

    日本外科学会訴訟対策ワーキンググループ委員に就任した。

  • 2017年10月 - 2023年11月   International Societyfor Quality in Helath Care; ISQua

    2017年10月に、医療の質・安全学会（International Society for Quality in Health Care; ISQua）の理事に選出され、学会の運営に従事している。ISQua fellowshipの講師を務め、各国の参加者に対して教育を行っている。2020年には同理事に再選された。

  • 2017年4月 - 2019年3月   国立大学法人宮崎大学

    医療法に基づく特定機能病院（宮崎大学病院）の医療安全監査委員会委員長に就任した。

  • 2017年4月 - 2018年4月   日本政府

    2018年4月に日本政府主催、（公財）日本医療機能評価機構、（一社）日本医療安全調査機構共催による、第３回閣僚級世界患者安全サミットにおいて、Steering Committee Memberとして日本政府、英、独、WHOの委員とともに企画段階から参加し、会議当日は我が国の医療安全システムについて講演した。

  • 2017年3月 - 2025年3月   主催国政府

    英国保健省は、2016年に初めての閣僚級世界患者安全サミットを開催した。2018年4月には、第３回サミットを日本政府主催、日本医療機能評価機構共催で開催した。2017年以降、運営委員を務め、過去開催国（英、独、サウジアラビア、スイス）及びWHOとともに、毎年のサミットの開催を主催国と共に担当している。運営委員を務めるとともに、専門家として、セッションの演者として講演を行っている。2023年にスイスで開催されたサミットでは、2件の講演を行った。2024年はチリで開催される予定であり、Plenary speakerを務める予定である。

  • 2017年3月 - 2023年2月   厚生労働省、（公財）日本医療機能評価機構等

    日本政府の一員として閣僚級世界患者安全サミットの運営委員に就任した。

  • 2017年3月 - 2018年4月   厚生労働省

    2018年4月に第３回患者安全サミット閣僚級会合を日本政府が主催するにあたり、2017年3月に開催された第２回会合に出席し、中心となる英、独と第３回会合に向けての協議を開始し、運営委員会を継続して開催している。

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諸外国を対象とした高度専門職業人教育活動

  • 2024年4月   CAHOCON 2024

    学生／研修生の主な所属国：インド

  • 2023年9月   2023.09.27 HSIB Conference

    学生／研修生の主な所属国：グレートブリテン・北アイルランド連合王国(英国)

  • 2023年4月   CAHOCON 2023

    学生／研修生の主な所属国：インド

  • 2023年3月   23rd HA National Forum Thailand, International Hybrid Conference

    学生／研修生の主な所属国：タイ王国

  • 2022年11月   Global Action for Leaders & Learning Organisations on Patient Safety (GALLOPS)

    学生／研修生の主な所属国：シンガポール共和国

  • 2022年9月   SQua WPSD Event - Medication safety at transition point of care-

    学生／研修生の主な所属国：マレーシア

  • 2022年8月   2022 HIRA International Conference

    学生／研修生の主な所属国：大韓民国

  • 2022年8月   2022 HIRA International Symposium

    学生／研修生の主な所属国：大韓民国

  • 2022年6月   Lecture in the Post Graduate Program in Hospital management, Ministry of Education and Culture and Medical Faculty of Brawaijaya University, Indonesia

    学生／研修生の主な所属国：インドネシア共和国

  • 2022年3月 - 2022年4月   WHO Patient Safety Incident Reporting and learning System Training Course for the Government of Maldives Day 4

    学生／研修生の主な所属国：モルディブ共和国

  • 2022年3月   AACI International Surveyors Qualification Course - BRAZIL and PORTUGAL

    学生／研修生の主な所属国：ブラジル連邦共和国

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海外渡航歴

  • 1997年6月 - 2000年3月

    滞在国名1：アメリカ合衆国   滞在機関名1：New York University Medical Center

学内運営に関わる各種委員・役職等

  • 2023年10月 - 2025年3月   その他 【病院】臨床倫理研究管理委員会　副委員長

  • 2022年4月 - 2025年3月   その他 【病院】執行部会議委員

  • 2022年4月 - 2025年3月   その他 副病院長・医療安全管理責任者

  • 2019年4月 - 2025年3月   その他 【学部】医の倫理に関する運営委員会 委員

  • 2019年4月 - 2023年10月   その他 【病院】臨床倫理研究管理委員会　委員長

  • 2018年4月 - 2025年3月   その他 【病院】医療安全監査委員会　事務局

  • 2017年5月 - 2024年3月   その他 【病院】臨床倫理委員会 委員

  • 2015年10月 - 2025年3月   その他 【病院】医療事故調査制度報告事例検討会 委員・事務局

  • 2015年6月 - 2024年3月   その他 【病院】薬事委員会委員 委員

  • 2014年7月 - 2025年3月   その他 【病院】医療安全管理管理委員会 委員・事務局

  • 2014年7月 - 2025年3月   その他 【病院】医事紛争委員会 委員

  • 2014年7月 - 2024年3月   その他 【病院】病院運営委員会 委員

  • 2014年7月 - 2024年3月   その他 【病院】医療安全管理部会　部長

  • 2014年7月 - 2018年3月   その他 【病院】心肺蘇生・サポート委員会

  • 2014年7月 - 2018年3月   その他 【病院】カルテ委員会

  • その他 教授・部長

  • その他 副病院長（危機管理担当、医療安全管理責任者）

  • その他 副病院長（医療安全管理責任者）

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専門診療領域

  • その他

    医療安全学

臨床医資格

  • 認定医

    日本外科学会

  • 理事

    日本医療の質・安全学会

  • 指導医

    社会医学系専門医協会

医師免許取得年

  • 1991年

特筆しておきたい臨床活動

  • 臨床において発生するインシデント事例への対応、紛争、訴訟への対応を行っている。インシデント事例の中には、患者・家族対応を必要とする事例があり、インシデント報告システムお呼び個別事例の調査により当該事例を速やかに同定し、病院長等関係者に報告するとともに、当該診療科との打合せを速やかに開催して、対応を決定している。この取組みが、個別事例の不必要な紛争化を防止する要因となっているものと考えている。 2018年に社会問題となった、画像診断報告書の確認忘れの事例に関し、医療情報システムの改修による当該事例の防止システムの構築、本院における高額賠償事例への対応、同種事例への対応、「未開封」となっている報告書を約3,000件確認し、癌を疑わせる病変の経過観察が行われていない患者を同定し、診療科に注意喚起して、適切な経過観察の実施を促進した。 （公財）日本医療機能評価機構 執行理事として、全国規模の事業を運営し、その成果を本院、地域の医療機関、全国規模の病院グループの研修会、国際会議等で周知し還元している。 ISQua理事として、グローバルレベルの患者安全に関する会合に出席している。 2020年2月に、厚生労働省医政局国際医療安全推進参与に就任した。