Updated on 2024/11/13

Information

 

写真a

 
USHIRO SHIN
 
Organization
Kyushu University Hospital Medical Safety Management Department Professor
School of Medicine Department of Medicine（Concurrent）
Title
Professor
Profile
1. Institutional level(Kyuhsu University Hospital) 1) Initial response and action to and prevention of adverse events in medicine 2) Education and training of the staff in terms of patient safety promotion 3) Investigate adverse events, craft preventive measures and deliver them to relevant divisions in the hospital 4) Conflict easing in the hospital and the court and negotiation on compensation/liability payment 5) Review of novel and risky clinical procedure. Job as a divisional director of the Novel and Risky Clinical Procedure Control 6) Ethical review of such clinical cases as novel/unproved drug/medical device and organ extirpation from a pediatric donor for transplantation 2-1. National level: National University Hospital Alliance on Patient Safety (JANUHA) 1) Chair of Committee on Academic Research and Public Affairs of the JANUHA 2-2. National level: Japan Council for Quality Health Care; JQ 1) Nationwide adverse event reporting system for medical institutions and community pharmacies 2) The Japan Obstetric Compensation System, i.e. system of no-fault compensation and investigation/prevention 3. International level 1) Lecture in the meeting of WHO (World Health Organization) 2) Planning the new WHO campaign on patient safety promotion, i.e. "Medication safety" and "World Patient Safety Day (September 17, annually)" 3) Lecturer in ISQua Webinar (ISQua; International Society for Quality in Health Care) as an ISQua Expert 4) Operating ISQua as a board member which began in 2017 and delivering lecture on international occasions such as scientific congresses and meetings of international organizations. 5) Holding the Global Ministerial Summit on Patient Safety (2017-) as a Japan's representative in Steering Committee 6) Lecturer at the 6th Global Ministerial Summit on Patient Safety, 23-24 Feb, 2023, Montreux Switzerland 7) Advisor to the Minister on Global Patient Safety Action, The Ministry of Health, Labour and Welfare (MoHLW), Japan 8) Delegate of Japan, G20 Patent Safety Leaders Group 9) Witness in the Selection Committee: NHS Litigation Reform of the House of Commons, UK Parliament to describe the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy run by JQ. Statements are included in the report published by the Committee on April 28, 2022.
External link

Degree

  • Doctor of Philosophy

Research History

  • 平成17年4月～令和5年3月　公益財団法人日本医療機能評価機構（平成26年7月以降は兼任）   

    平成17年4月～令和5年3月　公益財団法人日本医療機能評価機構（平成26年7月以降は兼任）

Research Interests・Research Keywords

  • Research theme： Assessment of implication of healthcare expenditure on patient safety and development of sustainable system to promote patient safety through public healthcare payment system

    Keyword： patient safety, healthcare payment system

    Research period： 2023.4 - 2025.3

  • Research theme： Identification of safety issues in primary care and home-based care and production of implementation measures at institutional level for safer care

    Keyword： patient safety, primary care, home-based care

    Research period： 2023.4 - 2025.3

  • Research theme： Effective internal reporting system of medical adverse event.

    Keyword： Adverse event, Reporting and learning system

    Research period： 2022.4 - 2024.3

  • Research theme： Investigation on global patient safety promotion for achieving UHC (Universal Health Coverage) to identify activities implemented in Japan to deserve appealing on global occasions.

    Keyword： patient safety

    Research period： 2022.4 - 2023.3

  • Research theme： Research on preventing adverse event at long-term care facility through reporting and learning system

    Keyword： Long-term care facility, Adverse event

    Research period： 2021.4 - 2023.3

  • Research theme： Development of digital contents for medical student education through ICT

    Keyword： Medical education, Simulation, ICT (Information Communication Technology)、National Medical Practitioners Qualifying Examination

    Research period： 2020.4 - 2024.3

  • Research theme： Support system with ICT to develop seemless system in pre and post graduate education.

    Keyword： Medical education, Simulation, ICT (Information Communication Technology)

    Research period： 2019.4 - 2021.3

  • Research theme： Incident report analysis though natural language processing (NLP).

    Keyword： Adverse event, Reporting and Learning System, Artificial Intelligence

    Research period： 2018.4 - 2022.3

  • Research theme： Building of patient/resident healthcare safety system

    Keyword： Long-term care facility

    Research period： 2018.4 - 2021.3

  • Research theme： Delivering knowledge on the operation of nationwide adverse event reporting ysstem in Japan to middle-to-low income countries through the WHO projects

    Keyword： Adverse event, Reporting and Learning System

    Research period： 2014.7 - 2021.3

  • Research theme： Launch and operation of nationwide systems to promote patient safety

    Keyword： Patient safety

    Research period： 2014.7 - 2021.3

Awards

  • 第4回 古川医療福祉設備振興財団 顕彰者

    2017.2   古川医療福祉設備振興財団   Launch and operation of nationwide adverse event reporting and learning system on medical institutions and community pharmacy

Papers

  • Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy: Strategic system of data aggregation, investigation, amelioration and no-fault compensation. Invited Reviewed International journal

    Ushiro S, Suzuki H, Ueda S.

    J Obstet Gynaecol Res.   45 ( 3 )   493 - 513   2019.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Research paper (scientific journal)  

    The Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy (JOCS-CP), which investigates, develops preventive mechanisms and awards monetary compensation, to cases of cerebral palsy was urgently introduced in 2009 in response to growing concern about Japan's deteriorating perinatal care and low birthrate. Under the political leadership, the Japan Council for Quality Health Care launched the JOCS-CP with support of various stakeholders. The JOCS-CP features of no-fault-based compensation which was discussed decades ago in the Japan Medical Association aiming at financial aid to patient and family and early settlement of dispute. As of 2017, 2233 petitions had been approved by the Review Committee for compensation. All the approved cases were consecutively put on analysis in the Investigation Committee which has compiled more than 1000 Investigative Reports. The reports were delivered not only to the childbirth facility but to the guardians/families. Survey revealed that most of childbirth facility and the guardians/families responded in favor of the reports. With regard to amelioration of profound cerebral palsy, the Prevention Report has been published on annual basis through analysis of all the Investigative Reports. The Prevention Reports and other educational materials were produced and distributed not only among medical professionals but among pregnant women. It is notable that the number of lawsuit filing related to obstetrics demonstrated rapid decrease compared to that of other medical specialties. The JOCS-CP could be described as a social experiment. It was overhauled in 2015 but deserves further discussion on reform for evolving into better system.

    DOI： 10.1111/jog.13906.

  • The European Researchers' Network Working on Second Victim (ERNST) Policy Statement on the Second Victim Phenomenon for Increasing Patient Safety

    Mira, J; Carillo, I; Tella, S; Vanhaecht, K; Panella, M; Seys, D; Ungureanu, MI; Sousa, P; Buttigieg, SC; Vella-Bonanno, P; Popovici, G; Srulovici, E; Guerra-Paiva, S; Knezevic, B; Lorenzo, S; Lachman, P; Ushiro, S; Scott, SD; Wu, A; Strametz, R

    PUBLIC HEALTH REVIEWS   45   1607175   2024.9   （ ISSN:03010422 eISSN:2107-6952 ）

    　More details

    Language：English   Publisher：Public Health Reviews  

    Background: The second victim phenomenon refers to the emotional trauma healthcare professionals experience following adverse events (AEs) in patient care, which can compromise their ability to provide safe care. This issue has significant implications for patient safety, with AEs leading to substantial human and economic costs. Analysis: Current evidence indicates that AEs often result from systemic failures, profoundly affecting healthcare workers. While patient safety initiatives are in place, the psychological impact on healthcare professionals remains inadequately addressed. The European Researchers’ Network Working on Second Victims (ERNST) emphasizes the need to support these professionals through peer support programs, systemic changes, and a shift toward a just culture in healthcare settings. Policy Options: Key options include implementing peer support programs, revising the legal framework to decriminalize honest errors, and promoting just culture principles. These initiatives aim to mitigate the second victim phenomenon, enhance patient safety, and reduce healthcare costs. Conclusion: Addressing the second victim phenomenon is essential for ensuring patient safety. By implementing supportive policies and fostering a just culture, healthcare systems can better manage the repercussions of AEs and support the wellbeing of healthcare professionals.

    DOI： 10.3389/phrs.2024.1607175

    Web of Science

    Scopus

    PubMed

  • 産科医療補償制度の実績 Invited

    @後　信、上田茂

    周産期医学 54(1): 21-28, 2024.   54 ( 1 )   21 - 28   2024.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Research paper (scientific journal)  

    The Japan Obstetric Compenstion System for Cerebral Palsy - Its achievements

  • A large dataset of annotated incident reports on medication errors.

    Wong ZSY, Waters N, Liu J, Ushiro S

    Scientific data   11 ( 1 )   260   2024.2

    　More details

    Language：English  

    DOI： 10.1038/s41597-024-03036-2

    PubMed

  • Making a career in patient safety: How I got hooked

    Wu, AW; Vincent, C; Ushiro, S; Sibal, A; Wang, PC; Elorrio, EG

    JOURNAL OF PATIENT SAFETY AND RISK MANAGEMENT   29 ( 1 )   2 - 4   2024.2   （ ISSN:2516-0435 eISSN:2516-0443 ）

    　More details

    Publisher：Journal of Patient Safety and Risk Management  

    DOI： 10.1177/25160435241228382

    Web of Science

    Scopus

  • Gaps in patient safety: Areas that need our attention

    Wu, AW; Vincent, C; Ovretveit, J; Mair, A; Buckle, P; Elorrio, EG; Bellandi, T; Letaief, M; Ushiro, S; Koizumi, S

    JOURNAL OF PATIENT SAFETY AND RISK MANAGEMENT   28 ( 6 )   246 - 252   2023.12   （ ISSN:2516-0435 eISSN:2516-0443 ）

    　More details

    Publisher：Journal of Patient Safety and Risk Management  

    DOI： 10.1177/25160435231218489

    Web of Science

    Scopus

  • COVID-19 pandemic: a catalyst for accelerating global action on patient safety. Reviewed International journal

    Grant R, Benamouzig D, Catton H, Cheng VC, Dhingra N, Laxminarayan R, Legido-Quigley H, Martinez SL, Marikar K, Mendelson M, Parneix P, Perencevich E, Singh H, Tschudin-Sutter S, @Ushiro S, Wesangula E, Gardiol C, Dziekan G, Harbarth S, Pittet D.

    Lancet Infect Dis. 2023 Oct;23(10):1108-1110. doi: 10.1016/S1473-3099(23)00485-1. Epub 2023   23(10):1108-1110. ( 10 )   1108 - 1110   2023.10

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Research paper (scientific journal)  

    COVID-19 pandemic: a catalyst for accelerating global action on patient safety.

  • COVID-19 pandemic: a catalyst for accelerating global action on patient safety

    Grant, R; Benamouzig, D; Catton, H; Cheng, VCC; Dhingra, N; Laxminarayan, R; Legido-Quigley, H; Martinez, SL; Marikar, K; Mendelson, M; Parneix, P; Perencevich, E; Singh, H; Tschudin-Sutter, S; Ushiro, S; Wesangula, E; Gardiol, C; Dziekan, G; Harbarth, S; Pittet, D

    LANCET INFECTIOUS DISEASES   23 ( 10 )   1108 - 1110   2023.10   （ ISSN:1473-3099 eISSN:1474-4457 ）

    　More details

    Language：English   Publisher：The Lancet Infectious Diseases  

    DOI： 10.1016/S1473-3099(23)00485-1

    Web of Science

    Scopus

    PubMed

  • A deep learning model based on fusion images of chest radiography and X-ray sponge images supports human visual characteristics of retained surgical items detection

    Kawakubo M., Waki H., Shirasaka T., Kojima T., Mikayama R., Hamasaki H., Akamine H., Kato T., Baba S., Ushiro S., Ishigami K.

    International Journal of Computer Assisted Radiology and Surgery   18 ( 8 )   1459 - 1467   2023.8   （ ISSN:18616410 ）

    　More details

    Publisher：International Journal of Computer Assisted Radiology and Surgery  

    Purpose: Although a novel deep learning software was proposed using post-processed images obtained by the fusion between X-ray images of normal post-operative radiography and surgical sponge, the association of the retained surgical item detectability with human visual evaluation has not been sufficiently examined. In this study, we investigated the association of retained surgical item detectability between deep learning and human subjective evaluation. Methods: A deep learning model was constructed from 2987 training images and 1298 validation images, which were obtained from post-processing of the image fusion between X-ray images of normal post-operative radiography and surgical sponge. Then, another 800 images were used, i.e., 400 with and 400 without surgical sponge. The detection characteristics of retained sponges between the model and a general observer with 10-year clinical experience were analyzed using the receiver operator characteristics. Results: The following values from the deep learning model and observer were, respectively, derived: Cutoff values of probability were 0.37 and 0.45; areas under the curves were 0.87 and 0.76; sensitivity values were 85% and 61%; and specificity values were 73% and 92%. Conclusion: For the detection of surgical sponges, we concluded that the deep learning model has higher sensitivity, while the human observer has higher specificity. These characteristics indicate that the deep learning system that is complementary to humans could support the clinical workflow in operation rooms for prevention of retained surgical items.

    DOI： 10.1007/s11548-022-02816-8

    Scopus

  • A deep learningmodel based on fusion images of chest radiography and X-ray sponge images supports human visual characteristics of retained surgical items detection

    Kawakubo, M; Waki, H; Shirasaka, T; Kojima, T; Mikayama, R; Hamasaki, H; Akamine, H; Kato, T; Baba, S; Ushiro, S; Ishigami, K

    INTERNATIONAL JOURNAL OF COMPUTER ASSISTED RADIOLOGY AND SURGERY   18 ( 8 )   1459 - 1467   2023.8   （ ISSN:1861-6410 eISSN:1861-6429 ）

    　More details

  • A deep learning model based on fusion images of chest radiography and X-ray sponge images supports human visual characteristics of retained surgical items detection.

    Kawakubo M, Waki H, Shirasaka T, Kojima T, Mikayama R, Hamasaki H, Akamine H, Kato T, Baba S, Ushiro S, Ishigami K

    International journal of computer assisted radiology and surgery   18 ( 8 )   1459 - 1467   2023.8   （ ISSN:1861-6410 ）

    　More details

    Language：English  

    DOI： 10.1007/s11548-022-02816-8

    PubMed

  • A deep learning model based on fusion images of chest radiography and X-ray sponge images supports human visual characteristics of retained surgical items detection

    Kawakubo, M; Waki, H; Shirasaka, T; Kojima, T; Mikayama, R; Hamasaki, H; Akamine, H; Kato, T; Baba, S; Ushiro, S; Ishigami, K

    INTERNATIONAL JOURNAL OF COMPUTER ASSISTED RADIOLOGY AND SURGERY   2022.12   （ ISSN:1861-6410 eISSN:1861-6429 ）

    　More details

  • A deep-learning model based on fusion images of chest radiography and X-ray sponge images supports human visual characteristics of retained surgical items detection

    Kawakubo Masateru, Waki Hiroto, Shirasaka Takashi, Kojima Tsukasa, Mikayama Ryoji, Hamasaki Hiroshi, Akamine Hiroshi, Kato Toyoyuki, Baba Shingo, Ushiro Shin, Ishigami Kousei

    International Journal of Computer Assisted Radiology and Surgery   18 ( 8 )   1459 - 1467   2022.12   （ eISSN:18616429 ）

    　More details

    Language：English   Publisher：Springer  

    [Purpose] / Although a novel deep learning software was proposed using post-processed images obtained by the fusion between X-ray images of normal post-operative radiography and surgical sponge, the association of the retained surgical item detectability with human visual evaluation has not been sufficiently examined. In this study, we investigated the association of retained surgical item detectability between deep learning and human subjective evaluation. / [Methods] / A deep learning model was constructed from 2987 training images and 1298 validation images, which were obtained from post-processing of the image fusion between X-ray images of normal postoperative radiography and surgical sponge. Then, another 800 images were used, i.e., 400 with and 400 without surgical sponge. The detection characteristics of retained sponges between the model and a general observer with 10-year clinical experience were analyzed using the receiver operator characteristics. / [Results] / The following values from the deep learning model and observer were, respectively, derived: cutoff values of probability were 0.37 and 0.45; areas under the curves were 0.87 and 0.76; sensitivity values were 85 % and 61 %; and specificity values were 73 % and 92 %. / [Conclusion] / For the detection of surgical sponges, we concluded that the deep learning model has higher sensitivity while the human observer has higher specificity. These characteristics indicate that the deep learning system that is complementary to humans could support the clinical workflow in operation rooms for prevention of retained surgical items.

    DOI： 10.1007/s11548-022-02816-8

    CiNii Research

  • 医療の質・安全の向上と無過失補償の取り組み Invited Reviewed

    @後　信

    日本外科学会雑誌. 第123巻6号: 569-573,（2022年）   123 ( 6 )   59 - 569   2022.11

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Research paper (scientific journal)  

    ENSURING QUALITY AND SAFETY AND DELIBERATION OF EMBEDDING NO-FAULT COMPENSATION SYSTEM

  • Annotation Guidelines for Medication Errors in Incident Reports: Validation Through a Mixed Methods Approach

    Wong Z.S.Y., Qiao Y., Sasano R., Zhang H., Taneda K., Ushiro S.

    Studies in Health Technology and Informatics   290   354 - 358   2022.6   （ ISSN:09269630 ISBN:9781643682648 ）

    　More details

    Language：English   Publisher：Studies in Health Technology and Informatics  

    At present no adequate annotation guidelines exists for incident report learning. This study aims at utilizing multiple quantitative and qualitative evidence to validate annotation guidelines for incident reporting of medication errors. Through multiple approaches via annotator training, annotation performance evaluation, exit surveys, and user and expert interviews, a mixed methods explanatory sequential design was utilized to collect 2-stage evidence for validation. We recruited two patient safety experts to participate in piloting, three annotators to receive annotation training and provide user feedback, and two incident report system designers to offer expert comments. Regarding the annotation performance evaluation, the overall accuracy reached 97% and 90% for named entity identification and attribute identification respectively. Participants provided invaluable comments and opinions towards improving the annotation methods. The mixed methods approach created a significant evidential basis for the use of annotation guidelines for incident report of medication errors. Further expansion of the guidelines and external validity present options for future research.

    DOI： 10.3233/SHTI220095

    Scopus

    PubMed

  • 患者・家族への率直な対応と医療安全を巡る国際潮流について Invited Reviewed

    @後　信

    日本気管食道科学会会報（日気食会報）第73 巻第2 号（2022 年4 月）   73 ( 2 )   59 - 64   2022.5

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Research paper (scientific journal)  

    Candid communication on disputable incident with patient/family and relevant global tide on patient safety

    DOI： https://doi.org/10.2199/jjsca.41.642

  • Candid Communication with Patient and Family, and Global Trends in Patient Safety

    Ushiro S.

    Nihon Kikan Shokudoka Gakkai Kaiho   73 ( 2 )   59 - 64   2022.4   （ ISSN:00290645 eISSN:18806848 ）

    　More details

    Language：Japanese   Publisher：The Japan Broncho-esophagological Society  

    DOI： 10.2468/jbes.73.59

    CiNii Research

  • TOPICS 社会医学 ｢医療事故調査制度｣の現状と制度運営上の課題

    後 信

    医学のあゆみ   280 ( 2 )   164 - 166   2022.1   （ ISSN:00392359 ）

    　More details

    Publisher：医歯薬出版  

    DOI： 10.32118/ayu28002164

    CiNii Research

  • 「医療事故調査制度」の現状と制度運営上の課題 Invited Reviewed

    後　信

    医学のあゆみ   280 ( 2 )   164 - 166   2022.1

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Research paper (scientific journal)  

    Investigation system on accidental death: Current status and challenges to address

  • 専門家のピアレビューによる質の向上と無過失補償制度 Invited Reviewed

    @後　信

    日本臨床麻酔学会誌   41 ( 7 )   642 - 655   2021.11

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Research paper (scientific journal)  

    我が国で初めて導入された、医療行為に関する大規模、かつ、原因分析や再発防止を伴う無過失補償制度である、産科医療補償制度は創設後１０年余を経て、日本社会に定着してきた。この間、訳3,000件の補償、2,600件余りの原因分析を行い、毎年作成する再発防止報告書は専門職教育に盛んに活用され、診療ガイドラインにも引用されるなど、ケアの質や安全の向上実に寄与している。

    DOI： https://doi.org/10.2199/jjsca.41.642

  • No-fault compensation system for cerebral palsy associated with pregnancy care in Japan Invited Reviewed International journal

    @Shin Ushiro, Phil Steer

    BJOG   2020.10

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Research paper (scientific journal)  

    我が国で初めて導入された、医療行為に関する大規模、かつ、原因分析や再発防止を伴う無過失補償制度である、産科医療補償制度は創設後１０年余を経て、日本社会に定着してきた。この間、訳3,000件の補償、2,600件余りの原因分析を行い、毎年作成する再発防止報告書は専門職教育に盛んに活用され、診療ガイドラインにも引用されるなど、ケアの質や安全の向上実に寄与している。

    DOI： 10.1111/1471-0528.16483

  • 患者安全の基本と国際潮流 Invited Reviewed

    後　信

    日本頭頚部外科学会雑誌   30 ( 1 )   2020.8

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Research paper (scientific journal)  

    Global action and trend on patient safety

  • Analysis of antenatal-onset cerebral palsy secondary to transient ischemia in utero using a national database in Japan Reviewed International journal

    SHIN USHIRO

    The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research   2016.6

    　More details

    Language：English   Publishing type：Research paper (scientific journal)  

    DOI： 10.1111/jog.13046

  • COMPENSATING CEREBRAL PALSY CASES: PROBLEMS IN　COURT LITIGATION AND THE NO-FAULT ALTERNATIVE Reviewed International journal

    SHIN USHIRO

    World Association for Medical Law   34 ( 2 )   335 - 356   2015.6

    　More details

    Language：English   Publishing type：Research paper (scientific journal)  

    Children having cerebral palsy will incur life-long disabilities, which require high costs of medical and nursing care. This imposes a tremendous burden on the families of the affected children, whether financially or emotionally. It is understandable for the affected families to initiate court litigation in order to alleviate the financial burden and at the same time to overcome the emotional pain associated with the permanent and lifetime implications which cerebral palsy entails. However, suing for such injuries in court and identification of medical malpractice is not an easy task for the families.
    Further, court litigation tends to be tedious, lengthy and unpleasant. The hazards of litigation have prompted several countries to find an available alternative to court litigation, such as the implementation of a no-fault compensation system, to settle these types of claims. Thus, it is much applauded that the Japan Obstetric Compensation
    System for Cerebral Palsy was established in January 2009, with the aim of helping children with such disabilities to improve their quality of life and to provide monetary compensation in order to lessen the economic burden on the family. The system features two vital pillars; that is, compensation and causal analysis prevention. The system aims at improving the quality of maternity care and analyzing the causes of accidents in order to prevent similar cases from happening in the future. Overall, the system clearly depicts social solidarity in encouraging collective responsibility for the mishaps suffered by the community.

  • 厚生労働省の糖尿病対策ム健康日本２１を中心にー

    後　　信

    日本臨床   2002.1

    　More details

    Language：Japanese  

  • Stimulation of cell-surface urokinase-type plasminogen activator activity and cell migration in vascular endothelial cells by a novel hexapeptide analogue of neurotensin. Reviewed International journal

    Ushiro S., Mizoguchi K., Yoshida S., Jimi S., Fujiwara T., Yoshida M., Wei E. T., Kitabgi P., Amagaya S., Ono M., and Kuwano M.

    Febs Letters   1997.1

    　More details

    Language：English   Publishing type：Research paper (scientific journal)  

  • New Nortriterpenoid Isolated from Anti-rheumatoid arthritic Plant, Tripterygium wilfordii, Modulates Tumor Growth and Neovascularization. Reviewed International journal

    Ushiro, S., Ono, M., Kawahara, N., Nakayama, J., Fujiwara, T., Komatsu, Y., Sugimachi, K., and Kuwano, M.

    Int. J. Cancer   1997.1

    　More details

    Language：English   Publishing type：Research paper (scientific journal)  

  • Heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor: p91 activation,　induction of plasminogen activator / plasminogen activator inhibitor, and tubular morphogenesis in human microvascular endothelial cells. Reviewed International journal

    Ushiro S., Ono, M., Izumi, H., Kohno, K., Taniguchi, N., Higashiyama, S. and Kuwano, M.

    Jpn. J. Cancer Res.   1996.1

    　More details

    Language：English   Publishing type：Research paper (scientific journal)  

▼display all

Books

  • 日本医師会医療安全推進者養成講座テキスト原稿

    @後　信（Role：Joint author）

    日本医師会  2024.7 

    　More details

    Language：Japanese   Book type：Scholarly book

    Quality and safety in healthcare.

  • 日本医師会医療安全推進者養成講座テキスト原稿

    @後　信（Role：Joint author）

    日本医師会  2023.7 

    　More details

    Language：Japanese   Book type：Scholarly book

    Quality and safety in healthcare.

  • Cerebral Palsy - Updates

    @後　信（Role：Joint author）

    IntechOpen  2023.3 

    　More details

    Responsible for pages：121-135ページ   Language：English   Book type：Scholarly book

    The Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy: Novel System to Improve Quality and Safety in Perinatal Care and Mitigate Conflict

    DOI： 10.5772/intechopen.102254

  • 気候に対してレジリエントな水安全計画 : 気候の変動と変化にともなう健康リスクの管理

    World Health Organization, 国立保健医療科学院, 小坂 浩司, 越後 信哉, 島﨑 大, 下ケ橋 雅樹

    国立保健医療科学院  2023    （ ISBN:9784903997124 ）

    　More details

    Language：Japanese  

    CiNii Books

  • Cerebral Palsy

    @後　信（Role：Joint author）

    Springer  2022.10 

    　More details

    Responsible for pages：23-35ページ   Language：English   Book type：Scholarly book

    Current Status of the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy

  • 日本医師会医療安全推進者養成講座テキスト原稿

    @後　信（Role：Joint author）

    日本医師会  2022.7 

    　More details

    Language：Japanese   Book type：Scholarly book

    Quality and safety in healthcare.

  • 日本医師会医療安全推進者養成講座テキスト原稿

    @後　信（Role：Joint author）

    日本医師会  2022.7 

    　More details

    Language：Japanese   Book type：Scholarly book

    Quality and safety in healthcare.

  • Current Status of the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy

    Ushiro S.

    Cerebral Palsy: Perspective and Clinical Relation to Perinatal Complications/Events in Japan  2022.1    （ ISBN:9789811922176, 9789811922169 ）

    　More details

    The Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy was launched in 2009 with the Japan Council for Quality Health Care (JQ) as the operating organization, against the background of a shortage of obstetricians in Japan and a surge in disputes particularly caused by occurrence of cerebral palsy. More than 10 years have passed since the system commenced, and it has given rise to enormous achievements such as early resolution of disputes displayed in the rapid decrease in the number of lawsuit statistics and quality improvement of perinatal care. In this section, current status of the system and challenges ahead are described.

    DOI： 10.1007/978-981-19-2217-6_3

    Scopus

  • 産科医療補償制度の現状

    @後　信（Role：Joint author）

    MEDICAL VIEW  2021.8 

    　More details

    Responsible for pages：17-27ページ   Language：Japanese   Book type：Scholarly book

    Current Status of the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy

  • 脳性麻痺と周産期合併症／イベントとの関係

    @後　信（Role：Joint author）

    MEDICAL VIEW  2021.8 

    　More details

    Language：Japanese   Book type：Scholarly book

    Cerebral palsy up to date 2021 - perspective, relations of perinatal complications/events, and prevention

  • 日本医師会医療安全推進者養成講座テキスト原稿

    @後　信（Role：Joint author）

    日本医師会  2021.7 

    　More details

    Language：Japanese   Book type：Scholarly book

    Quality and safety in healthcare.

  • Textbook of Patient Safety and Clinical Risk Management - Obstetric Safety Patient

    Shin Ushiro（Role：Joint author）

    Springer  2021.1 

    　More details

    Responsible for pages：Chapter 33: p465-p484   Language：English   Book type：Scholarly book

    The unique system for cerebral palsy of compensation on no-fault basis and investigation/prevention is described in detail.

    Other Link： https://link.springer.com/book/10.1007%2F978-3-030-59403-9

  • Textbook of Patient Safety and Clinical Risk Management - Lessons Learned from the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy: A Novel System of Data Aggregation, Investigation, amelioration and No-Fault Compensation

    Shin Ushiro（Role：Joint author）

    Springer  2021.1 

    　More details

    Responsible for pages：Chapter 33: p465-p484   Language：English   Book type：Scholarly book

    The unique system for cerebral palsy of compensation on no-fault basis and investigation/prevention is described in detail.

    Other Link： https://link.springer.com/book/10.1007%2F978-3-030-59403-9

  • 日本医師会医療安全推進者養成講座テキスト原稿

    後　信（Role：Joint author）

    日本医師会  2020.7 

    　More details

    Responsible for pages：p360-p392   Language：Japanese   Book type：Scholarly book

    Quality and safety in healthcare.

  • 医業経営コンサルタント協会指定講座テキスト

    後　信（Role：Joint author）

    医業経営コンサルタント協会  2020.3 

    　More details

    Responsible for pages：p360-p392   Language：Japanese   Book type：Scholarly book

    Quality and safety in healthcare.

  • Global Patient Safety-Law, Policy and Practice

    Shin Ushiro（Role：Joint author）

    Routledge  2018.8 

    　More details

    Responsible for pages：Chapter 17   Language：English   Book type：Scholarly book

    The unique system of compensation on no-fault basis and investigation/prevention for cerebral palsy is descrived.

  • 医薬品の類似性や後発医薬品の導入に関する医療事故　医薬品の製品寿命を延ばす製剤工夫・包装改良の具体的ポイント

    後 信（Role：Joint author）

    情報技術協会  2017.4 

    　More details

    Language：Japanese   Book type：Scholarly book

    医療事故事例やその予防対策として作成された媒体の中から、医薬品の名称や外観等に起因する事例や成果を取り上げて解説した。

  • 医療安全管理実務者標準テキスト-産科医療補償制度について

    後 信（Role：Joint author）

    へるす出版  2016.8 

    　More details

    Language：Japanese   Book type：Scholarly book

    産科医療補償制度の創設の背景、基本的な考え方、補償、原因分析・再発防止の機能、実績について解説した。

  • 処方箋の読み方

    後 信（Role：Supervisor (editorial)）

    じほう  2016.1 

    　More details

    Language：Japanese   Book type：General book, introductory book for general audience

  • 医療安全ことはじめ「医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業と産科医療補償制度等について～情報収集、分析、再発防止、そして補償の取り組み～」

    後 信（Role：Joint author）

    医学書院  2010.11 

    　More details

    Language：Japanese   Book type：General book, introductory book for general audience

    医療分野の第三者機関である公益財団日本医療機能評価機構では、医療の質の向上のために病院の第三者評価や、大学病院や国立病院機構の病院などから医療事故を報告していただく医療事故情報収集等事業、分娩に関連した重度脳性麻痺事例の補償や原因分析、再発防止を図る産科医療補償制度など、医療安全の推進に関する事業を運営している。著者は、同機構の進行理事として、医療事故情報収集等事業を担当している。それらのうち、平成１６年度に開始した医療事故情報収集等事業では、幅広い診療分野における、手術や検査、投薬などに関する様々な 医療事故が報告されており、医療事故の全体像が把握できる。そして、ガーゼなどの異物の体内残存や、画像検査、病理検査結果の確認忘れなど、様々な技術的なテーマに関する分析結果を報告書や医療安全情報として提供するとともに、報告された事例を匿名化したデータベースも提供している。このように、リスクの高い領域を明確にして要因を分析し、事例が発生した医療機関の取り組みを、ホームページの操作性を工夫してわかりやすく提供することなど により、全国の医療機関の医療安全の推進を図っている。

▼display all

Presentations

  • 薬物療法の安全と医療安全の国際潮流 Invited

    @後　信

    第7回 日本老年薬学会  2023.5 

    　More details

    Event date： 2023.5

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (invited, special)  

    Venue：福岡   Country：Japan  

    Japan Society of Geriatric Pharmacy (JSGP)

  • 医療安全の国際潮流について Invited

    @後　信

    日本医学会総会　4 持続可能な新しい医療システムと人材育成 セッション：安全への先行的アプローチ  2023.4 

    　More details

    Event date： 2023.4

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (invited, special)  

    Venue：東京   Country：Japan  

    31st Annual Congress of the Japan似非Association of Medical Sciences

  • ヘルスケアシステムと安全 -国内外での仕事の経験- Invited

    @後　信

    第17回医療の質・安全学会学術集会  2022.11 

    　More details

    Event date： 2022.11

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (invited, special)  

    Venue：神戸   Country：Japan  

    17th Annual Congress of the Japanese Society for Quality and Safety in Healthcare

  • 医療の質・安全の確保と患者中心の医療の推進：国内外の状況 Invited

    @後　信

    北海道厚生局医療安全ワークショップ  2022.11 

    　More details

    Event date： 2022.11

    Language：Japanese   Presentation type：Public lecture, seminar, tutorial, course, or other speech  

    Venue：札幌   Country：Japan  

    Patient Safety Workshop, Hokkaido

  • Co-production/Co-creation on Patient Safety in International Organization and Beyond Invited

    @後　信

    第60回 日本癌治療学会学術集会  2022.10 

    　More details

    Event date： 2022.10

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (invited, special)  

    Venue：神戸   Country：Japan  

    60th Annual Congress of the Japan Society of clinical Oncology

  • 第122回日本外科学会学術集会特別企画6: 医療安全において、会員による医療安全活動、とりわけ、正確かつ効果的なコミュニケーション技術の確立による医療安全の確保に関する演題から成るセッションの司会を務めた。 Invited

    @後　信

    第122 回⽇本外科学会定期学術集会 特別企画6: 医療安全  2022.4 

    　More details

    Event date： 2022.4

    Language：Japanese   Presentation type：Symposium, workshop panel (public)  

    Venue：熊本市   Country：Japan  

    122nd Annual Congress of the Japan Surgical Society, Special Session 6: Patient Safety

  • 医療安全と最近の国際潮流について Invited

    @後　信

    第86回日本循環器学会学術講演会-医療安全講習会  2022.3 

    　More details

    Event date： 2022.3

    Language：Japanese   Presentation type：Public lecture, seminar, tutorial, course, or other speech  

    Venue：福岡市（Web）   Country：Japan  

    86th Annual Scientific Meeting of the Japan Circulation Society, Lecture for Certified Physician: Patient Safety

  • 医療の質・安全を巡る最近の話題～国際的潮流を踏まえて Invited

    @後　信

    日本口腔科学会・九州地方部会ー教育研修会  2021.11 

    　More details

    Event date： 2021.11

    Language：Japanese   Presentation type：Public lecture, seminar, tutorial, course, or other speech  

    Venue：福岡市   Country：Japan  

    Latest Topics on Patient Safety and Relevant Global Tide

  • 医療の質・安全を巡る最近の話題～国際的潮流を踏まえて Invited

    @後　信

    日本医療マネジメント 第19回九州・山口連合大会 教育セミナー1  2021.11 

    　More details

    Event date： 2021.11

    Language：Japanese   Presentation type：Public lecture, seminar, tutorial, course, or other speech  

    Venue：福岡市   Country：Japan  

    Latest Topics on Patient Safety and Relevant Global Tide

  • 患者・家族への率直な対応と医療安全を巡る国際潮流について Invited

    @後　信

    第72回日本気管食道科学会学術誌講演会-教育講演2  2021.11 

    　More details

    Event date： 2021.11

    Language：Japanese   Presentation type：Public lecture, seminar, tutorial, course, or other speech  

    Venue：福岡市   Country：Japan  

    Candid Communication with Patient and Family and Relevant Global Tide

  • 薬物療法の安全と医療安全を巡る国際潮流について Invited International conference

    @後　信

    第7回日本医薬品安全性学会学術大会 　ランチョンセミナー5  2021.7 

    　More details

    Event date： 2021.7

    Language：Japanese   Presentation type：Public lecture, seminar, tutorial, course, or other speech  

    Venue：福岡市   Country：Japan  

    Medication safety and global context on patient safety

  • The Japan Obstetric Compensation System – A Social Experiment on No-fault Compensation and Co-creation with Patient/Family and Stakeholders Invited International conference

    @Shin Ushiro

    ISQua Virtual Conference  2021.7 

    　More details

    Event date： 2021.7

    Language：English   Presentation type：Symposium, workshop panel (public)  

    Venue：Tokyo/Fukuoka (Web)   Country：Japan  

    The Japan Obstetric Compensation System – A Social Experiment on No-fault Compensation and Co-creation with Patient/Family and Stakeholders

  • SessionB10:　Designing for People Safety Invited International conference

    @Shin Ushiro

    ISQua Virtual Conference  2021.7 

    　More details

    Event date： 2021.7

    Language：English  

    Venue：Tokyo/Fukuoka (Web)   Country：Japan  

    How quality indicator monitoring is carried out in the Japan National University Hospital Alliance on Patient Safety (JANUHA-PS)?

  • SessionB1:　Education, Knowledge and Learning Invited International conference

    @Shin Ushiro

    ISQua Virtual Conference  2021.7 

    　More details

    Event date： 2021.7

    Language：English  

    Venue：Tokyo/Fukuoka (Web)   Country：Japan  

    How quality indicator monitoring is carried out in the Japan National University Hospital Alliance on Patient Safety (JANUHA-PS)?

  • How quality indicator monitoring is carried out in the Japan National University Hospital Alliance on Patient Safety (JANUHA-PS)? International conference

    @Shin Ushiro

    ISQua Virtual Conference  2021.7 

    　More details

    Event date： 2021.7

    Language：English   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：Tokyo/Fukuoka (Web)   Country：Japan  

    How quality indicator monitoring is carried out in the Japan National University Hospital Alliance on Patient Safety (JANUHA-PS)?

  • Science vs Politics and Nation’s Sentiment - Seesaw game during Covid-19 pandemic Invited International conference

    @Shin Ushiro

    ISQua Virtual Conference  2021.7 

    　More details

    Event date： 2021.7

    Language：English   Presentation type：Symposium, workshop panel (public)  

    Venue：Tokyo/Fukuoka (Web)   Country：Japan  

    Science vs Politics and Nation’s Sentiment - Seesaw game during Covid-19 pandemic

  • Promoting Patient Safety & Easing Conflict with Families Invited International conference

    @後　信

    27th Regional Congress of the Perinatal Society of Malaysia  2021.3 

    　More details

    Event date： 2021.3

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (invited, special)  

    Venue：福岡市   Country：Japan  

    Cerebral Palsy – Promoting Patient Safety & Easing Conflict with Families

  • 医療安全の基本と国際潮流について Invited

    @後　信

    第31回⽇本気管⾷道科学会認定気管⾷道科専⾨医⼤会  2021.2 

    　More details

    Event date： 2021.2

    Language：Japanese   Presentation type：Public lecture, seminar, tutorial, course, or other speech  

    Venue：福岡市   Country：Japan  

    Current topics on Patient Safety and Relevant Global Tide

  • 患者安全の最近の話題と国際潮流 Invited

    @後　信

    第41回臨床薬理学会学術総会ランチョンセミナー  2020.12 

    　More details

    Event date： 2020.12

    Language：Japanese   Presentation type：Public lecture, seminar, tutorial, course, or other speech  

    Venue：福岡市   Country：Japan  

    Current topics on Patient Safety and Relevant Global Tide

  • 外科治療に求められる医療安全 Invited

    @後　信

    第45回 日本外科系連合学会  2020.11 

    　More details

    Event date： 2020.11

    Language：Japanese   Presentation type：Public lecture, seminar, tutorial, course, or other speech  

    Venue：久留米市   Country：Japan  

    Patient Safety Standard on Surgical therapy

  • 医療事故、ヒヤリ・ハット事例の報告・学習システムの役割 Invited

    @後　信

    医療の質・安全学会パネルディスカッション  2020.11 

    　More details

    Event date： 2020.11

    Language：Japanese   Presentation type：Symposium, workshop panel (public)  

    Venue：東京都   Country：Japan  

    Nationwide Adverse Event Reporting and Learning System

  • 専門家のピアレビューによる質の向上と無過失補償制度 Invited

    @後　信

    第27回日本麻酔・医事法制（リスクマネジメント）研究会  2020.11 

    　More details

    Event date： 2020.11

    Language：Japanese  

    Venue：福岡市   Country：Japan  

    Quality improvement in perinatal care through expert's peer-review and no-fault compensation system

  • 医療安全の基本と国際的潮流について Invited

    @後　信

    第65回 日本透析医学会学術集会・総会  2020.11 

    　More details

    Event date： 2020.11

    Language：Japanese   Presentation type：Public lecture, seminar, tutorial, course, or other speech  

    Venue：大阪市   Country：Japan  

    Patient Safety Standard and Global Tide

  • 医療安全の基本と国際潮流 Invited

    @後　信

    九州沖縄薬剤師懇話会  2020.10 

    　More details

    Event date： 2020.10

    Language：Japanese  

    Venue：福岡市   Country：Japan  

    Patient Safety in Medication Therapy and Global Tide on Patient Safety Action

  • 医療安全に関する諸制度と国際潮流 Invited

    @後　信

    第46回 日本骨折治療学会学術集会  2020.8 

    　More details

    Event date： 2020.8

    Language：Japanese   Presentation type：Public lecture, seminar, tutorial, course, or other speech  

    Venue：北九州市   Country：Japan  

    Nationwide Institutions on Patient Safety and Global Tide

  • 麻酔科医が知っておくべき医療の質・安全の管理について Invited

    @後　信

    第67回 日本麻酔学会学術集会 専門医共通講習  2020.7 

    　More details

    Event date： 2020.7 - 2020.8

    Language：Japanese   Presentation type：Public lecture, seminar, tutorial, course, or other speech  

    Venue：神戸市   Country：Japan  

    Patient Safety

  • 医療安全 Invited

    @後　信

    第109回 日本病理学会 専門医共通講習  2020.7 

    　More details

    Event date： 2020.7

    Language：Japanese   Presentation type：Public lecture, seminar, tutorial, course, or other speech  

    Venue：福岡市   Country：Japan  

    Patient Safety

  • 医療安全の基本と最近の話題 Invited

    @後　信

    第34回 日本女性医学学会学術集会 専門医共通講習  2019.11 

    　More details

    Event date： 2019.11

    Language：Japanese   Presentation type：Public lecture, seminar, tutorial, course, or other speech  

    Venue：福岡市   Country：Japan  

    Patient Safety Standard and Global Tide

  • How can we manage novel & high-risk surgery and procedures for patient safety in Japanese University hospital group? International conference

    Shin Ushiro

    36th ISQua Conference  2019.10 

    　More details

    Event date： 2019.10

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：Cape Town   Country：South Africa  

    Novel system in University hospital to review novel procedure ans surgery was described.

  • IHI-ISQua Session Big System Quality Strategy and Management-How Can We Build Culture of Safety? – “Case-Oriented” Experience on Quality and Safety Improvement in Japan International conference

    Shin Ushiro

    36th ISQua Conference  2019.10 

    　More details

    Event date： 2019.10

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：Cape Town   Country：South Africa  

    Measures for patient safety promotion at institutional level was presented.

  • IHI-ISQua Session Big System Quality Strategy and Management-Experiences from Japan on how culture is being addressed at a large system level International conference

    Shin Ushiro

    36th ISQua Conference  2019.10 

    　More details

    Event date： 2019.10

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：Cape Town   Country：South Africa  

    The history of patient safety measures and projects in Japan was described.

  • Classification Scheme for Incident Reports of Medication Errors International conference

    Shin Ushiro, Yuko Shiima, Zoie Wong

    CSHI-2019-Zoie's conference  2019.8 

    　More details

    Event date： 2019.8

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：リール   Country：France  

    Description on activities of anesthesiologists who have had interest in patient safety.

  • 患者安全における麻酔科医に期待される役割 Invited

    後　信

    日本麻酔科学会 第66回学術集会  2019.5 

    　More details

    Event date： 2019.5 - 2019.6

    Language：Japanese  

    Venue：神戸市   Country：Japan  

    Description on activities of anesthesiologists who have had interest in patient safety.

  • 患者安全における麻酔科医に期待される役割 Invited

    後　信

    日本麻酔科学会 第66回学術集会  2019.5 

    　More details

    Event date： 2019.5 - 2019.6

    Language：Japanese  

    Venue：神戸市   Country：Japan  

    Description on activities of anesthesiologists who have had interest in patient safety.

  • 患者安全の潮流と脳神経外科医に期待される役割 Invited

    後　信

    日本脳神経外科学会コングレス  2019.5 

    　More details

    Event date： 2019.5

    Language：Japanese  

    Venue：横浜市   Country：Japan  

    Description on activities of anesthesiologists who have had interest in patient safety.

  • 患者安全の世界的目標と日本が果たすべき役割 Invited

    後　信

    第13回 医療の質・安全学会  2018.11 

    　More details

    Event date： 2018.11

    Language：Japanese  

    Venue：千葉市幕張   Country：Japan  

    Description on Quality and Safety in medicine in terms of history, current initiatives and international trend.

  • 医療の質・安全の確保に関する最近の話題 Invited

    後　信

    日本臨床麻酔学会第38回大会  2018.11 

    　More details

    Event date： 2018.11

    Language：Japanese  

    Venue：北九州市   Country：Japan  

    Description on Quality and Safety in medicine in terms of history, current initiatives and international trend.

  • 質の高い医療・安全な医療の提供 Invited

    後　信

    国際歯科医療安全機構 第3回学術研修会  2018.10 

    　More details

    Event date： 2018.10

    Language：Japanese  

    Venue：福岡市   Country：Japan  

    Description on Quality and Safety in medicine in terms of history, current initiatives and international trend.

  • 医療の質・安全の確保において我が国の消化器外科医に期待される役割 Invited

    後　信

    第73回 日本消化器外科学会総会  2018.7 

    　More details

    Event date： 2018.7

    Language：Japanese  

    Venue：鹿児島市   Country：Japan  

    Intoroduction of incident reporting and learning system of University hospital in which serioue adverse ebnents are reported and internal investigation and prevention system.
    Introduction of a unique no-fault based system for cerebral palsy and its achievement.
    The lecture also touched ont the experience by NHS, UK, of serious medical accidents which took place in 1990's and patient safety promotion in response to the incident in the years that followed.

  • 医療の質・安全の確保の現状と直面する課題について Invited

    後　信

    平成29 年度 日本小児外科学会医療倫理講習会 1730-1830（新潟 朱鷺メッセ）  2018.5 

    　More details

    Event date： 2018.5 - 2018.6

    Language：Japanese  

    Venue：新潟市   Country：Japan  

    Intoroduction of incident reporting and learning system of University hospital in which serioue adverse ebnents are reported and internal investigation and prevention system.
    Intreoduction of a unique no-fault based system for cerebral palsy and its achievement.

  • 医療事故の報告・学習システムや無過失補償制度の効果について Invited

    後 信

    第118回日本外科学会定期学術集会  2018.4 

    　More details

    Event date： 2018.4

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：東京都   Country：Japan  

    Nationwide adverse event reporting and learning system and unique no-fault compensation system for cerebral palsy case were introduced.

  • 医療事故、ヒヤリ・ハットの報告と調査 Invited

    後　信

    第28回 日本気管食道学会認定 気管食道科専門医大会  2018.3 

    　More details

    Event date： 2018.3

    Language：Japanese  

    Venue：大分市   Country：Japan  

    Intoroduction of incident reporting and learning system of University hospital in which serioue adverse ebnents are reportted and internal investigation and prevention system.
    The lecture also included topic on the relation between resident's working hours and patient safety.

  • 医療事故の報告と調査について Invited

    後　信

    日本耳鼻咽喉科学会 佐賀県地方部会  2017.12 

    　More details

    Event date： 2017.12

    Language：Japanese  

    Venue：佐賀市   Country：Japan  

    Intoroduction of incident reporting and learning system of University hospital in which serioue adverse ebnents are reportted and internal investigation and prevention system.

  • 安全管理のあり方 Invited

    後　信

    第56回日本臨床細胞学会秋期大会  2017.11 

    　More details

    Event date： 2017.11

    Language：Japanese  

    Venue：福岡市   Country：Japan  

    Intoroduction of incident reporting and learning system of University hospital in which serioue adverse ebnents are reportted and internal distribution of preventative measures.

  • 医療事故の報告と調査 Invited

    後　　信

    日本外科学会第25回生涯教育セミナー（中国・四国地区）  2017.9 

    　More details

    Event date： 2017.9

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：高知市   Country：Japan  

    Introduction of the adverse event reporting and learning system on national scare and itsu achievement on patient safety promotion in Japan.

  • 医療事故の報告と調査 Invited

    後 信

    第54回九州外科学会　第54回九州小児外科学会　第53回九州内分泌外科学会　第25回日本外科学会生涯教育セミナー（九州地区）  2017.5 

    　More details

    Event date： 2017.5

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：熊本市   Country：Japan  

    Incident reporting and investigation system.

  • 質の高い安全な医療の提供に必要な考え方と医療事故の調査を行う諸制度について Invited

    後 信

    第34回 日本呼吸器外科学会総会  2017.5 

    　More details

    Event date： 2017.5

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：福岡市   Country：Japan  

    Principle ideas necesary for medical professionals to provide safer healthcare and current systems on adverse event investigation.

  • 外科領域の医師に期待される高い医療安全の意識と実践 Invited

    後 信

    第117回 日本外科学会　特別企画  2017.4 

    　More details

    Event date： 2017.4

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：横浜市   Country：Japan  

    High expectation on raising awareness on patient safety among surgeons

  • これからのリスクの高い外科医療の提供 Invited

    後 信

    第117回 日本外科学会 医療リスク２（総論）  2017.4 

    　More details

    Event date： 2017.4

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：横浜市   Country：Japan  

    Provision of high-risk surgery in society with increased interest on patient safety

  • 医療事故の収集・分析による再発防止の取り組み Invited

    後 信

    第105回日本泌尿器科学会総会　卒後研修プログラム  2017.4 

    　More details

    Event date： 2017.4

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：鹿児島市   Country：Japan  

    Preventive activity through the nationwide adverse event reporting and learning system

  • 医療安全の国際潮流～海外の医療機関における医療安全対策について～ Invited

    後 信

    第10回医療の質・安全学会  2016.11 

    　More details

    Event date： 2016.11

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：幕張メッセ、千葉県   Country：Japan  

  • 医療事故調査制度における原因分析と再発防止及び関連諸制度について Invited

    後 信

    日本心臓血管麻酔学会第20回学術大会  2015.10 

    　More details

    Event date： 2016.10

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Country：Japan  

    医療の提供にあたり、現在は質を重視し、さらにその中でも安全を特に重視する時代である。そこで、約10年前から、医療界や医療機関の中に、医療安全を確保するための仕組みの整備がなされてきた。医療機関単位では、医療安全を担当する職員の配置、職員の研修、インシデント・アクシデントレポートの収集と分析、改善などが行われている。大学医学部では、医学生に対する教育プログラムの中で、医療安全に関する教育や演習が行われている。また、全国的に有害事象を収集・分析する事業として、医療事故やヒヤリ・ハットの報告制度（医療事故情報収集等事業）や、産科医療補償制度（無過失補償・原因分析・再発防止）が（公財）日本医療機能評価機構により運営されている。さらに、本年10月には、医療事故調査制度の開始が予定されている。これらの仕組みが、それぞれの対象領域をカバーし、特色ある原因分析を行って、再発防止の知見を様々な媒体を作成して全国に周知している。医療現場では、自施設で経験する有害事象に限りがあること、また、重大な事象であってどの医療施設でも発生しうる要因を有する事例は依然として多く報告されていることから、他施設で発生した多くの事例を分析するそれらの諸制度の成果を活用することが、重大な医療事故を防止するために今後一層求められる。
    医療事故情報収集等事業は、法令に基づき2004年に開始した、大学病院や国立病院機構の病院を中心とした全国規模の有害事象報告制度である。様々な診療領域の死亡・非死亡事例が毎年多く報告されている。Webやデータベースの技術を駆使して、年間3,000件を超える医療事故情報と30,000件を超えるヒヤリ・ハット事例を取り扱っている。そして、定期的な報告書や年報の他に、毎月提供しているアラートである医療安全情報や、ホームページで報告事例を公表している事例データベースなどの成果を作成している。海外からも関心が寄せられている。
    産科医療機補償制度は、分娩に関連して重度脳性麻痺となった事例を対象とし、平成21年に開始された制度である。すなわち、診療領域が限定されている点が特徴のひとつである。また、医療行為に関する我が国初の大規模な無過失補償を行っていることと、補償対象となった各事例に詳細な原因分析を行い、その報告書を分娩機関と家族に送付していることが特徴である。平成21年の運用開始依頼、これまでに1,000件を超える補償がなされ、そのうち600件を超える事例に原因分析報告書が作成されている。医学的評価を含む詳細な分析を行い、報告書を家族にも送付することから、事業開始前後、紛争の増加を懸念する意見もあったが、6年が経過した現在、脳性麻痺事例の損害賠償請求件数や、産婦人科の訴訟件数は増加しておらず、むしろ減少している。
    本年10月には、医療事故調査制度が開始される。現在の準備状況を考慮すると、予定される医療事故調査制度は様々な課題を抱えたまま運用開始となることが想定される。医療事故情報収集等事業や産科医療補償制度は、運営の中で蓄積されてきた多くの知見が、医療事故調査制度において参考になると考えられる。
    講演では、それぞれの制度の特徴やカバーする領域、他の制度との関係について解説し、我が国の医療安全を確保する諸制度を俯瞰するとともに、最も重要である、医療現場における知見の活用について考察したい。

  • 医療事故情報収集等事業における周術期の医療事故について Invited

    後 信

    日本麻酔科学会 九州麻酔科学会第54回学術集会  2016.9 

    　More details

    Event date： 2016.9

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：佐賀県文化会館   Country：Japan  

    医療分野の第三者機関である（公財）日本医療機能評価機構では、厚生労働省令等に基づき、2004年から全国規模の医療事故、ヒヤリ・ハット事例の収集事業である医療事故情報収集等事業を運営している。平成27年には周術期関連の事例を含め、医療事故3,600件、ヒヤリ・ハット30,000件が報告された。このように我が国では、思いがけず結果が悪かった事例を外部報告し、その内容や分析の結果を共有する医療安全文化が醸成されつつある。事業の成果として、四半期ごとに技術的テーマを取り上げて分析を行っているが、周術期の医療事故やそれに関連する内容としては、「インスリンに関連した医療事故」「手術中の砕石位に関連した事例 」「血液凝固阻止剤、抗血小板剤投与下での観血的医療行為に関連した医療事故」等がある。具体的には、「インスリンに関連した医療事故」では、「インスリン持続静注の指示を作成する際にインスリン製剤の単位を間違えたことから過量投与となった」事例、「手術中の砕石位に関連した事例 」では、「長時間の砕石位による手術の結果圧挫症候群や腓骨神経麻痺を生じた」事例、「血液凝固阻止剤、抗血小板剤投与下での観血的医療行為に関連した医療事故」では、「手術目的で入院後、ヘパリンの持続注入を行っていたが、前医で処方されていたプラビックスが除かれておらず手術が延期となった」事例等、様々な事例が報告されている。また、毎月提供している、医療安全情報では、「アドレナリンの濃度間違い」「電気メスによる薬剤の引火」「はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断」等を取り上げてきた。このほかにホームページ上で、医療事故及びヒヤリ・ハット事例のデータベースを提供しており、事例の検索、閲覧が可能である。本抄録執筆時点で、約6万事例がデータベースに登録されている。データベースを活用し、医療事故事例を報告する際に選択する「関連診療科」として「麻酔科」が選択された事例を検索すると、600事例を超える。先述したテーマ分析のほかにも、周術期に関する個別の事例を検索することにより、 それらの事例や事例発生に至った背景要因、改善策について、様々な知見を得ることができる。講演では、これらの成果の紹介とともに、具体的な事例内容、分析結果から、周術期の医療安全確保のためのチーム医療における、麻酔科医やその他の医療者の役割について考察する。

  • 臨床細胞検査等における医療安全について Invited

    後 信

    日本臨床細胞学会講演  2016.5 

    　More details

    Event date： 2016.5

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：パシフィコ横浜、横浜市、神奈川県   Country：Japan  

    日本医療機能評価機構が平成１６年度に開始した医療事故情報収集等事業は、法令に基づく医療事故報告制度である。同事業では、全ての診療領域における手術や検査、投薬、医療機器等に関する様々な種類、及びヒヤリ・ハット事例から死亡事例までの様々な程度の事例の情報が報告されている。それらの医療事故やヒヤリ・ハット事例を包括的に取り扱うために、同事業では、情報収集、分析、改善策の提示や周知に関し、いくつかの特徴的な方法を開発、運用してきた。
    医療事故の報告件数は毎年増加しており、現在、年間3,000件を超えている。これは運営の原則である非懲罰性や匿名性が効果的に機能しているものと考えている。次に情報収集に関しては、Ｗｅｂ上のシステムに入力して報告するシステムを開発、運用している。そ内容は、選択項目のほかに、記述項目として、「医療行為の目的」「事例の概要（何が起きたか）」「背景・要因（なぜ起きたか）」「改善策（どのように改善するか）」等である。演者が所属する九州大学病院では、事例が発生すると、診療科や部署・部門と医療安全管理部とが事例について調査、分析しながら院内向けの報告書を作成する。その過程では指導医や専門医が関与することが多く、また、医療安全管理部との間で何度もやり取りが繰り返される。その内容を評価機構のフォーマットに当てはめて同事業に報告している。同事業では、報告された事例に関する疑問、質問がある場合、Ｗｅｂシステムを通じて医療機関に照会して追加情報を収集している。また原因となった業務環境や情報システムなどを確認するために、訪問調査も行っている。さらに、医療機関で医療事故調査報告書が作成された場合などはＷｅｂシステム上で追加情報を報告できる仕組みになっている。このように情報を収集、補充し、分析の基盤となるデータベースを充実している。
    分析の方法として、数量的な分析とともに、質的な分析としてテーマを設定した分析を行っている。例えば、「カリウム製剤の急速静注に関する事例」「インスリンに関する事例」「放射線治療の照射部位の間違いに関連した事例」など様々な技術的なテーマを取り上げてきた。そして、情報提供の方法として、報告書や年報の他に、毎月１回の頻度で、分かりやすいイラストや表を用いた医療安全情報を提供している。また、報告書や医療安全情報として提供するとともに、報告された事例を匿名化したデータベースも提供している。アンケート調査によると、それらの成果は、特に医療安全情報を中心に参加医療機関から好感されている。また、成果を活用しやすいように、Ｗｅｂのホームページに様々な工夫を凝らしている。
    講演では、医療事故情報収集等事業の運営において蓄積された方法や、成果の知見について解説する。

  • 医療事故調査制度の問題点　 Invited

    後 信

    日本麻酔科学会 第63回学術集会  2016.5 

    　More details

    Event date： 2016.5

    Language：Japanese   Presentation type：Symposium, workshop panel (public)  

    Venue：福岡国際会議場、福岡県福岡市   Country：Japan  

  • 内服薬処方箋の記載方法標準化の普及啓発状況に関する研究（厚生労働科学研究　土屋班） Invited

    後 信

    厚生労働科学研究「内服薬処方せんの記載方法標準化の普及状況に関する研究」研究報告会  2016.3 

    　More details

    Event date： 2016.3

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：東京都   Country：Japan  

  • Country Experiences/Initiatives: National, Subnational or Institutional Patient Safety Incident Reporting and Learning SystemA report from Japan Invited International conference

    SHIN USHIRO

    WHO Inter-regional Consultation Conference in Colombo, Sri Lanka  2016.3 

    　More details

    Event date： 2016.3

    Language：English   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：Colombo, Sri Lanka   Country：Sri Lanka  

  • 医療事故情報収集等事業と産科医療補償制度の特徴や成果と相互関係について Invited

    後 信

    日米医学セミナー  2016.2 

    　More details

    Event date： 2016.2

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：東京都   Country：Japan  

  • がん治療と医療安全について Invited

    後 信

    第14回 九州消化器外科学会学術講演会  2016.2 

    　More details

    Event date： 2016.2

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：福岡県福岡市   Country：Japan  

  • Reporting and Learning Systems- A Case for ProgressNationwide adverse event reporting system and relevant systems, patient safety infrastructures, in Japan Invited International conference

    SHIN USHIRO

    Inter-Regional Technical Consultation on Best Practices in Patient Safety and Quality of Care  2016.2 

    　More details

    Event date： 2016.2

    Language：English   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：Muscat, Oman   Country：Other  

  • 医療安全ことはじめ～医療事故調査制度における原因分析と再発防止と関連する諸制度について～ Invited

    後 信

    日本医療マネジメント学会 第9回宮崎県支部学術集会  2015.12 

    　More details

    Event date： 2015.12

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：宮崎県宮崎市   Country：Japan  

  • 医療事故情報収集等事業における原因分析、再発防止、成果の周知について Invited

    後 信

    第77回日本臨床外科学会総会  2015.11 

    　More details

    Event date： 2015.11

    Language：Japanese   Presentation type：Symposium, workshop panel (public)  

    Venue：福岡国際会議場、福岡県福岡市   Country：Japan  

  • 医療事故情報収集等事業における原因分析、再発防止、成果の周知について Invited

    後 信

    第10回 医療の質・安全学会  2015.11 

    　More details

    Event date： 2015.11

    Language：Japanese   Presentation type：Symposium, workshop panel (public)  

    Country：Japan  

  • 医療事故情報収集等事業における原因分析、再発防止、成果の周知について Invited

    後 信

    第63回日本職業・災害医学会学術大会抄録  2015.11 

    　More details

    Event date： 2015.11

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：東京都   Country：Japan  

    日本医療機能評価機構が平成１６年度に開始した医療事故情報収集等事業は、法令に基づく医療事故報告制度である。同事業では、全ての診療領域における手術や検査、投薬、医療機器等に関する様々な種類、及びヒヤリ・ハット事例から死亡事例までの様々な程度の事例の情報が報告されている。それらの医療事故やヒヤリ・ハット事例を包括的に取り扱うために、同事業では、情報収集、分析、改善策の提示や周知に関し、いくつかの特徴的な方法を開発、運用してきた。
    医療事故の報告件数は毎年増加しており、現在、年間3,000件を超えている。これは運営の原則である非懲罰性や匿名性が効果的に機能しているものと考えている。次に情報収集に関しては、Ｗｅｂ上のシステムに入力して報告するシステムを開発、運用している。そ内容は、選択項目のほかに、記述項目として、「医療行為の目的」「事例の概要（何が起きたか）」「背景・要因（なぜ起きたか）」「改善策（どのように改善するか）」等である。演者が所属する九州大学病院では、事例が発生すると、診療科や部署・部門と医療安全管理部とが事例について調査、分析しながら院内向けの報告書を作成する。その過程では指導医や専門医が関与することが多く、また、医療安全管理部との間で何度もやり取りが繰り返される。その内容を評価機構のフォーマットに当てはめて同事業に報告している。同事業では、報告された事例に関する疑問、質問がある場合、Ｗｅｂシステムを通じて医療機関に照会して追加情報を収集している。また原因となった業務環境や情報システムなどを確認するために、訪問調査も行っている。さらに、医療機関で医療事故調査報告書が作成された場合などはＷｅｂシステム上で追加情報を報告できる仕組みになっている。このように情報を収集、補充し、分析の基盤となるデータベースを充実している。
    分析の方法として、数量的な分析とともに、質的な分析としてテーマを設定した分析を行っている。例えば、「カリウム製剤の急速静注に関する事例」「インスリンに関する事例」「放射線治療の照射部位の間違いに関連した事例」など様々な技術的なテーマを取り上げてきた。そして、情報提供の方法として、報告書や年報の他に、毎月１回の頻度で、分かりやすいイラストや表を用いた医療安全情報を提供している。また、報告書や医療安全情報として提供するとともに、報告された事例を匿名化したデータベースも提供している。アンケート調査によると、それらの成果は、特に医療安全情報を中心に参加医療機関から好感されている。また、成果を活用しやすいように、Ｗｅｂのホームページに様々な工夫を凝らしている。
    講演では、医療事故情報収集等事業の運営において蓄積された方法や、成果の知見について解説する。

  • Application of knowledge gained through adverse event reporting system and no-fault compensation/peer-review system to new peer-review system on clinical death case in Japan International conference

    SHIN USHIRO

    32nd International Conference of the International Society for Quality in Health Care,  2015.10 

    　More details

    Event date： 2015.10

    Language：English   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：Doha, Qatar   Country：Other  

  • The Status Quo of the Web-based Nationwide Adverse Event Reporting System in Japan Invited International conference

    SHIN USHIRO

    International Forum on Quality and Safety in Healthcar  2015.9 

    　More details

    Event date： 2015.9

    Language：English   Presentation type：Symposium, workshop panel (public)  

    Venue：Hong Kong SAD, China   Country：China  

  • A new peer-review system on clinically accidental death case in Japan　“How does it relate to JQ’ projects on patient safety? ” Invited International conference

    SHIN USHIRO

    Taichung Patient Safety Study Group  2015.9 

    　More details

    Event date： 2015.9

    Language：English   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：Taichung, Taiwan   Country：Japan  

    Japan Council for Quality Health Care (JQ) has carried nationwide adverse event reporting system and no-fault compensation/peer-review system for profound cerebral palsy. In those programs, adverse event is investigated, analyzed and eventually gives rise to a report on the individual case basis though the degree of detail and elaboration varies among reports. Thereafter, piles of those reports are subjects to compiling a report for prevention.
    Through the years, JQ has built up knowledge to operate those systems and generate a preventive measures and educational materials for prevention of adverse event.
    Along with the operation of those systems, Japan has faced another specific challenge which is how to investigate cause of accidental death case not only for relieving conflict between medical institution and bereaved family but for generating preventive measures and avoiding prosecution process. Trial project for studying feasibility of the new system specific to accidental death case funded by the ministry of health, labour and welfare in which clinical death case was investigated has been conducted by Japan Medical Safety Research Organization, a neutral third body like JQ, for nearly ten years. With the knowledge which has accumulated in the project, the Japanese government is planning to launch a new peer-review system on accidental patient death based on Health Service Law on October 1, 2015. 1300-2000 death cases are annually expected to be subjected to the new system.
    According to the framework of the new system illustrated in the law, enforcement ordinance and notice, workflow of the system is described as follows. Accidental death case defied as “Medical accident” in the Health Service Law should be reported to the Japan Medical Safety Research Organization, a recently registered third body as an operating organization, thereafter, the in-house investigation is conducted. On completion of the investigation, the medical institution should explain the outcome of the investigation to bereaved family through verbal explanation and/or documentary explanation. The investigation report should be sent to the third body. The third body receives investigation reports from medical institutions all over Japan, create knowledge to spread to medical institutions for prevention by studying common nature of cause of similar cases.
    The question of how to successfully operate the new system in terms of investigation and prevention can be answered on the basis of knowledge created by JQ's projects. With regard to the in-house investigation report, the law only describes that the medical institution should conduct investigation to elucidate cause of the case. There is neither standard form for the investigation report nor procedure which should be common among investigations.
    Therefore, the idea of referring to the investigation report which has been compiled for seven years in the Japan obstetric compensation system could be effective for envisioning the standard report in terms of form and procedure to compile a report in the new system. The obstetric compensation system has an intensive peer review in which expert groups review and eventually compile a peer-review report of individual cases. Approximately seven hundred reports have been completed and delivered to both families and childbirth facilities so far.
    Furthermore, the planned scheme for prevention in the new system is quite similar to the one carried out in the JQ's adverse event reporting system. Specifically, it is similar to collect cases, study common nature among similar cases, crafts and distributes written documents and alerts for the reference of medical professionals on the frontline of medicine.
    The reporting system collected 3,194 accident and 29,736 incident reports in 2014 under the condition of anonymity from 1,399 medical institutions accounting for 16% of Japanese hospitals. JQ published annual/quarterly reports and monthly alerts as planned in 2014 for recurrence prevention. It should be stressed that web-based reporting and analyzing system developed in JQ has enabled to efficiently deal with a great number of cases reported from entire medical specialties.
    The new peer-review system will begin on Oct 1. JQ’s adverse event reporting system and no-fault compensation/peer-review system has fostered two different methodologies to cover entire adverse event for prevention.
    They surely provides with ideas which enable the new system to be operated efficiently and effectively.
    In the lecture, the idea of how to introduce the knowledge fostered in those two projects to the new peer-review system, in other words, the plausible answer to the question “How does the new system relate to JQ's projects?” will be presented.

  • Japan Obstetric Compensation System－No-fault compensation / causal analysis and prevention of recurrence－ Invited International conference

    SHIN USHIRO

    第11回 ICMアジア太平洋地域会議・助産学術集会  2015.7 

    　More details

    Event date： 2015.7 - 2017.7

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：パシフィコ横浜、神奈川県横浜市   Country：Japan  

  • 産科医療補償制度の実績と医療安全の確保における効果ついて Invited

    後 信

    第51回 日本周産期・新生児医学会  2015.7 

    　More details

    Event date： 2015.7

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：ヒルトン福岡 シーホーク、福岡県福岡市   Country：Japan  

    １．はじめに

    （公財）日本医療機能評価機構が平成２１年に創設し、運営している産科医療補償制度は、無過失補償と原因分析・再発防止の機能とを併せ持つ我が国初の制度である（図１）。本稿では、産科医療補償制度の実績や現況及び医療安全の確保における効果について述べる。

    ２．産科医療補償制度創設の経緯と現況について

    １）制度設立の背景
    産科領域の紛争の中でも、脳性麻痺に関するものは、その原因が不明であることが多く、産科医にとって負担となっているとされる。通常の妊娠・分娩の結果、仮死状態で出生したり、出生時の所見では必ずしも重症ではなかったにも関わらず、その後神経学的な障害が顕在化し、重度脳性麻痺となったりした事例などでは、家族の思いも複雑となり紛争化することがあるとされる。そこで、産科医療補償制度の創設について、産科医、日本医師会、自由民主党などの主体が検討を進め、平成２１年に評価機構を運営組織とする本制度が創設された。

    ２）医療事故の調査を行う制度としての位置づけ
    　平成２７年１０月に、医療法に基づく医療事故調査制度が創設された。当該制度における医療事故とは、医療に起因する（疑いを含む）予期しない死亡または死産であり、過失の有無を問うていない。死亡事例以外の事例も多く存在することから、当該制度は我が国で発生する医療事故事例の一部を取り扱う制度である。このほかに、非死亡事例やヒヤリ・ハット事例も含めて院内で調査した結果を収集する制度として医療事故情報収集等事業がある。さらに、産科医療補償制度が重度脳性麻痺の調査を行っている。このように、医療事故の調査に関し全国的ないくつかの制度が平行して運営されており、そのひとつが産科医療補償制度である。

    ３）制度の加入率
    平成２７年６月末時点の加入率は、全分娩機関の９９．９％と、大変高い加入率を達成している。

    ４）審査から補償の流れと補償対象の範囲
    ①審査の流れ
    被険者である分娩機関が評価機構に対して補償申請を提出し、審査委員会で補償対象の可否を検討する。補償対象と決定されれば、保険金（補償金）の支払いが開始される。
    また、分娩機関に損害賠償責任がある場合は、補償金と損害賠償金の調整が行われる。
    ②補償対象の範囲
    (ア) 一般審査基準
    在胎週数、出生体重、重症度の基準から構成されている。平成２７年から基準が見直され、同年及びそれ以降生まれの児には、見直し後の在胎週数や出生体重の基準が適用されている。
    (イ) 個別審査基準
    　臍帯動脈血pH値が7.1未満であることや、所定の徐脈のパターンを認めることが基準となっている。
    (ウ) 除外基準
    先天性の要因や、新生児期以降の要因による脳性麻痺は補償対象とはならない。

    ５）審査の実績等
    ①補償対象事例
    これまでに、1,725件の申請に対し1,371件が補償対象となり、速やかな補償金の支払いが行われている。補償対象となった事例は、原因分析が行われ、これまでに713件の原因分析報告書が作成された。
    ②補償の水準
    　補償対象となった場合は、看護・介護を行う基盤整備のための準備一時金として600万円を給付し、またこの他に、補償分割金として、総額2,400万円を分割して20歳まで定期的に給付している。このように補償金の総額は3,000万円である。

    ６）原因分析の流れと考え方、実績
    ①原因分析の流れ
    原因分析は、分娩機関から診療録や助産録、その他のデータや記録を提出していただき、評価機構の原因分析委員会部会において行っている。現在、報告書案を作成する作業を行うために、６つの部会を設置している。報告書が基本的に同じ考え方や構成で作成されるように、マニュアルを整備している。部会で審議された報告書案は、次に本委員会で審議され、承認の可否が決定される。
    ②原因分析の考え方
    ア）前方視的分析および後方視的分析の視点の重要性
    原因分析報告書の作成あたっては、標準化され、相互に比較可能な報告書を作成するため、その目的や、作成にあたっての基本的な考え方が重要である。原因分析報告書は、責任追及を目的とするのではなく、「なぜ起こったのか」など原因を明らかにするとともに、同じような事例の再発防止を提言する報告書である。報告書は児・家族，国民，法律家などから見ても分かりやすく、かつ信頼できる内容となるように作成する。分析に当たっては、分娩経過注の要因とともに、既往歴や今回の妊娠経過など分娩以外の要因も検討を行う。医学評価に当たっては検討すべき事象の発生時に視点を置き、その時点で行う妥当な分娩管理等は何であったかという前方視的分析を行う一方で、既知の結果から振り返る後方視的分析も行い、再発防止に向けて改善に繋がると考えられる課題があれば，それを指摘することとしている。これらの２つの視点、つまり、前方視的分析と後方視的分析を混同せずに報告書を作成することが特に重要である。この点は、医療事故調査制度における院内事故調査の報告書を作成する際にも参考になると考えられる。
    ③原因分析報告書の構成
    報告書の構成は、１．はじめに、２．事例の概要、３．脳性麻痺の原因、４．臨床経過に関する医学的評価、５．今後の産科医療向上のために検討すべき事項、６．関連資料、となっている。このうち、「４．臨床経過に関する医学的評価」は前方視的分析を行い、「５．今後の産科医療向上のために検討すべき事項」は後方視的分析を行っている。
    ④医学的評価に用いる用語
    「４．臨床経過に関する医学的評価」において、後方視的分析を行う際には、医学的評価のレベルに合わせた用語をリスト化している。これを用いることにより、標準化された記述が可能になるとともに、再発防止や産科医療の質の向上に向けた課題を見出す際に、低いレベルの評価がなされることが多い技術や判断などを取り上げることによって、より正確な課題抽出が可能になる。
    ⑤原因分析報告書作成の実績
    平成２７年６月末現在、審議件数は713件であり、その結果、承認が484件、条件付き承認（修正があるものの、改めて審議する必要はなく委員長預かりとなった報告書）が227件、保留（審議未了となった報告書）が2件となっている。
    ⑥原因分析報告書に関するアンケート
    詳細な原因分析を行った報告書を分娩機関と家族に送付している。報告書をどのように受け止めているか、アンケート調査を実施した。保護者の回答では、「原因分析報告書の内容について理解出来ましたか。」「家族からの疑問・質問に対する回答」は、わかりやすい回答でしたか。」「原因分析が行われたことは良かったですか。」などの質問に対しておおむね好感する回答が得られた。その中で、原因分析が行われことが「とてもよかった。」「まあまあよかった。」と回答した理由として最も多かったのは、「第三者により評価が行われたこと。」であった。このように、第三者評価は一定の評価を得ていると考えられた。また、原因分析が行われことが「あまりよくなかった。」とした回答が２４％あったがその理由として最も多かったのは、「結局原因がよくわからなかったこと。」であった。この点は、医学、助産学の限界を示しているものと考えられる。

    ７）再発防止活動の流れ
    個別の原因分析報告書を体系的に整理・蓄積して分析し、再発防止を図り、産科医療の質の向上につなげていくこととしている。具体的には、個々の事例の妊産婦の基本情報、妊娠経過、分娩経過、新生児期の経過、診療体制等の情報をもとに数量的・疫学的な分析を行うことや、原因分析報告書の記載に基づいた重度脳性麻痺の原因の集計、胎児心拍数モニタリング、分娩・陣痛促進剤の使用、急速遂娩、新生児蘇生などの診療行為および分娩機関における設備や診療体制、わが国における産科医療体制等についてテーマを設定して分析している。このうちテーマ分析部分では、個別の原因分析報告書における「医学的評価」部分を分析し、「新生児蘇生について」「胎児心拍数モニタリングについて」「妊娠高血圧症候群について」等のテーマに関し、低い評価がなされた技術的な内容などを取りまとめている。例えば、妊娠高血圧症45事例の分析では、「尿中蛋白量の評価方法として随時尿による評価しか行わなかったことは一般的でない」「妊娠高血圧症候群であり、胎児の発育不全兆候が認められた時に、ノンストレステストなどにより、健常性の確認を行わなかったことは、一般的でない。」等の指摘が行われたことから、これらを整理してまとめている。
    また、同様に、個別の報告書における「再発防止及び産科医療の質の向上に向けて」部分の分析を取りまとめ、それを踏まえて提言を作成している。例えば、先述した妊娠高血圧症候群の事例では、「血圧の頻回の測定や、尿蛋白の確認検査を行うことが望まれる。」「胎児心拍数モニターにおいて、基線細変動の減少や、変動一過性徐脈、軽度遅発一過性徐脈が認められているが、認識されていないので、判読を正確にするための勉強会の開催や、研修会への参加が望まれる。」などの改善策が提言されていることから、これらを整理してまとめている。これらにより、分娩機関は、重度脳性麻痺の事例において、今後の課題となるどのような評価がなされ、改善策が提言されたか、複数の事例について学ぶことができる。そして、それらを踏まえ、産科医療関係者に対して、「「 産科医療補償制度の原因分析・再発防止に係る診療録・助産録および検査データ等の記載事項」を参考に診療録等を記載する。」「特に、異常出現時の母児の状態、および分娩誘発・促進の処置や急速遂娩施行の判断と根拠や内診所見、新生児の蘇生状況については詳細に記載する。」といった提言や、学会・職能団体に対して、「診療録等の記載は、産科医療の質の向上を図るために重要であることから適切に記載することについて、普及啓発することを要望する。といった要望がなされている。再発防止に関する報告書のほかに、分娩機関向けのリーフレット、妊産婦向けのリーフレット、再発防止委員会からの提言を取りまとめた提言集、脳性麻痺事例の胎児心拍数陣痛図を分析した教材、などを作成、提供している。

    ８）産婦人科領域の紛争の傾向
    　本制度は、紛争の防止や産科医療の質の向上を目的とした制度である。そこで、脳性麻痺事例の損害賠償件数を調査したところ、減少傾向にある可能性があり、少なくとも急増する状況はみられていない。また、最高裁判所医事関係訴訟委員会が公表している「医事関係訴訟事件の診療科目別既済件数」をみると、全診療科の件数は2006年以降減少傾向にあるが、その内訳としての「産婦人科」の件数は、一層顕著な減少傾向を示している。

    ３．おわりに
    平成２１年に開始された産科医療補償制度は、５年後の見直しを経て、平成２７年１月に見直し後の補償対象範囲の基準の運用を開始した。また、原因分析、再発防止の活動は継続的に進んでおり、報告書のほかに教材の作成も行っている。このように、制度の見直しを踏まえ、安心・安全な医療を推進するための仕組みとして、本制度を一層よいものとなるように発展させて行くことが課題である。

  • 医療安全の推進における産科医療補償制度の役割について Invited

    後 信

    第72回九州連合産婦人科学会・第66回九州ブロック産婦人科医会  2015.6 

    　More details

    Event date： 2015.6

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：アクロス福岡、福岡県福岡市   Country：Japan  

    １．はじめに

    医療の安全を確保するための方法論として、思いがけず結果が悪かった事例に学ぶことが挙げられる。そこで、医療機関ではヒヤリ・ハット事例の収集や原因分析による再発防止活動を実践している。また、紛争を抑制するための方法論として、専門家による患者と医療者の間の対話の促進や、ADR、無過失補償などが挙げられる。（公財）日本医療機能評価機構が平成２１年に創設し、運営している産科医療補償制度は、無過失補償と原因分析・再発防止の機能とを併せ持つ我が国初の制度である。本項では、産科医療補償制度の実績や現況、そして医療安全の推進において果たしてきた役割について述べる。

    ２．産科医療補償制度創設の経緯と現況について

    １）制度設立の背景
    産科領域の紛争の中でも、脳性麻痺に関するものは、その原因が不明であることが多く、産科医にとって負担となっているとされる。この状況は、国内外において共通に観察されている。脳通常の妊娠・分娩の結果、仮死状態で出生したり、出生時の所見では必ずしも重症ではなかったにも関わらず、その後神経学的な障害が顕在化し、重度脳性麻痺となったりした事例などでは、家族の思いも複雑となり、紛争化することがあるとされる。そこで、産科医療補償制度の創設について、産科医、日本医師会、自由民主党などの主体が検討を進め、平成２１年に評価機構を運営組織とする本制度が創設された。

    ２）制度の加入率
    本制度は民間の制度であるために、分娩機関の加入は任意である。しかし、先述した経緯があり、産科医等の分娩に従事する医療者の議論が元になって創設の機会を得た制度であることから、関係団体や行政機関から、加入促進について熱心なご協力をいただき、平成２７年５月１９日時点の加入率は、全分娩機関の９９．９％と、大変高い加入率を達成している。

    ３）審査から補償の流れと補償対象の範囲
    ①審査の流れ
    被険者である分娩機関が評価機構に対して補償申請を提出し、審査委員会で補償対象の可否を検討する。補償対象と決定されれば、保険金（補償金）の支払いが開始される。
    また、分娩機関に損害賠償責任がある場合は、補償金と損害賠償金の調節が行われる。
    ②補償対象の範囲
    (ア) 一般審査基準
    在胎週数、出生体重、重症度の基準から構成されている。平成２７年から基準が見直され、同年及びそれ以降生まれの児には、見直し後の在胎週数や出生体重の基準が適用されている。
    (イ) 個別審査基準
    　臍帯動脈血pH値が7.1未満であることや、所定の徐脈のパターンを認めることから構成されている。
    (ウ) 除外基準
    先天性の要因や、新生児期以降の要因による脳性麻痺は補償対象とはならない。

    ４）審査の実績など
    ①補償対象事例
    これまでに、1,326件の申請に対し1,126件が補償対象となり、速やかな補償金の支払いが行われている。補償対象となった事例は、原因分析が行われ、これまでに614件の原因分析報告書が作成された。
    ②補償対象外の事例
    　審査の結果、これまでに約300件が補償対象外と判定された。その内訳として最も多いものは、個別審査基準を満たさない事例である。具体的には、臍帯動脈血pHが7.1以上で、胎児心拍数モニターも所定の徐脈を認めないものである。このほかに、両側の広範な脳奇形といった先天性要因や、実用歩行が可能なため重症度の基準を満たさない事例などが補償対象外となった。
    ③申請促進の周知
    　制度開始初年である平成２１年生まれの児については、平成２６年末に満５歳の誕生日を迎えた。本年は、平成２２年生まれの児が、順次申請期限を迎えている。申請期限を過ぎたために、補償が受けられないことがないように、周知媒体の作成、配布や施設訪問など、全国的な周知活動を行っている。
    ④補償の水準
    　補償対象となった場合は、看護・介護を行う基盤整備のための準備一時金として６００万円を給付し、またこの他に、補償分割金として、総額２，４００万円を分割して２０歳まで定期的に給付している。このように補償金の総額は３，０００万円である。

    ５）原因分析の流れと考え方、実績
    ①原因分析の流れ
    原因分析は、分娩機関から診療録や助産録、その他のデータや記録を提出していただき、評価機構の原因分析委員会部会において行っている。現在、報告書案を作成する作業を行うために、６つの部会を設置している。それぞれの部会が事例を分担し、補償対象者数の推計値である、年間約４００～５００件の原因分析に対応しなければならない。一つの部会の構成は産科医が部会長を含め９人、小児科医が２人、助産師が１人、弁護士が２人の１４人構成となっている。医療系委員の役割は医学的評価を行うことであり、弁護士の委員の役割は、報告書がわかりやすい内容になるように意見することや、事例の論点整理を行うことである。報告書が基本的に同じ考え方や構成で作成されるように、マニュアルを整備している。そこでとりまとめられた報告書案が本委員会で審議され，承認の可否が決定される。
    ②原因分析の考え方
    ア）前方視的分析および後方視的分析の視点の重要性
    原因分析報告書の作成あたっては、標準化され、相互に比較可能な報告書を作成するため、その目的や、作成にあたっての基本的な考え方が重要である。原因分析報告書は、責任追及を目的とするのではなく、「なぜ起こったのか」など原因を明らかにするとともに，同じような事例の再発防止を提言する報告書である。報告書は児・家族，国民，法律家などから見ても分かりやすく、かつ信頼できる内容となるように作成する。分析に当たっては，分娩経過注の要因とともに，既往歴や今回の妊娠経過など分娩以外の要因も検討を行う。医学評価に当たっては検討すべき事象の発生時に視点を置き，その時点で行う妥当な分娩管理等は何であったかという前方視的分析を行う一方で，既知の結果から振り返る後方視的分析も行い，再発防止に向けて改善に繋がると考えられる課題があれば，それを指摘することとしている。これらの２つの視点、つまり、前方視的分析と後方視的分析を混同せずに報告書を作成することが特に重要である。
    ③原因分析報告書の構成
    報告書の構成は、１．はじめに、２．事例の概要、３．脳性麻痺の原因、４．臨床経過に関する医学的評価、５．今後の産科医療向上のために検討すべき事項、６．関連資料、となっている。このうち、「４．臨床経過に関する医学的評価」は前方視的分析を行い、「５．今後の産科医療向上のために検討すべき事項」は後方視的分析を行っている。
    ④医学的評価に用いる用語
    「４．臨床経過に関する医学的評価」において、後方視的分析を行う際には、医学的評価のレベルに合わせた用語をリスト化している。これを用いることにより、標準化された記述が可能になるとともに、再発防止や産科医療の質の補償に向けた課題を見出す際に、低いレベルの評価がなされることが多い技術や判断などを取り上げることによって、より正確な課題抽出が可能になる。

    ⑤報告書の公表
    承認された報告書は、再発防止や産科医療の質の向上のため、個人情報が特定できないように十分配慮した上で、原因分析報告書の概要をホームページに公表する。また、個人情報や個別医療機関情報をマスクしたものは、当機構が定めた手続きを経ることにより、請求者に開示される仕組みとしている。
    ⑥原因分析報告書作成の実績
    平成２７年２月末現在、審議件数は６４１件であり、その結果、承認が４３０件、条件付き承認（修正があるものの、改めて審議する必要はなく委員長預かりとなった報告書）が２１０件、保留（審議未了となった報告書）が１件となっている。
    ⑦原因分析報告書に関するアンケート
    詳細な原因分析を行った報告書を分娩機関と家族に送付している。報告書をどのように受け止めているか、アンケート調査を実施した。保護者の回答では、「原因分析報告書の内容について理解出来ましたか。」「「家族からの疑問・質問に対する回答」は、わかりやすい回答でしたか。」「原因分析が行われたことは良かったですか。」などの質問に対しておおむね好感する回答が得られた。その中で、原因分析が行われことが「とてもよかった。」「まあまあよかった。」と回答した理由として最も多かったのは、「第三者により評価が行われたこと。」であった。このように、第三者評価は一定の評価を得ていると考えられた。また、原因分析が行われことが「あまりよくなかった。」とした回答が２４％あったがその理由として最も多かったのは、「結局原因がよくわからなかったこと。」であった。この点は、医学、助産学の限界を示しているものと考えられる。

    ６）再発防止活動の流れ
    個別の原因分析報告書を体系的に整理・蓄積して分析し、再発防止を図り、産科医療の質の向上につなげていくこととしている。具体的には、個々の事例の妊産婦の基本情報、妊娠経過、分娩経過、新生児期の経過、診療体制等の情報をもとに数量的・疫学的な分析を行うことや、原因分析報告書の記載に基づいた重度脳性麻痺の原因の集計、胎児心拍数モニタリング、分娩・陣痛促進剤の使用、急速遂娩、新生児蘇生などの診療行為および分娩機関における設備や診療体制、わが国における産科医療体制等についてテーマを設定して分析している。このうちテーマ分析部分では、個別の原因分析報告書における「医学的評価」部分を分析し、「新生児蘇生について」「胎児心拍数モニタリングについて」「妊娠高血圧症候群について」などのテーマに関し、低い評価がなされた技術的な内容などを取りまとめている。例えば、妊娠高血圧症45事例の分析では、「尿中蛋白量の評価方法として随時尿による評価しか行わなかったことは一般的でない」「妊娠高血圧症候群であり、胎児の発育不全兆候が認められた時に、ノンストレステストなどにより、健常性の確認を行わなかったことは、一般的でない。」などの指摘が行われたことから、これらを整理してまとめている。
    また、同様に、個別の報告書における「再発防止及び産科医療の質の向上に向けて」部分の分析を取りまとめ、それを踏まえて提言を作成している。例えば、先述した妊娠高血圧症候群の事例では、「血圧の頻回の測定や、尿蛋白の確認検査を行うことが望まれる。」「胎児心拍数モニターにおいて、基線細変動の減少や、変動一過性徐脈、軽度遅発一過性徐脈が認められているが、認識されていないので、判読を正確にするための勉強会の開催や、研修会への参加が望まれる。」などの改善策が提言されていることから、これらを整理してまとめている。これらにより、分娩機関は、重度脳性麻痺の事例において、今後の課題となるどのような評価がなされ、改善策が提言されたか、複数の事例について学ぶことができる。そして、それらを踏まえ、産科医療関係者に対して、「 産科医療補償制度の原因分析・再発防止に係る診療録・助産録および検査データ等の記載事項」を参考に診療録等を記載する。」「特に、異常出現時の母児の状態、および分娩誘発・促進の処置や急速遂娩施行の判断と根拠や内診所見、新生児の蘇生状況については詳細に記載する。」といった提言や、学会・職能団体に対して、「診療録等の記載は、産科医療の質の向上を図るために重要であることから適切に記載することについて、普及啓発することを要望する。といった要望がなされている。再発防止に関する報告書のほかに、分娩機関向けのリーフレット、妊産婦向けのリーフレット、再発防止委員会からの提言を取りまとめた提言集、脳性麻痺事例の胎児心拍数陣痛図を分析した教材、などを作成、提供している。

    ７）産婦人科領域の紛争の傾向
    　本制度は、紛争の防止や産科医療の質の向上を目的とした制度である。そこで、本制度の保険の引き受けを行っている損害保険会社のご協力により、脳性麻痺事例の損害賠償件数を調査した。その結果、制度が創設された2009年や、制度の創設が決定され準備を行っていた期間である2007～2008年、制度開始後の2009～2011年の推移をみると、減少傾向にある可能性があり、少なくとも急増する状況はみられていない。また、最高裁判所医事関係訴訟委員会が公表している「医事関係訴訟事件の診療科目別既済件数」をみると、全診療科の件数は2006年以降減少傾向にあるが、その内訳としての「産婦人科」の件数は、一層顕著な減少傾向を示している。

    ３．おわりに
    平成２１年に開始された産科医療補償制度は、５年後の見直しを経て、平成２７年１月に見直し語の補償対象範囲の基準の運用を開始した。また、原因分析、再発防止の活動は継続的に進んでおり、また、報告書のほかに教材の作成も行うなど、発展している。このように、見直しの過程を経ながら、安心・安全な医療を推進するための仕組みとして、本制度を一層よいものとなるように発展させて行くことが課題である。

  • 医療事故、ﾋﾔﾘ･ﾊｯﾄ事例の収集・分析と活用による医療安全の向上について Invited

    後 信

    医療の質・安全学会第９回学術集会  2014.11 

    　More details

    Event date： 2014.11

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：幕張メッセ、千葉   Country：Japan  

    医療事故情報収集等事業の情報収集と再発防止のための情報発信の方法を述べる。

  • 医療事故の収集、原因分析と再発防止への活用の取り組み Invited

    後 信

    第５２回日本医療・病院管理学会  2014.9 

    　More details

    Event date： 2014.9

    Language：Japanese   Presentation type：Oral presentation (invited, special)  

    Venue：ＴＯＣ有明コンベンションホール、東京   Country：Japan  

    医療事故情報収集等事業と産科医療補償制度における、医療塩子事例の原因分析再発防止のための成果物の作成方法と周知方法を解説する。

  • 不活性型TGF-b結合タンパク（LTBP-1）の癌間質における存在様式とその意義

    後　　信、掛地吉弘、 馬場秀夫、前原喜彦

    第41回日本癌治療学会総会  2003.10 

    　More details

    Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：札幌   Country：Japan  

  • 不活性型TGF-β結合タンパク（ LTBP-1）の癌間質における存在様式とその意義

    後　　信、増田隆明、沖　英次、渡邊雅之、掛地吉弘、馬場秀夫、前原喜彦

    第14回消化器癌発生学会総会  2002.9 

    　More details

    Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：金沢   Country：Japan  

  • 癌の進展と癌間質における不活性型TGF-beta結合タンパク（LTBP-1）の関係

    後　信、増田隆明、徳永えり子、沖　英次、掛地吉弘、馬場秀夫、前原喜彦、桑野信彦

    第62回日本癌学会総会  2003.9 

    　More details

    Presentation type：Oral presentation (general)  

    Venue：名古屋   Country：Japan  

  • 放射線レポート管理システムにおける既読管理機能の拡張

    坂井 清太郎, 西山 謙, 堀 智恵, 後 信, 川勝 美樹, 石岡 裕美, 山下 貴範, 神田橋 忠, 中島 直樹

    日本診療情報管理学会学術大会抄録集  2023.8  日本診療情報管理学会

    　More details

    Language：Japanese  

  • 手術を安全にする多角的で多層的な方策:医療安全管理部門が果たす役割　高難度新規医療技術の審査の経験より　現状と課題

    後 信

    医療の質・安全学会誌  2023.11  (一社)医療の質・安全学会

    　More details

    Language：Japanese  

  • 悪性腫瘍手術前の口腔機能管理実施状況とその効果についての検討

    鳥羽 三佳代, 工藤 篤, 錦織 達人, 森脇 睦子, 滝沢 牧子, 深見 達弥, 中村 京太, 後 信, 大川 淳, 伏見 清秀

    医療の質・安全学会誌  2022.11  (一社)医療の質・安全学会

    　More details

    Language：Japanese  

  • 患者誤認の要因分析と教育活動への取り組み

    手嶋 伸江, 長谷川 涼子, 原口 忠相, 吉田 実, 堀 智恵, 後 信

    医療の質・安全学会誌  2023.11  (一社)医療の質・安全学会

    　More details

    Language：Japanese  

  • 患者参加型医療の明日　医療者と患者・家族が創る患者安全　国際団体・国・施設レベルの取り組み

    後 信

    日本癌治療学会学術集会抄録集  2022.10  (一社)日本癌治療学会

    　More details

    Language：English  

  • 外科診療にかかる医事紛争の現状と日本外科学会の取り組み

    平野 聡, 後 信, 奥村 明之進, 佐田 尚宏, 戸井 雅和, 野田 卓男, 渡邊 祐介, 馬場 秀夫, 池田 徳彦, 森 正樹

    医療の質・安全学会誌  2022.11  (一社)医療の質・安全学会

    　More details

    Language：Japanese  

  • 医療者の介入により防止できる転倒・転落件数低減に向けた取り組みの評価

    堀 智恵, 手嶋 伸江, 荒津 恵美子, 吉田 実, 後 信

    医療の質・安全学会誌  2022.11  (一社)医療の質・安全学会

    　More details

    Language：Japanese  

  • 医療安全管理部内に設置したせん妄予防対策ワーキンググループの4年間の活動によりベンゾジアゼピン受容体作動薬の不眠時処方が減少した

    吉田 実, 手嶋 伸江, 長谷川 涼子, 村上 裕子, 池田 朋, 堀 智恵, 永田 健一郎, 大橋 綾子, 後 信

    医療の質・安全学会誌  2023.11  (一社)医療の質・安全学会

    　More details

    Language：Japanese  

  • 医療安全の国際潮流について

    後 信

    日本小児腎臓病学会雑誌  2024.5  (一社)日本小児腎臓病学会

    　More details

    Language：Japanese  

  • 医療安全の国際潮流について

    後 信

    日本医療マネジメント学会雑誌  2024.6  (NPO)日本医療マネジメント学会

    　More details

    Language：Japanese  

  • 医療安全の国際潮流について

    後 信

    日本臨床細胞学会雑誌  2023.10  (公社)日本臨床細胞学会

    　More details

    Language：Japanese  

  • 医療安全の国際潮流

    後 信

    日本医学会総会会誌  2023.4  日本医学会

    　More details

    Language：Japanese  

  • 九州大学病院における再活性化B型肝炎対策に関する取り組み

    横山 麗子, 吉田 実, 内海 健, 國崎 祐哉, 後 信

    日本臨床検査医学会誌  2023.10  (一社)日本臨床検査医学会

    　More details

    Language：Japanese  

  • ヘルスケアシステムと安全　国内外での仕事の経験

    後 信

    医療の質・安全学会誌  2022.11  (一社)医療の質・安全学会

    　More details

    Language：Japanese  

  • せん妄予防対策ワーキンググループ設置によるせん妄ハイリスク患者に対する看護師の予防対策実施への取り組み

    堀 智恵, 手嶋 伸江, 長谷川 涼子, 吉田 実, 池田 朋, 大橋 綾子, 後 信

    医療の質・安全学会誌  2023.11  (一社)医療の質・安全学会

    　More details

    Language：Japanese  

▼display all

MISC

  • JQ Medical Safety Information No.203: Extravascular Leakage in Pediatric Patients (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2023.10

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.203: Confusion between Product Volume and Active Ingredient Dosage (1st Follow-up Report)

  • JQ Medical Safety Information No.202：Failure to Open the Central Seal of a Dual Chamber Infusion Bag

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2023.9

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.202：Failure to Open the Central Seal of a Dual Chamber Infusion Bag

  • JQ Medical Safety Information No.201：Wrong Unit Selected on Syringe Pump

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2023.8

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.201：Wrong Unit Selected on Syringe Pump

  • JQ Medical Safety Information No.200：Burn Caused by Hot Water Used to Prevent Laparoscopic Lens Fogging

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2023.7

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.200：Burn Caused by Hot Water Used to Prevent Laparoscopic Lens Fogging

  • JQ Medical Safety Information No.199：Medical Safety Information Highlighted in Quarterly Reports in 2022

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2023.6

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.199：Medical Safety Information Highlighted in Quarterly Reports in 2022

  • JQ Medical Safety Information No.198：Magnetic Material (e.g. Metal Products) Taken in the MRI Room (2nd Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2023.5

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.198：Magnetic Material (e.g. Metal Products) Taken in the MRI Room (2nd Follow-up Report)

  • JQ Medical Safety Information No.197：Forgetting to Switch on the Bed Leaving Sensor

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2023.4

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.197：Forgetting to Switch on the Bed Leaving Sensor

  • JQ Medical Safety Information No.196：Medical Safety Information Released in 2022

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2023.3

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.196：Medical Safety Information Released in 2022

  • JQ Medical Safety Information No.195：Examination/Procedure Conducted on Wrong Patient Due to Failure to Carry out Checks

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2023.2

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.195：Examination/Procedure Conducted on Wrong Patient Due to Failure to Carry out Checks

  • JQ Medical Safety Information No.194：Forgetting to Reconnect Ventilator Circuit Tubing Due to Use of a Test Lung

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2023.1

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.194：Forgetting to Reconnect Ventilator Circuit Tubing Due to Use of a Test Lung

  • JQ Medical Safety Information No.193：Wrong Drug Administration Route (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022.12

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.193：Wrong Drug Administration Route (1st Follow-up Report)

  • JQ Medical Safety Information No.192：Pressure Ulcers Caused by Medical Devices

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022.11

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.192：Pressure Ulcers Caused by Medical Devices

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第14回再発防止に関する報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2024.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

    2022 Prevention Report of the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第30回報告書

    @後 信

    2024.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第76回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2024.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 歯科ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第1回報告書

    @後 信

    2024.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.207「ACE阻害薬服用患者に禁忌の血液浄化器の使用」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2024.2

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.204

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.206「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（第２報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2024.1

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.206

  • 【産科医療補償制度15年でみえてきたもの-脳性麻痺の原因分析と再発防止策】総論　産科医療補償制度の実績

    後 信, 上田 茂

    周産期医学   54 ( 1 )   21 - 28   2024.1   （ ISSN:0386-9881 ）

    　More details

    Language：Japanese   Publisher：(株)東京医学社  

    ＜文献概要＞はじめに　産科医療補償制度は,制度開始後10年余りが経過するなかで,産科医療の質の向上や紛争の早期解決の点で多くの成果を創出してきた。本稿では同制度の実績について解説する。

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第75回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2023.12

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.205「別の患者の眼内レンズの挿入」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023.12

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.205

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.204「人工呼吸器の吸気側と呼気側の回路接続間違い」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023.11

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.204

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.203「小児の輸液の血管外漏出（第２報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023.10

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.205

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第74回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2023.9

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.202「バッグ型キット製剤の隔壁の未開通」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023.9

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.202

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　2022年年報

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2023.9

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　2022年年報

    @後 信

    2023.9

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第29回報告書

    @後 信

    2023.9

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.201「シリンジポンプの単位の選択間違い」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023.8

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.201

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.200「腹腔鏡の曇り止め用の湯による熱傷」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023.7

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.200

  • Project to Collect Medical Near-miss/Adverse Event Information 2022 Annual Report

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2023.7

    　More details

    Language：English   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第73回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2023.6

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.199「2022年に報告書で取り上げた医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023.6

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.199

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.198「MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第３報）

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023.5

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.198

  • 画像診断報告書の確認を巡る問題の経緯と医療機関の対応について

    後 信

    診療情報管理   35 ( 1 )   61 - 69   2023.5   （ ISSN:1883-7972 ）

    　More details

    Language：Japanese   Publisher：日本診療情報管理学会  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.197「離床センサーの電源入れ忘れ」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023.4

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.197

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第28回報告書

    @後 信

    2023.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第１３回再発防止に関する報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2023.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

    2022 Prevention Report of the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.196「2022年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023.3

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.196

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.195「照合の未実施による誤った患者への検査・処置」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023.2

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.195

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.194「テスト肺使用による人工呼吸器回路の再接続忘れ」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2023.1

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.194

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第71回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2022.12

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.193「薬剤の投与経路間違い（第２報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022.12

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.193

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第72回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2022.12

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.192「医療関連機器による圧迫創傷」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022.11

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.192

  • 医療の質・安全の向上と無過失補償の取り組み

    後 信

    日本外科学会雑誌   123 ( 6 )   569 - 573   2022.11   （ ISSN:0301-4894 ）

    　More details

    Language：Japanese   Publisher：(一社)日本外科学会  

    産科医療補償制度は産科医不足や医療訴訟の増加等の問題を背景に,専門家団体,学術団体,患者団体,医療保険者,行政,与党,保険会社,そして日本医療機能評価機構が協力して2009年に開始された.本制度は,無過失補償の提供と,原因分析・再発防止という二つの機能を併せ持つ制度である.そして,重症脳性麻痺児に対する経済的支援や訴訟の抑制といった社会的な意義を持つ制度であるとともに,重症脳性麻痺に関する大規模なデータが蓄積されること,個別事例の原因分析を通じて再発防止のための知見が創出されて診療ガイドラインに引用されていることなど学術的な意義も有しており,さらに,民間保険により単に補償を提供するだけでなく医療の質を高める効果を生むという独特な商品設計となっていることなど,様々な意義を持つ制度である.運営組織である日本医療機能評価機構は制度を運営して実績を積み重ね,医療の質の向上の実績や対象となった重症脳性麻痺児数の減少,訴訟の減少が認められたことを示してきた.その結果これまでに2度の見直しを行い,補償対象範囲を拡大してきた.現在,わが国で臨床行為に関する大規模な無過失補償制度は本制度のみといえるが,他の領域への拡大を期待する声も常にある.本稿では,産科医療補償制度の実績や現況を解説するとともに,本会会員においても関心が示されてきた他の診療領域に対する無過失補償制度の適用についても言及する.(著者抄録)

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.191「容器の取り違えによる高濃度のアドレナリンの局所注射」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022.10

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.191

  • JQ Medical Safety Information No.191: Local Injection of High-Concentration Adrenaline Due to Container Mix-Up

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022.10

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.191: Local Injection of High-Concentration Adrenaline Due to Container Mix-Up

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第70回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2022.9

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.190: Selection of Wrong Connection for Indwelling Bladder Catheter

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022.9

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.190: Selection of Wrong Connection for Indwelling Bladder Catheter

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.190「膀胱留置カテーテルの接続口の選択間違い」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022.9

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.190

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　2021年年報

    @後 信

    2022.9

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第27回報告書

    @後 信

    2022.9

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.189「温めたタオルによる熱傷」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022.8

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.189

  • JQ Medical Safety Information No.189: Burn Caused by a Hot Towel

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022.8

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.189: Burn Caused by a Hot Towel

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　2021年年報

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2022.7

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • Project to Collect Medical Near-miss/Adverse Event Information 2021 Annual Report

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2022.7

    　More details

    Language：English   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.188: Fitting of Elastic Stockings to Patients with Arteriosclerosis Obliterans of the Lower Limbs

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022.7

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.188: Fitting of Elastic Stockings to Patients with Arteriosclerosis Obliterans of the Lower Limbs

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.188「下肢閉塞性動脈硬化症の患者の弾性ストッキングの着用」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022.7

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.188

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第６9回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2022.6

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.187: Medical Safety Information Highlighted in Quarterly Reports in 2021

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022.6

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.187: Medical Safety Information Highlighted in Quarterly Reports in 2021

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.187「2021年に報告書で取り上げた医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022.6

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.187

  • 患者・家族への率直な対応と医療安全を巡る国際潮流について Reviewed

    @後　信

    日本気管食道科学会会報（日気食会報）第73 巻第2 号（2022 年4 月）   2022.5

    　More details

    Language：Japanese  

    Candid communication on disputable incident with patient/family and relevant global tide on patient safety

  • JQ Medical Safety Information No.186: Failure to Check Blood Test Results before Administering Anticancer Drugs

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022.5

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.186: Failure to Check Blood Test Results before Administering Anticancer Drugs

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.186「抗がん剤投与前の血液検査値の未確認」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022.5

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.186

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.185「使用済み内視鏡の別の患者への使用」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022.4

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.185

  • JQ Medical Safety Information No.185: Use of a Used Endoscope on Another Patient

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022.4

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.185: Use of a Used Endoscope on Another Patient

  • 患者・家族への率直な対応と医療安全を巡る国際潮流について

    後 信

    日本気管食道科学会会報   73 ( 2 )   59 - 64   2022.4   （ ISSN:0029-0645 ）

    　More details

    Language：Japanese   Publisher：(NPO)日本気管食道科学会  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第１２回再発防止に関する報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2022.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

    2021 Prevention Report of the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.184「2021年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022.3

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.184

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第６８回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2022.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第２６回報告書

    @後 信

    2022.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.184: Medical Safety Information Released in 2021

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022.3

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.184: Medical Safety Information Released in 2021

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.183「製剤量と成分量の間違い（第２報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022.2

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.183

  • JQ Medical Safety Information No.183: Confusion between Product Volume and Active Ingredient Dosage (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022.2

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.183: Confusion between Product Volume and Active Ingredient Dosage (1st Follow-up Report)

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.182「セレネース注とサイレース静注の取り違え」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2022.1

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.182

  • JQ Medical Safety Information No.182: Drug Mix-up between Serenace Injection and Silece

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2022.1

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.182: Drug Mix-up between Serenace Injection and Silece

  • 社会医学　「医療事故調査制度」の現状と制度運営上の課題

    後 信

    医学のあゆみ   280 ( 2 )   164 - 166   2022.1   （ ISSN:0039-2359 ）

    　More details

    Language：Japanese   Publisher：医歯薬出版(株)  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第６７回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2021.12

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.181: Resected Organ/Tissue Remaining after Performing Laparoscopic Surgery

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021.12

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.181: Resected Organ/Tissue Remaining after Performing Laparoscopic Surgery

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.181 「腹腔鏡下手術時の切除した臓器・組織の遺残」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021.12

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.181

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.180「 メイロン静注２５０ｍＬ製剤の誤った処方」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021.11

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.180

  • JQ Medical Safety Information No.180: Incorrect Prescription of Meylon Injection 250 mL Preparation

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021.11

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.180: Incorrect Prescription of Meylon Injection 250 mL Preparation

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第25回報告書

    @後 信

    2021.11

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.179「他患者の病理検体の混入 」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021.10

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.179

  • JQ Medical Safety Information No.179: Contamination with Another Patient’s Pathology Test Specimen

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021.10

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.179: Contamination with Another Patient’s Pathology Test Specimen

  • JQ Medical Safety Information No.178: Burn while Bathing a Newborn or Infant

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021.9

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.178: Burn while Bathing a Newborn or Infant

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第６６回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2021.9

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.178「 新生児・乳児の沐浴時の熱傷」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021.9

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.178

  • JQ Medical Safety Information No.177: Accidental Ingestion of PTP Sheets　(2nd Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021.8

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.177: Accidental Ingestion of PTP Sheets　(2nd Follow-up Report)

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.177添付資料「お薬を服用される方へ 」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021.8

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.177

  • JQ Medical Safety Information No.177: Attachment; For Users of Oral Medication

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021.8

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.177: Attachment; For Users of Oral Medication

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.177「ＰＴＰシートの誤飲（第３報） 」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021.8

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.177

  • JQ Medical Safety Information No.176: Disconnection of Ventilator Circuit Tubing

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021.7

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.176: Disconnection of Ventilator Circuit Tubing

  • Project to Collect Medical Near-miss/Adverse Event Information 2020 Annual Report

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2021.7

    　More details

    Language：English   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　2020年年報

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2021.7

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.176「 人工呼吸器の回路の接続外れ」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021.7

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.176

  • JQ Medical Safety Information No.175: Medical Safety Information Highlighted　in Quarterly Reports in 2020

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021.6

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.175: Medical Safety Information Highlighted　in Quarterly Reports in 2020

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第６５回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2021.6

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.175「 2020年に報告書で取り上げた医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021.6

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.175

  • JQ Medical Safety Information No.174: Failure to Inject Enteral Nutrient after Administering Insulin

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021.5

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.174: Failure to Inject Enteral Nutrient after Administering Insulin

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.174「 インスリン投与後の経腸栄養剤の未注入」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021.5

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.174

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.173 「輸液ポンプ等の流量の10倍間違い」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021.4

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.173

  • JQ Medical Safety Information No.173: Tenfold Error in Flow Rate ofInfusion Pump, etc.

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021.4

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.173: Tenfold Error in Flow Rate ofInfusion Pump, etc.

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第６４回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2021.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.172: Medical Safety Information Released in 2020

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021.3

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.172: Medical Safety Information Released in 2020

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第１１回再発防止に関する報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2021.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

    2020 Prevention Report of the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.172 「2020年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021.3

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.172

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第２４回報告書

    @後 信

    2021.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.171 「免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021.2

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.171

  • JQ Medical Safety Information No.171: Reactivation of Hepatitis B Due to Immunosuppression/Chemotherapy

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021.2

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.171: Reactivation of Hepatitis B Due to Immunosuppression/Chemotherapy

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.170 「咀嚼・嚥下機能が低下した患者に合わない食物の提供」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2021.1

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.170

  • JQ Medical Safety Information No.170: Provision of Unsuitable Food to a Patient with Impaired Chewing/Swallowing Function

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2021.1

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.170: Provision of Unsuitable Food to a Patient with Impaired Chewing/Swallowing Function

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第６３回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2020.12

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.169: Omission from Prescription/OrderWhen Continuing Prescription for Current Medicines Brought in at Hospitalizatio

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020.12

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.169: Omission from Prescription/OrderWhen Continuing Prescription for
    Current Medicines Brought in at Hospitalizatio

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.169 「持参薬の処方内容を継続する際の処方・指示漏れ」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020.12

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.169

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.168 「酸素ボンベの開栓の未確認」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020.11

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.168

  • JQ Medical Safety Information No.168: Failure to Check Oxygen Tank Valve Was Open

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020.11

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.168: Failure to Check Oxygen Tank Valve Was Open

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.167 「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第３報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020.10

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.167

  • JQ Medical Safety Information No.167: Bone Marrow Suppression Due to Antirheumatic (Methotrexate) Overdose (2nd Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020.10

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.167: Bone Marrow Suppression Due to Antirheumatic (Methotrexate) Overdose (2nd Follow-up Report)

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第６２回報告書

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2020.9

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.166: Surgical Procedure Other Than Patient-Consented Procedure Carried Out

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020.9

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.166: Surgical Procedure Other Than Patient-Consented Procedure Carried Out

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.166 「患者が同意した術式と異なる手術の実施」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020.9

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.166

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　2019年年報

    @後 信

    2020.9

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第２３回報告書

    @後 信

    2020.9

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.165 「アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020.8

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.165

  • JQ Medical Safety Information No.165: Alert Failure Resulting in Administration of a Drug to a Patient Allergic to It

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020.8

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.165: Alert Failure Resulting in Administration of a Drug to a Patient Allergic to It

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　2019年年報

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2020.7

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.164: Central Venous Catheter Guide Wire Left Behind

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020.7

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.164: Central Venous Catheter Guide Wire Left Behind

  • Project to Collect Medical Near-miss/Adverse Event Information 2019 Annual Report

    @後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2020.7

    　More details

    Language：English   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.164 「中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020.7

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.164

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.163 「2019年に報告書で取り上げた医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020.6

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.163

  • JQ Medical Safety Information No.163: Medical Safety Information Highlighted in Quarterly Reports in 2019

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020.6

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.163: Medical Safety Information Highlighted in Quarterly Reports in 2019

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.162 「ベッドへの移乗時の転落」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020.5

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.162

  • JQ Medical Safety Information No.162: Falls When Transferring to a Bed

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020.5

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.162: Falls When Transferring to a Bed

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.161 「パルスオキシメータプローブによる熱傷」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020.4

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.161

  • JQ Medical Safety Information No.161: Burns Caused by a Pulse Oximeter Probe

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020.4

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.161: Burns Caused by a Pulse Oximeter Probe

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第６０回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2020.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.160: Medical Safety Information Released in 2019

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020.3

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.160: Medical Safety Information Released in 2019

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第１０回再発防止に関する報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2020.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

    2019 Prevention report of the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.160 「2019年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020.3

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.160

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第２２回報告書

    後 信

    2020.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.159 「誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020.2

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.159

  • JQ Medical Safety Information No.159: Misconnection Causing Obstructed Exhalation in Patients with an Endotracheal/Tracheostomy Tube

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020.2

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.159: Misconnection Causing Obstructed Exhalation in Patients with an Endotracheal/Tracheostomy Tube

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.158 「徐放性製剤の粉砕投与」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2020.1

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.158

  • JQ Medical Safety Information No.158: Administration of a Sustained-Release Preparation in Ground-Up Form

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2020.1

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.158: Administration of a Sustained-Release Preparation in Ground-Up Form

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５９回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2019.12

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.157: Rectal Injury Due to Glycerin Enema Administered in a Standing Position

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019.12

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.157: Rectal Injury Due to Glycerin Enema Administered in a Standing Position

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報集（No.100~No.150）

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019.12

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information Book

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.157 「立位でのグリセリン浣腸による直腸損傷」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019.12

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.157

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.156 「鎮静に使用する注射薬の誤投与」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019.11

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.156

  • JQ Medical Safety Information No.156: Incorrect Administration of Injection Drug Used for Sedation

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019.11

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.156: Incorrect Administration of Injection Drug Used for Sedation

  • 医療安全の立場から考える病院ー患者関係

    後　信

    病院　第78巻　第11号　p825-830   2019.11

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Article, review, commentary, editorial, etc. (scientific journal)  

    インシデントの中には病院ー患者関係の在り方を考えるうえで参考になる事例がある。患者家族の不満に対応するにはやり取りの内容を想定してあらかじめ準備し、傾聴と合理的な思考による説明が有用である。（公財）日本医療機能評価機構が運営する病院機能評価においても病院ー患者関係の評価や調査を行っている、活用することでよい学習の機会となることが期待できる。海外においても、人を中心とした医療や患者中心の医療の実現のために概念の提案や、医療費の支払いの仕組みとの連動などの試みがなされている。

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　2018年年報

    後 信

    2019.10

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.155:Falls from a Pediatric Bed

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019.10

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.155:Falls from a Pediatric Bed

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.155 「小児用ベッドからの転落」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019.10

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.155

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５８回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2019.9

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.154:Patient Mix-up When Using Electronic Medical Records

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019.9

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.154:Patient Mix-up When Using Electronic Medical Records

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.154 「電子カルテ使用時の患者間違い」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019.9

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.154

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第２１回報告書

    後 信

    2019.9

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　2018年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2019.8

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.153:Gauze Remaining After Surgery (2)—Checking the X-ray Image—

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019.8

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.153:Gauze Remaining After Surgery (2)—Checking the X-ray Image—

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.153 「手術時のガーゼの残存②－Ｘ線画像の確認－」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019.8

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.153

  • Project to Collect Medical Near-miss/Adverse Event Information 2018 Annual Report

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2019.8

    　More details

    Language：English   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.152 「手術時のガーゼの残存①－ガーゼカウント－」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019.7

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.152

  • JQ Medical Safety Information No.152:Gauze Remaining After Surgery (1)—Gauze Count—

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019.7

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.152:Gauze Remaining After Surgery (1)—Gauze Count—

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５７回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2019.6

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.151:Medical Safety Information Highlighted in Quarterly Reports in 2018

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019.6

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.151:Medical Safety Information Highlighted in Quarterly Reports in 2018

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.151 「2018年に報告書で取り上げた医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019.6

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.151

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.150 「病理診断報告書の確認忘れ－上部消化管内視鏡検査－」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019.5

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.150

  • 特集 周産期と医療安全 総論 - 医療安全をいかに確保するか

    @後　信

    周産期医学　第49巻　第5号　p647-652   2019.5

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Article, review, commentary, editorial, etc. (scientific journal)  

    「はじめに」2000年頃から, 我が国でも医療安全の重要性がさまざまな機会で強調されるようになった. その理由の一つには大学病院における象徴的な重大医療事故の発生があったが, 同時に世界的に見ても医療事故防止や医療安全, 患者安全を重視する流れはすでに存在していた. 我々医療者は良い医療を提供することを目標に日々の仕事に従事していると考えるが, 良い医療の意味は医療者それぞれの考えによる部分もあるとはいえ, やはり質の高い医療, とりわけ安全な医療を提供することを最優先する考え方が医療者の間で広く受け入れられるようになったと考えている. 単に生物学的に少しでも長く生きることが良い医療とはいえない. そこで我々は質の高い医療, 安全な医療を具体的な方法で実現すべきである. 本稿では, 周産期医療に関する特集であることを踏まえつつも, 総論としての視点から医療安全の確保のための方策について述べる.

  • JQ Medical Safety Information No.150:Forgetting to Check the Pathologic Diagnosis Report—Upper Gastrointestinal Endoscopy—

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019.5

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.150:Forgetting to Check the Pathologic Diagnosis Report—Upper Gastrointestinal Endoscopy—

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.149 「薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019.4

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.149

  • JQ Medical Safety Information No.149:Operation/Examination Postponed Due to Delays in Stopping Drugs

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019.4

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.149:Operation/Examination Postponed Due to Delays in Stopping Drugs

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５６回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2019.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第9回再発防止に関する報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2019.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

    2018 Prevention report of the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy

  • JQ Medical Safety Information No.148:Medical Safety Information released in 2018

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019.3

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.148:Medical Safety Information released in 2018

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.148 「2018年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019.3

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.148

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第２０回報告書

    後 信

    2019.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.147 「車椅子のフットレストによる外傷」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019.2

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.147

  • JQ Medical Safety Information No.147:Injury from a Wheelchair Footrest

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019.2

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.147:Injury from a Wheelchair Footrest

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第１９回報告書

    後 信

    2019.1

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.146:Inadequate checks of Oxygen Remaining (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2019.1

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.146:Inadequate checks of Oxygen Remaining (1st Follow-up Report)

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.146 「酸素残量の確認不足（第２報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2019.1

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.146

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５５回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2018.12

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.145:Administration of the Usual Dosage of Drugs for Patients with Impaired Renal Function

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018.12

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.145:Administration of the Usual Dosage of Drugs for Patients with Impaired Renal Function

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.145 「腎機能低下患者への薬剤の常用量投与」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018.12

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.145

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.144 「病理検体の未提出」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018.11

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.144

  • JQ Medical Safety Information No.144:Failure to Submit a Pathology Specimen

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018.11

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.144:Failure to Submit a Pathology Specimen

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５４回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2018.10

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.143：Error When Refilling a Prescription Due to Failure to Revise Prescription Details

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018.10

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.143：Error When Refilling a Prescription Due to Failure to Revise Prescription Details

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.143 「処方内容の未修正による再処方時の誤り」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018.10

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.143

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　2017年年報

    後 信

    2018.10

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.142 「膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第２報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018.9

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.142

  • JQ Medical Safety Information No.142：Urethral Damage Caused by an Indwelling Bladder Catheter (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018.9

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.142：Urethral Damage Caused by an Indwelling Bladder Catheter (1st Follow-up Report)

  • The Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy: A strategic system of data aggregation, investigation, amelioration, and no-fault compensation

    Shin Ushiro, Hideaki Suzuki, Shigeru Ueda

    2018.8

    　More details

    Language：English   Publishing type：Article, review, commentary, editorial, etc. (scientific journal)  

    The Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy (JOCS-CP), which investigates, develops preventive mechanisms, and awards monetary compensation, to cases of cerebral palsy was urgently introduced in 2009 in response to growing concern about Japan’s deteriorating perinatal care and low birthrate. The JOCS-CP has no legal rationale as there was no time for deliberation in the Diet. However, uUnder the strong political leadership, the Japan Council for Quality Health Care (JQ) launched the JOCS-CP with support not only of various stakeholders.childbirth facilities but of relevant scientific organizations, experts, patient representatives, the central and local governments and indemnity insurance companies. The JOCS-CP features of no-fault-based compensation which was discussed decades ago in a committee of the Japan Medical Association aiming at both financial aid to patient and family and early settlement of dispute. The registration rate of the JOCS-CP is 99.9%. As of December 2017, about 75% (2,233) of petitions had been approved by the Review Committee for compensation. All of the approved cases were consecutively put on analysis in the Investigation Committee which has compiled more than one thousand Investigative Reports. The reports were delivered not only to the childbirth facility but to the guardians/families. Survey revealed that 73%most of of childbirth facility and 65% of the guardians /families responded in favor of the reports. With regard to amelioration of profound cerebral palsy, the Prevention Reports has been published on annual basis through analysis of all the Investigative Reports. The Prevention Reports and other educational materials were produced and distributed not only among medical professionals but among pregnant women. It is notable that the number of lawsuit filing related to Obstetrics demonstrated rapid decrease compared to that of other medical specialties. The JOCS-CP operated by JQ, private entity, with a quasi-public nature complementary to social security system could be described as a social experiment. It was overhauled in 2015, but deserves further discussion on reform for better evolving into better system.

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　2017年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2018.8

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.141：Falls from an Examination Table

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018.8

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.141：Falls from an Examination Table

  • Project to Collect Medical Near-miss/Adverse Event Information 2017 Annual Report

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2018.8

    　More details

    Language：English   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.141 「検査台からの転落」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018.8

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.141

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.140 「腫瘍用薬の総投与量の上限を超えた投与」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018.7

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.140

  • JQ Medical Safety Information No.140：Administration of an Antineoplastic Agent in Excess of the Total Dosage Limit

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018.7

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.140：Administration of an Antineoplastic Agent in Excess of the Total Dosage Limit

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５３回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2018.6

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.139：Medical Safety Information released from 2014 to 2016

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018.6

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.139：Medical Safety Information released from 2014 to 2016

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.139　「2014年から2016年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018.6

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.139

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.138　「画像診断報告書の確認不足（第2報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018.5

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.138

  • JQ Medical Safety Information No.138：Inadequate Checks Concerning Diagnostic Imaging Reports (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018.5

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.138：Inadequate Checks Concerning Diagnostic Imaging Reports (1st Follow-up Report)

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.137　「ホットパック使用時の熱傷」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018.4

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.137

  • JQ Medical Safety Information No.137：Burns When Using a Heat Pack

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018.4

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.137：Burns When Using a Heat Pack

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５２回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2018.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第８回再発防止に関する報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2018.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

    2017 Prevention report of the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy

  • JQ Medical Safety Information No.136：Medical Safety Information released in 2017

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018.3

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.136：Medical Safety Information released in 2017

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.136 「2017年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018.3

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.136

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第８回再発防止に関する報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2018.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第１８回集計報告

    後 信

    2018.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.135　「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第2報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018.2

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.135

  • JQ Medical Safety Information No.135：Failure to Release Standby Mode When Resuming Ventilation (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018.2

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.135：Failure to Release Standby Mode When Resuming Ventilation (1st Follow-up Report)

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.134　「清潔野における消毒剤の誤った投与」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2018.1

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.134

  • JQ Medical Safety Information No.134：Erroneous Administration of Disinfectant in the Sterilized Area

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2018.1

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.134：Erroneous Administration of Disinfectant in the Sterilized Area

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５１回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2017.12

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.133：Chest Drain Left Open to Air

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017.12

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.133：Chest Drain Left Open to Air

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.133　「胸腔ドレーンの大気への開放」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017.12

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.133

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　平成２８年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2017.11

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.132：Patient Falls While Using the Overbed Table for Support

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017.11

    　More details

    Language：English  

    JQ Medical Safety Information No.132：Patient Falls While Using the Overbed Table for Support

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.132　「オーバーテーブルを支えにした患者の転倒」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017.11

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.132

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.131　「インスリン単位の誤解（第2報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017.10

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.131

  • JQ Medical Safety Information No.131:Misunderstanding of Insulin Units(1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017.10

    　More details

    Language：English  

  • 医療の安心安全を確かなものに

    後 信

    日本外科学会雑誌　第118号（5）　2017年   2017.9

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Article, review, commentary, editorial, etc. (scientific journal)  

  • JQ Medical Safety Information No.130:Air Embolism Due to a Central Venous Line Left Open

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017.9

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.130　「ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ中心静脈ラインの開放による空気塞栓症」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017.9

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.130

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第１７回集計報告

    後 信

    2017.9

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５０回報告書（別冊）

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2017.9

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第５０回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2017.9

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　平成２８年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2017.8

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.129:Contraindicated Combined Administration of Drugs (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017.8

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.129　「併用禁忌の薬剤の投与（第2報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017.8

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.129

  • Project to Collect Medical Near-miss/Adverse Event Information 2016 Annual Report

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2017.8

    　More details

    Language：English   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.128　「手術部位の左右の取り違え－脳神経外科手術－」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017.7

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.128

  • JQ Medical Safety Information No.128:Wrong Site Surgery(Right/Left)—Neurosurgical Procedures—

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017.7

    　More details

    Language：English  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４９回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2017.6

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.127:Medical Safety Information released from 2013 to 2015

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017.6

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.127　「2013年から2015年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017.6

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.127

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.126　「輸液中の四肢からの採血」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017.5

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.126

  • JQ Medical Safety Information No.126:Blood Sample Taken from Limb During an Infusion in the Same Limb

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017.5

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.125　「術前に中止する薬剤の把握不足 – 経口避妊剤 –」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017.4

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.125

  • JQ Medical Safety Information No.125:Insufficient Understanding of Drugs to be Halted Pre-operatively —Oral Contraceptives—

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017.4

    　More details

    Language：English  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４８回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2017.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第7回再発防止に関する報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2017.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

    2016 Prevention report of the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy

  • JQ Medical Safety Information No.124:Medical Safety Information released in 2016

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017.3

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.124　「2016年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017.3

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.124

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第１６回集計報告

    後 信

    2017.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第７回再発防止に関する報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2017.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.123　「永久気管孔へのフィルムドレッシング材の貼付」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017.2

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.123

  • JQ Medical Safety Information No.123:Film Dressing Affixed to Permanent Tracheostomy

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017.2

    　More details

    Language：English  

  • 外科手術と新たな医療事故調査制度～医療事故の報告を中心に～

    後 信

    日本外科学会雑誌第118巻 第１号   2017.1

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Article, review, commentary, editorial, etc. (scientific journal)  

    医療事故事例の中から、外科専門医の教育に資する事例を紹介することや、事例報告の意義について解説した。

  • JQ Medical Safety Information No.122:Error in Measuring Body Weight Before Dialysis

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2017.1

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.122　「透析前の体重測定の誤り」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2017.1

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.122

  • 医療事故調査制度

    後 信

    総合リハビリテーション（ISSN 0386-9822）、医学書院   2017.1

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Article, review, commentary, editorial, etc. (scientific journal)  

    改正医療法に基づき、平成２５年１０月に開始された医療事故調査制度について解説した。

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４７回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2016.12

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.121:Wrongly Inserted Nasogastric Feeding Tube

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016.12

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.121　「経鼻栄養チューブの誤挿入」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016.12

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.121

  • 産科医療補償制度

    上田茂, 後 信, 鈴木英明

    東京医学社   2016.12

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Article, review, commentary, editorial, etc. (scientific journal)  

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第１５回集計報告

    後 信

    2016.11

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.120:Administration of the Wrong Drug from a Syringe Not Labeled with the Drug Name

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016.11

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.120　「薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤の誤投与￥」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016.11

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.120

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　平成２７年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2016.11

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　平成２６年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2016.10

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.119:Incorrect Setting of Medication Quantity or Solution Volume on a Syringe Pump

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016.10

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.119　「シリンジポンプの薬剤量や溶液量の設定間違い」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016.10

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.119

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４６回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2016.9

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.118:Drug Mix-up Due to Similar Appearance

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016.9

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.118　「外観の類似した薬剤の取り違え」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016.9

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.118

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　平成２７年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2016.8

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.117:Inadequate Checks of Meal Type Information from Other Facilities

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016.8

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.117　「他施設からの食種情報の確認不足」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016.8

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.117

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.116　「与薬時の患者取り違え」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016.7

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.116

  • JQ Medical Safety Information No.116:Patient Mix-up in Drug Administration

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016.7

    　More details

    Language：English  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４５回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2016.6

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.115:Medical Safety Information released from 2012 to 2014

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016.6

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.115　「2012年から2014年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016.6

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.115

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.114　「2012年から2014年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016.5

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.114

  • JQ Medical Safety Information No.114:Forgetting to Resume Anticoagulants/Antiplatelet Drugs

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016.5

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.113　「中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016.4

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.113

  • JQ Medical Safety Information No.113:Air Embolism after Removal of a Central Venous Catheter

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016.4

    　More details

    Language：English  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４４回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2016.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.112:Medical Safety Information released in 2015

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016.3

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.112　「2015年に提供した医療安全情報」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016.3

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.112

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第１４回集計報告

    後 信

    2016.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第６回再発防止に関する報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2016.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.111　「パニック値の緊急連絡の遅れ」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016.2

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.111

  • JQ Medical Safety Information No.111:Delays in Urgent Contact Regarding Panic Values

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016.2

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.110　「誤った患者への輸血（第２報）」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2016.1

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.110

  • JQ Medical Safety Information No.110:Blood Transfusion to Wrong Patient (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2016.1

    　More details

    Language：English  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４３回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2015.12

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.109:Wrong Specimen Container When Taking Blood Samples

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015.12

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.108

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015.12

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.108

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.109　「採血時の検体容器間違い」

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015.12

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.109

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.107

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015.11

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.107

  • JQ Medical Safety Information No.108：Incorrect Concentration of Adrenaline

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015.11

    　More details

    Language：English  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　平成２５年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2015.10

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.107：Surgical Fire Due to Ignition of a Flammable Drug by an Electrosurgical Pencil (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015.10

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.106

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015.10

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.106

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４２回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2015.9

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.106：Wrongly Prepared Drug for a Pediatric Patient

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015.9

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.105

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015.9

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.105

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第１３回集計報告

    後 信

    2015.9

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　平成２６年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2015.8

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.105：Forgetting to Open/Close a T-shaped Stopcock

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015.8

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.104

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015.8

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.104

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.103

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015.7

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.103

  • JQ Medical Safety Information No.104：Wrong Weight When Prescribing an Antineoplastic Agent

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015.7

    　More details

    Language：English  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４１回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2015.6

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.103：Medical Safety Information released from 2011 to 2013

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015.6

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.102

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015.6

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.102

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.101

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015.5

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.101

  • JQ Medical Safety Information No.102：Misinterpretation of a Verbal Order

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015.5

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.100

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015.4

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.100

  • JQ Medical Safety Information No.101：Wrong Drug Administration Route

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015.4

    　More details

    Language：English  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４０回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2015.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　産科医療補償制度　第５回再発防止に関する報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2015.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第１２回集計報告

    後 信

    2015.3

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.100：Medical Safety Information released in 2014

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015.3

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.99

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015.3

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.99

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.98

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015.2

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.98

  • JQ Medical Safety Information No.99：Left-Right Mix-Up When Inserting a Thoracostomy Tube

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015.2

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.97

    （公財）日本医療機能評価機構

    2015.1

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.97

  • JQ Medical Safety Information No.98：Wrong Method of Administering a Potassium Preparation

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2015.1

    　More details

    Language：English  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第３９回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2014.12

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.97：Wrong Choice of Pneumococcal Vaccine Preparation

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2014.12

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.96

    （公財）日本医療機能評価機構

    2014.12

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.96

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.95

    （公財）日本医療機能評価機構

    2014.11

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.95

  • JQ Medical Safety Information No.96：Insulin Pen Mix-up

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2014.11

    　More details

    Language：English  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　平成２４年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2014.10

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.95：Dead Battery in a Central Monitor Transmitter

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2014.10

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.94

    （公財）日本医療機能評価機構

    2014.10

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.94

  • 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第１１回集計報告

    後 信

    2014.10

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第３８回報告書

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2014.9

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.94：Magnetic Material (e.g. Metal Products) Taken in the MRI Room (1st Follow-up Report)

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2014.9

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.93

    （公財）日本医療機能評価機構

    2014.9

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.93

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　平成２５年年報

    後 信

    公益財団法人日本医療機能評価機構   2014.8

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

  • JQ Medical Safety Information No.93：Wrongly Registered Antineoplastic Drug Regimen

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2014.8

    　More details

    Language：English  

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.92

    （公財）日本医療機能評価機構

    2014.8

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.92

  • 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.91

    （公財）日本医療機能評価機構

    2014.7

    　More details

    Language：Japanese  

    Medical Safety Information No.91

  • JQ Medical Safety Information No.92：Forgetting to Connect Ventilator Hoses

    Japan Council for Quality Health Care (JQ)((公財)日本医療機能評価機構)

    2014.7

    　More details

    Language：English  

  • 産科医療補償制度、徹底ガイド

    後 信, 上田　茂

    小児科学レクチャー   2013.2

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Article, review, commentary, editorial, etc. (scientific journal)  

    平成２１年に開始した産科医療補償制度は、紛争の増加による産科医不足などの問題に対応するために創設され、無過失補償とともに原因分析・再発防止の機能を併せ持つ我が国初の制度である。同制度では、速やかな補償金の支払いだけでなく、原因分析報告書を分娩機関と保護者に送付することなどに取り組んできた。その結果、報告書は分娩機関と家族の双方から評価され、損害賠償請求件数は減少している。また、再発防止のための情報をまとめた報告書や重度脳性麻痺児の分娩時の胎児心拍数モニターの解析結果をまとめた教材などを提供しており、学会などの研修の機会に活用されている。

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　2020年年報

    @後 信

    1900

    　More details

    Language：Japanese   Publishing type：Internal/External technical report, pre-print, etc.  

▼display all

Works

Professional Memberships

  • International Society for Quality in Health Care (ISQua)

  • Japan Surgical Society (JSS)

  • Japan Society for Quality and Safety oin Healthcare(JSQSH)

  • Japan Society of Clinical Oncology (JSCO)

  • Japan Society for Healthcare Administration

Committee Memberships

  • Board of the Asian Society for Quality in healthcare (ASQua)   Steering committee member   Foreign country

    2023.8 - 2025.8   

  • International Selection Committee for Patient Safety Research Project of the National Institute for Health Research (NIHR), UK.   Steering committee member   Foreign country

    2022.2 - 2023.2   

  • Regional Consortium of Patient Safety (Islamic countries led by Pakistan)   Steering committee member   Foreign country

    2022.1 - 2023.12   

  • Select Committee on NHS Litigation Reform of the Healthcare and Social Care Committee of the House of Commons, UK Parliament   証人 (Witness)   Foreign country

    2022.1   

  • Education committee member of the Asian Society for Quality in healthcare (ASQua)   Steering committee member   Foreign country

    2021.8 - 2023.12   

  • Steering Committee of the WHO World Patient Safety Day   Steering committee member   Foreign country

    2021.6 - 2023.9   

  • ISO TC304 WG5: New Standard Production on Healthcare Quality Management System Standard-ISO/CD 7101   Steering committee member   Foreign country

    2021.2 - 2023.5   

  • International Advisory Board of the Consortium of Accredited Healthcare Organization (CAHO), India   Steering committee member   Foreign country

    2021.1 - 2023.12   

  • International Society for Quality in Health Care (ISQua): Second Term as Board Member   Executive   Foreign country

    2020.10 - 2024.1   

  • International Society for Quality in Health Care (ISQua): First Term as Board Member   Executive   Foreign country

    2017.10 - 2020.9   

  • Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Delegation of the Government of Japan)   Steering committee member   Foreign country

    2017.3 - 2024.4   

  • 医療の質・安全学会   Executive   Domestic

    2015.6 - 2021.5   

  • 日本医療機能評価機構   Executive   Domestic

    2011.7 - 2024.6   

▼display all

Academic Activities

  • 委員 International contribution

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2024.4

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 委員 International contribution

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2024.3

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 委員 International contribution

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2024.2

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 委員

    International Patient Safety Organisations Network (IPSON) meeting  （ London (Virtual) UnitedKingdom ） 2024.1

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：30

  • 委員 International contribution

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2024.1

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • Public Health Reviews International contribution

    2024.1 - 2025.1

    　More details

    Type：Academic society, research group, etc. 

  • 委員 International contribution

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023.12

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 委員 International contribution

    WHO World Patient Safety Day 2023 Steering Committe  （ Geneva Switzerland ） 2023.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：30

  • 講師

    第18回 医療の質・安全学会 高難度新規医療技術の審査の経験より－現状と課題－  （ Japan ） 2023.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：1,000

  • 委員 International contribution

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 講師

    臨床細胞学会講演 医療安全の国際潮流について  （ Japan ） 2023.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：800

  • 委員

    International Patient Safety Organisations Network (IPSON) meeting  （ London (Virtual) UnitedKingdom ） 2023.10

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：30

  • 委員 International contribution

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023.10

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 委員 International contribution

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023.9

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 講師 International contribution

    WHO World Patient Safety Day 2023 Memorial Event in WHO (In person)  （ Manila Switzerland ） 2023.9

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：100

  • 委員 International contribution

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023.8

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 委員

    Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) meeting  （ London (Virtual) UnitedKingdom ） 2023.8

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：5

  • 委員

    International Patient Safety Organisations Network (IPSON) meeting  （ London (Virtual) UnitedKingdom ） 2023.7

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：30

  • 委員 International contribution

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023.7

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 委員 International contribution

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023.6

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 委員

    Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) meeting  （ London (Virtual) UnitedKingdom ） 2023.6

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：8

  • 講師 International contribution

    UMC HCM (University Medical Center Ho-Chi Minh) Conference, Vietnam  （ Ho-Chi Minh Vietnam ） 2023.5

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：200

  • 講師

    第7回 日本老年薬学会学術大会総会  （ Japan ） 2023.5

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：300

  • 委員 International contribution

    WHO World Patient Safety Day 2023 Steering Committe  （ Geneva Switzerland ） 2023.5

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：30

  • 委員 International contribution

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023.5

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 委員

    The Beryl Institute Meeting  （ USA (Virtual) UnitedStatesofAmerica ） 2023.4

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：20

  • 講師

    日本医学会総会 医療安全の国際潮流  （ Japan ） 2023.4

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：40,000

  • 講師

    第31回 日本医学会総会  （ Japan ） 2023.4

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10,000

  • 講師 International contribution

    34th EPSO Conference & Working Group (Virtual)  （ Malta Malta ） 2023.4

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：100

  • 委員 International contribution

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023.4

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 講師 International contribution

    7th Edition CAHOCON  （ Hyderabad India ） 2023.4

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：1,500

  • 講師 International contribution

    23rd HA National Forum Thailand, International Hybrid Conference (Virtual)  （ Bangkok Thailand ） 2023.3

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：3,000

  • 委員 International contribution

    6th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023.3

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 講師

    東京医科歯科大学大学院講義（Virtual）  （ Japan ） 2023.3

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：20

  • 講師 International contribution

    Kungpeng project, Beijing Union Hospital Lecture (Video donation, Virtual)  （ Beijing China ） 2023.2 - 2023.6

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：1,000

  • 講師 International contribution

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety  （ Montreux Switzerland ） 2023.2

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：1,000

  • 委員 International contribution

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023.2

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 委員 International contribution

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023.2

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 委員 International contribution

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023.1

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 委員 International contribution

    The Beryl Institute Global Experience Measure (GXM) – Steering Team（Virtual）  （ UnitedStatesofAmerica ） 2023.1

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 委員 International contribution

    CAHO International Advisory Committee（Virtual）  （ Delhi India ） 2023.1

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 委員 International contribution

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2023.1

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • Screening of academic papers

    Role(s)： Peer review

    2023

    　More details

    Type：Peer review 

    Number of peer-reviewed articles in foreign language journals：1

    Number of peer-reviewed articles in Japanese journals：1

  • 委員 International contribution

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety - Session 8 Introductory Meeting (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2022.12

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 委員 International contribution

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2022.12

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 講師

    医療問題弁護団研修会  （ Japan ） 2022.12

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：100

  • 委員 International contribution

    WHO Expert Consultation（Virtual）  （ Geneva Switzerland ） 2022.12

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：50

  • 講師

    JICA - 5S Kaizen TQM 手法による医療サービスの質向上プロジェクト (ジンバブエからの来訪者に対する講義)  （ Japan ） 2022.12

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 講師

    日本病院会・日本診療情報管理学会 生涯教育研修会（収録、ウエッブ講義）  （ Japan ） 2022.12

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：100

  • 委員 International contribution

    The Beryl Institute Global Experience Measure (GXM) – Steering Team（Virtual）  （ UnitedStatesofAmerica ） 2022.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 招待参加者 International contribution

    NHS Resolution_Maternity clinical negligence indemnifiers sharing best practice in learning and preventing maternity harm（Virtual）  （ UnitedKingdom ） 2022.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：30

  • 講師 International contribution

    Global Action for Leaders & Learning Organisations on Patient Safety (GALLOPS)（Virtual）  （ Singapore ） 2022.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：150

  • 委員 International contribution

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2022.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 講師

    北海道厚生局医療安全ワークショップ  （ Japan ） 2022.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：300

  • 招待者（ISQua代表） International contribution

    WHO Western Pacific Regional Assembly (Virtual)  （ Manila Philippines ） 2022.10

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：300

  • 講師

    第60回 日本癌治療学会学術集会  （ Japan ） 2022.10

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：5,000

  • 事務局校・加盟校出席者、委員会委員長

    国立大学附属病院医療安全管理協議会総会  （ Japan ） 2022.10

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：500

  • 理事・主催者、講師 International contribution

    38th ISQua Conference Brisbane  （ Brisbane Austria ） 2022.10

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：1,500

  • 講師 International contribution

    WHO World Patient Safety Day 2022 Memorial Event in Makati Medical Center (Virtual)  （ Manila Philippines ） 2022.9

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：200

  • 参加者 International contribution

    NHS HSIB(Healthcare Safety Investigation Branch) Conference (Virtual)  （ London UnitedKingdom ） 2022.9

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：300

  • 参加者 International contribution

    WHO Virtual Information Session on Implementing Global Patient Safety Action Plan (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2022.9

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：100

  • 講師 International contribution

    ASQua WPSD Event - Medication safety at transition point of care- (Virtual)  （ Kuala Lumpur Malaysia ） 2022.9

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：150

  • 講師 International contribution

    WHO World Patient Safety Day 2022 Memorial Event in Tabba Heart Institute Lecture (Virtual)  （ Karachi Pakistan ） 2022.9

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：200

  • 委員 International contribution

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2022.9

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 講師 International contribution

    HIRA International Conference (Virtual)  （ Wonju Korea ） 2022.8

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：4,000

  • 講師 International contribution

    HIRA International Symposium (Virtual)  （ Seoul Korea ） 2022.8

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：500

  • 委員 International contribution

    Regional Consortium for Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Karachi Pakistan ） 2022.8

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：15

  • 委員 International contribution

    CAHO International Advisory Committee（Virtual）  （ Delhi India ） 2022.8

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 委員

    日本外科学会訴訟対策WG（Virtual）  （ Japan ） 2022.8

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：15

  • 委員 International contribution

    The Beryl Institute Global Experience Measure (GXM) – Steering Team（Virtual）  （ UnitedStatesofAmerica ） 2022.7

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 委員 International contribution

    WHO World Patient Safety Day 2023 Steering Committe  （ Geneva Switzerland ） 2022.7

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：30

  • 委員 International contribution

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Mid-term Meeting  （ Geneva Switzerland ） 2022.7

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 委員 International contribution

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2022.7

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 委員 International contribution

    G20 Global Patient Safety Leaders Group (GPSLG)  （ Riyadh SaudiArabia ） 2022.7

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：15

  • 講師

    Lt Lukes International University Graduate School Lecture  （ Japan ） 2022.6

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 講師

    日本病院会 2022年度「医療安全管理者養成講習会」  （ Japan ） 2022.6

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：100

  • 講師 International contribution

    European Partnership of Supervisory Organisations in Healthcare and Social Care (EPSO) Conference  （ Singapore Singapore ） 2022.6

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：100

  • 委員 International contribution

    The Beryl Institute Global Experience Measure (GXM) – Steering Team（Virtual）  （ UnitedStatesofAmerica ） 2022.6

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 講師 International contribution

    Conference on Patient Safety - A Different View of Patient Safety  （ Chile ） 2022.6

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：300

  • 講師 International contribution

    VI Congreso Internacional en Segridad del Patiente_VI Patient Safety International Congress（Virtual）  （ Santiago Chile ） 2022.6

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：300

  • 講師 International contribution

    Post Graduate Program in Hospital management, Ministry of Education and Culture and Medical Faculty of Brawaijaya University, Indonesia  （ Indonesia ） 2022.6

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：30

  • 講師 International contribution

    インドネシア・ブラウィジャヤ大学Magister病院講義（Virtual）  （ Fukuoka Japan ） 2022.6

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：20

  • 加盟校出席者

    国立大学附属病院医療安全管理協議会九州地区会議  （ Japan ） 2022.5

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：50

  • 委員 International contribution

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2022.5

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） International contribution

    75th World Health Assembly (WHA)  （ Geneva (Web) Switzerland ） 2022.5

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：150

  • 委員 International contribution

    CAHO International Advisory Committee（Virtual）  （ Delhi India ） 2022.5

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 委員 International contribution

    International Selection Committee, NIHR of the Ministry of Health, UK Government  （ UnitedKingdom ） 2022.5

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：20

  • 委員 International contribution

    NIHR International Select Committee, UK（Virtual）  （ London UnitedKingdom ） 2022.5

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：20

  • 委員 International contribution

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety Steering Committee (Virtual)  （ Geneva Switzerland ） 2022.4

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 司会者

    第122回 日本外科学会学術集会　特別企画 6「医療安全を支える Non-Technical Skills」  （ Japan ） 2022.4 - 2022.6

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10,000

  • 司会

    第122回 日本外科学会学術集会 特別企画６：医療安全  （ Japan ） 2022.4

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10,000

  • 傍聴者（厚生労働省参与、ASQua Education Committee委員として） International contribution

    ASQua World Health Day Commemorating Event - Climate change implication on health  （ Taiwan ） 2022.4

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：200

  • 講師 International contribution

    WHO Training Course on Reporting and Learning System for Maldives Day 4  （ Maidives Japan ） 2022.4

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：100

  • 委員

    日本外科学会訴訟対策WG  （ Japan ） 2022.2

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：15

  • 委員

    第20回 医療関係訴訟運営改善協議会（福岡地方裁判所）  （ Japan ） 2022.2

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：30

  • 講師

    令和4年度 国際医療福祉大学附属病院 医療安全研修（収録）  （ Tokyo Japan ） 2022.2

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：200

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） International contribution

    150th World Health Organization - Executibve Board meeting (WHO-EB)  （ Geneva (Web) Switzerland ） 2022.1

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：150

  • 証人(Witness) International contribution

    Select Committee: NHS Litigation Reform of the Health and Social Care Committee, The House of Commons UK Parliament  （ UnitedKingdom ） 2022.1

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：20

  • Screening of academic papers

    Role(s)： Peer review

    2022

    　More details

    Type：Peer review 

    Number of peer-reviewed articles in Japanese journals：1

  • 講師 International contribution

    日本医学歯学情報機構（医療事故救済事業講演-産科医療補償制度）  （ Japan ） 2021.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：30

  • 傍聴者（ISQua理事、厚生労働省参与として） International contribution

    ISQua Virtual Conference  （ Dublin (Web) Ireland ） 2021.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：100

  • 日本政府出席者（厚生労働省参与） International contribution

    G7 patient Safety Event: from Vision to Reality  （ London (Web) UnitedKingdom ） 2021.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：300

  • 演者 International contribution

    WHO Consultation for developing guidance on applying human factors ergonomics for patient and health worker safety  （ Geneva (Web) Switzerland ） 2021.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：50

  • 演者 International contribution

    Post ISQua highlight international webinar by THQA (Taiwan healthcare Quality Association)  （ Taiwan (Web) Taiwan ） 2021.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：150

  • 演者 International contribution

    SIGMED IV conference by CREST, Romania  （ Romania (Web) Romania ） 2021.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：200

  • 演者

    医療の質・安全学会 医療安全管理者養成研修・医療安全支援センター実践研修 (2)  （ Japan ） 2021.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：200

  • 演者 International contribution

    2021 Taiwan Joint Conference in Healthcare, Asian Perspectives from Joint Commission of Taiwan  （ Taiwan (Web) Taiwan ） 2021.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：200

  • 演者 International contribution

    2021 Taiwan Joint Conference in Healthcare, Asian Perspectives from Joint Commission of Taiwan  （ Himeji, Japan (Web) Taiwan ） 2021.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：200

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） International contribution

    72nd session of the Regional Committee for the Western Pacific, Himeji  （ Himeji, Japan (Web) Japan ） 2021.10

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：200

  • 講師 International contribution

    International Conference for Healthcare Quality and Patient Safety, Taichung Veterans General Hospital  （ Taichung (Web) Taiwan ） 2021.10

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：200

  • 講師 International contribution

    Annual Conference of the Latin American Forum on Health and Safety in Healthcare  （ Buenos Aires(Web) Argentina ） 2021.10

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：200

  • 講師

    保健医療科学院 【専門課程Ⅲ】地域医療安全管理専攻科 講義  （ Tokyo Japan ） 2021.10

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 講師 International contribution

    2021 WPSD-ASQua Forum  （ Taiwan(Web) Taiwan ） 2021.9

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：100

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） International contribution

    2021 World Patient Safety Day - WHO Global Conference  （ Geneva(Web) Switzerland ） 2021.9

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：300

  • 講師 International contribution

    2021 WPSD - Korle Bu Teaching Hospital (KBTH), Ghana  （ Ghana(Web) Ghana ） 2021.9

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：100

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） International contribution

    NHS-HSIB Web Seminar  （ London UnitedKingdom ） 2021.9

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：150

  • 参加者（九州大学病院 臨床倫理委員長として）

    病院・臨床倫理コンソーシアム  （ Japan (Web) Japan ） 2021.9

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：50

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） International contribution

    IHI Austrasia  （ Australia (Web) Australia ） 2021.9

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：500

  • 講師

    2021年度⼭梨医療安全研究会研修会  （ Japan (Web) Japan ） 2021.9

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：50

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） International contribution

    H20 of G20 initiatives  （ Italy (Web) Italy ） 2021.9

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：200

  • 演者

    医療の質・安全学会 医療安全管理者養成研修・医療安全支援センター実践研修 (1)  （ Japan ） 2021.8 - 2021.9

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：200

  • 演者 International contribution

    IPSCC-Changun Christian Hospital Joint Conference  （ Taiwan (Web) Taiwan ） 2021.8

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：300

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） International contribution

    WPRO Health Future Forum -shaping the future of health  （ Manila(Web) Philippines ） 2021.8

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：150

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） International contribution

    2nd WHO Western Pacific Partners’ Forum  （ Manila(Web) Philippines ） 2021.7

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：150

  • 講師 International contribution

    St. Lukes International University, School of Public Health  （ Tokyo (Web) Japan ） 2021.6

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10

  • 演者 International contribution

    RENKEI Researcher Online Workshop - Health 2021  （ Japan ） 2021.6

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：30

  • 講師

    日本病院会医療安全研修会  （ Japan ） 2021.6

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：200

  • Journal of Healthcare Management Standards International contribution

    2021.6 - 2025.3

    　More details

    Type：Academic society, research group, etc. 

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） International contribution

    74th World Health Assembly (WHA)  （ Geneva (Web) Switzerland ） 2021.5

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：150

  • 座長

    第121回 日本外科学会学術集会  （ Japan ） 2021.4

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：30,000

  • 演者（専門医講習）

    第31回⽇本気管⾷道科学会認定気管⾷道科専⾨医⼤会  （ Japan ） 2021.2

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：500

  • 傍聴者（厚生労働省参与として） International contribution

    148th World Health Organization - Executive Board Meeting (WHO-EB)  （ Geneva (Web) Switzerland ） 2021.1

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：150

  • Screening of academic papers

    Role(s)： Peer review

    2021

    　More details

    Type：Peer review 

    Number of peer-reviewed articles in Japanese journals：2

  • 演者

    第45回 日本外科系連合学会  （ Japan ） 2020.12

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：3,000

  • 演者（ランチョンセミナー）

    第41回臨床薬理学会学術総会ランチョンセミナー  （ Japan ） 2020.12

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：1,000

  • パネリスト

    第15回 医療の質・安全学会パネルディスカッション  （ Japan ） 2020.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：1,300

  • 演者

    第27回日本麻酔・医事法制（リスクマネジメント）研究会  （ Japan ） 2020.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：100

  • 演者

    第65回 日本透析医学会学術集会・総会  （ Japan ） 2020.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：3,000

  • 助言者、産科医療補償制度運営者 International contribution

    Workshop on CIP-CP Malaysia  （ Kuala Lumpur(Web) Malaysia ） 2020.10

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：30

  • 講師

    徳島大学医学部公衆衛生学学生講義  （ Japan ） 2020.10

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：100

  • 演者

    九州沖縄薬剤師懇話会  （ Japan ） 2020.10

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：100

  • 演者

    医療の質・安全学会 ネットワーク会議（世界患者安全デー企画）  （ Japan ） 2020.9

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：150

  • 演者

    第46回 日本骨折治療学会学術集会  （ Japan ） 2020.8

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：2,000

  • 演者

    筑紫地区薬剤師会学術講演会  （ Japan ） 2020.7

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：100

  • 演者

    第67回 日本麻酔学会学術集会 専門医共通講習  （ Japan ） 2020.7 - 2021.8

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：10,000

  • 専門家 International contribution

    WHO Expert Consultation Meeting on Global Patient Safety Action Plan 2021-2030  （ Geneva Switzerland ） 2020.6 - 2021.6

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：30

  • 講師

    九州歯科大学 外科学講義 II  （ Japan ） 2020.5 - 2021.5

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：50

  • 演者

    第109回 日本病理学会  （ Japan ） 2020.4 - 2021.4

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：2,000

  • 演者

    第109回 日本病理学会 専門医共通講習（医療安全）  （ Japan ） 2020.4 - 2021.4

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：2,000

  • 講師

    医業コンサルタント協会研修会  （ Japan ） 2020.4 - 2021.4

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：100

  • Journal of Patient Safety and Risk Management International contribution

    2020.4 - 2025.3

    　More details

    Type：Academic society, research group, etc. 

  • 理事 International contribution

    ISQua board meeting  （ Dublin Ireland ） 2020.3 - 2021.3

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：20

  • 演者、グループワークファシリテーター International contribution

    WHO Global Expert Consultation - Global Patient Safety Action Plan 2021-2030  （ Geneva Switzerland ） 2020.2

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：100

  • 講師 International contribution

    JICA-Kenya Republic Universal Health Coverage 本邦招へい  （ Japan ） 2020.2

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：20

  • 講師

    東京医科歯科大学歯学部大学院講義  （ Japan ） 2020.2

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：30

  • 講師

    名古屋大学病院"ASUISHI PROJECT"講義  （ Japan ） 2020.2

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：20

  • 演者

    沖縄県医師会医療安全研修会  （ Japan ） 2020.2

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：200

  • 演者

    第30回 日本頭頚部外科学会総会・学術集会 専門医共通講習「医療安全」  （ Japan ） 2020.1

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：3,000

  • 講師 International contribution

    横浜市立大学"SAKURA PROJECT" - Philippine University Nursing School  （ Japan ） 2020.1

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：20

  • Screening of academic papers

    Role(s)： Peer review

    2020

    　More details

    Type：Peer review 

    Number of peer-reviewed articles in Japanese journals：2

    Proceedings of International Conference Number of peer-reviewed papers：6

  • G20加盟国である日本からの参加者 International contribution

    Saudi Patient Safety Center (SPSC) Meeting with G20 countries  （ Riyadh SaudiArabia ） 2019.12

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：200

  • 助言者、産科医療補償制度運営者 International contribution

    CIP Preparatory Committee Malaysia  （ Kuala Lumpur Malaysia ） 2019.12

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：30

  • 演者、グループワークファシリテーター International contribution

    2nd Expert Meeting for the design of the WHO Global Knowledge sharing platform for Patient Safety (GKPS)  （ Florence Italy ） 2019.12

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：50

  • 演者

    福岡県薬剤師会 第9回医療安全セミナー  （ Japan ） 2019.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：250

  • 演者 International contribution

    Jordan HCAC 5th Quality Health Care Conference & Exhibition  （ Amman Jordan ） 2019.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：300

  • 講師、助言者 International contribution

    Consultation Meeting with the Minister of Health, Malaysia  （ Kuala Lumpur Malaysia ） 2019.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：15

  • 演者

    第34回 日本女性医学学会学術集会 専門医共通講習  （ Japan ） 2019.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：1,000

  • 演者

    第32回 医療安全管理者ネットワーク会議in東京「世界患者安全の日」制定記念講演会  （ Japan ） 2019.9

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：200

  • 演者、グループワークリーダー、発表者 International contribution

    Salzburg Seminar 2019  （ Salzburg Austria ） 2019.9

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：40

  • 演者 International contribution

    27th Congress of our Obstetrical & Gynaecological Society of Malaysia  （ Kuala Lumpur Malaysia ） 2019.7

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：2,000

  • 演者

    日本脳神経外科コングレス  （ Japan ） 2019.5

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：2,000

  • 演者 International contribution

    Annual Meeting of the Taiwan Patient Safety Culture Club-2019  （ Taiwan ） 2019.4

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：300

  • 演者 International contribution

    RCPI Quality in Healthcare Summit 2019  （ Ireland ） 2019.3

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：300

  • Screening of academic papers

    Role(s)： Peer review

    2019

    　More details

    Type：Peer review 

    Number of peer-reviewed articles in Japanese journals：1

    Proceedings of International Conference Number of peer-reviewed papers：4

  • 演者

    第118回 日本外科学会 特別企画5 外科医に求められる医療安全―医療事故調査制度開始2年を経て  （ Japan ） 2018.4

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：30,000

  • JMA Journal International contribution

    2018.4 - 2023.3

    　More details

    Type：Academic society, research group, etc. 

  • Screening of academic papers

    Role(s)： Peer review

    2018

    　More details

    Type：Peer review 

    Number of peer-reviewed articles in Japanese journals：1

    Proceedings of International Conference Number of peer-reviewed papers：4

  • シンポジスト3

    医療の質・安全学会  （ Japan ） 2017.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：2,500

  • シンポジスト1

    医療の質・安全学会  （ Japan ） 2017.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：2,500

  • シンポジスト2

    医療の質・安全学会  （ Japan ） 2017.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：2,500

  • 座長

    医療の質・安全学会  （ Japan ） 2017.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：2,500

  • 座長（Chairmanship）

    第117回 日本外科学会　医療リスク２  （ Japan ） 2017.4

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

  • Screening of academic papers

    Role(s)： Peer review

    2017

    　More details

    Type：Peer review 

    Number of peer-reviewed articles in Japanese journals：2

    Proceedings of International Conference Number of peer-reviewed papers：4

  • 座長

    第11回 医療の質・安全学会  （ Japan ） 2016.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：2,000

  • 座長（Chairmanship）

    第11回 医療の質・安全学会  （ Japan ） 2016.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

  • Keynote speaker International contribution

    33rd International Conference of the International Society for Quality in health Care (ISQua)  （ Japan ） 2016.10

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：1,200

  • 講演者、座長 International contribution

    WHO Inter-regional Consultation Conference  （ Colombo, Sri Lanka SriLanka ） 2016.3

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：50

  • 座長（Chairmanship） International contribution

    WHO Inter-Regional Technical Consultation on Best Practices in Patient Safety and Quality of Care  （ Colombo, Sri Lanaka Japan ） 2016.3

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

  • 講演者、座長 International contribution

    WHO Inter-regional Consultation Conference  （ Muscat, Oman ） 2016.2

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：50

  • 座長（Chairmanship） International contribution

    WHO Inter-Regional Technical Consultation on Best Practices in Patient Safety and Quality of Care  （ Muscat, Oman Japan ） 2016.2

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

  • Screening of academic papers

    Role(s)： Peer review

    2016

    　More details

    Type：Peer review 

    Number of peer-reviewed articles in Japanese journals：1

    Proceedings of International Conference Number of peer-reviewed papers：4

  • 座長

    第10回 医療の質・安全学会  （ Japan ） 2015.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：2,600

  • 座長（Chairmanship）

    第10回 医療の質・安全学会  （ Japan ） 2015.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

  • 座長（Chairmanship）

    第10回 医療の質・安全学会  （ Japan ） 2015.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

  • 座長（Chairmanship）

    医療の質・安全学会  （ Japan ） 2014.11

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

  • Chiar of a session International contribution

    International Society for Quality in health Care (ISQua) ISQua's 31st International Conference  （ Rio de Janeiro Brazil ） 2014.10

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：1,500

  • 座長（Chairmanship） International contribution

    International Society for Quality in Health Care (ISQua), ISQua's 31st International Conference  （ Rio de Janeiro Brazil ） 2014.10

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

  • 司会（Moderator）

    日本病院会学会  （ Japan ） 2014.7

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

  • Speaker International contribution

    Anglo-Japanese collaboration event for Improving Patient Safety(AnJIPS) 2nd Workshop  （ Tokyo Japan ） 2012.6

    　More details

    Type：Competition, symposium, etc. 

    Number of participants：100

  • 医療の質・安全学会雑誌

    2006.10 - 2025.3

    　More details

    Type：Academic society, research group, etc. 

▼display all

Research Projects

  • 医療安全地域連携加算等による医療経済・医療安全上の影響の検証と効率的かつ効果的な体制構築に向けた研究

    2023.4 - 2025.3

    国立保健医療科学院（日本） 

    　 More details

    Authorship：Collaborating Investigator(s) (not designated on Grant-in-Aid) 

    Patient safety have been promoted by various ways at national level including healthcare expenditure specifically for patient safety. Research group is going to attempt to review and assess implication of the expenditure on patient safety and develop sustainable system to promote patient safety through public healthcare payment system.

  • 外来医療・在宅医療における医療安全上の課題抽出と医療の安全性向上に資する組織的な方策の確立のための研究

    2023.4 - 2025.3

    東邦大学（日本） 

    　 More details

    Authorship：Collaborating Investigator(s) (not designated on Grant-in-Aid) 

    Patient safety have been studied, institutionalized and implemented primarily focusing on institutions which provide acute care. In response to growing need in primary care and home-based care, it is necessary to develop measures to adapt measures developed in acute care setting to primary care and home-based care.

  • 医療安全地域連携加算等による医療経済・医療安全上の影響の検証と効率的かつ効果的な体制構築に向けた研究

    2023 - 2024

    Grants-in-Aid for Scientific Research  Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Competitive funding other than Grants-in-Aid for Scientific Research

  • 外来医療・在宅医療における医療安全上の課題抽出と医療の安全性向上に資する組織的な方策の確立のための研究

    2023 - 2024

    Grants-in-Aid for Scientific Research  Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Competitive funding other than Grants-in-Aid for Scientific Research

  • 医療安全地域連携加算等による医療経済・医療安全上の影響の検証と効率的かつ効果的な体制構築に向けた研究（研究費は主任研究者一括計上）

    2023 - 2024

    Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Contract research

  • 外来医療・在宅医療における医療安全上の課題抽出と医療の安全性向上に資する組織的な方策の確立のための研究（研究費は主任研究者一括計上）

    2023 - 2024

    Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Contract research

  • 医療機関内の医療事故の機能的な報告体制の構築のための研究

    2022.4 - 2024.3

    日本医療安全調査機構（日本） 

    　 More details

    Authorship：Collaborating Investigator(s) (not designated on Grant-in-Aid) 

    It has been long since patient safety obtained nationwide concern in Japan. Investigation system of accidental death in medical facilities was launched in 2015 in response to the growing concern. There has been a criticism for the system such as shortage of reporting ever since. I joined a research project funded by the Ministry of Health, Labour and Welfare (MHLW) to examine how to make the system more practical and effective in local context in Japan. Particularly, I am going to investigate equivalent system in foreign countries for comparative study.

  • UHC達成の要因としての医療安全の世界の動向把握及び我が国の強みの戦略的な訴求に資する研究

    2022.4 - 2023.3

    国立保健医療科学院（日本） 

    　 More details

    Authorship：Collaborating Investigator(s) (not designated on Grant-in-Aid) 

    UN (United Nations) developed SDGs that includes Healthcare system development in "Strategic Objective 3" which is called "UHC (Universal Health Coverage)". There is no doubt that patient safety that has long been promoted in Japan centers at UHC. The research group that I join in going to seek specific projects that deserve to spread across the world to take the lead in promoting UHC in global community.

  • 医療機関内の医療事故の機能的な報告体制の構築のための研究（研究費は主任研究者一括計上）

    2022 - 2024

    Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Contract research

  • 医療機関内の医療事故の機能的な報告体制の構築のための研究

    2022 - 2023

    Grants-in-Aid for Scientific Research  Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Competitive funding other than Grants-in-Aid for Scientific Research

  • UHC達成の要因としての医療安全の世界の動向把握及び我が国の強みの戦略的な訴求に資する研究（研究費は主任研究者一括計上）

    2022 - 2023

    Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Contract research

  • UHC達成の要因としての医療安全の世界の動向把握及び我が国の強みの戦略的な訴求に資する研究

    2022

    Grants-in-Aid for Scientific Research  Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Competitive funding other than Grants-in-Aid for Scientific Research

  • ICTを活用した医学教育コンテンツの開発と活用に向けた研究

    2021.4 - 2024.3

    （公財）日本医療機能評価機構 

    　 More details

    Authorship：Collaborating Investigator(s) (not designated on Grant-in-Aid) 

    Japan Council for Quality Health Care (JQ) is an entity what carries on projects related to quality and safety improvement in healthcare. Clinical guideline is one of the effective tools to ensure quality and safety in medicine. Therefore, JQ has carried our Minds project that instructs standardized method of developing clinical guidelines and distributes guidelines. The previous research group funded by the government during 2019-2020 revealed that platform of medical education and its contents is lacking or in shortage across Japanese medical schools. So the group promoted and distributed those resources developed in the research among medical schools. I investigated several education system abroad i.e. Portugal system and Malaysian system in 2019 and input the lessons gained through them to the group in 2020.
    The group separated from umbrella group in 2020 to extend the research. The projects in the group include i) Development of digital contents for medical student education and ii) Research on computerization of National Physician's Qualifying Exam which is a newly added theme.

  • 在宅介護施設等における事故報告に関連する事故の予防及び再発防止の研究

    2021.4 - 2023.3

    国立保健医療科学院 

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s) 

    Preceding study conducted fact-finding survey to build patient/resident healthcare safety system in long-term care facility during 2019-2020. A draft plan on reporting and learning system of adverse event that tales place in long-term care facilities was laid out in 2020.
    The research group plans to further elucidate the specific measures to prevent adverse event in long-term care settings and identify a specific case publicly available in academic database to deliberate what measures need be practically taken in long-term care facilities from a legal viewpoint.

  • 在宅介護施設等における事故報告に関連する事故の予防及び再発防止の研究

    2021 - 2023

    Grants-in-Aid for Scientific Research  Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Competitive funding other than Grants-in-Aid for Scientific Research

  • ICTを利用した医学教育コンテンツの開発と活用に向けた研究

    2021 - 2022

    Grants-in-Aid for Scientific Research  Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Collaborating Investigator(s) (not designated on Grant-in-Aid)  Grant type：Competitive funding other than Grants-in-Aid for Scientific Research

  • ICTを活用した卒前・卒後のシームレスな医学教育の支援方策の策定のための研究

    2019.4 - 2020.3

    日本医学会 

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s) 

    Japan Council for Quality Health Care (JQ) is an entity what carries on projects related to quality and safety improvement in healthcare. Clinical guideline is one of the effective tools to ensure quality and safety in medicine. Therefore, JQ has carried our Minds project that instructs standardized method of developing clinical guidelines and distributes guidelines. The research group revealed in 2019 that platform of medical education and its contents is lacking or in shortage across Japan. So the group is now promoting and distributing those resources developed the research among medical schools across Japan. I investigated several education system abroad i.e. Portugal system and Malaysian system in 2019 and input the lessons gained through them to the group.

  • ICTを活用した卒前・卒後のシームレスな医学教育の支援方策の策定のための研究

    Grant number：H30-ICT-一般―005  2019 - 2020

    Grants-in-Aid for Scientific Research  Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Collaborating Investigator(s) (not designated on Grant-in-Aid)  Grant type：Competitive funding other than Grants-in-Aid for Scientific Research

  • 人工知能を用いた患者安全性向上のための事故報告からの知識抽出 International coauthorship

    2018.4 - 2022.3

    聖路加国際大学　公衆衛生大学院（日本） 

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s) 

    The project works in an attempt to retrieve knowledge on patient safety from a database odf adverse event in medicine through artificial intelligence (Ai).

  • 医療安全に資する病院情報システムの機能を普及させるための施策に関する研究

    2018.4 - 2021.3

    大阪大学 

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s) 

    Information Communication Technology is expected to paly a greater role in patient safety in Japanese hospitals. This proect will try to grasp the ICT system which has worled in hospitals in terms of its function, effectivemess, susability etc. Eventually, it will propose the idea of standard element which should be included in hospital ICT system for safer care in Japanese hospitals.

  • 在宅・介護施設等における医療的ケアに関連する事故予防のための研究

    2018.4 - 2021.3

    日本 

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s) 

    It aims to build a novel system for adverse event reporting and learning system of long-term care facility which Japanese residents will increasingly utilize.　Effective measure to distribute preventative measures to the adverse enents will also developed.

  • 医療安全における医療機関の連携による評価に関する研究

    2018.4 - 2019.3

    日本 

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s) 

    In the revision of Japanese Medical Payment System in the fiscal year of 2018, new item for the payemnt of additional medical fee called "Patient Safety Network Formation Fee" was devised. Hospitals who seek the \fee is required to conduct on-saite survey of othe hospital(s) in tems of the system for assuring patien safety. This project aimes at formulating list of items for evaluating the system for assuring patient safety in individual hospitals.

  • 人工知能を用いた患者安全性向上のための事故報告からの知識抽出

    Grant number：18H03336  2018 - 2021

    Japan Society for the Promotion of Science  Grants-in-Aid for Scientific Research  Grant-in-Aid for Scientific Research (B)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Scientific research funding

  • 医療安全に資する病院情報システムの機能を普及させるための施策に関する研究

    Grant number：H30-医療-指定-020  2018 - 2020

    Grants-in-Aid for Scientific Research  Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Competitive funding other than Grants-in-Aid for Scientific Research

  • 厚生労働科学研究「在宅・介護施設等における医療的ケアに関連する事故予防のための研究

    Grant number：H30-長寿-一般-004  2018 - 2020

    Grants-in-Aid for Scientific Research  Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Competitive funding other than Grants-in-Aid for Scientific Research

  • 医療安全における医療機関の連携による評価に関する研究（研究費は主任研究者一括計上）

    2018

    Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Contract research

  • 在宅・介護施設等における医療的ケアに関連する事故予防のための研究（研究費は主任研究者一括計上）

    2018

    Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Contract research

  • 医療安全に資する病院情報システムの機能を普及させるための施策に関する研究（研究費は主任研究者一括計上）

    2018

    Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Contract research

  • 無痛分娩の実態把握及び安全管理体制の構築についての研究

    2017 - 2019

    Grants-in-Aid for Scientific Research  Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Collaborating Investigator(s) (not designated on Grant-in-Aid)  Grant type：Competitive funding other than Grants-in-Aid for Scientific Research

  • 医療安全指標の開発及び他施設間比較体制の検討と病理部門等と安全管理部門との連携が院内の医療安全体制に与える影響に関する研究

    2016.4 - 2018.3

    東京医科歯科大学 

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s) 

    Measures to enhance cooperation between clinical department and pathological department for patient safety is studied and comparative indicators for benchmarking the effectiveness of in-house patient safety system is formulated.

  • 医療安全支援センターの業務及び運営の改善のための研究

    2016.4 - 2018.3

    東京大学（日本） 

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s) 

    Local governments has equipped a division to contact patients in the local community on line and/or face-to-face to enhance patient safety and build trust between patient and medical institutions over the last ten years under the Health Service Law in Japan. What the division, called "patient safety support center", have conducted for patient safety remains greatly diverse and it is vital to study the situation of the performance of the centers and normalize it. The reserch take the methotology in accordance with PDCA cycle and get the knowledge of the performance by on site visit and/or a questionnair survey to the center and make an effective feedback to the nationwide centers.

  • 医療安全支援センターにおける業務の評価及び質の向上に関する研究

    Grant number：28170301(公募番号)  2016 - 2017

    Grants-in-Aid for Scientific Research  Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Competitive funding other than Grants-in-Aid for Scientific Research

  • 医療安全指標の開発及び他施設間比較体制の検討と病理部門等と安全管理部門との連携が院内の医療安全体制に与える影響に関する研究

    Grant number：28170201(公募番号)  2016 - 2017

    Grants-in-Aid for Scientific Research  Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Competitive funding other than Grants-in-Aid for Scientific Research

  • 医療安全指標の開発及び他施設間比較体制の検討と病理部門等と安全管理部門との連携が院内の医療安全体制に与える影響に関する研究（研究費は主任研究者一括計上）

    2016 - 2017

    Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Contract research

  • 医療安全支援センターにおける業務の評価及び質の向上に関する研究（研究費は主任研究者一括計上）

    2016 - 2017

    Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Contract research

  • 内服薬処方せんの記載方法標準化の普及状況に関する研究

    2015

    Grants-in-Aid for Scientific Research  Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Competitive funding other than Grants-in-Aid for Scientific Research

  • 内服薬処方せんの記載方法標準化の普及状況に関する研究（研究費は主任研究者一括計上）

    2015

    Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Contract research

  • 診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究

    2014.7 - 2015.3

    全日本病院協会 

    　 More details

    Authorship：Collaborating Investigator(s) (not designated on Grant-in-Aid) 

    The study group reserches detail of the planned new peer-review system for accidental clinical death in medicine under the revised Health Service Law and envision the framework and details of the system which is to be referred by the government to craft operating guidline of the system.

  • 医療安全支援センターの業務及び運営の改善のための研究

    2014.4 - 2016.3

    東京大学（日本） 

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s) 

    Local governments has equipped a division to contact patients in the local community on line and/or face-to-face to enhance patient safety and build trust between patient and medical institutions over the last ten years under the Health Service Law in Japan. What the division, called "patient safety support center", have conducted for patient safety remains greatly diverse and it is vital to study the situation of the performance of the centers and normalize it. The reserch take the methotology in accordance with PDCA cycle and get the knowledge of the performance by on site visit and/or a questionnair survey to the center and make an effective feedback to the nationwide centers.

  • 医療安全支援センターの業務及び運営の改善のための研究

    Grant number：26141201(公募番号)  2014 - 2015

    Grants-in-Aid for Scientific Research  Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Coinvestigator(s)  Grant type：Competitive funding other than Grants-in-Aid for Scientific Research

  • 診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究

    2014

    Grants-in-Aid for Scientific Research  Grants-in-Aid for Scientific Research (Ministry of Health, Labour and Welfare)

    　 More details

    Authorship：Collaborating Investigator(s) (not designated on Grant-in-Aid)  Grant type：Competitive funding other than Grants-in-Aid for Scientific Research

▼display all

Educational Activities

  • I provide staffs in Kyushu University Hospital and medical students with a lecture on patient safety promotion with　wide variety of topics from in-house issue to nationwide and/or worldwide issues regarding patient safety.
    Particularly, some recent lectures focuses on the new investigation/prevention system of accidental death in medicine which was launched by the government according to the Health Service Law on Oct 1, 2015.

    On occasions of staffer's and student's educations, knowledge i.g. agendas of the Ministerial Summit on Patient Safety, WHO-World Patient Safety Day gained through international meetings and congresses is included in agendas of internal meetings with staff members and lectures for students.

    I was appointed to the Advisor to the Minister of Health in 2019 for working on global patient safety action. With the experience, I deliver lectures to students and medical professionals to propose international career path and associated experience and to share updates on global tide on patient safety.

    With regard to student education, I joined in a study group on ICT application for education of medical student in 2019. I visited Portugal and Malaysia to survey what is underway on this issue and input feedback to the group. A platform for simulation education and contents of it was developed in 2019 and the group initiated to distribute them across medical schools in Japan in times of pandemic that hinders in-person education.

    The study group was succeeded to a new group in 2020 to continue production of the contents and, more importantly, conduct research for full-fledged computerized national physician's certification test.

    In 2022, I also work as a research member of two research group with regard to comparative study on medical accident investigation system in global community and fact-finding research on global picture of patient safety for strategic appeal of Japan's progress on global occasions.

    In addition to above, currently in 2023, I am a member f two research groups funded by the Ministry of Health that work on i) safety in primary care and home care settings and development of implementation measures to ensure the safety in those settings and ii) implication of healthcare payment expenditure specifically for knowledge exchange on patient safety between medical institutions.

Class subject

  • 医療安全学

    2024.4 - 2024.9   First semester

  • 医療安全学

    2023.4 - 2023.9   First semester

  • 医療安全学

    2022.4 - 2022.9   First semester

  • 医療安全学

    2021.4 - 2021.9   First semester

  • 医療安全学

    2020.4 - 2020.9   First semester

  • 医療安全学

    2019.4 - 2019.9   First semester

  • 医療安全学

    2019.4 - 2019.9   First semester

  • 医療安全学

    2018.4 - 2018.9   First semester

  • 医療安全

    2017.4 - 2017.9   First semester

▼display all

Visiting, concurrent, or part-time lecturers at other universities, institutions, etc.

  • 2024  東京医科歯科大学歯学部大学院  Classification:Intensive course  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：令和7年2月予定(Web講義予定)

  • 2024  徳島大学公衆衛生学  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：令和5年6月18日予定 (Web講義予定)

  • 2023  徳島大学公衆衛生学  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：令和5年6月20日（火）(Web講義)

  • 2023  九州歯科大学  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：令和5年6月6日（火）(対面講義)

  • 2023  東京医科歯科大学歯学部大学院  Classification:Intensive course  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：令和6年2月16日（金）(Web講義)

  • 2022  St Lukes Intnl University Graduate School Lecture  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：令和4年6月25日（土）(Web講義)

  • 2022  JICA（国際協力機構）  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：令和4年12月5日（月）(対面講義)

  • 2022  徳島大学病院医療安全職員研修  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：令和5年3月15日（水）(対面講義)

  • 2022  東京医科歯科大学歯学部大学院  Classification:Intensive course  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：令和5年3月7日（火）(Web講義)

  • 2022  Committee member; NIHR International Select Committee, Ministry of Health UK Government  Domestic/International Classification:Overseas 

    Semester, Day Time or Duration：令和4年5月10日（火）-12日（木）（Web）

  • 2022  Witness; Select Committee: NHS Litigation Reform of the Health and Social Care Committee, The House of Commons, UK Parliament  Domestic/International Classification:Overseas 

    Semester, Day Time or Duration：令和4年1月11日（火）（Web）

  • 2022  徳島大学公衆衛生学  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：令和3年6月21日（火）(Web講義)

  • 2022  九州歯科大学  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：令和2年5月24日（火）(Web講義)

  • 2021  癌研有明病院  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：令和3年12月15日（水）(Web講義)

  • 2021  東京医科歯科大学歯学部大学院  Classification:Intensive course  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：令和4年3月24日（木）(Web講義)

  • 2021  Australian College of Health Service Management (ACHSM)  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Overseas 

    Semester, Day Time or Duration：令和3年3月3日（水）(Web講義予定)

  • 2021  聖路加国際大学大学院  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：令和3年6月26日（土）(Web講義（動画）、Live質疑応答の予定)

  • 2021  徳島大学公衆衛生学  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：令和3年6月22日（火）(Web講義)

  • 2021  九州歯科大学  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：令和3年6月1日（火）(Web講義予定)

  • 2020  東京医科歯科大学歯学部大学院  Classification:Intensive course  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：令和3年2月2日（火）(Web講義)

  • 2020  徳島大学公衆衛生学  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：令和2年10月1日（水）(Web講義)

  • 2020  Kenya共和国ユニバーサルヘルスカバレッジ本邦招聘（保健省事務次官、国会議員他）（JICA事業）  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：令和2年2月20日（木）

  • 2020  Philippine University School of Medicine, Nursing and Public Health (横浜市立大学さくらサイエンスプログラム)  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：令和2年1月24日（金）

  • 2019  東京医科歯科大学  Classification:Intensive course  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：２月20日

  • 2019  九州歯科大学  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：令和2年5月28日（火）

  • 2019  Annual Joint Meeting of Taiwan Patient Safety Culture Club (TPSCC) and Patient Safety Movement Foundation (PSMF)  Classification:Intensive course  Domestic/International Classification:Overseas 

    Semester, Day Time or Duration：4月27日

  • 2018  東京医科歯科大学  Classification:Intensive course  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：２月

  • 2018  東京大学大学院 医療安全管理学講座 大学院講義  Classification:Intensive course  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：平成30年4月25日（水）

  • 2018  九州歯科大学  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：平成30年6月26日（火）

  • 2017  東京医科歯科大学  Classification:Intensive course  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：２月

  • 2017  Memorial ceremony for 5th Anniversary of the Taiwan Patient Safety Culture Club  Classification:Intensive course  Domestic/International Classification:Overseas 

    Semester, Day Time or Duration：６月３日

  • 2017  東京大学医学系研究科公共健康医学専攻  Classification:Intensive course  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：５月

  • 2017  九州歯科大学  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：５月

  • 2016  東京医科歯科大学  Classification:Intensive course  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：２月

  • 2016  東京大学医学系研究科公共健康医学専攻  Classification:Intensive course  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：５月

  • 2016  World Health Organization(WHO)  Classification:Intensive course  Domestic/International Classification:Overseas 

    Semester, Day Time or Duration：不定期

  • 2016  九州歯科大学  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：７月

  • 2015  東京医科歯科大学  Classification:Intensive course  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：２月

  • 2015  九州歯科大学  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：５月

  • 2015  東京大学医学系研究科公共健康医学専攻  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：５月

  • 2015  東京医科歯科大学  Classification:Intensive course  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：２月

  • 2015  World Health Organization(WHO)  Classification:Intensive course  Domestic/International Classification:Overseas 

    Semester, Day Time or Duration：不定期

  • 2014  九州歯科大学  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：５月

  • 2014  東京医科歯科大学  Classification:Intensive course  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：２月

  • 2014  International Society for Quality in Health Care(ISQua)  Classification:Intensive course  Domestic/International Classification:Overseas 

    Semester, Day Time or Duration：不定期

  • 2014  九州歯科大学  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：５月

  • 2014  東京大学医学系研究科公共健康医学専攻  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：５月

  • 2014  熊本大学医学部（消化器外科）  Classification:Part-time lecturer  Domestic/International Classification:Japan 

    Semester, Day Time or Duration：熊本大学　１０月

▼display all

Participation in international educational events, etc.

  • 2024.3

    HA Thailand (HA; Hospital Accreditation)

    24th HA National Forum Thailand, International Hybrid Conference

    　 More details

    Venue：Bangkok, Thailand (virtual)

    Number of participants：3,000

  • 2024.1

    KARS, Indonesia

    Knowledge Sharing KARS (KSK) Ke53-Dr Hanny's event-Lecture on quality and safety

    　 More details

    Venue：Indonesia (virtual)

    Number of participants：200

  • 2023.12

    Imperial College London (ICL)

    Reception for the launch of "Global State of Patient Safety 2023" by the request of Lord Ara Darzi, Imperial College London

    　 More details

    Venue：London, UK (In person)

    Number of participants：40

  • 2023.11

    Brawijaya University

    Annual Conference of Hospital management (ACHOM) 2023

    　 More details

    Venue：Indonesia (virtual)

    Number of participants：200

  • 2023.10

    COST

    IV ERNST FORUM 2023

    　 More details

    Venue：EU (virtual)

    Number of participants：30

  • 2023.10

    Taichng Veterans Hospital

    Taichng Veterans Hospital International Conference on QI

    　 More details

    Venue：Taichung, Taiwan (virtual)

    Number of participants：300

  • 2023.10

    CAHO

    ISO-CAHO Webinar

    　 More details

    Venue：India (virtual)

    Number of participants：300

  • 2023.9

    WHO (World Health Organization)

    WHO World Patient Safety Event 2023

    　 More details

    Venue：Geneva, Switzerland (in person)

    Number of participants：500

  • 2023.9

    HSIB (Healthcare Safety Investigation Branch)

    HSIB Conference

    　 More details

    Venue：England, UK (virtual)

    Number of participants：300

  • 2023.9

    ASQua (Asian Society for Quality in Healthcare)

    ASOua World Patient Safety Day 2023 Webinar

    　 More details

    Venue：Kuala Lumpur, Malaysia (virtual)

    Number of participants：300

  • 2023.8

    ISQua (Interantional Society for Quality in Healthcare)

    39th ISQua Seoul Conference

    　 More details

    Venue：Seoul, Korea (in person)

    Number of participants：1,600

  • 2023.4

    CAHO: Consortium of Accredited Healthcare Organizations

    CAHOCON 2023

    　 More details

    Venue：Hyderabad, India (in person)

    Number of participants：1,500

  • 2023.4

    CAHO: Consortium of Accredited Healthcare Organizations

    CAHOCON 2024

    　 More details

    Venue：Kolkata, India (in person)

    Number of participants：4,000

  • 2023.4

    EPSO (European Partnership for Supervising Organizations in Health Services and Social Care)

    34th EPSO Conference

    　 More details

    Venue：Malta (virtual)

    Number of participants：100

  • 2023.3

    HA Thailand (HA; Hospital Accreditation)

    23rd HA National Forum Thailand, International Hybrid Conference

    　 More details

    Venue：Bangkok, Thailand (virtual)

    Number of participants：3,000

  • 2023.2

    Swiss Confederation

    5th Global Ministerial Summit on Patient Safety

    　 More details

    Venue：Montreux, Switzerland (in person)

    Number of participants：500

  • 2022.11

    SingHealth Duke‐NUS Institute for Patient Safety & Quality (IPSQ)

    Global Action for Leaders & Learning Organisations on Patient Safety (GALLOPS)

    　 More details

    Venue：Singapore (virtual)

    Number of participants：200

  • 2022.10

    International Society for Quality in Healthcare (ISQua)

    38th ISQua Conference Brisbane

    　 More details

    Venue：Brisbane, Australia (in person)

    Number of participants：1,400

  • 2022.9

    Makati Medical Center

    World Patient Safety 2022 Memorial Event

    　 More details

    Venue：Manila, Philippine (virtual)

    Number of participants：200

  • 2022.9

    Tabba Heart Institute

    World Patient Safety 2022 Memorial Event

    　 More details

    Venue：Karachi, Pakistan (virtual)

    Number of participants：200

  • 2022.9

    Asian Society for Quality in Healthcare (ASQua)

    ASQua WPSD Event - Medication safety at transition point of care-

    　 More details

    Venue：Kuala Lumpur, Malaysia and Taipei, Taiwan (virtual)

    Number of participants：200

  • 2022.8

    The Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA)

    2022 HIRA International Symposium

    　 More details

    Venue：Seoul, South Korea (in person)

    Number of participants：500

  • 2022.8

    The Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA)

    2022 HIRA Conference

    　 More details

    Venue：Wonju, South Korea (in person)

    Number of participants：4,000

  • 2022.6

    EPSO (European Partnership for Supervising Organizations in Health Services and Social Care)

    32nd EPSO Conference and TAC‐working group

    　 More details

    Venue：Singapol (virtual)

    Number of participants：100

  • 2022.6

    Fundación para la Seguridad del Paciente CHILE

    VI Congreso Internacional en Segridad del Patiente_VI (6th International Congress on Patient Safety)

    　 More details

    Venue：Chile (Web)

    Number of participants：300

  • 2022.6

    Brawaijaya University, Indonesia and Kyushu University Hospital, Japan

    Lecture in the Post Graduate Program in Hospital management, Ministry of Education and Culture and Medical Faculty of Brawaijaya University, Indonesia

    　 More details

    Venue：Indonesia (Web)

    Number of participants：30

  • 2022.4

    World Health Organization (WHO)

    WHO Patient Safety Incident Reporting and learning System Training Course for the Government of Maldives Day 4

    　 More details

    Venue：Maldives (Virtual training counrse)

    Number of participants：100

  • 2022.4

    Taiwan Joint Commission (TJC)

    ASQua World Health Day Commemorating Event - Climate change implication on health

    　 More details

    Venue：Taiwan (Web)

    Number of participants：100

  • 2022.4

    Asian Society for Quality in Healthcare (ASQua)

    ASQua World Health Day Memorial Event: OUR PLANET, OUR HEALTH

    　 More details

    Venue：Taiwan (Webinar)

    Number of participants：200

  • 2022.4

    World Health Organization (WHO)

    WHO Global Patient Safety Challenge: Medication Safety without Harm Webinar Series; Medication Safety Reporting, Learning and Pharmacovigilance Systems.

    　 More details

    Venue：Geneva (Webinar)

    Number of participants：200

  • 2022.3

    World Health Organization (WHO)

    WHO Patient Safety Incident Reporting and learning System Training Course for the Government of Maldives Day 1-3

    　 More details

    Venue：Maldives (Virtual training counrse)

    Number of participants：100

  • 2022.3

    American Accreditation Council International (AACI)

    AACI International Surveyors Qualification Course - BRAZIL and PORTUGAL

    　 More details

    Venue：Brazil (Webinar)

    Number of participants：100

  • 2022.3

    World Health Organization (WHO)

    WHO Expert consultation PS Curriculum Guide Revision Working Group

    　 More details

    Venue：Geneva (Webinar)

    Number of participants：30

  • 2022.3

    International Society for Quality in Healthcare (ISQua)

    ISQua Virtual Event: Building Back Better: Designing health enterprise resiliency through connected clinical and operational systems

    　 More details

    Venue：Dublin, Ireland (Webinar)

    Number of participants：200

  • 2022.2

    ASO IIzuka Hospital

    Conference for Health Care (CHC) by ASO & Virginia Mason

    　 More details

    Venue：IIzuka, Fukuoka, Japan (Webinar)

    Number of participants：200

  • 2022.2

    World Health Organization (WHO)

    WHO Global Patient Safety Challenge: Medication Safety without Harm Webinar Series

    　 More details

    Venue：Geneva (Webinar)

    Number of participants：200

  • 2022.2

    World Health Organization (WHO)

    WHO Policy Makers' Forum on Patient Safety

    　 More details

    Venue：Geneva (Webinar)

    Number of participants：300

  • 2022.1

    World Health Organization (WHO)

    WHO 150th WHO Executive Board Meeting

    　 More details

    Venue：Geneva (Webinar)

    Number of participants：500

  • 2021.11

    The Government of UK

    G7 Meeting on Patient Safety

    　 More details

    Venue：London (Virtual event)

    Number of participants：300

  • 2021.11

    ISQua

    ISQua Virtual Conference

    　 More details

    Venue：Dublin (Web)

    Number of participants：100

  • 2021.11

    The Government of UK

    G20 Patient Safety Event: from Vision to Reality

    　 More details

    Venue：London (Web)

    Number of participants：300

  • 2021.11

    WHO

    WHO Consultation for developing guidance on applying human factors ergonomics for patient and health worker safety

    　 More details

    Venue：Geneva (Web)

    Number of participants：50

  • 2021.11

    THQA(Taiwan Healthcare Quality association)

    Post ISQua highlight international webinar by THQA(Taiwan Healthcare Quality association)

    　 More details

    Venue：Taiwan (Web)

    Number of participants：150

  • 2021.11

    CREST, Romania

    SIGMED IV conference by CREST, Romania

    　 More details

    Venue：Romania (Web)

    Number of participants：200

  • 2021.10

    Latin American Forum on Health and Safety in Healthcare

    Annual Conference of the Latin American Forum on Health and Safety in Healthcare

    　 More details

    Venue：Buenos Aires (Web)

    Number of participants：200

  • 2021.10

    Western Pacific Regional Office (WPRO), World Health Organization (WHO)

    72nd session of the Regional Committee for the Western Pacific, Himeji

    　 More details

    Venue：Mimeji, Japan (Web)

    Number of participants：200

  • 2021.10

    Taichung Veterans General Hospital

    International Conference for Healthcare Quality and Patient Safety, Taichung Veterans General Hospital

    　 More details

    Venue：Taichung (Web)

    Number of participants：200

  • 2021.9

    Italy

    H20 of G20 initiatives

    　 More details

    Venue：Italy (Web)

    Number of participants：200

  • 2021.9

    Taiwan Joint Commission (TJC)

    2021 WPSD-ASQua Forum

    　 More details

    Venue：Taiwan (Web)

    Number of participants：100

  • 2021.9

    Korle Bu Teaching Hospital

    2021 WPSD - Korle Bu Teaching Hospital (KBTH), Ghana

    　 More details

    Venue：Ghana (Web)

    Number of participants：100

  • 2021.9

    WHO

    2021 World Patient Safety Day - WHO Global Conference

    　 More details

    Venue：Geneva (Web)

    Number of participants：300

  • 2021.9

    NHS-HSIB

    NHS-HSIB Web Seminar

    　 More details

    Venue：London (Web)

    Number of participants：150

  • 2021.9

    IHI(Institute for Healthcare Improvement)

    IHI Austrasia

    　 More details

    Venue：Australia (Web)

    Number of participants：500

  • 2021.8

    IPSCC, Changun Christian Hospital

    IPSCC-Changun Christian Hospital Joint Conference

    　 More details

    Venue：Taiwan (Webr)

    Number of participants：300

  • 2021.3

    Healthcare Accreditation (HA) of Thailand

    2021 HA Thailand National Forum National Forum

    　 More details

    Venue：Bangkok, Thailand

    Number of participants：2,000

  • 2021.3

    Australian College of Health Service Management (ACHSM)

    ACHSM Live Webcast

    　 More details

    Venue：Brisbane, Australia

    Number of participants：300

  • 2021.3

    Italian Network for Safety in Healthcare (INSH)

    INSH Webinar: COVID-19 in nursing homes

    　 More details

    Venue：Rome, Italy

    Number of participants：300

  • 2021.3

    World Health Organization (WHO)

    WHO Global Patient Safety Network Seminar Series

    　 More details

    Venue：Geneva, Switzerland

    Number of participants：300

  • 2021.1

    Consortium of Accredited Healthcare Organisations (CAHO)

    CAHO & ISQua International Webinar Series: Webinar2

    　 More details

    Venue：Delhi, India

    Number of participants：500

  • 2020.12

    Medical Administration & Hospital Authority of Chinese National Health Commission Medical Management Service Guidance Center of Chinese National Health Commission International Medical Quality Association (ISQua) International Hospital Quality Control Circle Alliance (IFHQCC)

    The 8th National Quality Control Circle Competition for Chinese Hospital & International Summit for Quality and Safety in Healthcare

    　 More details

    Venue：Beijing, China

    Number of participants：5,000

  • 2020.10

    OBSTETRICAL AND GYNAECOLOGICAL SOCIETY OF MALAYSIA

    Workshop on CIP-CP Malaysia

    　 More details

    Venue：Kuala Lumpur, Malaysia

    Number of participants：50

  • 2020.9

    World Health Organization (WHO)

    WHO World Patient Safety Day Virtual Event

    　 More details

    Venue：Geneva, Switzerland

    Number of participants：300

  • 2019.12

    Center for Clinical Risk Management and Patient Safety (GRC) (WHO Collaborating Center)

    2nd Expert Meeting for the design of the WHO Global Knowledge sharing platform for Patient Safety (GKPS)

    　 More details

    Venue：Florence, Italy

    Number of participants：50

  • 2019.12

    Saudi Patient Safety Center (SPSC)

    SPSC Meeting with G20 countries

    　 More details

    Venue：Riyadh, Saudi Arabia

    Number of participants：300

  • 2019.11

    HCAC (Health Care Accreditation Council)

    Jordan HCAC 5th Quality Health Care Conference & Exhibition

    　 More details

    Venue：Amman, Jordan

    Number of participants：500

  • 2019.10

    International Society for Quality in Health Care (ISQua)

    36th Annual Conference of International Society for Quality in Health Care (ISQua)

    　 More details

    Venue：Cape Town, South Africa

    Number of participants：1,000

  • 2019.7

    Universidade NOVA de Lisboa

    IEA 2nd International Meeting on Patient Safety for New Generation of Medical Professionals

    　 More details

    Venue：Lisbon, Portugal

    Number of participants：200

  • 2019.7

    ERGO LAB (Laboratoria Ergonomia)

    Healthcare Ergonomics in Patient Safety (HEPS)

    　 More details

    Venue：Lisbon, Portugal

    Number of participants：300

  • 2019.6

    WHO(World Health Organization)

    WHO Experts’ consultation Meeting (Remote Participation)

    　 More details

    Venue：Geneva, Switzerland

    Number of participants：30

  • 2019.4

    Taiwan Patient Safety Culture Club (TPSCC)

    Annual Joint Meeting of Taiwan Patient Safety Culture Club (TPSCC) and Patient Safety Movement Foundation (PSMF)

    　 More details

    Venue：Taichung, Taiwan

    Number of participants：100

  • 2019.3

    Saudi Patient Safety Center (SPSC)

    4th Global Ministerial Summit on Patient Safety

    　 More details

    Venue：Jeddah, Saudi Arabia

    Number of participants：1,500

  • 2019.3

    Royal College of Physicians of Ireland (RCPI)

    Healthcare Quality Summit 2019

    　 More details

    Venue：Dublin, Ireland

    Number of participants：200

  • 2018.9

    International Society for Quality in Health Care (ISQua)

    35th Annual Conference of International Society for Quality in Health Care (ISQua)

    　 More details

    Venue：Kuala Lumpur, Malaysia

    Number of participants：1,400

  • 2018.4

    The Government of Japan

    3rd Miniaterial Summit on Patient Safety

    　 More details

    Venue：Tokyo, Japan

    Number of participants：500

  • 2018.4

    CN-Healthcare Media Chinese Research Hospital Association Health and Family Planning Commission of Hainan Province The People's Government of Qionghai City (Hainan Province, China)

    The 6th CN-HEALTHCARE SUMMIT

    　 More details

    Venue：Hainan, China

    Number of participants：1,000

  • 2018.4

    Taiwan Patient Safety Culture Club(TPSCC) and the Patient Safety Movement Foundation(PSMF)

    The National Joint Action for Patient Safety - 0x2020 Rally

    　 More details

    Venue：Taichung, Taiwan

    Number of participants：150

  • 2017.8

    Taiwan Patient Safety Culture Club (TPSCC)

    Memorial ceremony for 5th anniversary of the Taiwan Patient Safety Culture Club and kick-off meeting of the Patient Safety Movement Foundation in Taiwan

    　 More details

    Venue：Taichung, Taiwan

    Number of participants：100

  • 2017.8

    Ministry of Health, Labour and Welfare

    Steering Committee on 2018 Ministerial Summit on Patient Safety

    　 More details

    Venue：Geneva, Switzerland

    Number of participants：10

  • 2017.3

    Healthcare Accreditation Thai

    18th HA Naional Forum Impact Muqangthong Thai Thailand

    　 More details

    Venue：Bangkok、Thailand

    Number of participants：2,000

  • 2017.3

    Federal Ministry of Health, Germany

    3rd Ministerial Summit on Patient Safety

    　 More details

    Venue：Bonn, Germany

    Number of participants：350

  • 2016.12

    WHO(World Health Organization)

    WHO Experts’ consultation

    　 More details

    Venue：Geneva, Switzerland

    Number of participants：30

  • 2016.10

    International Society for Quality in Health Care (ISQua)

    33nd Annual Conference of International Society for Quality in Health Care (ISQua)

    　 More details

    Venue：Tokyo, Japan

    Number of participants：1,200

  • 2016.9

    WHO(World Health Organization)

    WHO Inter-regional consultation meeting

    　 More details

    Venue：Florence, Italy

    Number of participants：50

  • 2016.3

    World Health Organization; WHO

    WHO Inter-regional consultation meeting on adverse event reporting/learning system

    　 More details

    Venue：Colombo, Sri Lanka

    Number of participants：100

  • 2016.2

    World Health Organization; WHO

    WHO Inter-regional consultation meeting on adverse event reporting/learning system

    　 More details

    Venue：Mascat, Oman

    Number of participants：150

  • 2015.11

    World Health Organization; WHO

    WHO Expert meeting on building strategic framework on patioent safety

    　 More details

    Venue：Geneva, Switzerland

    Number of participants：20

  • 2015.10

    International Society for Quality in Health Care (ISQua)

    32nd Annual Conference of International Society for Quality in Health Care (ISQua)

    　 More details

    Venue：Doha, Qatar

    Number of participants：800

  • 2015.9

    West Pacific Regionnal Office, WHO; WPRO

    WHO West Parcific Regional Office meeting on patient safety

    　 More details

    Venue：Hong Kong SAR, China

    Number of participants：30

  • 2015.9

    Taiwan Patient Safety Culture Club

    Annual conference of Taiwan Patient Safety Culture Club

    　 More details

    Venue：Taichung, Chinese Taipei

    Number of participants：200

  • 2014.10

    International Society for Quality in Health Care (ISQua)

    International Society for Quality in Health Care (ISQua), ISQua's 31st International Conference

    　 More details

    Venue：Rio de Janeiro

    Number of participants：1,500

  • 2014.10

    -Public Policy Programme, College of Human Science, University College Dublin -Japan Foundation (Grant Program for Intellectual Exchange Conferences) -Chester Beatty Library

    Ireland-Japan Social Science Symposia: 2nd Symposium

    　 More details

    Venue：Dublin, Ireland

    Number of participants：50

▼display all

Other educational activity and Special note

  • 2023  Special Affairs  I joined a project by Imperial College London (ICL) to develop annual report: "Global State of Patient Safety 2023". It was launched at a reception held in December, 2023 at the House of Lords, UK Parliament. I have shared the topic on both domestic and international occasions.

    　詳細を見る

    I joined a project by Imperial College London (ICL) to develop annual report: "Global State of Patient Safety 2023". It was launched at a reception held in December, 2023 at the House of Lords, UK Parliament. I have shared the topic on both domestic and international occasions.

  • 2022  Special Affairs  I was invited by NHS Resolution (England) to discuss maternity clinical negligence case that had been taking place in NHS Trusts in England. I shared experience we gained from the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy.

    　詳細を見る

    I was invited by NHS Resolution (England) to discuss maternity clinical negligence case that had been taking place in NHS Trusts in England. I shared experience we gained from the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy.

  • 2022  Special Affairs  I was appointed by the Ministry of Health, UK Government as a member of the International Selection Committee of the novel research project to be launched in 2023. In November, I reviewed and assessed by scoring one of the approved project i.e. Greater Manchester Area PSRC and provided advice from international viewpoint.

    　詳細を見る

    I was appointed by the Ministry of Health, UK Government as a member of the International Selection Committee of the novel research project to be launched in 2023. In November, I reviewed and assessed by scoring one of the approved project i.e. Greater Manchester Area PSRC and provided advice from international viewpoint.

  • 2022  Special Affairs  I was appointed by the Ministry of Health, UK Government as a member of the International Selection Committee of the novel research project to be launched in 2023.

    　詳細を見る

    I was appointed by the Ministry of Health, UK Government as a member of the International Selection Committee of the novel research project to be launched in 2023.

  • 2022  Special Affairs  I delivered a lecture on unapproved drug for Covid-19 treatment which came with intense discussion on ethical review, clinical trial, qalityof evidence, social and political movement to press authority, warning from patient group with drug side effect experience and so on.

    　詳細を見る

    I delivered a lecture on unapproved drug for Covid-19 treatment which came with intense discussion on ethical review, clinical trial, qalityof evidence, social and political movement to press authority, warning from patient group with drug side effect experience and so on.

  • 2022  Special Affairs  I delivered a lecture on unapproved drug for Covid-19 treatment which came with intense discussion on ethical review, clinical trial, qalityof evidence, social and political movement to press authority, warning from patient group with drug side effect experience and so on.

    　詳細を見る

    I delivered a lecture on unapproved drug for Covid-19 treatment which came with intense discussion on ethical review, clinical trial, qalityof evidence, social and political movement to press authority, warning from patient group with drug side effect experience and so on.

  • 2021  Special Affairs  Birth injury is an one of the biggest focus in healthcare in terms of healthcare quality and rising damage payment in UK. Select Committee: NHS Litigation Reform of the Health and Social Care Committee was launched in the House of Commons of the UK Parliament in 2021. I was invited to the Committee as an witness to describe the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy (JOCS-CP) for UK's reference and engaged in Q&A session. The Committee published a report to urge the Ministry of Health a drastic reform of litigation procedure citing impact of the JOCS-CP in Japan(https://committees.parliament.uk/publications/22039/documents/163739/default/). With this experience, I deliver lectures including the topic to students and healthcare professionals on occasion of school lecture, in-house lecture, lecture in academic congress and so on.

    　詳細を見る

    Birth injury is an one of the biggest focus in healthcare in terms of healthcare quality and rising damage payment in UK. Select Committee: NHS Litigation Reform of the Health and Social Care Committee was launched in the House of Commons of the UK Parliament in 2021. I was invited to the Committee as an witness to describe the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy (JOCS-CP) for UK's reference and engaged in Q&A session. The Committee published a report to urge the Ministry of Health a drastic reform of litigation procedure citing impact of the JOCS-CP in Japan(https://committees.parliament.uk/publications/22039/documents/163739/default/). With this experience, I deliver lectures including the topic to students and healthcare professionals on occasion of school lecture, in-house lecture, lecture in academic congress and so on.

  • 2021  Special Affairs  WHO adopted resolution on global patient safety action in 2019 followed by development of Global Patient Safety Action Plan in 2020 for implementation on occasion of World Health Assembly. It includes 35 strategic goals such as spreading reporting and learning system among member countries and regions. Based on the resolution and strategic plan, WHO provided first training course for reporting and learning system to the Government of Maldives and national hospitals in March, 2022. I worked as a lecturer in the course which lasted for 3 days.

    　詳細を見る

    WHO adopted resolution on global patient safety action in 2019 followed by development of Global Patient Safety Action Plan in 2020 for implementation on occasion of World Health Assembly. It includes 35 strategic goals such as spreading reporting and learning system among member countries and regions. Based on the resolution and strategic plan, WHO provided first training course for reporting and learning system to the Government of Maldives and national hospitals in March, 2022. I worked as a lecturer in the course which lasted for 3 days.

  • 2020  Special Affairs  I delivered a lecture in WHO Global Patient Safety Network Seminar Series on adverse event reporting and learning system. The Japan Council for Quality Health Care (JQ) has been carrying out the system under the government ordinance since 2004. Similar systems that cover events of pharmacy, perinatal medicine, particularly, cerebral palsy (CP), and accidental death were launched one after another after the first system was initiated. I described details of achievements of the original reporting and learning system. Q&A session followed and I responded multiple questions raised by participants from many countries and regions.

    　詳細を見る

    I delivered a lecture in WHO Global Patient Safety Network Seminar Series on adverse event reporting and learning system. The Japan Council for Quality Health Care (JQ) has been carrying out the system under the government ordinance since 2004. Similar systems that cover events of pharmacy, perinatal medicine, particularly, cerebral palsy (CP), and accidental death were launched one after another after the first system was initiated. I described details of achievements of the original reporting and learning system. Q&A session followed and I responded multiple questions raised by participants from many countries and regions.

  • 2018  Special Affairs  I delivered a lecture on national patient safety systems, particularly, adverse event reporting and learning system which has been operated by the Japan Council for Quality Health Care (JQ) according to the ministaetrial ordinance in the 3rd Ministerial Summit on Patient Safety in April 2018.

    　詳細を見る

    I delivered a lecture on national patient safety systems, particularly, adverse event reporting and learning system which has been operated by the Japan Council for Quality Health Care (JQ) according to the ministaetrial ordinance in the 3rd Ministerial Summit on Patient Safety in April 2018.

  • 2018  Special Affairs  I attended the 4th Global Ministerial Sumit on Patient Safety as oneof the delegates of the Japanese Government and in addition I made a speech on ISQua Declaration on patient safety.

    　詳細を見る

    I attended the 4th Global Ministerial Sumit on Patient Safety as oneof the delegates of the Japanese Government and in addition I made a speech on ISQua Declaration on patient safety.

▼display all

Outline of Social Contribution and International Cooperation activities

  • - I have committed to steering the Japan Council for Quality Health Care (JQ) that is a foundation i.e. non-profit organization deemed as "Third body" in healthcare circle in Japan. It carries out wide range of projects for quality and safety improvement such as hospital accreditation, nationwide adverse event reporting and learning system of hospital, clinic, community pharmacy and dental clinic, compensation/investigation/prevention system for cerebral palsy dubbed as “The Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy” et cetera. I, as a then divisional manager and a current board member of the JQ, have been operating nationwide adverse event reporting system, the Japan obstetric compensation system for cerebral palsy and relevant projects. Those projects mentioned above play a vital role for quality and safety improvement in healthcare that greatly affect healthcare for the nation.
    -WHO (World Health Organization) is now focusing on Universal Health Coverage (UHC) in the SDGs program of the United Nation (UN). In response to a request of providing cooperation and technical aid by WHO, I have participated many international meetings led by WHO to support LMIC (Low and middle income countries) to equip with robust healthcare systems for quality and safe care. Specifically, I worked often as a lecturer, moderator and facilitator of group work on those occasions. WHO launched a project with global experts based on 2019 WHA Resolution in 2020 to craft a long-term plan on patient safety: Global Patient Safety Action 2021-2030 that itemizes measures WHO has to take during the next decade. I have participated the expert team to commit to the project.
    -United Kingdom launched a High-level Summit Meeting: Global Ministerial Summit on Patient Safety in 2016 to promote patient safety on global basis. The third Summit Meeting was held in Tokyo in 2018 by the Japanese government as a host country and the JQ as a co-host organization. I worked as a member of a steering committee for the Summit Meeting to produce "Tokyo Declaration" agreed by participating ministers and delegates. I attended the fourth Summit Meeting in Jeddah, Saudi Arabia in 2019 as one of the members of the Japanese delegation. I committed to prepare a presentation and speech by the Japanese head of delegation and also made a speech on behalf of ISQua. After deference for three years due to Covid-19 pandemic, 5th Summit was convened in Montreux, Switzerland in 2023. I again joined it as a Japanese delegate and also worked as an expert to deliver two different lectures. With those experiences and achievements, I assumed a position of "Advisor to the Minister of Health" during 202-2023. 6th Summit is soon to be geld by the government of Chile in 2024.
    - The Japan Obstetric Compensation for Cerebral Palsy (JOCS-CP) mentioned above was launched in 2009 to grapple with deteriorating perinatal care delivery system including human resource issue in Japan featured by the decrease in the number of obstetricians and soaring lawsuit figure. Similar challenge is currently taking place in high-income and middle income countries on global basis. For that reason, there are countries that exhibited interest in embedding similar system to JQ's system that fits local context. I was invited by Italy and Malaysia multiple times for helping Minister, experts, government officials commence deliberation on the launch of similar system. In the wake of lectures in hospitals affiliated with the University of Florence, and the University of Milan, I was assigned to a scientific advisory board member of the University of Florence during 2020-2023. Similar issue is currently under volatile discussion in the Parliament of UK. I was invited as a “Witness” to the Healthcare and Social Care Select Committee: NHS litigation Reform in January, 2022. It published a report in April urging the Ministry of Health a drastic reform on litigation procedure citing achievements of JOCS-CP. Closely linked to this, I was appointed in 2022 by UK’s NIHR (National Institute for Health and Social Care Research) as an international member of select committee of a new research project called Patient Safety Research Collaboration” that aims at improvement of quality and safety in health and social care. Finally, several projects led by universities were approved. I, thereafter, have been in charge of looking after one of the projects called “Greater Manchester PSRC” ever since. Those projects obviously include maternal safety improvement project related to medical institutions which was involved in poor maternal care scandals.
    - The compensation system accounted for a significant part of the annual report by Imperial College London (ICL) in 2023 in which interview movie that described the system was included. I was honorablly invited to the reception to launch the report held at the House of Lords, UK Parliament.
    -One of the system in NHS England to ensure patient safety is Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) which has carried our scores of thematic investigations. The HSIB, currently restructured to name as Health Services Safety Investigation Body (HSSIB) , launched international alliance and associated regular meeting. It is called “International Patient Safety Organisations Network (IPSON). I was interviews by HSIB senior officials to decide if my experience in Kyushu University Hospital, JQ and the Japan Medical Safety Research Organization (JMSRO) deserve to be included as a member. I was instantly invited to the meeting as a member which means an only member from “Non-English Speaking Asian Counties”. I have been sharing my activity in the meeting and HSIB education and training course in many domestic and international occasions. I was honorably invited as one of the two foreign panelists to deliver a lecture on Patient Safety
    with an expert from the US on occasion of HSIB Conference.
    - Saudi Arabia, one of the G20 member countries with obvious interest in patient safety, held a G20 Leaders Meeting as a chair in 2020 following immediate host Japan who convened it in 2019. The Health Ministers' Declaration unveiled in November 2020 mentioned to the launch of a new international expert panel dubbed as "G20 Patient Safety Leaders Group (GPSLG)". Saudi Arabia subsequently contacted member countries for nominating delegating experts. I was assigned to the delegation of Japan in January 2021. The Japanese government proclaimed that it supports the new panel in the 148th WHO Executive Board Meeting (WHO-EB) in January 2021. The members first met in July , 2022 virtually to be followed by second round meeting in October 2023. The group was clearly mentioned in the G20 Health Ministers’ Declaration in 2033 which hinted that the G20 welcomes a feedback report from the GPSLG.
    - In 2015, the Japanese government passed a revised Health Service Law to build a new peer-review system for accidental clinical death for patient safety. With the knowledge and expertise on the above projects in the JQ, I joined the government's preliminary study group to design the new peer-review system and crafted a report on the system the other members of the group. The new system was launched on Oct 1, 2015. Ever since, I have worked as a member of steering committee and prevention committee that improves the system and publish a guidance for safer care.

Media Coverage

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業が報告書を公表したことを伝える報道。

    MediFax  2024.9

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業が報告書を公表したことを伝える報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことを自民党が厚労省に求めたことに関する報道。

    MediFax  2024.7

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことを自民党が厚労省に求めたことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。

    MediFax  2024.6

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度、歯科ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業が報告書を公表したことを伝える報道。

    MediFax  2024.3

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度、歯科ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業が報告書を公表したことを伝える報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。

    MediFax  2024.3

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.208：2023年に提供した医療安全情報」が公表されたことの報道。

    MediFax  2024.3

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.208：2023年に提供した医療安全情報」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報 No.206: 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（第2報）」が公表されたことの報道。

    MediFax  2024.1

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報 No.206: 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（第2報）」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する産科医療補償制度が掲載された、英Imperial College London による報告書"Global State of Patient Safety 2023"が公表されたことに関する報道。 Newspaper, magazine

    The Telegraph (Web), UK  2023.12

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する産科医療補償制度が掲載された、英Imperial College London による報告書"Global State of Patient Safety 2023"が公表されたことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する産科医療補償制度が掲載された、英Imperial College London による報告書"Global State of Patient Safety 2023"が公表されたことに関する報道。 Newspaper, magazine

    Daily Mail (Web), UK  2023.12

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する産科医療補償制度が掲載された、英Imperial College London による報告書"Global State of Patient Safety 2023"が公表されたことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する産科医療補償制度が掲載された、英Imperial College London による報告書"Global State of Patient Safety 2023"が公表されたことに関する報道。 Newspaper, magazine

    The Times (Web), UK  2023.12

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する産科医療補償制度が掲載された、英Imperial College London による報告書"Global State of Patient Safety 2023"が公表されたことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。 Newspaper, magazine

    読売  2023.12

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の運営委員会が開催されたことに関する報道。

    MediFax  2023.12

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の運営委員会が開催されたことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。

    MediFax  2023.12

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報 No.205 別の患者の眼内レンズの挿入」が公表されたことの報道。

    MediFax  2023.12

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報 No.205 別の患者の眼内レンズの挿入」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。 Newspaper, magazine

    読売  2023.11

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。 Newspaper, magazine

    朝日  2023.11

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の対象外となった方々に対しても特別給付を行うことに関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報 No.204: 人工呼吸器の吸気側と呼気側の回路接続間違い」が公表されたことの報道。

    MediFax  2023.11

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報 No.204: 人工呼吸器の吸気側と呼気側の回路接続間違い」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報 No.203: 小児の輸液の血管外漏出（第2報）」が公表されたことの報道。

    MediFax  2023.10

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報 No.203: 小児の輸液の血管外漏出（第2報）」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No201: シリンジポンプの単位の選択間違い」が公表されたことの報道。

    MediFax  2023.8

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No201: シリンジポンプの単位の選択間違い」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No200:腹腔鏡の曇り止め用の湯による熱傷」が公表されたことの報道。

    MediFax  2023.7

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No200:腹腔鏡の曇り止め用の湯による熱傷」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.197：離床センサーの電源入れ忘れ」が公表されたことの報道。

    MediFax  2023.4

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.197：離床センサーの電源入れ忘れ」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第13回産科医療補償制度再発防止に関する報告書」が公表されたことの報道。

    MediFax  2023.3

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第13回産科医療補償制度再発防止に関する報告書」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報」が公表されたことの報道。

    MediFax  2023.3

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.195：照合の未実施による誤った患者への検査・処置」が公表されたことの報道。

    MediFax  2023.2

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.195：照合の未実施による誤った患者への検査・処置」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.194：テスト肺使用による人工呼吸器回路の再接続忘れ」が公表されたことの報道。

    MediFax  2023.1

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.194：テスト肺使用による人工呼吸器回路の再接続忘れ」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の第71回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2022.12

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の第71回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.192：医療関連機器による圧迫創傷」が公表されたことの報道。

    MediFax  2022.12

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.192：医療関連機器による圧迫創傷」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.193：薬剤の投与経路間違い（第2報）」が公表されたことの報道。

    MediFax  2022.12

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.193：薬剤の投与経路間違い（第2報）」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.191：容器の取り違えによる高濃度のアドレナリンの局所注射」が公表されたことの報道。

    MediFax  2022.10

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.191：容器の取り違えによる高濃度のアドレナリンの局所注射」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.188：下肢閉塞性動脈硬化症の患者の弾性ストッキングの着用」が公表されたことの報道。

    MediFax  2022.10

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.188：下肢閉塞性動脈硬化症の患者の弾性ストッキングの着用」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.189：温めたタオルによる熱傷」が公表されたことの報道。

    MediFax  2022.10

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.189：温めたタオルによる熱傷」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.190：膀胱留置カテーテルの接続口の選択間違い」が公表されたことの報道。

    MediFax  2022.10

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.190：膀胱留置カテーテルの接続口の選択間違い」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の2021年年報の公表記者会見の内容。

    MediFax  2022.9

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の2021年年報の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の第69回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2022.6

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の第69回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.186：抗がん剤投与前の血液検査値の未確認」が公表されたことの報道。

    MediFax  2022.5

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.186：抗がん剤投与前の血液検査値の未確認」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.185：使用済み内視鏡の別の患者への使用」が公表されたことの報道。

    MediFax  2022.4

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.185：使用済み内視鏡の別の患者への使用」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第12回産科医療補償制度再発防止に関する報告書」が公表されたことの報道。

    MediFax  2022.3

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第12回産科医療補償制度再発防止に関する報告書」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「 医療安全情報No.183：製剤量と成分量の間違い（第2報）」が公表されたことの報道。

    MediFax  2022.2

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「 医療安全情報No.183：製剤量と成分量の間違い（第2報）」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の第67回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2021.12

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の第67回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の第25回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2021.11

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の第25回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「 医療安全情報No.180：メイロン静注250mL製剤の誤った処方」が公表されたことの報道。

    MediFax  2021.11

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「 医療安全情報No.180：メイロン静注250mL製剤の誤った処方」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「 医療安全情報No.179：他患者の病理検体の混入」が公表されたことの報道。

    MediFax  2021.10

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「 医療安全情報No.179：他患者の病理検体の混入」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「 医療安全情報No.178：新生児・乳児の沐浴時の熱傷」が公表されたことの報道。

    MediFax  2021.9

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「 医療安全情報No.178：新生児・乳児の沐浴時の熱傷」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の第66回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2021.9

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の第66回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「 医療安全情報No.177：PTPシートの誤飲（第3報）」が公表されたことの報道。

    MediFax  2021.8

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「 医療安全情報No.177：PTPシートの誤飲（第3報）」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第45回運営委員会」が開催されたことの報道。

    MediFax  2021.7

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第45回運営委員会」が開催されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.176：人工呼吸器の回路の接続外れ」が公表されたことの報道。

    MediFax  2021.7

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.176：人工呼吸器の回路の接続外れ」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.175：2020年に報告書で取り上げた医療安全情報」が公表されたことの報道。

    MediFax  2021.6

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.175：2020年に報告書で取り上げた医療安全情報」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の第65回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2021.6

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の第65回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.174　インスリン投与後の経腸栄養剤の未注入」が公表されたことの報道。

    MediFax  2021.5

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.174　インスリン投与後の経腸栄養剤の未注入」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報 No.173: 輸液ポンプなどの流量10倍間違い」が公表されたことの報道。

    MediFax  2021.4

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業「医療安全情報 No.173: 輸液ポンプなどの流量10倍間違い」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第81回産科医療補償制度再発防止委員会」が開催されたことの報道。

    MediFax  2021.4

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第81回産科医療補償制度再発防止委員会」が開催されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第11回産科医療補償制度 再発防止に関する報告書」の公表に関する報道。

    MediFax  2021.3

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第11回産科医療補償制度 再発防止に関する報告書」の公表に関する報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.171: 免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化」が公表されたことの報道。

    MediFax  2021.2

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.171: 免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第44回 産科医療補償制度運営委員会」が開催されたことの報道。

    MediFax  2021.2

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第44回 産科医療補償制度運営委員会」が開催されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.170: 咀嚼・嚥下機能が低下した患者に合わない食物の提供」が公表されたことの報道。

    MediFax  2021.1

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.170: 咀嚼・嚥下機能が低下した患者に合わない食物の提供」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 第６３回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2020.12

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 第６３回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.169: 持参薬の処方内容を継続する際の処方・指示漏れ」が公表されたことの報道。

    MediFax  2020.12

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.169: 持参薬の処方内容を継続する際の処方・指示漏れ」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「産科医療補償制度の見直しに関する検討会」が開催され、報告書が取りまとめられたことの報道。

    MediFax  2020.11

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「産科医療補償制度の見直しに関する検討会」が開催され、報告書が取りまとめられたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第2回産科医療補償制度の見直しに関する検討会」が開催されたことの報道。

    MediFax  2020.11

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第2回産科医療補償制度の見直しに関する検討会」が開催されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第3回産科医療補償制度の見直しに関する検討会」が開催されたことの報道。

    MediFax  2020.11

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第3回産科医療補償制度の見直しに関する検討会」が開催されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構の理事である後　信がISQuaの理事として再選されたことの報道。

    MediFax  2020.11

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構の理事である後　信がISQuaの理事として再選されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.168: 酸素ボンベの開栓の未確認」が公表されたことの報道。

    MediFax  2020.11

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.168: 酸素ボンベの開栓の未確認」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.167: 抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第3報）」が公表されたことの報道。

    MediFax  2020.10

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.167: 抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第3報）」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 第６２回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2020.9

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 第６２回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第1回産科医療補償制度の見直しに関する検討会」が開催されたことの報道。

    MediFax  2020.9

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第1回産科医療補償制度の見直しに関する検討会」が開催されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.166: 患者が同意した術式と異なる手術の実施」が公表されたことの報道。

    MediFax  2020.9

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.166: 患者が同意した術式と異なる手術の実施」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.165: アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与」が公表されたことの報道。

    MediFax  2020.8

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.165: アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.164: 中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存」が公表されたことの報道。

    MediFax  2020.7

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.164: 中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 2019年（1～12月）の年報の公表記者会見の内容。

    MediFax  2020.7

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 2019年（1～12月）の年報の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第43回 産科医療補償制度運営委員会」が開催され、原因分析報告書要約版の公表について議論されたことたことを伝える報道。

    MediFax  2020.7

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、産科医療補償制度の「第43回 産科医療補償制度運営委員会」が開催され、原因分析報告書要約版の公表について議論されたことたことを伝える報道。

  • 厚生労働省医薬・生活衛生局医薬安全対策課が「医薬品・医療機器等安全性情報」第374号を公表し、医療関係者に対して関係企業に指示したインスリンバイアル製剤の添付文書改訂の内容をあらためて周知したこと、及びのその中に、日本医療機能評価機構医療事故情報収集等事業が収集、公表した事故事例が引用されていることを伝える報道。

    MediFax  2020.7

    　More details

    厚生労働省医薬・生活衛生局医薬安全対策課が「医薬品・医療機器等安全性情報」第374号を公表し、医療関係者に対して関係企業に指示したインスリンバイアル製剤の添付文書改訂の内容をあらためて周知したこと、及びのその中に、日本医療機能評価機構医療事故情報収集等事業が収集、公表した事故事例が引用されていることを伝える報道。

  • 厚生労働省医薬・生活衛生局医薬安全対策課が課長通知で、サノフィの「ランタス」、日本イーライリリーの「ヒューマログ」と「ルムジェブ」、ノボ ノルディスク ファーマの「フィアスプ」を含むインスリン製剤15成分など3件の添付文書改訂を関係企業に指示したこと及び、通知した文書の中で、日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業が収集、公表したインスリン移管する事例が引用されていることを伝える報道。

    MediFax  2020.5

    　More details

    厚生労働省医薬・生活衛生局医薬安全対策課が課長通知で、サノフィの「ランタス」、日本イーライリリーの「ヒューマログ」と「ルムジェブ」、ノボ ノルディスク ファーマの「フィアスプ」を含むインスリン製剤15成分など3件の添付文書改訂を関係企業に指示したこと及び、通知した文書の中で、日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業が収集、公表したインスリン移管する事例が引用されていることを伝える報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である医療安全情報No.162【ベッドへの移乗時の転落】が公表されたことの報道。

    MediFax  2020.5

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である医療安全情報No.162【ベッドへの移乗時の転落】が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.161: パルスオキシメータプローブによる熱傷」が公表されたことの報道。

    MediFax  2020.4

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業の成果物である「医療安全情報No.161: パルスオキシメータプローブによる熱傷」が公表されたことの報道。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 第６０回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2020.3

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 第６０回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 第５８回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2019.9

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 第５８回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業　2018年年報の公表記者会見の内容。

    MediFax  2019.3

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業　2018年年報の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業　第55回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2018.12

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業　第55回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業　第54回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2018.10

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業　第54回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業　2017年年報の公表記者会見の内容。

    MediFax  2018.3

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業　2017年年報の公表記者会見の内容。

  • 厚生労働省の無痛分娩の安全な提供体制の構築に関する研究班に出席し、その会議の内容が報道された。 Newspaper, magazine

    朝日新聞  2017.8

    　More details

    厚生労働省の無痛分娩の安全な提供体制の構築に関する研究班に出席し、その会議の内容が報道された。

  • 厚生労働省の無痛分娩の安全な提供体制の構築に関する研究班に出席し、その会議の内容が報道された。 TV or radio program

    NHK、TBS  2017.8

    　More details

    厚生労働省の無痛分娩の安全な提供体制の構築に関する研究班に出席し、その会議の内容が報道された。

  • 大学病院で発生した医療事故（画像診断報告書の内容の伝達エラー）に関するNHKニュースにおいてコメントを述べ、放送された。 TV or radio program

    NHK  2017.7

    　More details

    大学病院で発生した医療事故（画像診断報告書の内容の伝達エラー）に関するNHKニュースにおいてコメントを述べ、放送された。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 第４８回報告書の公表記者会見の内容。

    MediFax  2017.3

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 第４８回報告書の公表記者会見の内容。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する医療事故情報収集等事業 平成27年年報の公表の記者会見の内容が、NHKニュースで放送された。 TV or radio program

    NHK  2016.8

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する医療事故情報収集等事業 平成27年年報の公表の記者会見の内容が、NHKニュースで放送された。

  • （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 平成27年年報の公表記者会見における、医療事故調査制度に関して行ったコメントが掲載された。

    MediFax  2016.8

    　More details

    （公財）日本医療機能評価機構が運営する、医療事故情報収集等事業 平成27年年報の公表記者会見における、医療事故調査制度に関して行ったコメントが掲載された。

  • 東京女子医大で発生した「ラミクタール」の過量投与による死亡事例に関し、コメントが掲載された。 Newspaper, magazine

    毎日新聞  2016.7

    　More details

    東京女子医大で発生した「ラミクタール」の過量投与による死亡事例に関し、コメントが掲載された。

  • 平成27年10月に開始された医療事故調査制度の報告件数が、国の試算を大幅に下回っている現状に関するコメントが掲載された。 Newspaper, magazine

    読売新聞  2016.6

    　More details

    平成27年10月に開始された医療事故調査制度の報告件数が、国の試算を大幅に下回っている現状に関するコメントが掲載された。

  • 群馬大学医学部附属病院で発生した医療事故に対する調査を行った委員会の報告書について、委員の了承の後に、再度修正が行われ、委員には説明されていなかったことに対するコメントが掲載された。 Newspaper, magazine

    読売新聞  2015.4

    　More details

    群馬大学医学部附属病院で発生した医療事故に対する調査を行った委員会の報告書について、委員の了承の後に、再度修正が行われ、委員には説明されていなかったことに対するコメントが掲載された。

  • 群馬大学病院における医療事故に関するコメント。 TV or radio program

    NHKニュース  2015.3

    　More details

    群馬大学病院における医療事故に関するコメント。

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４０回報告書記者会見

    MediFax等  2015.3

    　More details

    公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第４０回報告書記者会見

  • 群馬大学病院における医療事故に関するコメント。 Newspaper, magazine

    読売新聞  2015.3

    　More details

    群馬大学病院における医療事故に関するコメント。

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第３９回報告書公表記者会見

    MediFax等  2014.12

    　More details

    公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第３９回報告書公表記者会見

  • 厚生労働科学研究「診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究」班班会議後記者会見。

    MediFax、ｍ３等  2014.10

    　More details

    厚生労働科学研究「診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究」班班会議後記者会見。

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第３８回報告書公表記者会見 Newspaper, magazine

    MediFax等  2014.9

    　More details

    公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第３８回報告書公表記者会見

  • 公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　平成２５年年報公表記者会見 TV or radio program

    NHKニュース、MediFax等  2014.8

    　More details

    公益財団法人日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　平成２５年年報公表記者会見

▼display all

Activities contributing to policy formation, academic promotion, etc.

  • 2023.9   WHO: World Health Organization

    WHOは2019年の総会で、毎年9月17日を「世界患者安全の日」と定めた。同日を世界的に記念するための企画を行う運営委員を務めている。そして2023年度は、WHOが開催により初めての対面形式による世界患者安全の日の記念イベントが開催されたことから、同会合に出席し、Just culture（医療現場における”正直な文化”）を形成するために必要な環境整備について発言した。

  • 2023.4 - 2025.3   国立大学法人長崎大学

    医療法に基づく特定機能病院（琉球大学病院）の医療安全監査委員会委員長に就任した。

  • 2022.2 - 2024.3   Consortium of Accredited Healthcare Organizations (CAHO), India

    インドの第三者評価認定病院が構成するCAHO(Consortium of Accredited Healthcare Organizations)のInternational Advisory Committeeの委員に就任した。

  • 2022.2 - 2023.5   National Institute for Health Research (NIHR) of the Ministry of Health, UK Government

    英国保健省の研究開発組織であるNIHR(National Institute for Health Research)が2023年に開始を予定している新たな研究プロジェクトの国際審査委員に就任した。

  • 2022.2   WHO: World Health Organization

    日本を代表して、WHO Policy Makers’ Forum on Global Patient Safety Action Plan 2021-2030 に出席した。

  • 2022.1 - 2024.12   Riphah International University, Riphah Institute of Healthcare Improvement & Safety, Imperial College London

    パキスタンが主導し、英国Imperial College London が支援する、イスラム教国の委員から成るRegional Consortium of Patient Safety の委員に日本から招待され就任した。

  • 2022.1 - 2023.12   Consortium of Accredited Healthcare Organization (CAHO), India

    International Advisory Board member of the Consortium of Accredited Healthcare Organization (CAHO), India 委員に就任した。

  • 2022.1   The Healthcare and Social Care Committee of the House of Commons, UK Parliament

    Select Committee on NHS Litigation Reform of the Healthcare and Social Care Committee of the House of Commons, UK Parliamentに証人として出席を要請され、我が国の産科医療補償制度について説明し、質疑応答を行った。

  • 2021.8 - 2023.12   Asian Society for Quality in healthcare (ASQua)

    Asian Society for Quality in healthcare (ASQua) Education Committee委員に就任した。

  • 2021.6 - 2023.9   WHO

    WHO World Patient Safety Day運営委員会委員に就任した。

  • 2021.4 - 2024.3   国立研究開発法人国立循環器病センター

    医療法に基づく特定機能病院（国立循環器病センター）の医療安全監査委員会委員に就任した。

  • 2021.4 - 2023.3   国立大学法人長崎大学

    医療法に基づく特定機能病院（長崎大学病院）の医療安全監査委員会委員長に就任した。

  • 2021.1 - 2026.1   厚生労働省、（公財）日本医療機能評価機構等

    2020年のG20首脳会合議長国であるサウジアラビアが発議して2020年1月に公表されたG20保健大臣宣言で言及された、G20 Patient Safety Leaders Group日本代表委員に就任した。

  • 2021.1 - 2026.1   厚生労働省、（公財）日本医療機能評価機構等

    2020年にG20首脳会合の議長国であったサウジアラビアは、2020年11月に公表した"保健大臣宣言"の中で、患者安全の重要性に言及し、"G20 Patient Safety Leaders Group"と称する国際的な専門家会議を創設することを述べた。2021年1月に同国より加盟国に対して、各国の代表専門家を推薦することの依頼があり、日本代表印委員に就任した。日本政府は2021年1月に開催されたWHO執行理事会において、同会議を支持することを表明している。第１回会合は2021年7月に、第2回会合は2023年10月に開催された。

  • 2021.1 - 2023.5   International Organization for Standardization (ISO)

    International Organization for Standardization (ISO)がISO9001（品質マネジメント）に関連して新たに作成するHealthcare Quality Management Standardの作成ワーキンググループ委員に就任した。

  • 2020.2 - 2024.3   厚生労働省

    2020年2月に厚生労働省医政局国際医療安全対策推進参与に就任し、2020-2022年度に継続し、2023年度は厚生労働省医政局地域医療対策推進参与に就任した。

  • 2020.2 - 2021.3   World Health Association (WHO)

    厚生労働省参与として、WHOが開催した専門家会合に出席し、2021-2030年の10年間にWHOが重点的に取り組む患者安全の課題について議論した。

  • 2019.11 - 2020.3   （公財）日本医療機能評価機構 マレーシア産科婦人科学会 マレーシア保健省

    日本医療機能評価機構において運営化担当している産科医療補償制度は、重傷脳性麻痺を対象とした、補償、原因分析・再発防止の制度である。医療機関や助産所と家族との紛争の解決や周産期医療の質の向上を目的としている。脳性麻痺に関する紛争や紛争を忌避することによる産科医の減少は、経済発展が続く国においては比較的共通してみられる現象であり、マレーシアでも同種現象が生じている。そこで、2019年7月にマレーシア産科婦人科学会で招待講演を行った際に築いたネットワークが継続し、１１月には、同学会とともに、同国の保健大臣であるDr Zulkeflyに面会し、大臣室で、同制度について講義を行い、１時間にわたり質疑応答を行った。
    Zulkefly大臣の指示により、保健省が支援する形で、同学会が同種制度の創設に向けて、基礎データの調査、制度設計を実施中である。日本の産科医療補償制度の知見をもって、現在、同国の準備作業を支援している。

  • 2019.10 - 2022.3   University of Florence

    Scientific Advisory Board Member, University of Florence（フィレンツェ大学大学院サイエンティフィク・ボードメンバー）に就任した。

  • 2019.9 - 2019.6   Salzburg Seminar, Institute for Healthcare Institution, ISQua, Japan Council for Quality Health Care

    医療の質・安全分野の世界最大規模の団体である米国のInstitute for Healthcare Improvement (IHI)が主催する、2019 Salzburg Seminarに出席し、日本医療機能評価機構やISQuaの代表の立場、我が国の医療安全分野の専門家としての立場から、議論に参加した。参加したIHI, ISQua, IHF等の各団体や各国の専門家とのネットワークを形成した。

  • 2019.4 - 2021.3   国立大学法人鹿児島大学

    医療法に基づく特定機能病院（鹿児島大学病院）の医療安全監査委員会委員長に就任した。

  • 2018.8 - 2022.3   日本外科学会

    日本外科学会訴訟対策ワーキンググループ委員に就任した。

  • 2017.10 - 2023.11   International Societyfor Quality in Helath Care; ISQua

    2017年10月に、医療の質・安全学会（International Society for Quality in Health Care; ISQua）の理事に選出され、学会の運営に従事している。ISQua fellowshipの講師を務め、各国の参加者に対して教育を行っている。2020年には同理事に再選された。

  • 2017.4 - 2019.3   国立大学法人宮崎大学

    医療法に基づく特定機能病院（宮崎大学病院）の医療安全監査委員会委員長に就任した。

  • 2017.4 - 2018.4   日本政府

    2018年4月に日本政府主催、（公財）日本医療機能評価機構、（一社）日本医療安全調査機構共催による、第３回閣僚級世界患者安全サミットにおいて、Steering Committee Memberとして日本政府、英、独、WHOの委員とともに企画段階から参加し、会議当日は我が国の医療安全システムについて講演した。

  • 2017.3 - 2025.3   主催国政府

    英国保健省は、2016年に初めての閣僚級世界患者安全サミットを開催した。2018年4月には、第３回サミットを日本政府主催、日本医療機能評価機構共催で開催した。2017年以降、運営委員を務め、過去開催国（英、独、サウジアラビア、スイス）及びWHOとともに、毎年のサミットの開催を主催国と共に担当している。運営委員を務めるとともに、専門家として、セッションの演者として講演を行っている。2023年にスイスで開催されたサミットでは、2件の講演を行った。2024年はチリで開催される予定であり、Plenary speakerを務める予定である。

  • 2017.3 - 2023.2   厚生労働省、（公財）日本医療機能評価機構等

    日本政府の一員として閣僚級世界患者安全サミットの運営委員に就任した。

  • 2017.3 - 2018.4   厚生労働省

    2018年4月に第３回患者安全サミット閣僚級会合を日本政府が主催するにあたり、2017年3月に開催された第２回会合に出席し、中心となる英、独と第３回会合に向けての協議を開始し、運営委員会を継続して開催している。

▼display all

Educational Activities for Highly-Specialized Professionals in Other Countries

  • 2024.4   CAHOCON 2024

    Main countries of student/trainee affiliation：India

  • 2023.9   2023.09.27 HSIB Conference

    Main countries of student/trainee affiliation：United Kingdom

  • 2023.4   CAHOCON 2023

    Main countries of student/trainee affiliation：India

  • 2023.3   23rd HA National Forum Thailand, International Hybrid Conference

    Main countries of student/trainee affiliation：Thailand

  • 2022.11   Global Action for Leaders & Learning Organisations on Patient Safety (GALLOPS)

    Main countries of student/trainee affiliation：Singapore

  • 2022.9   SQua WPSD Event - Medication safety at transition point of care-

    Main countries of student/trainee affiliation：Malaysia

  • 2022.8   2022 HIRA International Conference

    Main countries of student/trainee affiliation：Korea, Republic of

  • 2022.8   2022 HIRA International Symposium

    Main countries of student/trainee affiliation：Korea, Republic of

  • 2022.6   Lecture in the Post Graduate Program in Hospital management, Ministry of Education and Culture and Medical Faculty of Brawaijaya University, Indonesia

    Main countries of student/trainee affiliation：Indonesia

  • 2022.3 - 2022.4   WHO Patient Safety Incident Reporting and learning System Training Course for the Government of Maldives Day 4

    Main countries of student/trainee affiliation：Maldives

  • 2022.3   AACI International Surveyors Qualification Course - BRAZIL and PORTUGAL

    Main countries of student/trainee affiliation：Brazil

▼display all

Travel Abroad

  • 1997.6 - 2000.3

    Staying countory name 1：United States   Staying institution name 1：New York University Medical Center

Specialized clinical area

  • Other

    医療安全学

Clinician qualification

  • Certifying physician

    Japan Surgical Society（JSS）

  • 理事

    日本医療の質・安全学会

  • Preceptor

    社会医学系専門医協会

Year of medical license acquisition

  • 1991

Notable Clinical Activities

  • 臨床において発生するインシデント事例への対応、紛争、訴訟への対応を行っている。インシデント事例の中には、患者・家族対応を必要とする事例があり、インシデント報告システムお呼び個別事例の調査により当該事例を速やかに同定し、病院長等関係者に報告するとともに、当該診療科との打合せを速やかに開催して、対応を決定している。この取組みが、個別事例の不必要な紛争化を防止する要因となっているものと考えている。 2018年に社会問題となった、画像診断報告書の確認忘れの事例に関し、医療情報システムの改修による当該事例の防止システムの構築、本院における高額賠償事例への対応、同種事例への対応、「未開封」となっている報告書を約3,000件確認し、癌を疑わせる病変の経過観察が行われていない患者を同定し、診療科に注意喚起して、適切な経過観察の実施を促進した。 （公財）日本医療機能評価機構 執行理事として、全国規模の事業を運営し、その成果を本院、地域の医療機関、全国規模の病院グループの研修会、国際会議等で周知し還元している。 ISQua理事として、グローバルレベルの患者安全に関する会合に出席している。 2020年2月に、厚生労働省医政局国際医療安全推進参与に就任した。